要点
问题妊娠期糖尿病(GD)和妊娠期高血压(GHTD)的同时发生与心血管疾病(CVD)的发生有什么关系?
发现在一项886 295名女性的队列研究中,与没有GD和没有GHTD相比,GHTD和GD同时发生与CVD事件风险高2.4倍相关。这一风险明显高于与这些疾病单独相关的心血管疾病风险。
意义这些发现表明,GD和GHTD同时发生与产后CVD风险较高相关。
重要性越来越多的证据表明,妊娠期高血压疾病(GHTD)和妊娠期糖尿病(GD)都与心血管疾病(CVD)的风险增加有关。然而,GHTD和GD的同时发生在多大程度上与CVD风险相关仍然是未知的。
客观的评估GHTD和GD与CVD的个体和联合相关性。
设计、设置和参与者这项基于人群的队列研究使用了加拿大安大略省卫生和长期护理部卫生保健管理数据库。安大略所有在2007年7月1日至2018年3月31日期间被诊断为GHTD和/或GD的女性都被考虑纳入研究。排除了患有孕前糖尿病、高血压或心血管疾病的妇女。统计分析时间为2021年11月至2022年9月。
曝光GD和/或GHTD,使用诊断编码定义。
主要成果及措施GHTD和GD与CVD的个体和联合相关性(包括心肌梗死、急性冠状动脉综合征、卒中、冠状动脉搭桥术、经皮冠状动脉介入治疗或颈动脉内膜剥脱),使用Cox回归模型评估,并调整相关的心脏代谢危险因素。随访时间从指标妊娠期延长至2020年3月31日。
结果在886 295名符合条件的女性(平均[SD]年龄,30[5.6]岁;43 861例[4.9%]为孤立性GHTD, 54 061例[6.1%]为孤立性GD, 4975例[0.6%]为GHTD和GD),在12年的随访中发生了1999例CVD事件。在产后早期(产后前5年),GTHD和GD(校正危险比[aHR], 1.42, 95% CI, 0.78-2.58)或GD单独发生无相关性(aHR, 0.80;95% CI, 0.60-1.06)与CVD;与无GTHD和无GD相比,孤立性GTHD与偶发CVD之间存在相关性(aHR, 1.90;95% ci, 1.51-2.35)。在产后后期(产后最初5年之后),与没有GD和没有GHTD相比,单独的GHTD (aHR, 1.41, 95% CI, 1.12-1.76)和同时发生GHTD和GD (aHR, 2.43, 95% CI, 1.60-3.67)均与更高的CVD发病风险相关。孤立性GD与偶发性CVD之间无相关性。
结论与相关性在这项队列研究中,GHTD与产后CVD高风险相关,并且GD和GHTD同时发生与产后CVD风险更高相关。这些发现表明,在GD和GHTD合并后特别需要CVD预防护理。
心血管疾病(CVD)很常见1而且越来越多地发生在年轻人当中,包括育龄妇女。2越来越多的证据表明妊娠期高血压疾病(GHTD)是高血压的前兆3.)4-7妊娠期糖尿病(糖尿病的前兆)8)9都与怀孕后几年患心血管疾病的高风险有关。然而,目前缺乏GHTD和GD联合影响心血管事件发生率的研究。现有的研究已经检查了GHTD和GD与结果的联合关系10未将心血管结局与死亡率结局分开考虑。现有的研究表明,GD和GHTD的同时发生与不良的心脏代谢危险因素有显著的相关性11由于新生儿预后不佳,12与单独的GD或单独的GHTD相比,提示GD和GHTD的联合发生与产后心血管预后不良相似。
使用来自加拿大安大略省卫生和长期护理部(MOHLTC)的卫生保健管理数据库的数据,我们试图检查GHTD和GD与CVD风险的个体和联合关联。我们假设,GHTD和GD的合并存在与产后CVD的风险高于这些单独的情况,在这种情况下,年轻女性GHTD和GD的识别可以帮助对未来CVD的风险进行分层。
本研究中数据的使用是根据安大略省《个人健康信息保护法》第45条授权的,因此不需要研究伦理委员会的审查。万博manbetx平台首页我们遵循了《加强流行病学观察性研究报告》(选通脉冲)队列研究报告指南。
我们的参与者样本包括加拿大人口最多的省份安大略省的所有女性。这些妇女的健康数据储存在卫生部的保健管理数据库中。数据库包括加拿大健康信息研究所(CIHI)所有住院治疗的出院摘要数据库和安大略省日间手术机构的当日手术数据库,安万博manbetx平台首页大略省健康保险计划(OHIP)医生服务索赔,几乎所有医生咨询、程序和访问;登记人员数据库,提供安大略省所有有资格享受保健服务的居民的人口信息。万博manbetx平台首页安大略高血压数据库是医生诊断的非妊娠期高血压的有效登记,使用这些数据。13安大略糖尿病数据库是一个经过验证的医生诊断的非妊娠糖尿病的注册表,使用这些数据以及安大略药物福利(ODB)数据库中的处方记录。14MOMBABY数据库来源于住院数据,并将分娩母亲与新生儿的住院记录联系起来。个人通过唯一且可重复加密的健康卡号在数据源之间进行链接。
在本研究中,我们纳入了2007年7月1日至2018年3月31日期间活产单胎分娩的女性。我们排除了在指标怀孕前有糖尿病史、高血压史或心血管疾病史的妇女,这些妇女是使用相关指标确定的《国际疾病和相关健康问题统计分类,第十版,加拿大》(ICD-10-CA)代码。对于多次分娩的妇女,我们只考虑第一次分娩。排除在本研究之外的其他标准详见补充1.
GHTD的确定使用ICD-10-CA分娩前24周内医院分娩记录中的O13、O14和O15代码(妊娠高血压用O13代码定义,子痫/先兆子痫用O14和O15代码定义)。GD是使用ICD-10-CA代码E1和O24在医院记录的指数怀孕或医生帐单诊断ICD-9代码250在交货前90天内索赔。根据每位女性的GHTD和GD状况,我们将她们分为两种情况都没有、或两者都有。虽然我们的确定没有直接依赖于葡萄糖测量,但在加拿大,GD的筛查和测试通常在妊娠24至28周之间进行,采用两步方法,其中包括使用50克葡萄糖挑战试验(GCT)进行筛查。15当GCT阳性时(140 ~ 199 mg/dL[将mg/dL转换为mmol/L,乘以0.0555]),给予75 g OGTT(截止值:空腹大于或等于95 mg/dL [5.3 mmol/L];1小时大于或等于190 mg/dL [10.6 mmol];2小时大于或等于162 mg/dL [9.0 mmol/L])。GD定义为1个或多个异常OGTT值或GCT大于或等于200mg/dL (11.1 mmol/L)。15
结局为急性心血管疾病,定义为心肌梗死住院、急性冠状动脉综合征、卒中、冠状动脉搭桥术、经皮冠状动脉介入治疗或颈动脉内膜切除术的综合。这些女性从指数怀孕到心血管疾病事件、死亡、移民或2020年3月31日,以先到者为准。CVD事件是通过与数据库的关联确定的,这些数据库包括临床诊断和手术的医院出院数据库,以及经皮介入(PCI)的日间手术机构,从指标妊娠到2020年3月31日。的icd -编码I20至I25用于冠心病,而编码I20至I25用于冠心病icd -编码I60至I69、G08、G46和H34用于脑血管疾病。此外,我们还使用了冠状动脉搭桥术和颈动脉内膜切除术的程序代码(代码如表1所示)补充1).
在我们的分析中考虑的协变量包括指数交付时的年龄、社会经济地位(根据社区家庭收入的五分之一进行生态确定)、居住的乡村性(使用安大略省乡村性指数确定)、16胎次、早产、慢性肾脏疾病(使用先前验证的算法定义)17)、孕前GHTD、孕前GD、既往存在的循环系统疾病(除感兴趣的结局外)、产后进展为糖尿病和产后高血压。
研究人群的基线特征以GHTD和GD的类别表示,包括4组:(1)无GD和无GHTD,(2)无GD和GHTD,(3)无GHTD和GD, (4) GD和GHTD。连续变量以均值和标准差表示(或中位数和IQR表示分布倾斜的变量),类别变量以百分比表示。基线特征的差异用χ进行检验2分类变量的检验和连续变量的适当参数或非参数检验。
对于偶发性心血管疾病,我们使用Cox比例风险回归模型评估了暴露类别(无GD和无ghtd作为参考)的风险。首先使用Kaplan-Meier曲线的log-rank检验比较各组之间的结果。比例性假设通过Schoenfeld残差对个体协变量和全局Schoenfeld检验进行检验。这揭示了研究组与CVD结果之间的时间依赖性。因此,我们建立了2个时期的分段Cox比例风险模型18-(1)产后早期阶段(产后前5年)和产后晚期阶段(指标分娩后最初5年)。除了上述比较外,我们还使用相似的Cox比例风险回归模型对孤立的GD(参考文献)和孤立的GHTD在CVD发病结局方面进行了直接比较。
我们进行了连续调整。在初始模型(模型1)中,我们对指数交付时的年龄、社会经济地位和平价进行了调整。在随后的模型(模型2)中,我们对模型1变量、居住农村、早产、慢性肾脏疾病、前一次怀孕的GHTD、前一次怀孕的GD和既往存在的循环系统疾病(CVD结果除外)进行了调整。在最后一个模型(模型3)中,我们调整了模型2变量,产后糖尿病的发展(作为一个时变协变量)和产后高血压的发展(作为一个时变协变量)。
双面的P<。05被认为有统计学意义。从2021年11月到2022年9月,所有分析都使用SAS 9.4版(SAS Institute)进行。
研究人群包括886 295名女性(平均[SD]年龄,30[5.6]岁),其中43 861人(4.9%)分离出GHTD, 54 061人(6.1%)分离出GD, 4975人(0.6%)合并GD和GTHD。表1显示研究人群GD和/或GHTD状态的基线特征。患有GD和GHTD的女性年龄较大,早产和既往GHTD的可能性较小,但更有可能发生产后糖尿病和产后高血压。随访时研究参与者心血管疾病状况的特征也显示在表2中补充1.
在整个随访期间(12.8年,700万人年),发生了1999起CVD事件(产后前5年发生867起,产后后5年发生1162起)。的数字显示了整个研究期间各研究组的Kaplan-Meier心血管无病生存曲线。
在指数交付后的最初5年,在所有研究组中,同时经历GD和GHTD的个体有最高的CVD事件发生率(最高的绝对风险)(表2).然而,与没有GD或没有GHTD的患者相比,他们发生CVD的相对风险在对混杂因素进行调整后减弱,因此在统计学上不再显著升高。的确,在对混杂因素(包括产后糖尿病和产后高血压)进行全面调整后,对偶发CVD与GHTD和GD同时发生的估计(调整后的危险比[aHR]: 1.42;95% ci, 0.78-2.58;P= .25)与无GHTD和无GD组无显著差异(模型3)表2).与心血管疾病相关的相应估计(模型3在表2)对孤立GHTD显著(aHR, 1.90;95% ci, 1.53-2.35;P< .001),但与孤立的GD无关(aHR, 0.80;95% ci, 0.60-1.06;P= 0.12)。
在指标分娩后的前5年,在完全调整后(包括产后高血压和产后糖尿病),孤立的GHTD与孤立的GD相比,发生CVD的风险更大(aHR, 2.32;95% ci, 1.62-3.30;P< .001)进行直接比较。
在指数发布后的最初5年期间,各研究组在心血管事件的绝对风险(发病率)方面存在显著差异(表2).在伴有GD和GHTD的患者中观察到最高的绝对CVD风险,大约是单独的GD或单独的GHTD的2- 3倍。
同时经历GD和GHTD的个体患CVD的相对风险高出2.4倍(aHR: 2.43;95% ci, 1.60-3.67;P< .001),而没有GHTD或GD (表2(模型3),对协变量(包括产后糖尿病和产后高血压)进行充分调整后。CVD与孤立GHTD相关的相应估计(aHR, 1.41;95% ci, 1.12, 1.76;P= .003)和孤立GD (aHR, 1.19;95% ci, 0.95-1.55;P= .13),使用不加GD和不加GHTD组作为参考类别时,死亡率较低(模型3在表2).直接比较显示孤立GHTD和孤立GD(参考)完全调整后发生CVD的风险相似(aHR, 1.12;95% ci, 0.81-1.56;P= .49),在指数交付后的最初5年期间后。
在这项以人口为基础的大型队列研究中,分娩后的长期随访发现,虽然GHTD和GD各自都与CVD的高风险相关,但与没有这两种情况的女性相比,在怀孕期间经历了GHTD和GD的女性最终患CVD的绝对和相对风险显著更高。随着时间的推移,这种风险变得更加明显,比在这些疾病中分别观察到的女性更加明显。即使考虑到产后糖尿病和产后高血压,观察到的伴随GHTD和GD的相关性仍然存在。
据我们所知,这项研究是迄今为止研究GHTD和GD与产后CVD联合关系的规模最大的研究。我们的结果证实了先前关于GHTD和GD同时发生对心血管的有害影响的研究报告。然而,后一项研究与我们的研究相比规模较小,没有将心血管疾病与全因死亡率分开研究,10并且没有综合考虑潜在的混杂因素(如产后糖尿病和产后高血压)。10另一项小型研究表明,与单独的GD或GHTD相比,GD和GHTD联合发生与更不利的产后心脏代谢危险因素相关,但它不包括心血管结局。11我们关于GHTD和GD与未来CVD风险的个体和单独关联的研究结果也与先前的研究结果一致,这些研究表明GHTD与产后CVD风险升高之间存在联系。4,19,20.产后GD和更高的心血管疾病风险之间的关系,9,21以及GHTD或GD与亚临床CVD结局之间的差异。22,23我们的观察扩展了有关GD、GHTD和CVD之间联系的文献,为GHTD和GD与产后CVD发病率的伴随关系提供了额外的证据。GHD和GD的结合可能代表了一种更严重的不适应妊娠变化形式,这在很大程度上有助于未来的CVD。
我们关于伴有GHTD和GD的CVD风险程度的发现具有潜在的实际意义。提示妊娠期系统检测GHTD和GD对于长期预测产后CVD很重要。这种筛查的相关性可以从年轻人群中不断上升的心血管疾病负担中得到说明2;与GD和GTHD相关的心血管疾病风险4,9,19-21在加拿大,GTHD和GD的患病率都在增加24和美国。25,26许多女性(80%)一生中都会怀孕,27因此,在怀孕期间筛查GHTD和GD应该能够更有效地监测和改变产后年轻女性的CVD危险因素。这种预防方法与美国心脏协会的建议是一致的28以及美国妇产科医师学会。29,30.
GD和GHTD与CVD风险升高之间的机制途径尚不完全清楚。胰岛素抵抗可能是连接GHTD和GD与CVD的共同潜在途径。31,32研究已经确定了GHTD和GD常见的妊娠相关变化,包括内皮功能障碍(低流量介导的扩张),血管生成失衡(高可溶性fms样酪氨酸激酶1 [sFlt-1]和/或低胎盘生长因子[PGF]),氧化应激增加和血脂异常。33患有GD和GHTD的妇女产后2型糖尿病或高血压的发生率可能介导CVD的发生,尽管只是部分的。34,35的确,在我们的分析中,产后糖尿病和产后高血压的调整影响了GD/GHTD与随后CVD的相关性。GD和GHTD可能反映了潜在的潜在和内在的高危表型,其特征为心脏代谢失调,因此随着时间的推移CVD风险增高。36,37也有可能与GD和GHTD相关的CVD产后CVD风险受到行为危险因素(主要是体力活动和饮食摄入)随时间变化的潜在影响。因此,部分解释了产后即刻和远期观察到的CVD风险差异。
我们的研究有局限性。首先,在我们的调查中使用的管理数据库中,一些心血管危险因素没有被捕获,因此存在残留混杂的可能性。这些因素包括生物因素(如血脂水平和体重指数)和行为因素(如吸烟、饮酒、饮食摄入和体育活动)。重要的是,现有证据表明,患有GHTD或GD的女性有不良的心血管疾病风险因素,而与之前的体重指数无关。38-41怀孕之后。42-46患有和不患有GD或GHTD的妇女在怀孕后脂肪变化的程度上也可能没有差异。47第二,我们没有使用血糖数据来定义GD,但从管理数据诊断GD已被证明是可靠和有效的。48GHTD的定义基于ICD代码也已被证明是有效的。49我们没有足够的能力单独检查GHTD的亚型(子痫前期/子痫和妊娠期高血压)。我们使用了复合心血管结局,这限制了我们理解GD和/或GHTD与特定个体心血管结局之间的关系的能力,因此,哪些结局可能推动所观察到的关联。最后,我们缺乏产后使用心脏保护药物的数据。
我们的研究有其优势,包括对大量基于人群的妇女队列进行评估,来自一个医疗保健系统,该系统对孕妇的GHTD和GD进行了系统评估,并允许对CVD进行产后随访,包括这两种事件和相关程序的数据。我们进行了严格的调整,包括已知的心血管危险因素,产后糖尿病和产后高血压,以及妊娠特异性因素,如既往GD和GHTD史。
这项队列研究发现,随着时间的推移,GD和GHTD同时发生与产后CVD风险相关的风险要比个别情况大得多。在产科实践中系统地识别GHTD和GD为育龄年轻妇女更有效地预防心血管疾病提供了机会。
接受出版:2022年10月7日。
发表:2022年11月23日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2022.43618
开放:这是一篇开放获取的文章,根据CC-BY许可证.©2022 Echouffo Tcheugui JB et al。狗万体育下载地址JAMA网络开放.
通讯作者:Justin B. Echouffo Tcheugui,医学博士,约翰霍普金斯大学医学院,巴尔的摩霍普金斯湾景圈5501,马里兰州21224 (jechouf1@jhmi.edu).
作者的贡献:Shah博士可以完全访问研究中的所有数据,并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。
概念及设计:Echouffo Tcheugui, Guan, Shah。
数据的获取、分析或解释:所有作者。
文稿起草:Echouffo Tcheugui。
对重要知识内容的手稿的批判性修订:Guan, Fu, Retnakaran, Shah。
统计分析:Echouffo Tcheugui,关,傅。
获得资助:Echouffo Tcheugui。
支持:行政、技术或物质上的支持:Echouffo Tcheugui。
利益冲突披露:Retnakaran博士报告说,他接受了来自诺和诺德和默克的资助和个人费用,来自勃林格殷格翰的资助,以及来自礼来、武田和赛诺菲的个人费用。没有其他披露的报道。
资金/支持:ICES是一家由安大略省卫生和长期保健部(MOHLTC)资助的非营利研究机构,该机构提供了研究中使用的数据。本报告的部分内容基于加拿大卫生信息研究所(CIHI)汇编和提供的数据或信息。万博manbetx平台首页Echouffo Tcheugui博士得到了NIH/NHLBI拨款K23 HL153774和约翰霍普金斯医学院多样性奖的支持。Retnakaran博士是西奈山医院(多伦多,安大略省,加拿大)β细胞保存、功能和再生勃林格殷格翰教授,他的研究项目得到了永明人寿预防女性糖尿病财务计划的支持。
资助者/发起人的角色:资助者在研究的设计和实施中没有任何作用;数据的收集、管理、分析和解释;手稿的准备、审查或批准;并决定将手稿提交出版。
免责声明:本研究报告的观点、结果和结论均为作者个人观点。ICES、MOHLTC或CIHI的任何认可都不是有意或应该推断的。
数据共享声明:看到补充2.
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