要点
问题与什么因素相关招生营业额或搅动,在个人保险市场吗?
发现540万年这个横断面研究学者在加州的健康保险市场,从2014年到2021年,许多招生任期短,平均14个月的任期。从2018年的6474成员终止保险调查数据,2019年,或者2021年表明,大多数生产资格与变化;大多数disenrolled个人拿起其他类型的保险通过雇主和24%医疗补助(46%),只有14%的保险。
意义本研究发现,健康保险市场波动在很大程度上是由于变化资格的其他来源的报道,而不是新生报道只有当他们需要护理,这表明市场应该采取政策以稳定的高容量覆盖入学者之间的转换。
重要性个人健康保险市场通过对可支付医疗法案2010 (ACA)填补关键空白对于那些缺乏其他保险选项。高度的覆盖率营业额、生产能力和战略行为表示担忧的个人报名只有当他们需要照顾。
客观的评估的角色加州的ACA市场更广泛的医疗景观通过了解招生任期和流失。
设计,设定和参与者从代表这个横断面研究分析调查数据,概率样本的注册在加州的ACA市场,覆盖加州后立即开放登记期间收集的2018年,2019年和2021年。行政数据覆盖加州从2014年1月1日,12月31日,2021年,用于分析市场。调查数据包括9571头18岁到64岁的家庭谁是最近新入校或终止他们的计划,直接来自加州的行政记录。行政数据包括个人到65岁了在2014年到2021年在市场上。
曝光新登记或终止从医疗保险到加州的ACA市场。
主要结果和措施招生任期在加州的ACA市场,覆盖在入学之前和之后的来源终止保险,和人口或计划特征与决策相关的保险。
结果中值(差)长度覆盖540万名新生(意思是(SD)年龄、38[16]年;17%亚裔美国夏威夷/本机或其他太平洋岛民,2.5%的黑人或非裔美国人,23%的拉丁裔(回答选项是西班牙裔,西班牙语,或者拉丁裔),29%的白人,7.5%归类为其他(包括美国印第安人/阿拉斯加本地人,多个种族,和其他),和21%的未知的种族)(6-35)14个月,41%到46%的新生disenrolled 1年内,由子组实质性的变化。尽管搅动,只有14%(95%可信区间,12% -15%)6474年终止调查的成员在3年(2018、2019和2021)报告未离开市场后,与其他移动就业保险或医疗补助。大多数的受访者(意思是(SE)比例,56%[0.016]个人)报道有入学前雇主资助的保险或医疗补助方案在市场上。补贴更新候选人中,拉丁裔候选人1.5 (95% CI, 0.8 - -2.3)更有可能去保险与白人候选人相比,和那些没有预期的医生访问在来年4.8 (95% CI, 2.4 - -7.2)更有可能去保险和那些期望医生访问。
结论和意义横断面研究结果的报道生产发现ACA市场服务2个人不同的类型,长期的新生,但更常见的是,个人与short-term-coverage需求由于改变为其他保险资格。这些结果表明,市场是平滑覆盖中断和政策,以减少覆盖面的应该在设计时考虑到了这一点。
12年后的2010年的患者保护与平价医疗法案(ACA),全国老年保险率有所下降,从2013年的17%1到2021年的10%,2和许多决策者寻求建立医疗改革的下一个阶段的成功。3尽管医疗补助计划扩张发挥了很大的作用在减少,个人健康保险市场提供了一个途径获取高质量的保险和金融帮助来支付它。
尽管成功招收许多长期没有保险的最初,可观的营业额的市场经验,或生产,每年有许多人终止他们的报道。4,5医疗保险和医疗补助服务中心的数据表明,在联邦政府促进市场上生产(HealthCare.gov)高,有35%的公民在2015年12月终止他们的报道。6这归因于市场新生招生任期短,与一些分析显示,35%到40%的新生1年内终止他们的报道。6,7
乍一看,这种速度的终端市场报道有关。不像那些赞助的保险(ESI)或医疗补助,参加市场的消费者选择支付自己的保险或保险。如果新生结束他们的报道后不久,由于成本上升或获取任何需要照顾,可持续性的风险池可能处于危险之中。8,9
然而,很少有研究记录的来源覆盖那些进入和离开市场。初步的证据,8包括退出调查的消费者使用联邦HealthCare.gov平台,发现51%的注册人员终止他们的市场覆盖率没有获得覆盖在其它地方,强化了担心市场可能负担不起那些没有其他保险选项。
另外,营业额可能是一个迹象表明市场按预期工作,服务消费者在保险中断;这些新生报名时失去保险但是终止保险当他们成为合格的保险其他地方(例如,通过一个新工作,医疗补助,或者医疗保险)。对于这个人口经历的生活变化,市场覆盖连续性的分散系统。
本研究旨在评估市场的角色通过检查生产动力学在加州的基于状态的市场,覆盖了加州。10据我们所知,这是第一个研究链接市场管理数据和调查结果的来源覆盖检查覆盖率动力学对消费者体验市场波动和审查可能影响未来的政策,扩大覆盖范围。
这个横断面研究加州批准的卫生和人类服务机构的机构审查委员会和知情同意的要求被授予的豁免,因为人类参与者没有考虑调查研究。行政数据包含受保护的个人信息和不鉴定,但在这个研究中没有patient-identifying信息的报万博manbetx平台首页道。研究了加强流行病学观察研究(的报告选通脉冲)报告准则的横断面研究。
主要结果:(1)市场登记和任期内的变化,评估使用行政数据;(2)配套资金的来源的报道disenrollment之前登记和之后的市场,使用覆盖加州公民的代表调查数据评估;和(3)消费者的原因决定去没有保险而不是更新报道,使用调查数据评估。
我们覆盖了加利福尼亚行政数据信息登记和任期内,分析enrollee-level数据从计划2014年到2021万博manbetx平台首页年(每年1月1日至12月31日),包括资格信息,人口特征和计划属性的初始登记。我们排除了64岁以上的消费者(0.57%的注册)年,任何年龄的人都失踪了,计划,或人口属性(少于0.01%的新生)。
我们依靠调查数据从一个代表,现任和前任的概率样本覆盖加州学者从2018年,2019年和2021年开放登记时间。调查数据包括9571的户主年龄在18岁到64年新入校的人或最近终止了他们的计划。调查数据在2020年开放登记期被排除在这一分析由于独特的环境相关COVID-19流行病的爆发,数据的有效性表示担忧。每个开放后立即进行登记期自2018年以来由无党派研究机构NORC芝加哥大学代表了加州,加州医疗保险调查使用邮寄邀请函网络调查和管理在英语和西班牙语18岁到64岁的家庭选择的样本覆盖加州的管理数据。所有调查数据加权从行政控制人口总量数据,和调查结果为每个被调查者都与行政记录。额外的细节调查部署,数据准备,调查项目中使用我们的分析提供了eAppendix 2和eTables 3到6补充1。
我们评估模式的任期内通过检查长度的连续报道,分层的年入学者报道的第一个月。解决基于时间的审查(因为平均任期为登记的成员仍然是未知的),我们评估了意味着(SE)每月终止速率和中值(差)几个月的报道。我们记录的子群差异,长与短和招生任期使用范围的资格,收入,和健康计划属性和正式估计风险比率(小时)子组之间拟合Cox比例风险模型,将风险定义为终止,时间定义为几个月的覆盖率,并考虑审查任何入会者仍然参加2021年12月。额外的建模方法的细节和协变量用于生存分析,以及替代规范,提供了eAppendix 1和eTables 1和2补充1。
使用NORC收集的调查数据,我们进行了描述性的分析之前终止postmarketplace覆盖率的成员和主要来源的报道(如果有的话)中新生。终止成员,结果反映了受访者报告医疗保险状态后立即开放登记他们的报道结束后。例如,2018年的调查结果反映出覆盖状态时的调查(约2018年4月)的2017名成员结束了他们1月1日前报道,2018年。新成员被要求报告他们的主要来源报道今年之前注册的市场覆盖率。只有那些没有覆盖全年之前入学记录是没有保险的。
为了更好的理解这个决定放弃覆盖和没有保险,我们估计的二进制结果没有保险vs reenrolling 2019开放登记期间使用二进制逻辑回归。
我们专注于消费者的子集(2019更新候选人)面对的决定是否续签覆盖或保险在2019年开放登记期,不包括那些报告2019年报道的另一个来源。我们有限的分析那些收入138%至400%的联邦贫困线国家贫困线以下,从而胜任补贴降低了2018年月度保险费;88.5%(95%可信区间,86.2% - -90.5%)的更新候选人在2018年接受补贴(n = 2130)。未受资助的资金可能面临一组不同优先级的更新决策,考虑到他们的经验年保险费增加不同于补贴消费者。
探索能力和计划的假设的不满与决定放弃相关报道,我们包括变量测量净保费的百分比变化从2018年到2019年,预计明年的医生访问数量,和新生的感知价值的2018计划,期望那些面临高成本的增加,作为低价值,认为他们的计划和预期较低的医疗使用更有可能终止,没有保险。我们探索其他可能的动机,比如个人强制保险死刑废除的意识,这些历史的覆盖缺口2018年,精算价值和低金属层(如青铜的计划,有较高的免赔额和更大的成本11),所有可能更有可能导致覆盖率下降。这些因素解决假设某些消费者群体参加低成本的保险,可能在应对点球或只有当他们认为他们需要照顾。我们包括其他人口控制变量,包括种族和民族(个人自述尽管加州覆盖应用程序),国家贫困线以下,年龄、教育、和地区。提供了额外的细节和迭代模型的eAppendix 3和eTables 10到13补充1。
所有数据分析了在2021年和2022年使用占据软件,版本17 (StataCorp LLC),用svy套件命令用于调查数据的分析。Cox比例风险和调查报告估计95%的CIs,和P<。05年被认为是具有统计学意义。所有的测试都是双向的。
行政数据显示,在540万年新生(平均年龄(SD), 38[16]年;17%亚裔美国夏威夷/本机或其他太平洋岛民,2.5%的黑人或非裔美国人,23%的拉丁裔(回答选项是西班牙裔,西班牙语,或者拉丁裔),29%的白人,7.5%归类为其他(包括美国印第安人/阿拉斯加本地人,多个种族,和其他),和21%的未知的种族),代表650万个离散段的活动覆盖在加州的健康保险市场从2014年到2021年,中值(差)入学时间(6-35)14个月(表1)。当看着段连续招生,41%(2014、2018、2020)到45%(2015、2016、2017)的个人离开市场后不到12个月入学(图1)。然而,其余公民维护其长期市场覆盖率,有53%(2015和2016)到58%(2014和2018)招收了超过12个月,37%和30%(2016)(2014)招收24个月以上。
描述性的任期和生存分析显示大量的亚群的变化和市场属性(表1)。应用Cox比例风险模型、短任期更有可能FPL在学者与收入的150%以下(HR 1.197;95%置信区间,1.194 - -1.201),而与收入的200%到400%的国家贫困线以下,黑人(HR 1.379;95%可信区间,1.372 - -1.387)和拉丁美洲(HR 1.104;95%可信区间1.101 - -1.107)新生与白色的学者相比,和注册人员选择高额最小覆盖(HR 1.437;95%可信区间,1.427 - -1.447)或青铜计划(HR 1.119;95%置信区间,1.117 - -1.122),而与银的计划。长任期更有可能在那些报道自营收入(HR 0.556;95%可信区间,0.556 - -0.558)和净保费支付每个会员每月只有1.00美元(HR 0.589;95%可信区间,0.587 - -0.591)。 During the study period, the lowest premium allowed in California (net of tax credit) was $1.00 per member per month.
调查涵盖了6474名终止个人在调查3年(2018、2019和2021)和3097年新入校的个人。调查结果表明,平均(SE) 86% (SE, 0.007;95%可信区间,85% -88%)的终止成员离开市场后通过其他来源获得了报道(图2B)。报告覆盖的主要来源是一致的波动与变化相关的主要资格;平均(SE) 46% (SE, 0.011;95%可信区间,44% -48%)的终止成员报道ESI离开市场后,和24%的意思(SE) (SE, 0.010;95%可信区间,22% - -26%)报道参加加州的医疗补助计划,加州医保。评估之前报道的来源的新生同样表明,生产是由资格的变化;平均(SE)报告的56%(0.016)的新成员有应急服务国际公司或医疗补助入学前在市场上(图2一个)。
平均(SE) 14% (SE, 0.007;95%可信区间,12%个人-15%)终止覆盖率报告后未开放登记的第二年,代表联邦市场份额大大小于此前报道2015年(51%)。8终止覆盖那些报道的份额被保险最高2018年报道后,可能由于消除ACA的个人强制医保罚款2019年开始。当缩小样本排除“penalty-motivated”(基于各种调查反应项的处罚),2018年终止成员的保险率降至13%(95%可信区间,11% -16%),符合利率,其他年终止成员之间。个人被认为是点球动机如果他们意识到点球授权撤销,说他们会购买保险的要求在地方或没有意识到的罚款要求废除,表示将不购买保险没有授权。
相比之下,个人与应急服务国际公司或医疗补助,2018终止成员更有可能是拉丁裔(40%;95%可信区间,33% - -47%)和报告没有大学学位(71%;95%可信区间,64% -77%)(表2)。人应急服务国际公司更有可能有一个青铜计划与市场(43%;95%可信区间,39% - -48%)。人口特征提供的2017年和2020年终止成员eTables 7到9补充1。
补贴2019更新候选人(n = 1621),他们进入市场覆盖到今年年底,没有报告报道覆盖加州以外的第二年,只有1.3%(95%可信区间,1.2% -1.5%)就没有保险。表3显示变化的平均边际影响消费者的终止可能性和没有保险,其他条件不变。拉丁裔更新候选人1.5 (95% CI, 0.8 - -2.3)比白人更可能去保险更新候选人,和那些被意识到个人强制令废除1.7 (95% CI, 1.0 - -2.4)更有可能比那些不知道去保险。就诊更新候选人没有预期在未来一年是4.8 (95% CI, 2.4 - -7.2)更有可能去保险,以及那些认为他们的计划是低价值的2.0 (95% CI, 0.5 - -3.4)更有可能这么做。预计医疗使用似乎是一个主导因素在消费者的决策过程。在那些他们的计划评为“差”,消费者没有任何预期的使用10.6 (95% CI, 5.3 - -15.8)更有可能没有保险;即使在那些给他们的计划中,消费者没有任何预期的使用4.3 (95% CI, 2.1 - -6.6)更有可能去保险。
支离破碎的医疗保险覆盖范围内景观,ACA市场提供机会为个人维持覆盖在面对就业或生活环境冲击。任期的横断面分析表明,市场长期新生,他们经常呆了2年或以上,短期资金,其中许多录取不到1年。长期新生个体经营收入,更有可能报告表明缺乏应急服务国际公司,更有可能是参加计划净保费较低。短期资金,然而,更有可能较低的收入,是黑人或拉丁裔,在高免赔额医疗保险登记。不一定短入学时间应该被看作是有问题的,因为有关调查数据显示,这些消费者可能经历变化,影响其医疗补助资格或通过雇主提供的保险。这两个资格变化仅占覆盖加州的终止妊娠的70%和56%的新生入学,证实早期预期市场如何减轻uninsurance资格生产。12
然而,市场波动并不完全解释为覆盖转换,与14%的终止成员保险(显示大量的人口变化从那些保持覆盖)。我们更新候选人的分析使我们能够更好地理解背后的动机决定没有保险,表明低计划感知价值和低预期的使用,而不是成本,发挥更大的作用在决定除名的报道。消费者如何体验他们的计划很重要;那些不定期访问护理不太可能支付保险的保护价值。
COVID-19大流行加强保险市场的重要性作为一个回家的人经历覆盖中断。13在广泛的失业和工作减少,覆盖加州和HealthCare.gov公布了创纪录的入学率在2020年特别登记期。14,15响应中断,加州和其他11个基于状态的市场创造了一个紧急特殊登记期允许任何人影响大流行的市场覆盖率。
美国国会还解决了对保险的需求,制定新的临时措施通过美国救助计划法案》2021年和2022年通货膨胀减少法案改善市场购买力,增加补贴那些已经有资格和扩展新的补贴许多中等收入消费者。提供的新的金融帮助的刷新机会之前剩下的没有保险的人可能已经发现,市场计划都负担不起。医疗保险和医疗补助服务中心的初始数据表明,这些措施有助于减少流失,防止许多没有保险,甚至指向进一步减少保险率。16进一步减少保险期间这样的冲击,决策者也可以考虑其他因素比保险费等性价比高的还影响决定是否报道。
在成功实现工具来最小化覆盖转换在大流行期间,政策制定者应该考虑进一步的选择,从应急服务国际公司和医疗补助顺利生产,我们的数据发现发生在大量甚至覆盖范围之外的冲击。声明的变化在突发公共卫生事件。年代卫生和人类服务部1月31日,2020年,从医疗补助降低生产水平在一个正常的一小部分,但作为传统的资格规则简历,市场将需要使用额外的工具来防止覆盖面的。17Autoenrollment之间的市场和医疗补助计划提供了一个机会为进一步协调2项目,鉴于许多个人定期经验的收入变化,转变他们2补贴注册选项之间的资格。
加州已经采取措施缓解这些转换;从2022年开始,国家立法要求自动从医疗补助计划选择的消费者过渡到市场覆盖率,为了消除non-price-related入学的障碍。18此外,这项立法规定市场拓展的人正在失去其他商业保险,为了从应急服务国际公司的平稳过渡。国会采取行动在美国救助计划法案在2021年市场有效覆盖免费领取失业保险,对于那些承认失业的重要性在医疗保险和其他显示潜力促进招生策略如果失业保险受益人报告损失就业报道。
促进招生政策承认市场和生产的一个关键特性:许多人经历覆盖转换可能没有完全意识到的可用范围选项。除了政策,提高购买力,促进招生,投资拓展还应该继续进一步减少长期保险,其中许多市场估计有资格获得补贴。19
本研究有一定的局限性,包括其关注市场经验1的状态。生产动态及其影响在其他设置会有所不同,取决于等因素的流行雇主保险,医疗补助计划扩张的状态,国家政策在促进覆盖。虽然我们的生产是为了了解市场上在一个更广泛的医疗保健作用的景观,我们只生产评估人nongroup覆盖。
第二个限制问题的时机自我报道的来源。因为据调查目前覆盖在春天,结果可能不完全代表postmarketplace覆盖注册人员在夏天离开交换或初秋。同样,调查要求受访者对他们的报道入学前一年的主要来源,因此可能不能代表他们立即报道经验之前,市场覆盖率。
第三个限制涉及生存模型。登记和终止覆盖在该交易所可能涉及时变特性和竞争风险,每一个都可以生存偏差建模的结果。不幸的是,这项研究没有可用的数据使我们能够确定这些特征。
在这个横断面研究中,我们发现大多数ACA在加州市场生产资格的变化的结果,考虑到大多数人报道医疗补助或雇主覆盖之前或之后终止他们的市场覆盖率。行政数据显示,生产是一个核心市场内的动态,而不是一个不稳定的迹象,表明它可能会继续下去。市场政策,如持续的推广和流线型的覆盖转换通过促进招生将积分保险的人数继续减少和减轻覆盖中断的影响。
发表:2022年10月12日。
发表:2022年12月2日。doi:10.1001 / jamahealthforum.2022.4484
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通讯作者:埃默里狼,MPP,覆盖加州萨克拉门托,1601博览会大马路,萨克拉门托,CA 95815 (emory.wolf@covered.ca.gov)。
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利益冲突的披露:加州报道史乐山博士Slosar接收个人费用覆盖了合同与NORC芝加哥大学,和工资和咨询费NORC与覆盖加州期间进行的研究。没有其他信息披露报告。
免责声明:作者的观点是,不覆盖的加州。
数据共享声明:看到补充2。
额外的贡献:本研究中的数据通过团队的专业知识和奉献精神在加利福尼亚和覆盖NORC芝加哥大学从事加州医疗保险调查覆盖了加州。我们还要感谢同事目前或以前在加州所覆盖,没有他们这项研究是不可能的,包括凯蒂·拉威尔,英里,彼得•李诉JD,科琳史蒂文斯,垃圾,马修·Valeta MPP, BA,迈克·麦金尼Brenna Lin博士,博士安德鲁•视野中时,Neha Ganapa女士他们没有超越其通常工资补偿。我们感谢编辑;2匿名评论者;里克•克罗尼克博士,加州大学圣地亚哥分校;陈和爱丽丝Hm, MD,英里,覆盖加州;和罗恩·,Minttu博士,哈佛大学的陈T.H.公共卫生学院的深思熟虑的建议和讨论,改进我们的手稿。