重要性在医疗保险支出D部分继续增加。然而,研究医疗保险D部分都存在着一个共同的缺陷:没有一个可以完全占机密回扣和其他折扣,药品制造商和药房支付医疗保险D部分的计划。
目标审查现有的方法和提出的方法估算回扣和其他折扣受到医疗保险D部分。
证据审查公开数据的理事会联邦医院保险和补充医疗保险信托基金、医疗保险和医疗补助服务中心的医疗保险支付顾问委员会,国会预算办公室,美国政府问责办公室,检察长的办公室。
发现现有方法估算回扣和其他折扣在医疗保险D部分有几个局限性。分析使用的方法,旨在改进这些方法。基于这种方法,估计折扣名牌药物增加医疗保险D部分从名牌消费总值的25.4%在2018年到2014年的37.3%。类之间存在相当大的差异,估计2016折扣超过50%,一些药物(如眼科和胃肠道代理),而剩下的10%以下为他人(如抗肿瘤药和免疫剂)。从2014年到2018年,预计净医疗保险D部分处方药支出从990亿美元增加了21%至1190亿美元。提高入学率,估计每个受益人的年度净开支保持稳定,从2622美元增加了3%至2694美元,低于6%的通货膨胀率在同一时期。
结论和意义模型无法正确地考虑增加回扣和其他折扣将高估医疗保险D部分支出。严格的和透明的方法估算的折扣是理解的关键模式支出和开发新的成本控制策略。
医疗保险D部分开支占了近三分之一的零售处方药支出在美国。1研究人员已经研究了各种各样的策略来限制支出,包括国际参考价格,2直接的价格谈判,3- - - - - -5和替换的便宜但是治疗等价的产品。6- - - - - -10研究建模这种政策变化的影响医疗保险D部分支出有一个共同的局限性:没有一个可以完全占机密回扣或其他折扣,药品制造商和药房提供医疗保险D部分的计划。
近年来这一挑战加剧机密折扣增加了。11- - - - - -15尽管这样的折扣部分抵消总医疗保险D部分开支从1210亿年的2014美元增加到1680亿年的2018美元16——储蓄的程度,特别是对于特定的药物,是被保密的谈判。立法努力试图解决这个问题,需要更详细的公开报道的医疗保险D部分折扣但在很大程度上被人士同成功人士区分开来。17特朗普管理规则,现在,被诉讼,这将消除医疗保险D部分退税。18这些举措之际,由联邦政府更广泛的推动19和许多州政府20.提高药品价格的商业市场的透明度。然而,postdiscount净药价仍不透明。
为了避免高估支出,医疗保险D部分的研究往往将估计折扣纳入模型。尽管这些努力可能有助于提高我们对支出的理解,他们依赖于异构的方法,产生了一系列的结果。没有达成了一致意见如何处理机密医疗保险D部分折扣。因此我们试图审查现有的方法和开发的方法,这些方法构建和提高。
我们的审查和分析所得5部分。首先,我们提供一个简要的概述医疗保险D部分如何使用回扣和其他折扣减少开支。第二,我们探索4种不同策略估计折扣在D医疗保险部分,每一个都依赖于公开数据。尽管所有4方法各有优点和缺点,我们认为第四个方法,称为品牌summed-discounts方法,最佳捕获的折扣范围受到医疗保险部分d在第三节中,我们比较此方法估计SSR卫生数据库、专利药品价格的来源。21第四部分探讨了如何名牌summed-discounts方法也适用于特定药物类。最后,在第五部分,我们考虑净支出趋势基于我们提出的模型。我们不要试图提供一种方法估算折扣个人医疗保险D部分药物,因为不存在公开数据。相反,我们研究人员和决策者提供一个共享的框架将意味着估计机密折扣纳入医疗保险D部分支出的研究。
在医疗保险D部分下,联邦政府支付计划赞助商提供处方药覆盖的受益者。22这些款项是由风险调整后的每月分期付款,在每个日历年,支付与实际药物费用的索赔提交的计划赞助商比赛最后的医疗保险支出。23支出报告的医疗保险计划,这是记录在处方药事件文件,包括所有的开支计划(或者他们的药品福利经理(pbm))和受益者。12医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)总总开支的公开报告药物(eTable 1补充)16但保留信息万博manbetx平台首页折扣,我们将使用一个术语涵盖所有钱报销医疗保险D部分计划由制造商或药店来抵消药物成本没有降低价格“列表”在销售点(eFigure 1补充)。
有两大类的折扣在D:医疗保险部分直接和间接报酬和法定制造商覆盖缺口的折扣。直接和间接报酬包括制造商退税(代表2016年所有直接和间接薪酬的92%),pharmacy-related价格优惠(7%),和“其他”的折扣(< 1%)(eFigure 2的补充)。12制造商退税是指支付由药物制造商的医疗保险计划或pbm处方药销售点后,通常获得有利的位置在一个分层的规定。Pharmacy-related支付价格优惠是指由医疗保险计划或pbm和药店包括支出获得参与计划的首选网络,处罚未能满足某些性能的措施,与和解,以确保最终支付还款利率匹配目标药店合同。12,24直接和间接薪酬的第三个和最后一个类别包含各种各样的降价(例如,现金折扣,法律和解费用,和实物商品)但只代表一小部分整体折扣。25
联邦医疗保险处方药物计划必须报告所有直接和间接报酬医疗保险,包括任何数量由pbm的保留。美国政府问责办公室(GAO)发现——几乎所有的直接和间接报酬通过联邦医疗保险处方药物计划(仅保留2016年直接和间接薪酬总额的0.3%,或消费总值的0.05%)。12研究人员已经提出了担心——可能将某些折扣作为服务费用而不是直接和间接报酬和留住这些折扣利润。26- - - - - -28虽然这样的误分类模糊的真正大小制造商折扣,实际上并不能掩盖折扣的大小受到医疗保险计划,因为这些发现折扣保留——仍然是由医疗保险费用。
法定必需覆盖缺口的折扣名牌药品降价,制造商必须提供在受益人的覆盖缺口(即“甜甜圈洞”)。受益人的覆盖缺口一年当药物成本超过指定阈值(例如,4130年的2021美元),但在到达阈值之前灾难性报道。29日在这个阶段的医疗保险D部分利益,历史上受益人支付更高的成本。以“接近”覆盖缺口,对可支付医疗法案2012年成本的一部分转移到制造商通过创建强制覆盖缺口的折扣。类似于直接和间接报酬,这些折扣(以前50%,现在70%)抵消开支但CMS分别归类。
方法之一,研究人员试图估计医疗保险D部分折扣是通过net-to-gross方法。3折扣在这个方法等于1减去净的商医疗保险D部分支出除以总开支。这个方法使用报告理事会的联邦医院保险和补充医疗保险信托基金(今后医疗保险受托人报告)来确定政府支出作为一个近似的净医疗保险D部分支出。23假设是,折扣负责净支出和开支总额之间的区别。这种方法给了36.0%的折扣(2014),34.8% (2015),31.9% (2016),35.3% (2017),43.7% (2018)(eTable 2的补充)。
然而,这种方法有一些局限性。首先,它不占和解支付。支出超过一年计划投标时,医疗保险D部分使支付第二年的计划。虽然这些和解支付通常只有一小部分整体开支,他们仍然可以是相当大的。例如,因为的出现和随后的广泛使用昂贵的新药用于治疗丙型肝炎病毒感染的2014年,医疗保险计划支付110亿美元的和解款项在2015年和100亿年的2016美元。30.占这些和解支付失败导致一个折扣在某些年的高估和低估。第二,net-to-gross受益人不占成本分摊方法,包含在总开支报告的CMS但不净支出医疗保险受托人报告。
我们可以修改net-to-gross方法来纠正这些限制依靠净支出产生的(而不是现金)的基础,这是医疗保险的精算方法部分受托人提供的报告,23通过合并受益人成本分摊,由CMS另行提供。16净支出这种修改方法等于计划支出在发生的基础上加上病人成本分摊。这个和然后除以总开支,商是减去从1到到达估计折扣。修订net-to-gross方法给了20.8%的折扣(2014),23.7% (2015),25.7% (2016),28.6% (2017),32.0% (2018)。趋势使用比较原始和修订net-to-gross方法所示图1一个。
两个额外的限制net-to-gross方法,然而,不容易克服的。首先,许多医疗保险D部分受益人补充保险,减少现金支出。研究人员可以从CMS要求个体层面的处方药事件数据,其中包括第三方支付,31日但据我们所知,还没有政府机构公布汇总总结这些款项。总因为一些比例的区别和净支出代表第三方支付而不是折扣,甚至修改net-to-gross方法将倾向于高估折扣。第二,医疗保险受托人报告的净支出包括一定的资金,医疗保险支付管理费用和利润的计划,但这些资金被排除在总开支的处方药事件数据(因为他们是独立于处方药的价格)。与前面提到的问题,这个问题导致了低估的折扣。
另一种方法估算的折扣直接依赖“回扣”人物报道医疗保险受托人报告。然而,直到最近,这些报道没有说明究竟包括哪些折扣,只是指出“回扣”指“制造商支付的退税和让步药房后销售点。”32(p140)2020年,医疗保险受托人报告之前明确表示,“回扣”指所有数据直接和间接报酬。23因此,基于医疗保险受托人报告,总开支的比例支付医疗保险D部分直接和间接薪酬(2014)14.3%,18.3% (2015),19.9% (2016),21.9% (2017),25.0% (2018)。23仅仅依靠这些数据的问题是,他们排除制造商覆盖缺口的折扣。
第三种方法估算折扣,summed-discounts方法,结合数据直接和间接从医疗保险受托人报酬与制造商的数据报告覆盖缺口折扣,这可从CMS33和医疗保险支付顾问委员会。34,35制造商覆盖缺口折扣支出从51亿年的2014美元到69亿年的2018美元。通过添加制造商覆盖缺口折扣消费直接和间接薪酬(表1),16,23,30.,32- - - - - -36我们估计总体18.5%的折扣(2014),22.5% (2015),23.8% (2016),25.6% (2017),29.1% (2018)。
summed-discounts方法克服了一些局限性在先前的研究中使用的方法的医疗保险部分d。然而,这种方法和描述的任何方法之前占之间的分配不均的折扣名牌vs仿制药。制造商提供覆盖缺口的折扣名牌产品,厂家回扣,这代表了绝大多数的直接和间接报酬,提供几乎专门为名牌产品。然而,这些方法估计平均折扣所有药物(包括泛型),因此低估折扣名牌药物。
第四个方法,我们将称之为名牌summed-discounts方法,纠正这种限制的假设折扣只适用于品牌药物。估计名牌折扣,我们必须首先确定医疗保险D部分每年花在品牌与仿制药。37医疗保险受托人报告为2016年至2018年提供这些信息,与名牌消费总值从76%增加到7万博manbetx平台首页8%的支出总额(表1)。另一份报告监察长办公室的为2014年和2015年提供了这些信息万博manbetx平台首页38;品牌消费总值总总开支的73%在2014年和2015年的75%(在较小的调整分配费用和营业税)(eTable 3中补充)。我们确认这些百分比的准确性每年的研究期间通过手动添加支出总额与每个品牌药品和关联这个总和除以总开支。16
我们可以插入前面小节中描述的整体总结折扣为以下公式估计名牌折扣:名牌折扣% = %的折扣/ %的名牌消费。这个方程假设所有折扣为品牌提供了药物,与没有仿制药。估计折扣名牌药物25.4% (2014),30.0% (2015),31.3% (2016),33.7% (2017),37.3% (2018)。
这种方法的有效性也许是最好的赞赏相比之下国会预算办公室(CBO)最近的一份报告。13CBO被授予访问机密CMS折扣数据和分析这些折扣187最高的品牌药物2017年医疗保险D部分支出(占所有的85% D部分名牌支出)。CBO观察意味着2017年35%的折扣,这是几乎相同的估计的34%的折扣我们提出名牌summed-discounts方法。应用net-to-gross名牌药物往往会高估折扣的方法,而应用程序的医保受托人报告方法低估了他们(图1B)。
我们的方法不是没有局限性。它将略有高估名牌折扣通过假设仿制药收到没有折扣。尽管泛型传统不受制造商退税,这种做法可能会改变为更复杂的仿制药的市场。此外,仿制药收到pharmacy-related价格优惠,保持整体的一小部分折扣,但近年来大幅增加。
比较名牌Summed-Discounts模型和一个专有的算法
而不是依赖公开数据估算医疗保险D部分折扣,调查人员已经越来越依赖于SSR健康数据库。5,39- - - - - -41这个数据库估计药物生产的上市公司的净价格除以总体制造商收入对于一个给定的药物(据报道,美国证券交易委员会和其他行业报告)由单位的总数(数据显示交响健康)。21整体市场的折扣等于1减去净的商价格除以价格列表。SSR健康然后根据法定必需决定医疗补助优惠退税和已知的利用率和分配的剩余部分折扣“non-Medicaid”纳税人(主要是商业银行和联邦医疗保险处方药物计划)。这种方法的主要优势是它提供了特定于产品的估计医疗补助和non-Medicaid纳税人。然而,图1B显示了SSR健康的估计意味着non-Medicaid折扣有点高于估计收到的折扣根据名牌summed-discounts医疗保险D部分的方法。12
有几个潜在的这种差异的原因。首先,SSR卫生估计净价格从制造商的角度而不是纳税人,因此不包括沿着供应链成本从批发商,纳税人承担pbm和药店。例如,如果一个制造商出售10个单位的一种药物与标价100美元每单位和报告收入500美元,SSR健康方法正确地得出结论,制造商提供50%的折扣。但是,如果联邦医疗保险处方药物计划支付额外的10美元的供应链成本,然后支付药物是60美元每单位,和正确的折扣申请在确定净支出40%。42第二,SSR健康包含了大幅折扣,药品制造商销售产品时需要提供实体包含在公共卫生服务行为的340 b部分(340 b实体)——包括医院和诊所提供法定定义脆弱的人这些折扣通常由340 b实体本身,而不是转嫁给纳税人。43联邦医疗保险处方药物计划的价格由340 b实体往往类似于价格非- 340 b实体;因此,应用SSR健康医疗保险D部分总值估计支出将倾向于高估折扣得到医疗保险。44第三,在计算医疗回扣,SSR健康排除一种法定必需discounts-namely,“最好的价格”,确保医疗补助支付净的最低价格提供给商业保险公司。45这种低估的医疗补助退税膨胀non-Medicaid折扣因为SSR健康推断non-Medicaid折扣减去医疗补助退税的总折扣。第四,non-Medicaid折扣SSR健康包括退伍军人健康管理局收到的折扣和其它政府费用,由医疗保险部分已知超过折扣收到D。13第五,SSR健康包括制造商优惠券,减少病人付现成本,但这种优惠券在法律上禁止在d .最后,医疗保险部分医疗保险规定,计划覆盖6保护药物类,这可能会限制它们商量折扣,这些类的能力与商业计划。46
尽管SSR健康数据应用到医疗保险D部分支出导致的过高的折扣,高估的大小在总谦虚。在某种程度上,这是由于抵消因素,可能导致更高的医疗保险D部分的折扣比商业计划。联邦医疗保险处方药物计划,例如,受益于覆盖缺口折扣,不用于商业计划。联邦医疗保险处方药物计划还可以协商净价格,被排除在医疗补助计划的决定最好的价格折扣,从而激励制造商提供退税高于他们提供商业计划。28,47
名牌summed-discounts方法有效地捕获的折扣范围受到医疗保险部分d。这种方法还可以帮助我们更好地了解职业专用的折扣。折扣的大小对于任何给定的药物是保密的,并在2019年之前,联邦政府已经发布了限制为特定的药物类折扣信息。万博manbetx平台首页2019年,政府问责局发布了一份报告——上可用的最全面的官方数据,包括职业专用医疗保险D部分折扣。12CMS的高接触机密数据和提供意味着品牌折扣在12个治疗类(图2一个)。12
类似于医疗保险折扣的受托人报告估计,高估计排除制造商覆盖缺口的折扣。两种方法可以解决这种限制和链接GAO报告数据覆盖缺口的折扣。首先,我们可能会增加意味着覆盖缺口折扣,名牌消费在2016年生产总值(gdp)的5.1%,每个治疗类。第二,我们可以依靠职业专用数据报道其他CMS。从2011年到2016年,CMS报道覆盖缺口前十的折扣治疗(eTable 4类补充)。33因为CMS覆盖缺口数据并非对所有药物可用类GAO报告中,我们采用第一种方法图2B。
这些数据揭示如何大幅折扣不同的类。虽然医疗保险D部分收到折扣50%以上胃肠道和眼科药物在2016年,它收到了折扣低于10%免疫和抗肿瘤的药物。不幸的是,政府机构还没有公布的数据随后几年的职业专用的折扣。然而,我们建议的框架为研究人员和决策者提供了一个基准分析特定药物类。更职业专用的信息可用时,这个框架可以更新包括新的数万博manbetx平台首页据点。
估计折扣使用拟议的框架,我们可以更好地理解趋势净医疗保险D部分处方药支出(总共由病人、计划和第三方支付者)。而支出总额从1210亿年的2014美元增长了38%到1680亿年的2018美元,净支出后的折扣只有21%从990亿美元增加到1190亿美元(相比之下,6%的通胀率在时间)(表2)。48,49这个差距是由于总出口和净支出增加折扣,从225亿美元到489亿美元增加了117%。在同一时期,医疗保险D部分招生从3770万增加到4420万的受益者,受益者和估计每年净支出/受益人只有3%从2622美元增加到2694美元,低于通货膨胀率。
我们回顾了几种方法估算回扣和其他折扣在医疗保险部分d虽然每个方法都有缺陷,名牌summed-discounts方法捕捉折扣受到医疗保险部分的频谱d使用这种方法,我们发现从名牌消费总值的25.4%折扣稳步攀升到2014年的37.3%在2018年。在此期间,净支出比总开支缓慢增加。随着医疗保险D部分招生,估计每个受益人的净开支仍基本保持不变。
回扣和其他折扣在医疗保险的未来是不确定的。特朗普政府的最终规则,消除医疗保险D部分退税面临重大的法律挑战。18监管和立法要求CMS每年发布更全面的数据将使研究人员和政策制定者更好地研究医疗保险支出的趋势。尽管政府问责局等机构和国会预算办公室提供有价值的基于CMS机密数据快照,需要更多的常规和细粒度的报告。声音和透明的估计折扣是至关重要的,如果我们在医疗保险D部分开发新的成本控制策略。
发表:2021年3月26日。
发表:2021年6月4日。doi:10.1001 / jamahealthforum.2021.0626
开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2021费尔德曼WB et al。JAMA健康论坛。
通讯作者:威廉·b·费尔德曼博士DPhil,英里,肺和危重病医学,医学,布莱根妇女医院,75圣弗朗西斯,波士顿02115 (wbfeldman@bwh.harvard.edu)。
作者的贡献:费尔德曼博士已经完全访问所有数据的研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。
概念和设计:费尔德曼、罗马、Kesselheim赢他。
数据的采集、分析或解释:所有作者。
起草的手稿:费尔德曼。
关键的修订手稿的重要知识内容:所有作者。
统计分析:费尔德曼,Raimond。
获得资助:Kesselheim费尔德曼。
监督:Kesselheim赢他。
利益冲突的披露:费尔德曼博士接受个人费用从Alosa健康报道,马萨诸塞州Aetion,蓝十字蓝盾外提交的工作。罗马博士报道收到蓝十字蓝盾个人费用之外的马萨诸塞州提交工作。Raimond博士报道在无薪休假的法国国家卫生权威而进行这项研究。赢博士报道接受赠款礼来公司和诺华制药公司和接收个人费用从公司为联合健康集团和指数公司外提交的工作。没有其他信息披露报告。
资金/支持:这项工作是由阿诺德,格兰特5 t32hl007633-35费尔德曼博士从美国国立卫生研究院和Raimond博士联邦基金的资助。
资助者的角色/赞助商:资助者没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。
免责声明:这里给出的观点是作者和不应归因于阿诺德公司或联邦基金或其董事、官员或员工。
额外的贡献:作者感谢杰瑞Avorn博士项目监管,治疗,和法律(门户),药物药物经济学分工,医学系,布莱根妇女医院和哈佛医学院波士顿,马萨诸塞州,评价早期版本的手稿。