在COVID-19大流行期间，美国办公室就诊和远程医疗就诊的短期、长期和预防性医疗服务的变化

要点

问题COVID-19大流行是否与美国门诊护理的临床内容发生任何变化有关?

发现在这项对IQVIA国家疾病和治疗指数系列数据的横断面研究中，2020年下半年，办公室医疗出现了适度反弹，而远程医疗占观察到的医疗的23.9%。在大流行期间(2020年第2-4季度)，基于办公室的护理涉及58.0%的长期诊断、23.0%的短期诊断和25.6%的预防性诊断，而远程医疗护理涉及更大的长期诊断(77.2%)、更大的短期诊断(26.8%)和几乎没有预防性诊断(2.7%)。

意义与以办公室为基础的护理相比，远程医疗更常用于已患病的病人，而且提供的精神或行为治疗比预防性护理要多得多。

重要性尽管在美国，COVID-19大流行与远程医疗在一定程度上取代了办公室医疗有关，但据我们所知，这场大流行与门诊医疗的临床内容之间的关系知之甚少。

客观的描述在2019冠状病毒病大流行之前和期间，美国基于办公室和远程医疗就诊的门诊护理临床内容的变化。

设计、设置和参与者本研究分析了来自IQVIA国家疾病和治疗指数的连续横断面数据，是一项对2018年1月1日至2020年12月31日美国门诊护理的两阶段分层全国代表性审计。全国疾病和治疗指数产生约33 617季度访问量，根据调查设计，预计全国访问量将达到3.067亿。

主要成果和措施(1)常见诊断的流行程度;(2)长期、短期和预防性护理的混合。

结果预计季度、面对面、基于办公室的访问平均(SD)数量在2018年为2.821亿(140万)，在2019年为2.847亿(103亿)，然后在2020年第一季度下降到2.508亿，在2020年第二季度下降到1.478亿，然后在2020年第三季度适度增加到1.815亿，在2020年第四季度增加到1.802亿。2018年的平均(SD)远程医疗访问量为280万(40万)，2019年为300万(10万)，然后在2020年第一季度增加到860万，在2020年第二季度增加到7220万，然后在2020年第三季度显著下降到4380万，在2020年第四季度下降到4420万。2020年第二至第四季度的办公室护理包括58.0%的长期护理，23.0%的短期护理和25.6%的预防性护理。与基于办公室的护理相比，2020年通过远程医疗治疗的前10种诊断中有4种是针对精神或行为疾病:抑郁症、注意力缺陷/多动症、焦虑症和双相情感障碍。在此期间，大约一半的诊所就诊和近三分之二的远程医疗就诊是针对老病人而不是新病人。

结论与相关性这项横断面研究的结果表明，尽管远程医疗在COVID-19大流行期间早期迅速增加，但此后其使用量略有下降。与以办公室为基础的护理相比，远程医疗更常用于已患病的病人，而且提供的精神或行为治疗比预防性护理要多得多。

自2020年1月美国宣布第一例病例以来，COVID-19大流行对医疗保健行业造成了严重破坏。这包括没有保险的人数大幅增加，医院和诊所的经济损失，以及非必要护理的延误。^1，2此外，由于担心冠状病毒感染的潜在医院传播以及短期护理服务系统重新定位于治疗COVID-19患者，大流行已将门诊护理的提供转向远程医疗。^3.

对行政卫生保健数据的分析表明，美国在2020年第二、第三和第四季度提供的面对面护理大幅减少，部分被远程医疗使用的增加所抵消。⁴这种增加与对常见心血管风险因素(如血压和胆固醇水平)的评估减少有关。⁵对于特定的精神或行为状况，在2020年期间和之前，总就诊次数(面对面和远程医疗)高于之前的基线水平。⁶

过去的研究留下了几个未解决的问题，特别是门诊护理的临床内容的变化。例如，目前尚不清楚的是，通常通过面对面护理处理的病情和诊断是否与使用远程医疗评估和治疗的病情和诊断有根本不同。同样，门诊初级保健旨在解决短期、长期和预防需求的组合，目前尚不清楚向远程医疗的转变是否以及如何实质性地改变了这种平衡。我们使用了一项具有全国代表性的门诊护理审计来量化美国门诊护理中这些组成部分在办公室就诊与远程医疗就诊之间的变化。

我们使用IQVIA的国家疾病和治疗指数(NDTI)进行了一项从2018年第一季度到2020年最后一个季度的系列横断面研究。NDTI是一项专有的、两阶段的、分层的、在美国具有全国代表性的门诊医疗审计。⁷将NDTI与国家门诊医疗调查(由国家卫生保健统计中心赞助的一项具有全国代表性的调查)进行比较的调查表明，对门诊实践的估计具有实质性的可比性。^8-10NDTI每月从大约4800名临床医生万博manbetx平台首页那里收集信息，参与者需要连续两天填写一份关于每位患者就诊的表格，包括诊断、治疗和人口统计信息。在考虑到两阶段分层设计(3.067亿次访问)后，预计大约3.4万 季度访问量将达到全国水平。审计随机分配到所有工作日，包括在工作日工作的参与者的周末。临床医生专业是基于28个专业代码中的1个，这些专业代码来源于美国医学协会的主文件。¹¹出于设计考虑，NDTI仅限于美国邻近地区，不包括阿拉斯加和夏威夷的临床医生。我们重点关注办公室就诊和远程医疗就诊，其中远程医疗就诊包括使用电话和基于网络的平台就诊;我们排除了在其他环境中进行的少于5%的面对面访问，如住宅、护理机构、学校或大学或其他机构。我们的分析遵循《加强流行病学观察性研究报告》(选通脉冲)横断面研究报告指南;¹²不被视为人类参与者研究，因此免于约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院机构审查委员会的进一步审查。

我们检查了两种结果。首先，我们分别描述了办公室医疗和远程医疗最常见的情况或诊断。为此，我们使用了NDTI在访问级别捕获的诊断信息，使用了类万博manbetx平台首页似于国际疾病分类第九次修订(ICD-9)．两名执业临床医生(gca和rs)审查了100种最常见的诊断，在某些情况下，合并了类似情况的诊断，如尿路感染、急性膀胱炎或1型和2型糖尿病。

其次，我们根据护理是否解决了短期、长期或预防性问题，将每次就诊分为3个相互排斥的类别中的1个。我们认为呼吸道感染或泌尿生殖系统感染、头痛和肌肉骨骼疼痛等相关疾病是短期的，除非另有说明。我们将心血管疾病(如糖尿病和高血压)、精神和行为障碍(如行为障碍或焦虑)以及胃食管反流和肥胖等疾病归为长期疾病。预防性保健包括儿童健康检查和就业前检查、避孕建议、免疫接种和其他诊断，这些都是由v码所包含的ICD-9捕捉非疾病或伤害导致的卫生保健遭遇。¹³

我们用描述性统计来进行分析。所有的估计都使用IQVIA专有的权重算法进行加权，以考虑NDTI的复杂设计，并生成国家门诊护理预测。我们还使用标准化误差来估计兴趣估计值周围的95%置信区间。使用IQVIA和MS Excel提供的NDTI在线平台进行分析。

首先，我们提取了36个月研究期间的季度访万博manbetx平台首页问总数的信息，并将这些信息分为办公室医疗和远程医疗。我们检查了数据的总体趋势、拐点和潜在的相关异常值。其次，我们根据诊断对数据进行分层，以建立前100名诊断。第三，我们将每个诊断分为3个相互排斥的类别:短期、长期或预防性。因此，一个因糖尿病和免疫而就诊的人将对这一分析做出两次贡献:一次是长期疾病类别(糖尿病)，一次是预防类别(免疫)。第四，我们按季度将数据分为新访问和后续访问。最后，我们根据临床医生的类型对办公室医疗和远程医疗的使用进行了分类，将临床医生分为初级保健、专科护理和外科领域。我们定义初级保健临床医生作为家庭医生、全科医生、老年病医生、内科医生、骨科医生、儿科医生和分类妇产科医生与其他外科医生。

办公室保健成交量相当稳定2018年第1季度到2019年第四季度,从每月1.015亿至8650万人次,2020年通过的第1季度之前小幅下降,平均(SD) 84.0(6.5)每月百万访问,和更多的突然49.3(14.3)百万访问量在2020之前的第2季度小幅增加到60.5(5.8)百万的第3季度季度4和60.1 (5.3)2020 2020 (图1）.远程医疗访问的趋势在很大程度上与办公室护理的趋势相反，在2020年第一季度保持稳定，然后在2020年第二季度显着增长，并在2020年第三季度和第四季度显着下降。

所有临床医生(包括初级保健临床医生和专家)在提供短期、长期和预防性门诊护理方面发生了重大变化，这些变化是按日历季度分层的，是通过办公室就诊还是通过远程医疗就诊(表1）.例如，根据前100名办公室和远程医疗诊断，2018年和2019年四个季度的办公室就诊总数平均(SD)在每季度128.4(0.3)至132.0(180)万次之间。与这些历史趋势相比，2020年第一季度，以办公室为基础的总访问量下降至1.148亿，比2018/2019年第一季度平均下降10.6%。与历史趋势相比，2020年第2季度(- 49.9%)、第3季度(- 35.1%)和第4季度(- 43.9%)的办公室访问量下降幅度更大。2020年，前100名诊室诊室诊断占全部诊室诊室诊断的76.0%，前100名远程医疗诊断占全部远程医疗诊断的83.5%。

除了描述2020年第1季度(178.2%)、第2季度(2401%)、第3季度(1470%)和第4季度(1435%)远程医疗使用大幅增加之外，表1还描述了短期、长期和预防性护理在这些不同模式下的变化。例如，在2020年第2季度至第4季度之间，在检查办公室就诊和远程医疗就诊时，预防性护理(- 21.6%至- 47.3%)的下降幅度大于长期(- 15.8%至- 36.6%)或短期(- 6.7%至- 20.4%)护理的下降幅度。

图2提供了2020年2019冠状病毒病大流行万博manbetx平台首页期间提供短期、长期和预防性护理的额外信息，包括办公室就诊次数(A组)和不同类型护理占就诊比例(B组)。2020年期间，短期护理就诊比例与2018/2019年的平均值相比有所增加，以办公室为基础(2020年为23.5%，2018/2019年为22.2%)和远程医疗就诊(2020年为26.8%，2018/2019年为24.0%)。长期护理的办公室就诊比例有所下降(2020年为60%，2018/2019年为64.5%)，但远程医疗就诊比例有所增加(2020年为77.1%，2018/2019年为71.6%)。预防保健的办公室就诊比例有所增加(2020年为24.0%，2018/2019年为22.5%)，但同期远程医疗就诊比例有所下降(2020年为2.6%，2018/2019年为5.3%)。

表4中的补充介绍使用所有基于办公室和远程医疗访问分层的临床医生类型。例如，2018年和2019年的初级保健就诊总数的平均值(标准差)在1.371亿(250万)至1.406亿(710万)之间。与历史趋势相比，2020年第一季度，初级保健就诊总数下降至1.297亿人次，比2018/2019年第一季度的平均水平下降7.2%。2020年第2季度(- 22.3%)、第3季度(- 20.8%)和第4季度(- 16.6%)的降幅更大。在同一时期，专科护理下降了- 9.4%到- 21.8%。外科护理下降幅度最大，分别为- 24.7%和- 38.1%(2020年2-4季度)。尽管远程医疗有所增加(在2020年第2-4季度期间增加了1470%到2400%)，但所有专业的护理总体上都有所减少。

图3描述了2020年期间所有临床医生类型在办公室和远程医疗护理期间管理的最常见诊断。其中，9种诊断包括在15种最常见疾病的两个列表中，而每个列表包含6种独特的诊断。精神和行为疾病，如焦虑、抑郁和行为障碍，在前15名的办公室诊断中仅占3个，而在前15名的远程医疗诊断中占4个。预防保健在前15个基于办公室的诊断中占4个，在前15个远程医疗诊断中占2个。病毒感染在前15位远程医疗诊断中排名第七，约占远程医疗检查总访问量的2%。在以办公室为基础的医疗中，病毒感染排在前50位，但没有排在前15位，占总访问量的0.5%。

表1中的补充提供关于所有临床医生类型在办公室和远程医万博manbetx平台首页疗护理期间处理的最常见诊断的其他信息，包括每种设置中管理的前25种诊断的排名，以及总就诊次数。表1的研究结果补充与中描述的相似吗图3包括在2020年最后三个季度，通过远程医疗提供的精神病学和行为护理比基于办公室的就诊更多，而预防性护理更少。

表2中的补充介绍了所有基于办公室和远程医疗访问的使用，按临床医生类型分层。例如，与2018/2019年的平均访问量相比，2020年第二季度至第四季度，专科护理的办公室访问量下降了41.2%至55.7%。同期，远程医疗专业护理增加了2136%至334%。尽管远程医疗有所增加，但专科护理的总体下降幅度从- 9.4%到- 21.8%不等。初级保健遵循类似的模式，办公室就诊减少(- 33.7%，- 50.0%)，远程医疗增加(+1417%，+2250%)，总体减少(- 16.6%，- 22.3%)。外科护理遵循同样的趋势，即办公室就诊减少(- 28.8%，- 41.7%)，远程医疗就诊增加(+700%，+1485%)，总体减少(- 11.4%，- 38.1%)。

表3中的补充进一步描述了在大流行之前和期间按护理地点分层的初级保健、专科和外科临床医生提供的护理量。例如，在2020年，初级保健是办公室护理最常见的临床医生，占就诊人数的48.8%，其次是妇产科医生(占就诊人数的8.7%)和足科医生(4.9%)。对于远程医疗，初级保健也是2020年最常见的临床医生，占访问的53.9%，其次是精神病学(16.9%)和心脏病学(4.6%)。

表2提供特定临床医生类型的远程医疗护理占所有就诊的比例，突出显示2020年期间远程医疗就诊比例最低和最高的5个领域，以及他们使用远程医疗的历史情况。例如，在NDTI包含的28个专科类别中，2020年期间通过远程医疗提供的所有就诊比例最大的是精神病学(61.7%)、胃肠病学(35.1%)、神经病学(31.3%)、心脏病学(26.1%)和初级保健(19.9%)。相比之下，使用远程医疗就诊最少的包括普外科(占所有普外科就诊的5.3%)、其他外科(4.6%)、骨科(3.4%)、眼科(2.2%)和足病(1.7%)。

表4中的补充描述了办公室医疗和远程医疗的新就诊与后续就诊的趋势。例如，2018/2019年平均第三季度，基于办公室的访问量为2.818亿次，其中47.8%为新访问量，53.1%为后续访问量。尽管在2020年第三季度，基于办公室的访问量下降了35.6%(1.815亿次)，但基于办公室的新访问量和后续访问量的比例保持稳定，为48.9%的新访问量和52.3%的后续访问量。相比之下，2020年第三季度36.7%的远程医疗就诊是针对新患者的。

图1提供每月使用基于办公室和远程医疗护理的新就诊时间趋势。从2018年第1季度到2019年第4季度，新护理占远程医疗就诊的比例在每月平均(SD) 18.8%(3.3%)至31.6%(17.9%)之间，增加到每月平均(SD) 37.1% (6.5%);2020年，第二季度)，36.7% (5.6%;2020年，第三季度)和40.5% (3.8%;2020年，自COVID-19大流行开始以来的第4季度。

虽然COVID-19大流行推动了远程医疗使用的增加，但人们对大流行如何改变门诊护理的临床内容知之甚少。我们使用了一项正在进行的，以全国代表性办公室为基础的医生审计来检查美国常见诊断的患病率以及长期，短期和预防性护理交付的组合。2020年下半年，办公室护理出现温和反弹，远程医疗有所减少。然而，即使在2020年第四季度，远程医疗也占观察到的护理的20.1%，远高于1.0%的历史水平(2018/2019年平均水平)。与以办公室为基础的护理相比，远程医疗更常用于已患病的病人，而且提供的精神或行为治疗比预防性护理要多得多。这些发现很重要，因为人们对大流行与医疗服务之间的关系知之甚少。

我们发现，远程医疗经常用于精神和行为疾病，这一发现值得注意，这可能与对此类服务的需求增加以及通过电话和网络平台提供服务的能力有关。在美国成年人中，与大流行相关的精神健康状况增加，如抑郁症、焦虑症和自杀意念，¹⁴和其他地方一样，都被注意到了。¹⁵尽管存在技术障碍，但在精神病学中使用远程医疗可以使患者在提供护理的地点上具有更大的灵活性，减少了对交通的需求，并允许患者在不占用工作时间的情况下参加预约。¹⁶与大流行之前一样，焦虑、抑郁、品行障碍和双相情感障碍等精神和行为疾病的大部分护理服务仍由初级保健医生提供。^17，18

我们还发现，远程医疗提供的预防性护理明显少于办公室护理，包括免疫接种、儿童健康检查、常规病史和体检，以及咨询或其他非疾病或损伤的患者参与。这些发现延伸了先前关于乳腺癌筛查服务(如乳房x光检查)可能与大流行相关的下降的报告¹⁹以及结肠直肠癌的预防。^20.，21某些类型的预防服务，如免疫接种和儿童健康检查的减少是显而易见的，因为这些服务不适合通过远程医疗提供。不那么直观的是，其他类型的预防性护理，如关于预期儿童发育、饮食、运动或其他行为方面的护理的预防性咨询，可能会被短期和长期护理需求所排挤，这些需求在远程医疗访问期间争夺临床医生和患者的注意力。我们关于长期、短期和预防性护理的研究结果可能与报销要求有关，因为一些护理，如儿科健康检查和非医疗保险受益人的检查，仍然必须亲自进行才能报销。

关于COVID-19大流行将在多大程度上从根本上改变美国远程医疗服务的作用，仍存在很大的不确定性。一方面，远程医疗采用的许多历史障碍，从州际许可要求到临床医生和患者的矛盾心理，^22，23可能会在大流行后时代持续存在。此外，覆盖范围和报销政策也阻碍了远程医疗的历史性采用，虽然联邦和州决策者在大流行期间修改了这些政策，但一旦公共卫生应急规定不再到位，它们是否会永久使用尚不清楚。COVID-19大流行促使许多临床实践投资于技术并重新设计工作流程，以更好地适应远程医疗服务。²⁴由于远程医疗平台在大流行期间的成功使用，患者和临床医生可能对远程医疗平台更加放心和接受。

有趣的是，尽管在2019冠状病毒病大流行期间，办公室就诊人数大幅减少，远程医疗服务增加，但我们注意到，2020年第三和第四季度，现场就诊人数出现反弹。这种反弹可能与先前限制此类护理的临床政策的放松、患者被压抑的需求以及临床医生和患者在安全管理面对面工作流程方面的更大舒适度有关。

我们的研究有几个局限性。首先，我们对远程医疗的定义包括通过电话和基于网络的视频会议平台提供的护理，但与这些相关的技术、用户体验和最终临床结果可能不同。其次，我们的数据不允许我们量化护理质量。第三，尽管我们审查了截至2020年的数据，但COVID-19大流行仍然是一个动态的、快速变化的现象;需要持续监测以确定我们所描述的关联的未来演变。第四，我们的研究设计不允许我们了解个人是如何在办公室医疗和远程医疗之间进行分诊的，然而这仍然是临床医生和政策制定者的一个重要问题。

在这项横断面研究中，远程医疗的使用在大流行的早期阶段大幅增加，然后略有下降，并稳定在比以前大得多的就诊率上。尽管这些增加，短期、长期和预防性的诊断，以及所有专科医生的就诊，都减少了。在诊断时，远程医疗更常用于精神疾病患者，而基于办公室的护理更常用于预防性就诊。尽管两种就诊类型之间的诊断存在差异，但初级保健临床医生对办公室就诊和远程医疗就诊提供的护理最多，并且与门诊护理结构和临床内容的变化有关。

接受发表:2021年5月14日。

发表:2021年7月9日。doi:10.1001 / jamahealthforum.2021.1529

开放:这是一篇开放获取的文章，在CC-BY许可证．©2021 Cortez C et al。美国医学会健康论坛．

通讯作者:G. Caleb Alexander，医学博士，医学硕士，约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院流行病学系，615 N Wolfe St, W6035，马里兰州巴尔的摩市21205 (galexan9@jhmi.edu）.

作者的贡献:亚历山大博士可以完全访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。

概念与设计:科尔特斯，曼苏尔，亚历山大。

数据的获取、分析或解释:所有作者。

手稿起草:科尔特斯,曼苏尔。

对手稿重要知识内容的批判性修改;所有作者。

统计分析:科尔特斯，曼苏尔，斯塔福德。

行政、技术或物质支持:斯塔福德郡,亚历山大。

监督:曼苏尔,亚历山大。

利益冲突披露:Alexander博士是美国食品和药物管理局外周和中枢神经系统咨询委员会的前任主席和现任成员，从IQVIA获得咨询费用，共同创立并持有Monument Analytics的股权，并且是OptumRx国家P&T委员会的成员。没有其他披露的报道。

额外的贡献:我们感谢约翰霍普金斯大学的Matthew Tajanlangit在数据准备方面的帮助。他的贡献没有得到补偿。