要点
问题已经5年医疗协会的扩张,与无保险率总共高血压和糖尿病的结果,和种族和民族差异在联邦的国家样本结果合格的医疗中心(FQHCs) ?
发现在这个队列研究使用的法分析946 FQHCs每年为1890万名患者,医疗补助展开状态FQHCs经验改善血压和血糖控制措施总体5年以上,对黑人和西班牙裔患者FQHCs相比不膨胀状态。扩张也与在FQHCs uninsurance持续减少。
意义这项队列研究的结果表明,医疗补助扩大与FQHCs 5年健康性能更好的结果,这可能是重要的州正在考虑医疗补助扩大。
重要性状态决定扩大医疗补助资格尤为重要的联邦合格卫生中心(FQHCs),这为全美3000万名低收入患者服务。长期医疗补助扩大协会在FQHCs与健康结果是未知的。
客观的,可以评估5年医疗协会的扩张与利率和高血压和糖尿病结果措施由种族和民族的代表性FQHCs人口。
设计,设定和参与者回顾性队列的使用差异分析宇宙FQHCs,和中间的变化无保险率总共卫生结果高血压和糖尿病之间的种族和民族比较医疗补助扩大和不膨胀状态前(2012 - 2013)和(2014 - 2018)后扩张。从2020年9月至2021年3月的数据进行了分析。
曝光位置,扩大医疗补助资格在2014年。
主要结果和措施利率,高血压患者的比例与血压140/90毫米汞柱,糖尿病患者的比例和糖化血红蛋白水平的9%或更少,分层的种族和民族。
结果的患者在578年展开状态FQHCs(每年为1300万名患者)和368年nonexpansion-state FQHCs(每年为600万名患者)在我们的研究样本,64.4%是18岁到64岁,57.4%是妇女,18.9%为非西班牙裔黑人,27.3%是拉美裔。扩张后,FQHCs医疗补助扩大州(PP)了9.24% (95% CI, 7.94 - -10.54)下降率,汇集5年扩张段与nonexpansion-state FQHCs。在这5年期间,扩张与1.61页(95% CI, 0.58 - -2.64)比较改善高血压控制和1.84页(95% CI, 0.71 - -2.98)比较改善血糖控制。分层的结果表明,改进在黑人和西班牙裔人口持续观察。的大小与实现时间变化倾向于增加。例如,通过5年,扩张与3.38页(95% CI, 0.80 - -5.96)比较改善高血压控制和3.88页(95% CI, 0.86 - -6.90)比较黑人人口中改善血糖控制。
结论和意义在这个全国代表性的队列研究,医疗补助扩大与持续增加保险和慢性疾病的改善措施结果FQHCs总体5年以后,黑人和西班牙裔人口。州考虑医疗补助扩大可能受益于改善慢性病患者提供长期卫生措施。
联邦合格卫生中心(FQHCs)提供全面的初级保健服务全美近3000万名低收入患者,无需考虑支付能力。1,2联邦合格健康中心服务1在5医疗补助资金,1 5农村居民和1 3个人收入低于贫困线在美国国家贫困线以下。3在2013年之前实现的医疗补助扩大我们可支付医疗法案(ACA), 44%的成年人是利用FQHCs没有保险,92%的人收入只有不到200%的国家贫困线以下,65%是种族和少数民族的成员。2,4
截至2014年1月,25个州和华盛顿特区扩大医疗补助资格5老年成年人的收入高达138%的国家贫困线以下,这是可选的州,2012年美国最高法院的一项裁决的结果。从那时起,额外的13个州已经采用了医疗补助扩张,而剩下的12个州并没有扩大资格在2020年。5状态决定扩大医疗补助FQHCs尤为重要和患者服务,为那些接受护理FQHCs扩张州保险经历了巨大收益,而高不膨胀状态,仍在继续。4,6,7此外,医疗补助扩大可能提高FQHCs的财政收入,8,9这可能允许FQHCs扩大产能和提高护理质量不仅对新保险,但是对于所有FQHC病人。
之前的证据发现,在短期内,医疗补助扩大与改善护理质量在FQHC FQHCs,提高服务能力,4,8,10特别是对于FQHCs坐落在农村地区。6然而,有限的证据存在的长期关联与FQHCs全国医疗补助扩大。扩大保险覆盖面可能需要几年的时间,收益率假设改善临床结果的措施,而不是护理过程的措施。
评估变化在高血压和糖尿病控制扩大医疗覆盖面尤其重要,因为没有保险和保险额不足的人通常放弃的与这些慢性疾病有效的治疗,可以减少心血管疾病的风险,死亡率,和其他并发症。11- - - - - -15此外,跨种族和族裔群体理解变化是很重要的,因为高血压和糖尿病不成比例地影响一些种族和少数民族,16与持久的差异结果如血压和血糖控制。17医疗补助扩大提供了一个机会,可能减轻这些健康状况之间的差距。
因此,我们的目标是,可以检查5年的变化,控制血压和血糖控制后医疗补助扩大FQHCs全国代表性的人口。具体来说,我们评估FQHC-level性能的变化,而不是改变个体层面的病人的结果。
我们使用卫生资源和服务管理局(HRSA) 2012年至2018年统一数据系统(UDS)18这是一个样本组成所有HRSA-funded FQHCs病人特点,包括年度数据,组织和结构特点,体积质量的护理措施和服务。我们排除了31 FQHCs位于美国领土,230 FQHCs新成立的2011年之后,和44 FQHCs每个交付网站要么是学校为基础,移动,或季节性(eFigure 1补充)。我们进一步排除110 FQHCs位于州,2015年扩大医疗补助(印第安纳州、宾夕法尼亚州和阿肯色州)或2016(路易斯安那州和蒙大拿州),我们的目标是捕捉5年扩张的影响。
波士顿大学研究机构审查委员会认为免税和放弃了知情同意,因为数据是公开的。本研究遵循加强流行病学的观察性研究报告(选通脉冲)报告指南。
我们检查了2套的结果。首先,对于每个FQHC,我们测量了所有病人18岁及以上的比例没有保险。第二,我们测量2临床质量度量可能敏感的获得健康保险在医疗补助扩大:(1)糖尿病患者的比例与血红蛋白a 18岁到75岁1 c(HbA1 c)小于或等于9%(转换为总血红蛋白的比例,乘以0.01)在最近的访问和(2)的高血压患者比例18岁到85岁的血压140/90毫米汞柱在最近的访问。完整的临床质量度量评估人口和分别为每个种族和民族,种族和民族的来源于自我报告数据的电子健康记录(病历),与种族和民族FQHC定义的选项。所有质量措施报告为分子和分母项UDS,从电子医疗纪录中提取,并进一步定义UDS手册(eTable 2的补充)。19值得注意的是,HbA1 c水平的9%或更少的病人没有捕获可怜的控制根据定义中使用的UDS,这里被称为控制,尽管控制通常被定义为一个HbA1 c不到8%的水平。20.
主要接触的位置,扩大医疗补助计划到2014年底,而nonexposure被定义为位置,没有在2018年扩大医疗补助。eTable 1补充列出了扩张和不膨胀状态。共包括以下时变混杂变量:以病人为中心的医疗回家(PCMH)认证,电子健康档案使用,格兰特类型和水平的收入,和比例的患者经历了无家可归和说英语以外的其他主要语言。
分析的单位是FQHC。首先,我们叙述地相比基线FQHC vs不膨胀扩张状态的特征。其次,我们使用了法的方法来比较FQHCs位于医疗补助扩大vs不膨胀状态前(2012 - 2013)和(2014 - 2018)后扩张。法的方法允许基线组,差异中FQHCs扩张状态由自己控制,对照组FQHCs占预期将世俗没有扩张的趋势。
,可以估计5年医疗协会的扩张与FQHCs的护理质量,我们使用线性概率模型来估计绝对变化的结果,是衡量百分点(PPs;0% - -100%)。在第一个规范,所有模型包括一个指标FQHC是否位于扩张状态,今年的指标是否在膨胀前vs postexpansion时期,扩张状态和postperiod状态之间的交互项(感兴趣的参数,或不同的差异),一个向量的时变混杂变量如前所述,年固定效应,国家固定效应,FQHC-specific固定效应占所有时不变FQHC测量和不可测量的特点。我们使用健壮的方差估计占重复措施。所有模型应用分析权重基于患者的数量在每个FQHC的分母。
第二个模型规范包括指标的数量实现扩张之后,2014年等于1和5 2018年,而非整个postperiod指标。所有P值2-tailed,先验统计显著性α= . 05。分析使用占据,版本15.0 (StataCorp)。
五个州(加州康涅狄格州,明尼苏达州,新泽西州和华盛顿)和华盛顿特区部分扩大医疗补助资格ACA在2014年之前。21这可能导致保守的效应估计,我们重新分析排除这些国家。我们也在视觉上和统计评估(1)preperiod平行趋势和(2)时序变化曝光和对比组之间患者特征。最后,作为一个伪造的测试,我们重新分析使用2011年至2012年作为安慰剂postperiod preperiod和2013。
每年我们最后的研究样本包括946名FQHCs,代表的意思是每年1890万名患者在医疗补助计划扩张(2012 - 2013)。这些患者中,64%在18岁到64岁,57%是妇女,19%是非西班牙裔黑人,27%是拉美裔,69%有一个收入水平低于国家贫困线的100%,38%没有保险,34%的人进入了医疗补助,9%经历无家可归,17%说除英语之外的其他主要语言(表1)。总共有416 FQHCs(44%)坐落在农村地区,有454 (48%)PCMH识别,和899年(95%)在所有网站电子医疗纪录。总共有578 FQHCs(61.1%)在医疗补助扩大州,代表每年1300万名患者在基线,和368年FQHCs不膨胀州(38.9%),代表每年600万名患者在基线。在扩张状态,患者不太可能是黑色,更有可能是西班牙裔,实质上更可能有医疗补助覆盖和不太可能没有保险,和更容易经历无家可归和讲英语以外的其他主要语言。FQHCs在扩张状态也不太可能位于农村地区和更容易PCMHs认证。
州,扩大医疗补助,成年人的百分比利用FQHCs没有保险的人拒绝扩张后,最大的下降发生在最初的扩张,在扩张第二年下降较小,没有进一步的统计变化利率为了年3到5的扩张(图)。未投保率减半不仅发生在扩张状态,从42.2%(95%可信区间,40.5% -43.8%)下降到2012年的21.3%(95%置信区间,20.1% - -22.5%),2018;并发不膨胀状态的变化为53.4%(95%可信区间,51.3% -55.5%)到2012年的41.9%(95%置信区间,39.8% -43.9%)到2018年。相对于不膨胀状态,有一个8.77页(95% CI, 7.61 - -9.93)绝对下降uninsurance第一年的扩张和9.98页(95% CI, 8.58 - -11.38)绝对下降2与2012年相比2013年preperiod。uninsurance变化保持稳定之后,汇集5年比较减少uninsurance 9.24页(95% CI, 7.94 - -10.54) (eTable 5的补充)。
医疗补助扩大与增加1.61页(95% CI, 0.58 - -2.64)的百分比FQHC高血压患者血压控制与FQHC患者相比不膨胀州在汇集5年扩张时期(表2)。协会的扩张与血压控制随着时间增加;通过5年,扩张与2.36页(95% CI, 1.01 - -3.71)比较增加患者的血压控制。协会的扩张与血压控制是最大的黑人患者(差异在不同年5:3.38页;95%可信区间,0.80 - -5.96)和西班牙裔患者(差异区别在今年5:3.03页;95%可信区间,1.00 - -5.07)。协会还大的大小在美洲印第安人/阿拉斯加本地病人,尽管我们的研究只是统计上显著的3年(差异区别:7.46页;95%可信区间,0.01 - -14.92)。
医疗补助扩大与增加1.84页(95% CI, 0.71 - -2.98)的百分比FQHC HbA的糖尿病患者1 c水平的9%或更少而FQHC不膨胀状态的病人集中5年扩张时期(表3)。协会3年达到峰值的大小(差异区别:3.14页;95%可信区间,1.49 - -4.80)。当检查更改跨越种族和族裔群体,扩张与比较血糖控制的改善黑人(区别不同年5:3.88页;95%置信区间,0.86 - -6.90)和西班牙(区别不同年5:2.93页;95%可信区间,0.58 - -5.27)患者,统计上显著的结果直到今年才可观察到的2和3,分别。扩张也与白人患者显著改善血糖控制在年3到4;然而,没有观察到显著关联在亚洲或美国印第安人/阿拉斯加原住民的病人。
敏感性分析在很大程度上与主要结果一致(eTables 6 - 9和eFigures - 12补充)。然而,改变一些结果无意义的排除FQHCs在早期扩张状态。
我们发现,经过5年的实施,医疗补助扩大与大,持续降低血压和血糖控制和改进为了对抗措施FQHCs的代表性。医疗补助扩大和改善健康结果之间的关系增加了5年postexpansion期间,在此期间黑人和西班牙裔患者大量增加血压和血糖控制。
我们观察到较大的扩张和健康结果之间的关联措施后的长期与短期扩张,表明中间结果,如血压和血糖控制,可能需要时间来改善后覆盖扩张。一旦病人获得医疗保险,他们更有可能使用由FQHCs提供初级保健服务,22尽管FQHCs提供照顾,无需考虑支付能力。此外,保险也提高了获得专业护理和处方药。22- - - - - -24然而,建立定期护理和实施一个有效的护理管理计划需要时间;这可能对新诊断的患者尤其如此不受控制血压和血糖水平。医疗补助计划扩张也可能提高FQHCs的财政收入,8,9这可能允许FQHCs扩大产能和投资质量改进所有患者的干预措施。它可能需要多个年额外收入表现为扩大产能。
尽管证据医疗协会的扩张与种族和民族差异毁誉参半,25- - - - - -32黑人和西班牙裔患者在FQHCs可能是更容易获得医疗补助扩大州的保险或可能不成比例地受益于保险postexpansion。数据不允许我们去检验这些假设,尽管其他的研究表明,扩张与减少在FQHCs uninsurance之间的差距。33黑人和西班牙裔FQHC病人也经历了较大的差距在基线结果与其他种族相比;因此,他们可能有更多的机会提高后扩张。尽管如此,当我们观察到的健康结果的比较收益措施,西班牙裔和黑人患者,种族和民族的差异控制血压和高血压控制FQHC患者持续存在,如前面描述的工作。17,34这个发现说明保险不足以消除健康结果之间的差距,作为黑人,西班牙裔和美国印第安人/阿拉斯加本地病人面临系统性不公平和结构性种族主义,特别是难以控制血压和血糖水平。35,36
当我们观察比较健康状况的改善与扩张,这些收益反映了相对稳定的结果扩大州vs恶化趋势结果不膨胀状态。以前的工作在FQHCs同样表明,质量不同的高血压控制和宫颈癌筛查被解释为持续降低质量度量在FQHCs不膨胀状态。4该模式表明,虽然中间临床结果略有恶化FQHCs扩张和膨胀(eFigures 8 - 12之前不膨胀状态补充),扩张可能稳定这些结果或放缓的速度下降。稳定的医疗补助扩大医疗保险覆盖面,因为可以减少不连续的护理,同时使更好地获取全面照顾新病人。这些都是对低收入慢性病患者尤其重要。37
医疗补助扩大与减少有关自我的心理压力,而证据自我报告健康状况不一。38- - - - - -41其他研究,检查后的3年扩张已经证明降低终末期肾脏疾病和癌症患者的死亡率以及降低婴儿死亡率和心血管死亡率的中年人。42- - - - - -45虽然是有限的证据到目前为止关于医疗补助扩大协会的控制血压或血糖控制,其他工作发现,扩张与质量的护理过程的改善措施,可能与高血压和糖尿病有关的控制,比如改善葡萄糖监测率,识别糖尿病和高血压的情况下,和其他糖尿病管理措施41,46- - - - - -53除了改善糖尿病、高血压和心血管类药物。53- - - - - -55俄勒冈州健康保险的实验中,一个随机临床试验,检查医疗保险,未能发现血压或血糖控制的改善(可能因为统计能力不足),但发现增加糖尿病诊断和糖尿病药物的使用;本研究遵循病人25个月,仅限于1的状态。56最近的一项研究在178年FQHCs发现ACA-related扩张后的2年,新保险在FQHCs糖尿病患者降低血糖和血压水平。10另一项研究使用全国性调查数据发现,3年后,扩张是降低血压和血糖水平在低收入成年人,没有心脏舒张血压和胆固醇水平的变化。57我们添加到现有的证据基础通过检查医疗补助的长期关联与关键中间健康结果和通过关注卫生保健网络,尤其受到扩张:FQHCs。
我们的研究结果有政策和研究的影响。首先,这项研究表明,在不膨胀扩大医疗补助资格状态可以提高关键卫生结果措施对许多慢性病患者。例如,增加针对高血压控制所有FQHCs相当于近100 在FQHCs增派000名高血压患者血压控制。这特别重要,因为不膨胀状态考虑新的激励扩大医疗补助根据2021年美国救助计划。58第二,医疗补助扩大可能会改善健康结果的种族和族裔群体体验更高层次的健康差异。然而,鉴于卫生结果措施中存在种族和民族差异的扩张后,访问报道必须附有质量的有针对性的投资保健交付给种族和少数民族人口FQHCs和健康问题社会决定因素超越FQHCs可能合理的地址。最后,持续监测和评价医疗补助的扩张将至关重要,特别是对于临床结果,可能需要时间来受保险。
我们的研究有一定的局限性。首先,UDS数据被报道在FQHC层面,所以我们无法调整方面的个人因素,不能占在FQHCs病人运动。这可能导致保守估计如果一些新保险病人离开FQHC,尽管早期的研究表明,患者继续使用安全网设施后获得的报道。59我们也没有观察到微分病人特点的变化随着时间的推移,除了保险状况(eTables 3 - 4和eFigure 2补充)。缺乏患者的立场数据意味着我们无法独立地提高病人的保险和增加病人收入FQHCs相关研究成果。未来的研究需要使用患者的立场数据更好地量化这些机制。第二,研究preintervention时期仅限于2年;我们使用2012年的第一年数据,因为报告UDS在2011年和2012年之间的变化。第三,UDS数据只捕捉患者以某种方式从事保健FQHC,质量可能减弱观察到的变化措施如果患者以前没有事的或者没有诊断新求医后扩张。第四,我们无法单独报告变化的保险由种族和民族,因为这些数据没有分层的UDS。第五,样本大小限制为亚洲和美洲印第安人/阿拉斯加本地病人;我们包含了这些结果代表名额不足的人群的研究。第六,数据受测量误差,但误差不太可能改变扩张之间的差异和不膨胀FQHCs。 Finally, residual confounding may exist, particularly if there were policy or delivery system changes that occurred during the postperiod that were not associated with expansion and differentially affected expansion vs nonexpansion FQHCs.
在这个全国代表性研究FQHCs患者的第一个5年的医疗补助与大扩张,持续减少和相对改进为了血压和血糖控制措施,包括西班牙裔和黑人患者。这些发现表明,从长远来看,在所有国家扩大医疗补助计划可能在FQHCs改善慢性病健康结果的措施,提供数以百万计的服务水平低下的患者。
发表:2021年7月2日。
发表:2021年9月10日。doi:10.1001 / jamahealthforum.2021.2375
开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。科尔©2021 MB et al。JAMA健康论坛。
通讯作者:梅根·b·科尔博士英里每小时,波士顿大学公共卫生学院的715奥尔巴尼圣,托尔伯特建筑物240 w,波士顿02118 (mbcole@bu.edu)。
作者的贡献:Cole博士已经完全访问所有数据的研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。
概念和设计:科尔,Trivedi。
数据的采集、分析或解释:所有作者。
起草的手稿:科尔。
关键的修订手稿的重要知识内容:所有作者。
统计分析:科尔。
获得资助:科尔。
行政、技术或材料支持:科尔。
监督:科尔。
利益冲突的披露:Trivedi博士从美国国立卫生研究院的资助,美国国防部,美国退伍军人事务部,澳大利亚美国富布赖特委员会和咨询费用从兰德公司在提交的工作。没有其他信息披露报告。
资金/支持:Cole博士承认医学转化国家中心的支持通过授予KL2TR001411国立卫生研究院。Levengood先生承认支持国家药物滥用研究所的美国国立卫生研究院拨款T32DA04189803。
资助者的角色/赞助商:资金组织没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。
免责声明:在这篇文章中表达的观点是作者的,不一定反映的位置或政策美国退伍军人事务部或美国政府。