牙科劳动力扩张的成本效益通过国家卫生服务部队及其与口腔健康协会的结果在我们的孩子

要点

问题扩大牙科人力通过国家卫生服务兵团(NHSC)计划的有效和具有成本效益的方法降低蛀牙的风险在我们中间缺医少药地区的孩子吗?

发现这种成本效益分析决策分析微观分析模拟模型基于数据从10 780美国儿童发现增加年度NHSC牙科从业人员以5%对30%的资金大大减少龋齿的风险,仍然提供了节省成本。利益的扩张应计最引人注目的是西班牙裔儿童在低收入家庭和孩子。

意义这项成本效益分析的结果表明,扩大牙科劳动力通过NHSC会减少儿童龋齿缺医少药地区的负担和地址的差异口腔健康的社会和经济因素。

重要性尽管相当大的努力改善口腔健康,大差距保持在我们的孩子。牙科专业短缺被认为是与口腔健康相关因素之间的差异,尤其是对于那些居住在缺医少药社区。

客观的评估的成本效益扩大牙科人力资源通过国家卫生服务兵团(NHSC)和对美国儿童口腔健康状况。

设计,设定和参与者进行成本效益分析来估计总成本的变化和质量调整生命年(提升)通过增加NHSC资助牙科医生在10年期间以5%对30%。口腔健康状况的微观分析模拟模型使用决策分析框架构建基于口腔卫生和牙齿护理利用率数据我们从0到19岁的儿童。全国代表性数据全国健康和营养调查(NHANES, 2011 - 2016)与县级牙医供应和口腔健康专业短缺地区(hpsa)信息。万博manbetx平台首页龋齿患病率和累积发病率的变化也估计。敏感性分析进行了评估结果的可靠性模型输入参数的变化。从2021年8月1日进行了数据分析,2022年11月1日。

曝光牙科人力通过NHSC计划扩张。

主要结果和措施变化总qaly,成本,和龋齿患病率和累积发病率。

结果这个仿真模型通知的“全国健康和营养检查调查”数据 780参与者(平均(SD)的年龄,9.6(0.1)年;5326(48.8%)的女性;3337(加权比例,57.9%)非西班牙裔白人个人)发现,当资金NHSC程序增加了10%,龋齿患病率和蛀牙的总数估计将减少0.91 (95% CI, 0.82 - -1.00)百分比和0.70 (95% CI, 0.62 - -0.79)百万病例,分别。当资金NHSC计划增加5%至30%,估计减少蛀牙的数量从0.35 (95% CI, 0.27 - -0.44), 2.11(95%可信区间,2.03 - -2.20)百万情况下,总QALY收益范围从75.76 (95% CI, 59.44 - -92.08), 450.50 (95% CI, 434.30 - -466.69)千QALY,和总成本范围从$ 105.53 (95% CI, 70.14 - 140.83美元)至508.23美元(95% CI, 598.91 - 669.22美元)百万儿童居住在牙科hpsa从医疗的角度。效益最显著的干预应计在拉美裔儿童和低收入家庭的孩子。

结论和意义这使用决策分析模型的成本效益分析表明,扩大牙科劳动力通过NHSC计划将与节约成本和降低生活在hpsa儿童龋齿的风险。

蛀牙是儿童最常见的慢性病在美国,然而,口腔健康是常被忽视,可能导致大幅降低他们的生活质量,1000万错过了学校每年的日子。^1,2牙科保健是最重要的一个孩子,无法满足的需求和影响少数族裔人口的差距。³美国人是黑人,西班牙裔,收入低了,和/或居住在农村地区更容易有口腔健康与非西班牙裔白人相比,高收入,城市居民。^4,5平均超过3400万学时,每年450亿美元的生产力损失由于意外紧急牙科保健,主要在缺医少药的人群,生活在脆弱的情况下。^6,7

社会经济和人口风险因素的相互作用,地理位置,牙科保健利用率和牙科保险对口腔健康有长期影响的结果和相关的成本。⁸导致口腔健康差异的一个因素是牙科的劳动力提供足够的照顾缺医少药的访问。⁹大约有6580万美国居民生活在卫生专业人员短缺地区(HPSA);牙科hpsa是由牙科专业人士的比例高的人口的需求,在牙科保健供应短缺。^{10- - - - - -12}超过10 600年 牙科医生目前需要充分供应超过6300个社区被认为是hpsa。¹⁰过去,美国政府问责局(Government Accountability Office)方法用于指定hpsa发现缺点¹³;然而,最近的报告,办公室¹⁴表明国家健康服务公司(NHSC)成功地提供护理向网站通过其奖学金和贷款偿还计划,学生和卫生专业人员接受金融援助,以换取HPSA服务。扩大NHSC程序可以帮助改善照顾人口生活在缺医少药的地区。之前的一项研究发现NHSC校友更有可能在安全保障工作实践(84% vs 23%),治疗更公开保险病人(60% vs 19%)。¹⁵证据表明,增加供应的牙医将大大改善口腔健康状况,包括减少蛀牙和牙龈出血的发病率。¹⁶

研究现有的口腔健康差距^{17- - - - - -21}主要包括观察性研究,评估一个临床或政策倡议影响口腔健康之间的差距。然而,还需要更多的研究来确定最有效和具有成本效益的策略减少健康差异和改善口腔健康的人口。鉴于公共卫生资源有限,关键是识别高价值workforce-related政策干预,缩小差距长期和优化资源配置。因此,我们试图填补这一缺口在文献中基于模型进行经济评价的扩大通过NHSC牙科人力是否会提前获得牙科保健和改善口腔健康人群生活在牙科hpsa在美国。

本研究回顾和批准的机构审查委员会的哈佛医学院(irb21 - 0885);知情同意是放弃,因为只有鉴定数据使用的研究。本研究遵循了国际社会经济学和成果研究ISPOR)^22,23报告准则。

我们构建和验证微观分析模拟模型来评估NHSC程序的变化将影响牙科利用率和龋齿(蛀牙)的风险基于观察,临床和流行病学数据来自同行评议的文献。微观分析模拟模型使用决策分析框架被用来占个人关键特征的变化居住在儿童牙科hpsa与普通人群相比,可能严重影响的有效性NHSC项目(eMethods 1的变化补充1)。

表1总结了关键模型参数和数据来源^{24- - - - - -35}(更多细节可在eMethods 2 - 5和eTables 1 - 4补充1)。人口、牙科利用率和口腔健康检查数据来自国家健康和营养调查(NHANES, 2011 - 2016;N = 10 780名参与者< 20岁)。这是我们唯一的全国性调查,收集临床口腔健康检查数据,而不是自我报告的牙科的结果,通常由获得保健抱愧蒙羞。捕获的特点人口居住在缺医少药地区,县级牙医和牙科HPSA信息融合提供“全国健康和营养检查调查”数据的鉴定联邦信息处理标准规范与NHANES参与者在一个安全的联邦统计研究数据中心。万博manbetx平台首页人口规模和人口分布在牙科hpsa和牙医供应和口腔健康状况之间的联系得到从这样一块有限的“全国健康和营养检查调查”数据,作为模型输入参数(eTable 1补充1)。调查样本权值被用来修正微分采样和nonresponse NHANES。^36,37

 我们模拟一个代表性的000美国居民从0到19岁从2022年估计的变化龋齿发病率增加NHSC资助牙医和牙科学生给予不同的疾病风险和获得牙科保健在牙科hpsa与普通美国人。模型模拟了一个10年期间符合政策规划的视野和纵向估计的不确定性降到最低。模拟个体被人群定义为年龄分层(0 - 5、6 - 12、13 - 19岁);性;种族和民族,NHANES类别(西班牙裔墨西哥美国和其他拉美裔,非西班牙裔黑人,和不讲西班牙语的白人);收入水平、低(<联邦贫困线的130% [FPL]),中间FPL(130%的-300%),和高FPL (> 300%);和住宅,城市或农村和县城相应级别的牙科专业短缺(全部、部分或所有的县指定为牙科HPSA)。

龋齿被定义为有衰退的迹象,被满冠或搪瓷表面的牙齿,或缺失的牙齿或牙齿由于龋齿(对主要的牙齿缺失的组件被排除在外)。³⁸龋齿的年度风险估计为每个单独的函数的年龄,性别,种族和收入水平(eMethods 2补充1)。为了确保内部效度,我们校准模型对龋齿患病率NHANES年龄和种族(eFigure 1补充1)。牙科利用率和发病率每年更新仿真模型来反映时代和世俗的趋势。当孩子们在模型开发了龋齿,那些未经治疗的龋齿发展脓肿和牙齿脱落。^27,28,39

在过去的10年里,总NHSC项目奖的数量增加了55%,更激烈的年度增长近年来(2017 - 2021)的14.8%到25.1%。⁴⁰基于这些最近的变化,我们模拟2场景:(1)现状(维护NHSC程序的状态)和(2)基本情况场景增加NHSC资助牙科从业人员每年10%(大约平均每年增加总NHSC奖项的数量在过去5年;eMethods 3补充1)。不同比例的增加在敏感性分析进行评估。干预会影响儿童居住在牙科hpsa,也就是说,大约1470万名儿童(图1)。¹⁰首先,改变牙齿的牙医致力于实践hpsa估计NHSC项目的当前状态的基础上,结合postservice保留和违约率(eMethods 3补充1)。接下来,在牙科hpsa估计扩大牙科人力增加牙科利用基于医疗索赔的分析数据(和一个额外的1的牙医每10 000名儿童,儿童利用预防性牙科保健的比例增加了1.67%),^29日变化与牙医供应增加龋齿的风险建模是基于一个全国性调查数据的分析(1额外的牙医每1000儿童龋齿的风险降低的优势比0.46)。¹⁶模型参数的有效性假设限制“全国健康和营养检查调查”数据证实了我们的分析(细节在eMethods 4补充1)。模拟的估计结果的干预措施包括龋齿患病率,累积龋齿发病率(总数量的蛀牙),和增量质量调整生命年(qaly)和成本。

成本和QALY估计是所有模拟集成模拟期间个人从医疗的角度。NHSC项目相关成本估计基于当前的NHSC奖给牙医和牙科学生,我们认为这个成本在牙科hpsa分布其中。治疗费用是来自美国牙科协会声称数据和之前的成本效益分析(表1;eTable 2补充1)。^{33- - - - - -35}负效用疾病状态计算的权重提升是基于大规模调查数据和之前的成本效益分析。^{30.- - - - - -32}成本在2022年表示美元使用消费者价格指数,⁴¹个人卫生保健牙科服务,个人消费支出,⁴²成本和qaly在每年3%的折扣。

评估变化的数量奖牙医和牙科学生影响了效率和成本效益,我们不同的年度预算从5%增加到30%。此外,牙医的长度如何承诺在牙科hpsa影响结果不同长度的承诺了。当前承诺长度是2年的奖项,除了那些学生服务贷款偿还计划,这需要一个3年的承诺;在hpsa 1额外一年的评估。

额外的1路的敏感性分析进行调查估计结果大范围的变化值9模型参数与治疗相关成本、牙科利用率的变化,和患龋齿的风险与牙医供应增加,负效用权重,NHSC项目特点(eMethods 4和5补充1)。对于这些敏感性分析,年度增加NHSC资助牙科医生举行了稳定的维持在10%左右。最后,我们进行了抽样概率敏感性分析的所有输入参数的概率分布(eMethods 5补充1)。 模型运行000次,重复蒙特卡罗抽样概率分布的所有输入参数来捕获这些估计的不确定性,产生95%可信区间所有结果。补充1提供所有输入数据的细节,方程,和完整的技术细节。数据分析从8月1日,2021年11月1日,2022年,使用R,版本3.6.1 (R统计计算的基础)。

模拟人口被告知“全国健康和营养检查调查”数据的10 780名参与者(平均(SD)的年龄,9.6(0.1)年;5326(48.8%)的女性;4194年加权比例,26.4%的西班牙裔,3249年加权比例,15.7%非西班牙裔黑人,和3337年(加权比例,57.9%)非西班牙裔白人个体)。如果没有更改NHSC程序和健康危险因素资料,我们的模型估计,龋齿患病率是21.3%(95%可信区间,18.6% - 24.0%)在2 - 5岁,52.1%(95%可信区间,48.5% -55.7%)在6 - to12-year-olds,和56.8%(95%可信区间,54.5% -59.1%)13 - 19岁之间(eFigure 1补充1)。拉美裔孩子们估计龋齿患病率最高,其次为非西班牙裔黑人和然后,非西班牙裔白人的孩子。额外的验证结果表明,模型预测的现状值匹配结果的观测数据在不到5%的绝对误差(eFigure 1补充1)。

在牙科hpsa,儿童龋齿患病率约为56.6%(95%可信区间,56.2%到57.0%)比例为52.5%(95%可信区间,51.6%到53.4%)在非指定区域。NHSC资助牙科从业人员增加10%,同时保持承诺估计的长度减少龋齿患病率0.91(95%可信区间,1.00−−0.82)百分比,蛀牙的总数0.70 (95% CI, 0.79−−0.62)百万情况下,总成本由211.39美元(95% CI,−−246.73美元176.05美元)百万,同时增加总qaly经历了150.58 (95% CI, 134.29 - 166.87)千qaly居住在儿童牙科hpsa从医疗的角度(表2和图2)。当资助NHSC程序增加了5%到30%,保持牙齿的长度从业者的承诺,估计减少蛀牙的总数是0.35 (95% CI, 0.44−−0.27)为2.11(95%可信区间,2.20−−2.03)百万情况下,总QALY涨幅为75.76 (95% CI, 59.44 - 92.08), 450.50(95%可信区间,434.30至466.69)千QALY,和总成本是105.53美元(95% CI,−−140.93美元70.14美元)至634.07美元(95% CI,−−669.22美元598.91美元)万(表2)。龋齿患病率也下降了0.45(95%可信区间,0.54−−0.36)为2.72 (95% CI, 2.81−−2.63)百分比,对应于从基线患病率降低0.6%到3.7%。扩张的好处应计最低收入家庭居住在西班牙裔儿童和儿童牙科hpsa (图2)。

当牙科医生致力于服务于牙科hpsa额外1年没有增加数量的奖项,龋齿患病率蛀牙和成本总数下降了0.30(95%可信区间,0.39−−0.22)比例分和0.27(95%可信区间,0.36−−0.19)百万病例,分别。总成本节约和QALY收益92.92美元(95% CI,−−128.27美元57.56美元)百万和57.28 (95% CI, 40.95 - 73.62)千QALY,分别。好处也更大的资金从5%上升到30%时额外一年的承诺服务由获奖者(HPSA地区表2)。

没有敏感性分析大大改变了基本的发现。在1路的敏感性分析(图3),不确定性龋齿治疗成本是最具影响力的参数增量成本。不确定性对龋齿的干预是最具影响力的参数增量qaly获得第二个最有影响力的增量成本。的优势比0.98每10 000儿童龋齿的效果参数,干预QALY最低收益6.035万QALY,最低的成本节省5658万美元的所有方法灵敏度分析场景。在概率敏感性分析,扩大NHSC预算10%是首选策略;概率扩大NHSC计划是最省钱的范围从90.1%到99.8%的支付意愿(WTP)范围在0和150美元之间每QALY 000 (eFigure 2补充1)。

扩大NHSC计划资助牙医和牙科学生可能有意义的公共卫生利益儿童居住在牙科hpsa通过大幅减少龋齿的风险,儿童最常见的慢性病之一。我们的研究结果,扩大NHSC资助将导致节约成本强劲的敏感性分析。这些估计是保守的,因为不是所有的牙齿护理短缺的地区都有HPSA地位。⁴³后占疾病风险的变化在不同人口群体和人口组成的牙科HPSA地位,扩大NHSC资金可能受益低收入拉丁裔孩子最多,人口不成比例地经历糟糕的口腔健康和获得保健。⁴⁴

牙科专业牙科hpsa不足已被确定为一个障碍获得牙科保健和差距在供应和利用牙科保健,⁴⁵这反过来会影响儿童的口腔健康。牙医供应和使用牙科保健之间的联系已经调查了在先前的研究中使用的数据来自国家儿童健康调查和产生不同的结果。^44,46,47然而,牙医供应之间的关系和临床口腔健康状况还没有被调查,据我们所知,除了1研究使用自我报告的口腔健康状况。¹⁶在目前的研究中,我们评估了牙医协会提供临床口腔健康结果使用全国代表性数据,然后使用该协会作为模型输入参数的仿真模型。此外,通过敏感性分析,该模型参数估计的不确定性。的信息价值分析的方万博manbetx平台首页法来评估是否应该采用的策略使用目前可用的证据,可以评估未来的效用进行观察或实验研究,为决策提供信息。⁴⁸

尽管从《美国复苏与再投资法案》补充资金,NHSC口腔卫生专业人员的比例没有增加在同一时期满足社区的需求。⁴⁹牙医短缺预计将持续增加到至少2025年。⁵⁰随着牙科专业短缺加剧,满足病人的需求将变得更加困难符合成本效益的方式。缺乏专业人员为孩子生活在牙科hpsa可能负面影响儿童的口腔健康,强调政策举措的必要性在供应方面,如医疗补助报销率更高,直接的财政激励措施,和/或公司的中层人员。^{51- - - - - -55}因此,评价更大的和有意义的长期影响牙科人力口腔健康状况和政策成本,使用仿真模型,为决策者提供有用的见解。此外,在诊所寻求嵌入口腔健康教育和治疗的干预措施在初级保健访问相比是另一个解决方案,应该与更多的政策性很强的解决方案。^{56- - - - - -58}此外,未来的研究需要确定使用牙科保健相关的因素在需求方面,比如家庭人口统计信息和社会经济因素(如社会经济地位、口腔健康知识、牙科保险,对预防保健的需求)。万博manbetx平台首页^59,60

本研究有局限性固有的基于二次建模数据源。在缺乏较强的直接证据,即纵向观察研究评估牙科人力资源如何影响口腔健康状况、牙医协会供应与龋齿的风险建模基于横断面观察性研究。^16,29日虽然牙医供应和龋齿的风险之间的联系是由我们的全国性调查数据的分析,验证问题是否观察到协会代表了一种因果关系。因为有限的证据来估计牙科人力的影响对口腔健康outcomes-accounting一系列个人和社区的特点,包括要求牙科保健我们假设一个线性NHSC扩张和口腔健康结果之间的关系。未来的研究应该解决的牙科保健利用行为不同组间hpsa和牙科劳动力扩张和健康结果之间的剂量反应关系。很可能有复杂的相互作用的位置一个人的居住地,可访问性牙科实践,其他国家级政策(如医疗补助扩大),和治疗寻求行为,不仅牙医供应。所有短缺我们分布式牙科供应增加县,但政策制定者可以考虑策略在弱势地区(HPSA分数定义)获得更多的资源。^61年更多的数据需要在影响地区人口特征模型潜在的增加;这是另一个方面为未来的研究。接下来,NHANES的数据,接受调查的局限性studies-recall偏见,可接受性偏见,underreporting-were使用可能低估了牙科利用率。因为我们的模型估计的后果的干预规模相对基线,这种偏见不会改变基本研究的发现。最后,尽管不确定性分析是由抽样分布在输入参数数据来源,所有可能的不确定性在仿真模型不能被捕获,因此结果不可避免地受到固有的假设决定分析建模研究。

在这个成本效益分析,提出了政策的决策分析模型与降低儿童龋齿的风险驻留在牙科HPSAs-those不成比例的龋齿的危险。扩大通过NHSC牙科人力的好处可能会积累高危人群中依然龋齿,从而解决社会和经济因素和口腔健康差距缩小。

发表:2023年1月25日。

发表:2023年3月17日。doi:10.1001 / jamahealthforum.2023.0128

开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。崔©2023 SE等。JAMA健康论坛。

通讯作者:唱Eun崔SM博士,哈佛大学牙科学院的医学、洛伍德大街188号,204年犹太人的尊称,波士顿02115 (sung_choi@hsdm.harvard.edu)。

作者的贡献:蔡博士已经完全访问所有数据的研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。

概念和设计:崔赖特。

数据的采集、分析或解释:崔,沈。

起草的手稿:崔赖特。

关键的修订手稿的重要知识内容:所有作者。

统计分析:崔,沈。

获得资助:崔。

监督:崔。

利益冲突的披露:没有报道。

资金/支持:这项研究受到了三角洲牙科学院。蔡博士的部分支持由国家研究所的人群健康状况及风险的美国国立卫生研究院(没有。K99MD016895),莱特博士支持部分由国家心脏,肺和血液研究所(没有。K01 HL130413)。

资助者的角色/赞助商:资助者没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。

免责声明:完全的责任作者和内容并不一定代表官方观点的资助者。本研究的结果和结论是作者的,不一定代表研究数据中心的观点,美国国家卫生统计中心,或美国疾病控制和预防中心。

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