2019年6月11日,问题《美国医学会杂志》,美国预防服务工作组(USPSTF)更新其2013年建议HIV筛查和问题首次发表指导预防艾滋病毒感染预曝光预防(预科)。1- - - - - -72013年,USPSTF推荐提供了一个年级常规,艾滋病毒自愿筛查在所有15至65岁的人,孕妇,所有感染的高危个体。USPSTF分配一个年级的新建议提供预备所有HIV感染的高危人群,确凿的类似临床实践指南发布了2014年和2017年,美国疾病控制和预防中心8与国际抗病毒Society-USA面板。9这些新建议提高我们已经知道:证据支持扩大艾滋病毒筛查和预科是强大的。然而,指导方针不解决一些很难的课我们学习:筛查和预科只是保健的途径的入境点充满了障碍和失败的机会。
新建议的意义在于大量的个人在美国的艾滋病预防服务的保险,尤其是预备,将有利影响。大多数美国公众和私人保险公司使用USPSTF分级方案来指导他们的决定哪些预防服务。2010年患者保护与平价医疗法案(ACA)将这一过程,制定正式的要求和鼓励预防性服务的覆盖范围,实现a或B级USPSTF的建议。10自从发布USPSTF的年级推荐2013年艾滋病筛查,大多数人在美国医疗保险已经获得常规艾滋病毒检测在没有自付费用。新的建议将开门准备及其相关服务。这是一大进步,是充分的理由鼓掌USPSTF的领导。
早期发现和治疗艾滋病毒感染是一个好主意;2013年今天是个更好的主意。的新建议提供全面的更新许多随机临床试验和队列研究,进行全球研究人口在过去6年,作为一个整体,包括超过70 000艾滋病毒感染者。USPSTF重申了明确的利益早期抗逆转录病毒治疗(ART)的启动和病毒抑制,以提高个人的生存与艾滋病毒和降低艾滋病毒传播的合作伙伴。常规测试是最有效的网关,通过它,个人可能会筛选适当的后续护理。人与新诊断艾滋病毒感染可以立即联系到社会支持服务,提供艺术和适当的咨询,以保护自己的伙伴。在高危人群有负的艾滋病毒测试结果可以被称为起始的预科(重复季度HIV筛查)或仅仅因为频繁的重复HIV筛查;人在那些负面风险降低艾滋病毒测试结果可以提供机会提问,然后被偶尔再筛分。重复的频率HIV筛查人员没有得到准备仍是一个研究问题。
减少仪器的新建议是保健所谓的艾滋病的艾滋病毒连续层叠并且我们日益升值未能保留患者的每一步通路从检测到病毒抑制削弱我们的努力实现完整的、拯救生命的潜在的HIV筛查项目,无论多么热情并筛选程序实现。准则状态”,筛查艾滋病毒感染…将允许HIV感染的早期和扩大检测,因此产生的在早期的医学和行为干预和治疗(斜体添加)。”1遍历从血清反应阳性的连续测试,及时、成功的干预和治疗无论是自动还是是理所当然的。的确,目前疾病控制和预防中心估计,美国人意识到他们的艾滋病毒感染,只有73%在保健和只有60%例病毒学抑制。11物质使用障碍,障碍包括精神疾病艾滋病污名,和卫生保健系统的复杂性。12,13USPSTF提供指导的敷衍的机制获得同意,交付结果,并提供机会的问题。尽管USPSTF承认艺术启蒙的重要性和潜在的障碍服务,文档是沉默的事务,更微妙的方面,促进连锁关心的时候积极的测试链接没有出现在主要的建议(只在回应公众评论)——经济分析证明了改进连杆是最具吸引力的投资在一个测试计划。14同样,USPSTF筛查和治疗的潜在危害的描述提供了一个库存艺术疗法的不良effects-cardiovascular、神经、肝、肾、骨骼但忽略了更多的近端和care-limiting病耻感的问题,基于性别的暴力,和医疗保险。通过避免沿着艾滋病毒治疗和预防这些关键障碍,USPSTF削弱了自己的recommendation-testing是开始,不是结束,过程的解决HIV作为公共卫生和临床问题。
转向预科,USPSTF评论十年的证据效力的选择设置和人口数量。美国食品和药物管理局批准使用emtricitabine / 2012年成年人替诺福韦的迹象。建议提供有用的指导应考虑预备候选人,由人口群(例如,与男性发生性关系的男性,异性恋女性,和注射毒品的人)和风险(例如,serodiscordant性伴侣,最近的性传播感染,和分享注射设备)。他们还为行为提供参考咨询,包括禁欲,减少的性伴侣的数量,使用避孕套。
与艾滋病毒检测的建议一样,USPSTF关注条目的机制。文档承认耻辱和种族/民族差异障碍护理,但指的是疾病控制和预防中心建议指导大约持续成功的关键障碍准备实现:访问和依从性。8准备在美国的报道很低,特别是在南方,医疗不信任在上下文的膨胀和日益流行。15接受预科的不成比例的白人住在东北部和西海岸。坚持那些风险最高(值得注意的是,非裔美国人个人和年轻人)很差。此外,最近的数据显示很高的利率预科接受者之间的摩擦。16虽然USPSTF承认,只有不到7%的人需要准备接受它的2016年,它提供了小的洞察力对克服吸引和留住病人的隐式实现挑战风险最高,最耐火材料长期准备的承诺。
然而,下游障碍不能抑制的热情准备扩张。如果有的话,USPSTF低估了辅助的好处与高危个体准备干预。其中值得注意的是提供一个可信的临床医生和季度艾滋病毒和性传播感染筛查、重要疾病的早期检测和转诊机制在特定的病人人口突破感染的风险。serodiscordant中个人的进一步合作,准备提供了一个独特的机会来连接一个可识别的,血清反应阳性的伴侣照顾和(理想情况下)病毒学抑制,随后呈现准备多余的关系。
现在经济considerations-although强调在2013年艾滋病筛查制导认为USPSTF考虑的范围之外。我们和其他人证明了成本效益的干预措施在美国。17- - - - - -19然而,成本效益并不意味着负担得起的。艾滋病毒测试,约为25美元/测试,可能会便宜,但是每个检测到的感染,并成功与保健触发一生的艺术,每年至少花费40美元 000。20.每年人均000美元 成本,这种药物单独组件的一个完整的准备推出为那些有资格每年将花费240亿美元。通用emtricitabine /替诺福韦disoproxil延胡索酸酯可用很快,负担能力会提高,但已经在尝试改变处方emtricitabine /替诺福韦alafenamide,这将意味着更高的成本相对较低的临床结果的差异。21
USPSTF已经迈出了重要一步,获得对服务的访问,将会加速艾滋病流行的结束到2030年在美国。22,23但这决不是足够了。艾滋病筛查和准备干预一直失败在哪里在执行我国的社区最边缘化和受到歧视并相应地,最危险。结束了艾滋病毒流行是一个有价值的理想目标;许多实现中间目标似乎同样值得作为我们进步的里程碑,包括确保在美国几乎所有的成年人知道他们的HIV感染状况,所有人发现艾滋病毒感染与艺术,和实现的病毒抑制率超过90%在美国个体携带艾滋病毒。实现这些治疗目标可以消除需要PrEP-when高水平的病毒抑制实现的人口,几乎没有一个足够高的风险准备。现在不会是最好的全国公共卫生成绩单带回家吗?
发表:2019年6月11日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2019.5042
开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2019 Walensky RP et al。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。
通讯作者:罗谢尔·Walensky MD,英里,医疗实践评估中心,传染病,马萨诸塞州总医院,55水果圣,灰色杰克逊504年,波士顿02114 (rwalensky@mgh.harvard.edu)。
利益冲突的披露:Drs Walensky和帕报告收到美国国立卫生研究院拨款(国家过敏症和传染病研究所、国家心理健康研究所和国家药物滥用研究所)支持基于模型的成本效益研究艾滋病毒预防、筛查和治疗。
额外的贡献:我们感谢悉尼Costantini BS(传染病的医疗实践评估中心,部门,马萨诸塞州综合医院,波士顿),她的技术援助。她补偿时间。