医疗保险覆盖率的肿瘤坏死因子α抑制剂作为一个影响医生的处方行为

背景类风湿性关节炎是一种慢性衰弱性疾病,影响了1%的人口。肿瘤坏死因子α抑制剂,如服用依那西普和英夫利昔单抗,革新了类风湿性关节炎的治疗,避免残疾但在伟大的财务费用,一般由第三方类股。实现现代化的医疗保险法案之前,医疗保险报销为输液英夫利昔单抗药物但不是self-injectable药物服用依那西普。确定这个微分医疗保险药物覆盖率的影响医生的处方行为在临床实践中,我们分析了模式的处方服用依那西普和英夫利昔单抗类风湿性关节炎患者有公共保险相比,那些私人保险。

方法我们进行了一项观察性队列研究的1663名风湿性关节炎患者新规定后道或英夫利昔单抗风湿性疾病登记在国家数据库。单变量和多变量分析病人的人口和疾病特征进行描述的预测生物药物处方。

结果治疗组接受栏和英夫利昔单抗在6 8不同人口变量和8 10疾病的变量。然而,分层保险减少许多这些类型的差异。在多变量分析中,类型的保险计划和人口因素的强烈预报微分服用依那西普与处方处方英夫利昔单抗,而一般不被疾病特征。公共保险30%患者更有可能比那些私人保险接受英夫利昔单抗(P<措施)。

结论英夫利昔单抗的公共保险预测处方,反映出优惠医疗保险报销注入药物。金融因素影响医生的处方决策。微分药物覆盖率影响病人护理和医疗费用,因为它影响医生的处方行为。

抗肿瘤坏死因子α(TNF-α)生物疗法已经彻底改变了美国的保健和改善类风湿性关节炎(RA)患者的结果。第一个2 TNF-α抑制剂获得美国食品和药物管理局批准用于治疗风湿性关节炎,服用依那西普(恩利;Immunex,加州千橡市)和英夫利昔单抗(Remicade;莫尔文年会,Pa),展示了类似的功效在临床试验中。^1,2

2 anti-TNF-α制剂配方的特点,给药间隔,和给药方式。道,是一种可注射的药物,通常由病人自行在家,而英夫利昔单抗通过输液管理通过在医院或门诊输液中心静脉导管。尽管有这些差异,没有明确的临床理由微分RA患者的这些生物药物的处方。³

这两种药物的成本很高。年平均收购费用栏已报告159到10美元⁴648年12美元⁵;英夫利昔单抗,他们已报告610年12美元之间⁵和13美元470。⁴然而,额外的成本与英夫利昔单抗相关比道,使它相对更贵。英夫利昔单抗的年度总成本据报道大约17美元658⁵因为注入成本和产品标签要求并发使用甲氨蝶呤。

尽管类似的药物功效、保险报销政策可能为微分处方提供激励。前医疗保险政策下physician-administered药物报销部分B-including输液和注射(肌肉)但不偿还self-injectable(皮下)药物。因此,至少在医疗保险受益人,医生在开药时可能有一个激励注入药物而不是self-injectable英夫利昔单抗药物服用依那西普。现代化医疗保险法案(2006年1月1日有效)允许受益人选择一个新药覆盖选项,将部分抵消self-injectable药物服用依那西普的成本。然而,在标准药物计划,联邦贫困线收入超过150%的人将面临超过3600美元的现款支付的成本。⁶

办公室输液中心已经建立了一些风湿病学实践为病人提供服务可能需要为英夫利昔单抗去医院输液。基于实践操作输液中心产生收入。因此,那些医生隶属于一个输液中心可能有个人财务开英夫利昔单抗的动机。

本文报道服用依那西普和英夫利昔单抗处方模式分析RA患者的观察队列作为案例研究的经济动机对医生的处方行为的影响。由于微分报销self-injectable药物与静脉注射药物相比,我们预期,处方与类型的保险。我们认为处方也可能与人口学特征有关,因为这些特征可能自己被关联到一个保险计划或病人的药物首选项(例如,使用个人可能更喜欢家里注入在诊所输液,或一个年长的人可能没有手灵巧度self-inject)。此外,地理变异在医疗保健是另一个因素要考虑处方模式的特征。^7,8然而,我们不希望疾病变量预测药物的处方,因为报道2生物药物的效果是相似的。因此,我们假设控制保险计划将占病人特征观察治疗组之间的差异。

我们进行了一项回顾性队列研究通过使用数据从全国数据库风湿性疾病,半年度病人自我报告数据的纵向数据库代表病人通过练习全国风湿病专家。自1998年以来,国家风湿性疾病数据库收集人口数据,功能残疾,疾病严重程度、生活质量,疾病和药物的使用。超过12 000例RA贡献到数据库,广泛的描述。^9,10

患者包括分析如果他们进入数据库在2002年12月之前,如果他们开始栏或英夫利昔单抗治疗2000年6月至2003年12月。美国食品和药物管理局批准栏和英夫利昔单抗治疗RA 1998年11月和1999年11月,分别。我们选择2000年6月最早的起始日期,因为到那个时候使用生物药物。描述处方模式作为他们发生在日常实践中,我们排除病人进行分析,如果通过一个制药公司赞助他们的招生是药品安全注册中心。160名患者随后切换到一个不同的生物药物也被排除在外。源数据集包括1920名风湿性关节炎患者。这一组,1663名患者完成数据的子集感兴趣的变量组成的分析样本。病人提到从413年的实践专家。

所有的兴趣分析的结果是最初规定的生物药物。

18项(8人口和10疾病特征)以病人自我报告问卷考虑包含作为预测模型的解释变量在开发生物药物的选择。我们分析数据报告在过去问卷前生物药物的起始。

8人口因素包括在分析类型的保险,年龄、性别、种族、婚姻状况、收入、教育和就业状况。分析类型的保险从两个方面进行。首先,保险是大致分为私人或公共。病人编码为私人保险被认同私人保险或保险通过健康维护或优先提供者组织。病人编码为公开投保的被认同医疗补助,医疗保险健康维护组织(“医疗健康维护”),或医疗服务收费(“医疗保险”)保险。第二,因为药物覆盖好处之间的不同类型的公共保险,我们进一步分类公共保险分为2组:(1)公共保险的慷慨的处方药福利计划可能会覆盖栏(医疗)和(2)公共保险与适度的处方药福利计划(医疗保险健康维护)或没有处方福利计划(Medicare)。

年龄被认为是在模型开发作为连续变量和二分变量(< 65年vs > 65年)。这个截止选择占65年岁享受“老年医保”的效果。我们使用这两个规格的时代寻找独立添加剂效果。

10疾病特征包括在疾病的分析时间,功能障碍评分(健康评估问卷),全球严重程度得分,短Form-36 (SF-36)物理组件得分,SF-36心理组件得分,痛苦,和2合并症分数([1]被申请人是否有合并症和[2]的当前的并发症,与甲氨蝶呤治疗,并与强的松治疗)。

在生物药物处方调查地理差异,我们分配病人的三位数的邮政编码为1 10医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)地区。¹¹

我们测试我们的假设候选人之间的关联预测变量和服用依那西普或英夫利昔单抗通过比较处方特点的病人处方药物的使用t测试连续变量和χ²测试分类变量。然后分层患者是否有公共或私人保险和统计的人口和疾病特征这些子组相比。

我们使用多变量逻辑回归模型来确定生物处方选择的独立预测因素。所有18个候选人变量被认为包含在预测模型。使用指定的最终模型backward-selection算法,按顺序删除最高的变量P价值,改装模型与剩余条款,和使用的显著性水平P≤。20as the criterion for inclusion in the model.

我们评估了单变量和多变量之间的关联的公共和私人)保险和生物药物处方。我们进一步评估这些协会是否被修改,有处方药福利可能会介绍道。我们这样做,使用私人保险的病人作为参照组,通过计算优势比(ORs)对英夫利昔单抗公开处方保险病人分组,其公共保险是否可能有一个处方药福利计划,涵盖道。

评估地理变异的处方中公开投保,我们进行单变量分析处方的CMS。确定地理变异影响了预测多变量模型我们执行一个条件逻辑回归分析整个样本的CMS。

进行了统计分析与占据统计软件(版本8.0;StataCorp,大学城,特克斯)。

的患者在整个样本,704规定服用依那西普(42.3%)、959(57.7%)规定英夫利昔单抗(表1)。八百八十一名患者(53%)有私人保险;782例(47%)有公共保险,与以下分配:76(4.6%)、医疗补助;69人(4.1%)、医疗保险健康维护;和637年(38.3%)、医疗保险。

单变量分析人口特征表明,病人服用依那西普的人更不容易有公共保险(29.0% vs 60.3%;P<措施)比病人接受英夫利昔单抗(表1)。此外,分析表明,5剩余的7人口学特征的病人服用依那西普显著不同的病人接受英夫利昔单抗(表1)。与英夫利昔单抗组相比,患者服用依那西普平均6.9岁(P<措施)(见的年龄分布图),不太可能是65岁或以上(17.8% vs 47.3%;P<措施)。病人接受道,更有可能结婚(75.9% vs 71.3%那些接受英夫利昔单抗;P= .04点),800更高的平均年收入(美元P<措施),收到了0.5年的教育(P<措施),多支付了就业(47.7% vs 26.4%;P<措施)。

单变量分析也表明,8的10个病人的疾病特征道,明显不同于患者接受英夫利昔单抗(表1)。他们有疾病少2.1年(P<措施)。他们也有0.16分健康评估问卷功能残疾的得分越低(P<措施),0.3分降低全球严重程度评分(P= .02点),高2.1分SF-36物理组件分数(P<措施),高1.4分SF-36心理组件分数(P= .02点)和合并症的得分越低。最后,他们有一个较低的概率被规定的甲氨蝶呤(51.4% vs 66.4%;P<措施)。

分层由公共和私人保险倾向于缩小差异的人口和疾病特征的规定2药物(表1)。尽管仍然显著,6.9年里总体治疗组之间的年龄差异缩小的私人保险只有1.0年,在公开保险4.5年。多年的教育的差异也减少了。insurance-stratified群组内,治疗组显著差异百分比结婚,收入,和有偿就业比例被消除。私人保险和收入差异降至3000美元至2600美元之间的公开投保的病人。有新的差异公开投保的病人中比例的白人和非白人每个患者的药物。

8疾病特征明显不同的单变量分析,3分层后不再重要:疾病持续时间、全球严重,目前的疾病。健康评估问卷得分的差异,SF-36身心组件分数,和以往发病率降低。0.16不同健康评估问卷得分私人医疗保险患者降至0.08和0.05中公开投保。相比之下,组疼痛评分差异扩大和甲氨蝶呤的患者比例规定。

与患者的参照群体相比,私人保险,单变量或公共保险之间的关系和处方的英夫利昔单抗是3.72(95%可信区间(CI), 3.00 - -4.60) (表2)。当我们分层公开保险患者他们的保险是否或多或少可能栏覆盖的处方药福利计划,我们发现,英夫利昔单抗或处方的公开投保的患者可能有一个处方福利计划是1.80 (95% CI, 1.12 - -2.91),和4.07 (95% CI, 3.24 - -5.13)公开投保的患者可能有一个处方药计划。

单变量的评估生物药物处方公开保险病人CMS地区显示英夫利昔单抗的相对增加处方在堪萨斯城,菅直人区域(OR, 2.75;95%可信区间,1.27 - -5.97)和相对减少英夫利昔单抗处方在纽约,纽约地区(OR, 0.26;95%置信区间,0.11 - -0.64),而与其他8个区域(数据未显示)。

在多变量分析中,6个变量(类型的保险,这两个年龄和连续条件,教育水平、SF-36物理组件分数,并与甲氨蝶呤治疗)是重要的独立预测因子生物处方的选择(表3)。英夫利昔单抗的变量最青睐的处方服用依那西普治疗甲氨蝶呤(OR, 2.03;95%可信区间,1.64 - -2.51)、年龄(> 65岁)(OR, 2.01;95%置信区间,1.34 - -3.02),和公共保险计划(OR, 1.82;95%可信区间,1.45 - -2.47)。提高连续变量代表年龄也影响了英夫利昔单抗的处方(或者,1.14十年的变化;95%可信区间,1.00 - -1.31)。教育水平和SF-36物理组件评分也显著。完整的预测模型取得了0.72 C统计。条件逻辑回归分层10 CMS地理区域上并没有显著改变预测模型(表4)。

当我们重复的多变量分析公开保险患者分组公共保险是否可能有一个处方药福利计划,包括服用依那西普,我们发现,与那些与私人保险公司相比,英夫利昔单抗或处方的公开投保的患者更可能有一个慷慨的处方药福利计划是1.15 (95% CI, 0.68 - -1.94),而没有明显不同于参考私人保险集团(表3)。相比之下,中英夫利昔单抗或处方公开投保的患者可能有很少或没有处方药覆盖增加到2.02 (95% CI, 1.47 - -2.78)。

类型的保险规定的药物的一个重要因素单变量和多变量分析。独立于其他解释变量,患者公共保险规定英夫利昔单抗的机会大于30%的人有私人保险。(相对风险不同于1.82或30%因为的概率处方英夫利昔单抗在私营保险集团大于10%。¹²)为这一发现进一步的证据来自这样一个事实:当我们分层变量代表公共保险的可能性的衡量它的处方药计划栏覆盖,我们发现,道是最常给那些与私人保险或公共保险,可能会有一个处方药计划覆盖了道,和更少的公共保险不太可能有这种处方药计划。我们预计,单变量、分层和多变量分析也表明,医生考虑到人口特征因素处方决策。英夫利昔单抗的地理差异处方公开保险患者指出;然而,这种变化并不占预测模型的结果。

的单变量发现8 10疾病特征显著不同人之间收到道和英夫利昔单抗可能意味着医生也在生物药物处方中使用临床变量的选择。然而,由保险地位分层(减少或消除这些差异)和多变量分析(在这几个疾病特点是规定的药物)的独立预测指标表明,医生似乎并没有这样做。他们因此似乎注意到了文学,没有记录药物之间的疗效差异。

优惠英夫利昔单抗的处方,而不是栏提供了另一个例子,医疗保险报销不同治疗的不平等是如何影响医生的治疗方法的选择。例如,当医疗保险增加了费用采用手术与放疗相对于乳房,女人的概率接受手术和放射治疗乳腺癌的增加。¹³更一般的,优惠处方提供了额外的证据声称财政激励措施的修改医生行为的有效手段。¹⁴医生被认为是理性经济模型中的演员麦奎尔和保利¹⁵遵循利润最大化的平衡力量和成就目标的收入水平。

然而,潜在动机英夫利昔单抗的优惠处方是最有可能的多因子的和可能会加强。¹⁶医生可能病人的经济利益时,处方better-reimbursed,高成本的疗法,而不是更少的补偿,低成本的治疗,他们可能获得nontangible专业奖励作为金融代理他们的病人。¹⁶考虑到证据表明符合填充和服用处方是增强的,负担得起的药物^{17- - - - - -22}这样的规定也可以授予临床医学方面的好处。基于实践的同时,医生业主输液中心可以在某种程度上,选择处方用他们自己的经济利益。这些中心为实践提供额外利润当病人与报销灌注药物治疗。²³事实上,基于文献^{13- - - - - -15}在财政刺激上,这种行为的预期。

这个分析中使用的数据都是来源于病人自我报告;我们没有从医生处方信息。万博manbetx平台首页事实上,接受者操作特征曲线下的面积为我们的多变量预测模型是0.72表明,尽管曲线预测,我们不能捕获所有的解释因素,进入医生的处方决策。例如,我们限制我们不能评估医生的实践方式,医生是否有经济的股权注入中心,病人的偏好,和患者灵巧。我们也有限,无法获得信息补充医疗保险或药物覆盖率。万博manbetx平台首页然而,有一个强烈的信号,表明保险计划影响处方决策。

虽然还有待观察医疗现代化法案将如何改变当前的处方模式,考虑到2850美元的“甜甜圈洞”的病人将责任,影响很可能是温和的。在我们的示例中,公开投保接受英夫利昔单抗的患者的平均收入是500年33美元,这比联邦贫困线的150%家庭的4。²⁴超过3600美元的现金支付栏会超过收入的10%。尽管最近削减费用的报销注入药物可以降低金融激励医生与基于实践输液中心,储蓄的削减可能会抵消增加输液服务付款。

总之,保险计划和人口因素是强有力的预测生物医生处方的药物服用依那西普和英夫利昔单抗,而一般不被疾病特征。最近的医疗保险政策优惠补偿输液疗法vs self-injectable药物无意中可能会增加医疗费用通过促进2等效的昂贵药物。

通信:Esi摩根德威特博士MSCE,儿科,风湿病,盒子3212年,杜克大学医学中心,数控27710(达勒姆morga073@mc.duke.edu)。

发表:2005年8月24日。

作者的贡献:摩根德威特博士已经完全访问所有的数据研究和负责数据的完整性和数据分析的准确性。

财务信息披露:沃尔夫博士获得研究经费的制药公司年会,安进公司,雅培,百时美施贵宝公司。

资金/支持:摩根博士德威特支持由美国国立卫生研究院的国家研究服务奖T32机构培训授权费城儿童医院和关节炎研究中心基础/年会的健康结果风湿性疾病奖学金。

赞助商的角色:资金组织没有参与这项研究的设计和实施;收集、管理、分析和解释数据;或准备,审查或批准的手稿。

之前的报告:本研究提出了部分学院卫生2005年度研究会议;2005年6月27日;波士顿,质量。提出了抽象的海报在美国风湿病学院研究年会;2005年的11月14日;加利福尼亚州圣迭戈。

确认:我们感谢大卫Asch医学博士,MBA, Jalpa Doshi博士,和桑基威廉姆斯,医学博士,深思熟虑的评论较早的一份草案的手稿。