要点
问题医生倾向于承认患者的急诊病人在社会人口组一致?
发现在这个横断面分析从2016年到2019年,医疗保险索赔数据的均值调整的住院率从急诊室不同病人性别、种族和民族,和医疗补助的地位。个人在医院医生差异很大比例的患者他们承认,承认这些差异倾向在病人社会人口群体是一致的。
意义本研究的结果表明,医生更高或更低的倾向承认患者的急诊展览他们的相对一致性的倾向病人社会人口群体。
重要性社会人口的差距在卫生保健和医生实践模式的变化已经有据可查的;然而,变化的贡献个人医生护理实践健康差异是难以量化。急诊室的医生承认病人倾向不同。这种变化在社会人口群体的一致性可能有助于确定physician-specific因素与护理患者团体之间的差异有关。
客观的估计的一致性ED医生承认倾向跨类别的患者性别、种族和民族,和医疗补助计划招生。
设计,设定和参与者这个横断面研究分析医疗保险费用申领ED访问从1月1日,2016年,12月31日,2019年,10%的随机样本医院。的分配病人ED医生在急性护理设置用于隔离physician-level住院率的变化,反映了医生决策的变化。多级随机效应模型与医生和医院固定效应被用来估计within-hospital医生承认倾向的变化对不同病人社会人口的子组和子组之间的共变在这些倾向(一致性),调整为主要诊断和并发症。
主要结果和措施从艾德承认。
结果分析包括760 567 ED访问涉及2 334 361 767年和15 396医生EDs受益者。均值(SD)受益人是78(8.2)岁,700 661人次(59.1%)的女性,和大多数患者(3 839 055[84.1%])没有资格获得医疗补助。4 473 978种族和民族报道注册,103年699例(2.3%)亚洲/太平洋岛民,421 588(9.4%)是黑人,257 422(5.8%)是西班牙裔,3 691 269(82.5%)非西班牙裔白人。入学在医院内,调整利率更高的男性(36.8%;95%可信区间,36.8% -36.9%)高于女性(33.7%;95%可信区间,33.7% - -33.8%);非西班牙裔白人更高(36.0%;95%可信区间,亚洲/太平洋岛民(35.9% - -36.0%)比33.6%;95%可信区间,33.3% - -33.9%),黑色(30.2%;95%可信区间,30.0% - -30.3%),或西班牙裔(31.1%; 95% CI, 30.9%-31.2%) beneficiaries; and higher for beneficiaries dually enrolled in Medicaid (36.3%; 95% CI, 36.2%-36.5%) than for those who were not (34.7%; 95% CI, 34.7%-34.8%). Within hospitals, physicians varied in the percentage of patients admitted, ranging from 22.4% for physicians at the 10th percentile to 47.6% for physicians at the 90th percentile of the estimated distribution. Physician admission propensities were correlated between men and women (r= 0.99),黑色和非西班牙裔白人患者(r= 0.98),患者会登记,而不是会参加医疗补助(r= 0.98)。
结论和意义这个横断面研究表明,尽管总体的进气系统由病人社会人口因素不同,个别医生倾向于承认相对于其他医生似乎是应用在社会人口组的患者。
从急诊住院病人的住院率(ED)变化明显在医院和地区甚至在控制了患者并发症和住院病例组合。1- - - - - -6住院率的变化也存在广泛的条件在医生在同一机构当病人的变化特征在医生是最小的。7- - - - - -10然而,尚不清楚是否医生承认倾向患者不同的社会人口特征是一致的,例如,医生是否倾向于患者的住院率高是白色的入院率也很高对病人其他人种和种族。
低社会人口群体之间的医生承认倾向的一致性会暗示,虽然没有确认,分别介导医生的偏见导致微分,一些医生治疗。然而,高一致性不太暗示个人偏见因为这样的个人偏见不可能统一的大小在所有医生。11
差距在卫生保健访问和结果基于种族和民族,性别和社会经济地位存在于美国的卫生保健系统。12,13在全国代表性的一项研究中,Zhang et al14发现病人是黑人10%不太可能从ED而住院的患者是白人。保健的差异反映的程度分别介导临床医生的偏见,无论是否意识到,挑战量化,残余的解释通常被认为是在控制了可观测的临床因素和其他病人的差异归因于结构性因素,如不同的医疗保险。在这项研究中,我们试图测量的一致性变化ED医生的录取倾向在医疗保险的病人在不同的种族和民族,性别,和医疗补助登记状态。
我们进行了横断面分析样本来自100%的医疗保险索赔ED访问从1月1日,2016年,在2019年12月31日。我们排除了ED访问由医疗保险优势遍及以及受益人终末期肾衰竭患者小于66年,考虑到更复杂的医疗和更高的残疾患病率明显导致高等教育入学使用和利率。15,16我们限制我们的分析非手术国际疾病分类,10日修订研究期间,诊断。我们进一步限制样本随机样本10%的医院与医生至少5至少5病人访问。我们排除了ED访问发生的前30天内访问(eMethods补充)。这项研究由哈佛医学院委员会批准使用的人类受试者知情同意豁免的,因为索赔数据库的使用。这项研究符合加强流行病学的观察性研究报告(选通脉冲)报告指南。
我们的结果是住院。对于每个ED访问,我们确定病人出院,住院,或承认观察状态。住院观察ED的状态和转移到另一个医院都包括在我们的样例和归类为住院率(eMethods补充)。
独立变量的兴趣是病人的种族和民族,医疗保险受益人概要文件中记录的使用三角研究学院(而不是登记数据库)竞赛变量随着亚洲/太平洋岛民,黑人,西班牙裔,非西班牙裔白人,或其他(包括阿拉斯加印第安/本地)、性别、医疗补助和双录取,这表明低收入老年人的受益者之一。
作为病人,我们也评估病人年龄;初步诊断为访问;访问的周、月和年的访问;和并发症,使用来自慢性疾病的慢性疾病指标数据仓库和分层条件类别分数。17
在以往的研究中,17我们证明病人医生的分布在同一个ED似乎模仿病人随机医生观察病人的特点。因此,观察病人特点不同最低限度在ED医生平均在同一个医院,虽然这种平衡可能无法在所有EDs或在一个转变。18在这项研究中,我们使用这种自然随机性孤立physician-level住院率的变化是与病人的变化无关的因素,因此主要反映医生决策。17
我们使用共同mixed-effects线性回归模型来估计within-hospital physician-level变异和共变住院率(由病人共解释)为每一个社会人口的维度以及患者划分为子组(例如,男性和女性;双重vs nondual医疗补助资格)。对于种族和民族,较小的样本量为西班牙裔和亚洲/太平洋岛民子组,部分由于漏报这些子组的医疗数据,19潜在的损害估计within-hospital physician-level共变的子组;因此,我们关注患者的更可靠的估计是黑色或白色,报告估计其他子组在eMethods补充。
为了便于解释,我们报告physician-level共变作为每一对病人的相关系数定义的子组3感兴趣的社会人口特征。联合下的相关系数是一个派生参数模型,估计variance-covariance矩阵,抓住医生的异质性录取的决定。我们建模为给定的ED住院参观医院的函数固定效果,社会人口子组的指标,医生为每个子群随机效应(利息)的术语,收益率的相关系数,病人,星期,月和年。这种建模方法消除抽样错误physician-level估计的方差和协方差参数,否则偏见医生影响患者组之间的相关性对0(在eTable报道补充)。我们所有变量相互作用(包括医院固定效应)的组标识符(例如,男性组,女性子群)和同样允许独立的随机效应等医生与每个子群;后者也完成了会计在医院和集群的双重目的估计之间的关联physician-level倾向录取之间的子组。我们封锁而不是建模管理员变异因为我们的重点是within-hospital physician-level变异。使用SAS统计分析进行了版本9.4 (SAS研究所)。统计学意义的门槛是双向的P= . 01。
我们的分析包括760 567 ED访问涉及2 334 361和15 767年 396医生EDs受益者。意味着(SD)受益人是78(8.2)岁,大多数是女性(2 700 661[59.1%])和人(099年867 [40.9%])。4 473 978入学报道的迹象,种族和民族类别亚洲/太平洋岛民,103 699 (2.3%);黑色,421 588 (9.4%);西班牙裔,257 422 (5.8%);非西班牙裔白人,3 691 269 (82.5%)。大多数患者(3 839 055[84.1%])没有资格获得医疗补助。患者在不同社会人口组不同年龄、残疾,并存病但实际没有差别的主要诊断ED访问(表)。
接纳新成员的调整利率更高的男性(36.8%;95%可信区间,36.8% -36.9%)高于女性(33.7%;95%可信区间,33.7% - -33.8%);非西班牙裔白人更高(36.0%;95%可信区间,亚洲/太平洋岛民(35.9% - -36.0%)比33.6%;95%可信区间,33.3% - -33.9%),黑色(30.2%;95%可信区间,30.0% - -30.3%),西班牙(31.1%;95%可信区间,30.9% -31.2%)(P<措施)的受益者;和更高的受益者会参加医疗补助(36.3%;95%可信区间,比那些没有(-36.5%)36.2% 34.7%;95%可信区间,34.7% -34.8%)(P<措施)。
在医院,医生不同的百分比从ED患者,他们承认,从22.4%的医生在第十百分47.6%的医生在第90个百分位估计的分布。有高度相关的医生承认男女之间倾向(r= 0.99),黑色和非西班牙裔白人患者(r= 0.98),患者的其他种族和族裔群体和那些非西班牙裔白人种族(eFigure补充),和那些没有医疗补助(r= 0.98),估计我们的混合效应线性回归模型(图)。
我们观察到大量的总体率的差异承认艾德医疗保险患者之间的不同的性别、种族和民族,连同大量变异在医生承认的总体倾向。然而,个别医生倾向于承认相对于其他医生似乎是应用在社会人口组的患者。这一发现表明,医生可能或多或少承认患者的ED或多或少都有可能这样做,不管病人的性别和种族和民族,或社会经济地位(近似由医疗补助计划招生状况)。鉴于有平衡在医院内医生观察病人的特点,17我们不会期望系统分类的病人在风险更高一些医生的解释我们发现的相关性。
我们的研究强调了一个重要的区别。虽然有差异在病人入院率社会人口群体,医生的相对倾向承认患者的ED患者社会人口群体是一致的。两种解释似乎可以协调整个观察病人入院率差异社会人口的子组(例如,黑色病人和女性入学最低利率)发现医生的配倾向在病人子组是一致的。一种解释是,所有医生共享相同的偏见反对承认黑人患者和妇女和展览这种偏见在大小均匀。这个解释似乎不太可能,因为偏见可能不同医生在先前的研究记录。20.另一种解释是,整个within-hospital社会人口的入院率的差异,我们观察到由于系统性或结构性因素影响患者社会人口不同的子组。21- - - - - -23这些系统性因素可能包括社会变量阻碍初级保健访问和幅度较小导致高等教育用于演示,保险金或其他与担忧付现成本,或不信任医生的建议由于历史悠久的医学和社会的种族歧视和性别歧视。24,25
虽然这些因素可能不同患者,我们的研究设计最小化病人医生利用病人的分配差异ED医生。因此,病人的暴露结果与结构相关的种族主义理论上随机分布在医生在医院。换句话说,在我们的抽样和统计方法的局限性,如果这样的系统性因素的结果的差异在不同的子组病人在医生保持不变在EDs,会如此假设随机排序,between-subgroup中的一致性ED医生入院率的差别可能反映了ED医生决策的一致性。高水平的一致性在我们的研究表明,微分处理个人子组的医生并不能充分解释的相当大的整体社会人口招生率,我们观察到的差异。我们的发现可能对政策和研究很重要,因为他们认为努力解决种族差异应考虑所面临的结构性因素与医疗相关的差异在历史上被边缘化的病人。
这项研究有一定的局限性。由于有限的粒度信息在医疗保险行政索赔数据,我们无法控制所有病人临床因素,万博manbetx平台首页如生命体征的ED或实验室测试结果,可以认为在决定承认病人。同样的,我们的能力是有限的精确描述病人的社会经济地位。我们没有控制医生的特点,尤其是人口特征,由于限制可用性信息的管理要求。万博manbetx平台首页我们的发现可能并不适用于住院治疗的其他方面,考虑到医疗实践在急诊医学的标准化程度(如胸部疼痛通路),可能减少个人医生的偏见影响决策的机会录取。此外,由于我们的分析集中在只有1具体outcome-hospital admission-the结果不能推广到其他治疗决定单独介导医生的偏见可能会发挥更大的作用。
这个横断面研究表明,尽管有差异的总体利率承认病人社会人口因素,个体医生倾向于承认相对于其他医生似乎是应用在社会人口组的患者。
发表:2021年7月13日。
发表:2021年9月21日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2021.25193
开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2021 Khidir H et al。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。
通讯作者:哈Khidir,医学博士,耶鲁大学医学院的雪松街333号,康涅狄格州纽黑文06510 (hazar.khidir@yale.edu)。
作者的贡献:Drs兰登和Smulowitz完全访问所有的数据研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。
概念和设计:Smulowitz Khidir,威廉姆斯,兰登。
数据的采集、分析或解释:所有作者。
起草的手稿:Khidir、Zaborski Smulowitz。
关键的修订手稿的重要知识内容:Khidir,威廉姆斯,奥马利,兰登,Smulowitz。
统计分析:Khidir,威廉姆斯,奥马利,Zaborski Smulowitz。
获得资助:兰德勒,奥马利Smulowitz。
监督:兰德勒,奥马利Smulowitz。
利益冲突的披露:O ' malley博士报道赠款从卫生保健研究与质量(AHRQ)期间进行的研究和美国国立卫生研究院和以病人为中心的结果提交外研究所工作。兰登博士报道AHRQ和赠款的资助期间国家老龄问题研究所进行的研究。Smulowitz博士报道赠款AHRQ期间进行的研究和赠款AHRQ外提交的工作。没有其他信息披露报告。
资金/支持:给予支持的研究是1从AHRQ r01hs025408-01(兰登博士)。
资助者的角色/赞助商:AHRQ没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。
会议介绍:初步数据从本研究入选海报表示在2020年学院卫生研究年会和口头报告在2020年学术年会急诊医学协会(推迟由于COVID-19流行)。