基于风险的中国乳腺癌筛查方法

基于风险的算法越来越被认为是一种有价值的策略，可以最大限度地提高乳腺癌筛查的有效性和减少危害。在美国和其他地方，年龄一直是筛查指南中考虑的主要风险因素。尽管专家们越来越多地建议在筛查决定时考虑家族病史、乳腺密度和其他乳腺癌风险因素，但这种方法尚未正式纳入美国国家指南，如美国预防服务工作组的筛查建议。¹郑等人的研究²研究了中国参加基于人群的乳腺癌筛查项目的150多万女性的数据。作者使用了队列中选择乳腺癌危险因素(包括家族史、生殖史和良性乳腺疾病)和偶发癌症的现有数据。²使用多变量Cox比例风险模型，他们为队列中的个体分配风险评分，然后将这些个体分为3个风险类别:低(风险比[HR]， 1[参考文献])、中(HR, 1.32 [95% CI, 1.24-1.41])或高(HR, 1.75 [95% CI, 1.53-1.99])。郑等²然后，在每个风险水平的个体中，检查特定年龄的10年累积患乳腺癌的风险。作者认为，50岁平均风险个体的10年累积风险可以作为开始筛查的合理标准，他们建议中国的个体应该在他们面临同等10年风险的年龄开始筛查。对于高危人群中的女性，这意味着在43岁开始筛查。

由于缺乏前瞻性比较不同筛查起始年龄和间隔时间的研究，迄今为止支持风险分层算法的大多数数据来自建模研究或像本研究这样的大型队列研究，尽管前瞻性数据来自正在进行的风险分层筛查试验(如美国的WISDOM试验)。^3.然而，大多数风险分层筛查的研究来自筛查项目完善的国家，如美国和瑞典。^4，5

迫切需要在包括中国在内的低收入和中等收入国家确定最佳筛查算法，这些国家的乳腺癌发病率和死亡率正在迅速增加，早期检测的资源也不稳定。由于人口的年龄结构、乳腺癌发病高峰年龄和危险因素的分布是国家或地区特有的，理想情况下，开始筛查的适当年龄应该基于当地的数据。郑等人的工作²代表了在中上收入国家为个性化早期检测提供基于证据的算法的重要努力。

值得注意的是，中国的2021年乳腺癌筛查指南包括了一些除年龄之外的筛查开始风险分层，建议平均风险女性的筛查应在45岁开始，而高风险女性的筛查应在40岁开始。⁶该指南将高危女性定义为具有各种显著风险因素中的任何一种的女性，从一级亲属患有乳腺癌到携带乳腺癌BRCA1/2致病变种。正如Zheng等人²指出，中国目前的风险适应筛查启动方法并非来自经验数据，因此他们的研究可以为乳腺癌筛查指南的发展提供信息。

中国指南的另一个重要特点是，它允许对具有平均乳腺癌风险的女性进行超声波或乳房x光检查，对高风险或乳腺致密的个体进行超声波和乳房x光检查。这一建议可能部分反映了中国农村地区乳房x光检查的有限，但也得到了一项随机试验的证据的支持，该试验表明，在30至65岁的中国女性中，与乳房x光检查相比，乳房超声筛查具有良好的检查特征(且成本更低)。⁷对超声筛查效果的长期评估对于支持这种方法至关重要。

郑等人的工作有重要的局限性。²首先，研究人员掌握的风险因素有限。此外，与美国人群相比，中国人群中乳腺癌发展的危险因素研究较少。更多的研究将是必要的，以验证本研究中开发的风险评分，并了解它们和其他风险因素在更广泛的中国人群中如何评估乳腺癌风险。此外，郑等²没有检查与乳腺癌有更大关联的风险因素，比如BRCA1/2突变，提示突变的家族史，或胸部照射史。这些危险因素的存在值得采取更积极的筛查方法。其次，正如作者所承认的那样，50岁是否应该成为中国人群筛查的参考标准还不确定。最后，虽然这项研究使用了真实世界的人群来估计癌症风险，但它没有评估中国人群中采用风险适应方法进行乳腺癌筛查的好处、缺点、可行性以及个人和卫生系统的成本，进一步的研究对于不断为中国不断发展的政策提供信息将是重要的。

尽管有其局限性，郑等人的研究²之所以引人注目，是因为其社区队列的规模和收集的数据的财富。它代表了在一个乳腺癌筛查刚刚展开的国家确定基于风险的筛查策略的重要努力。大多数新发乳腺癌病例和死亡发生在低收入和中等收入国家，与高收入国家相比，这些国家的乳腺癌患者被诊断为晚期疾病的比例要高得多，迫切需要可行的筛查和/或早期发现方法。除了优化乳腺癌筛查对个人的好处和坏处之外，风险分层方法还可以帮助将有限的卫生保健资源直接用于那些可能受益最大的人。评估基于风险的筛查策略在中国的效果的研究，可能有助于促进对其他国家个体化早期癌症检测在新兴乳腺癌控制方法中的作用的理解。

发表:2022年11月10日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2022.41448

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通讯作者:莉迪亚·e·佩斯，医学博士，公共卫生硕士，布里格姆妇女医院，波士顿弗朗西斯街75号，马萨诸塞州02115 (lpace@bwh.harvard.edu)。

利益冲突披露:没有报道。