要点
问题什么是静脉血栓栓塞(VTE)的风险和COVID-19门诊吗?
发现在这种队列研究398 530成人门诊COVID-19,静脉血栓栓塞率很低在第一COVID-19诊断后30天,30天随访后更低。与更高的静脉血栓栓塞的风险相关的因素包括COVID-19 55岁以上,男性,静脉血栓栓塞或血栓形成倾向的历史,和身体质量指数大于或等于30.0。
意义本研究的结果表明,整体与COVID-19门诊病人罹患静脉血栓栓塞的风险很低,但高于第一诊断后30天。
重要性COVID-19住院治疗的病人有较高的静脉血栓栓塞(VTE),但静脉血栓栓塞的风险和预测个体少严重COVID-19管理门诊设置不太好理解。
目标静脉血栓栓塞的风险评估在门诊COVID-19和识别静脉血栓栓塞的独立预测指标。
设计,设定和参与者回顾性队列研究是由2集成卫生保健系统在加州北部和南部。本研究的数据来自Kaiser Permanente虚拟数据仓库和电子健康记录。与会者包括nonhospitalized 18岁以上的成年人之间COVID-19诊断1月1日2020年1月31日,2021年,后续通过2021年2月28日。
曝光病人的人口和临床特点确定从集成的电子健康记录。
主要结果和措施主要的结果是每100人年诊断静脉血栓栓塞率,是使用一个算法基于遇到诊断代码和自然语言处理。多变量回归使用Fine-Gray subdistribution风险模型被用来确定独立变量与静脉血栓栓塞的风险。多重填补方式被用来处理缺失数据。
结果总共有398 530门诊COVID-19被确定。(SD)的平均年龄为43.8(15.8)年,53.7%是妇女,54.3%是自我报告的西班牙裔种族。有292(0.1%)确认在随访期内,静脉血栓栓塞事件的总体率0.26 (95% CI, 0.24 - -0.30)每100人每年。观察静脉血栓栓塞风险的最大涨幅后30天在第一次COVID-19诊断(未调整率,0.58;每100人每年95% CI, 0.51 - -0.67 vs 0.09;95%置信区间,0.08 - -0.11每100人每年30天后)。在多变量模型中,下列变量相关的静脉血栓栓塞的风险更高的设置nonhospitalized COVID-19: 55岁到64岁(HR 1.85 (95% CI, 1.26 - -2.72)), 65到74年(3.43 (95% CI, 2.18 - -5.39)), 75到84年(5.46 (95% CI, 3.20 - -9.34)),大于或等于85年(6.51 (95% CI, 3.05 - -13.86)),男性性别(1.49 (95% CI, 1.15 - -1.96)),静脉血栓栓塞前(7.49 (95% CI, 4.29 - -13.07)),血栓形成倾向(2.52 (95% CI, 1.04 - -6.14)),炎症性肠病(2.43 (95% CI, 1.02 - -5.80)),身体质量指数30.0 - -39.9 (1.57 (95% CI, 1.06 - -2.34)),和体重指数大于或等于40.0 (3.07 [1.95—-4.83])。
结论和意义在这个队列研究与COVID-19门诊,静脉血栓栓塞的绝对风险很低。一些患者的立场因素与更高的静脉血栓栓塞的风险;这些发现可能有助于识别子集COVID-19患者可能受益于更多的强化监测或静脉血栓栓塞的预防策略。
截至2023年2月,全世界有超过7.54亿的COVID-19确诊病例发生。1静脉血栓栓塞(VTE) COVID-19已被认为是一个重要的并发症。2大多数研究都集中在静脉血栓栓塞的结果发生在住院或COVID-19危重患者和已经描述了一个风险大幅增加而没有COVID-19住院病人。3治疗前抗凝患者可能受益选择住院COVID-19前和预防性抗凝剂与COVID-19推荐给其他所有住院病人。4- - - - - -7然而绝大多数人有COVID-19温和的疾病,不需要住院。是否nonhospitalized(门诊)成人COVID-19有临床重要的静脉血栓栓塞的风险尚未阐明。静脉血栓栓塞的研究报道相对较少利率在门诊COVID-19有冲突的结果,一些报告率低至每1000人1.8测试(在一般人群与利率)8- - - - - -10而利率高达18%的回廊急诊患者COVID-19曾被观察到。11,12精确的估计与COVID-19门诊病人的静脉血栓栓塞率也相对较小的样本大小或使用有限的行政法规识别静脉血栓栓塞,单独使用时,有可怜的精度来确定真正的静脉血栓栓塞事件。13,14最近的临床试验调查prehospitalization对静脉血栓栓塞预防COVID-19提前终止,因为速度低于预期的事件,展示了挑战与COVID-19前瞻性研究静脉血栓栓塞在门诊病人。15准确评估的真正预防静脉血栓栓塞的风险是必要的指导建议和监控策略。
我们进行了一次大的观察性队列研究的成人与COVID-19不需要住院和量化COVID-19诊断后静脉血栓栓塞事件的风险。使用全面的临床数据库从2集成卫生保健系统管理一个大型走动的病人,我们希望我们的研究能提供更精确的估计静脉血栓栓塞的真实利率与COVID-19门诊病人。我们也评估患者的立场可能与微分静脉血栓栓塞的风险有关的因素,假设特定病人的特点,如年龄或静脉血栓栓塞的历史,与COVID-19患者静脉血栓栓塞的风险更大。
这是一个回顾性队列研究的18岁以上的成年人参加Kaiser Permanente加州北部(KPNC)和Kaiser Permanente南加州(KPSC), 2大型综合卫生保健系统提供综合门诊,急诊,住院照顾大约900万名健康计划在加州(> 450万年通过KPNC和通过KPSC > 460万)。会员的高度代表当地周围和加州全州人口年龄、性别、和自我报告的种族和民族。16,17本研究经KPNC和KPSC机构审查委员会批准,并获得知情同意放弃由于性质的研究。我们跟着加强流行病学的观察性研究报告(选通脉冲队列研究)报告指南。
本研究的数据来自Kaiser Permanente虚拟数据仓库和电子健康记录(病历)。18,19虚拟数据仓库包含有关EHR-based数据表,包括病人的人口学特征信息、卫生服务利用和遇到数据,药房配药,实验室和放射学检测结果。万博manbetx平台首页20.
我们首次发现源种群中所有成年人与实验室确认COVID-19基于鼻咽、口咽SARS-CoV-2病毒聚合酶链反应试验获得之间的1月1日,2020年和2021年1月31日。测试结果使用批准的内部和外部实验室化验参与网站的实验室系统。研究期间包含前两波COVID-19,因此之前执行COVID-19疫苗的普及和家庭快速抗原测试。作为我们的重点是为COVID-19不需要住院的患者,我们只包括那些在门诊设置和测试执行不住院作为最初的临床遇到的一部分。如果病人有多个测试结果,首次正面测试的日期被认为是该指数COVID-19诊断日期。患者的年龄或性别缺失数据或不到6个月的连续健康计划招生或药房福利指数日期前被排除在外,以确保系统的基线特征和医疗条件。
所有病人的随访队列一直持续到2月28日,2021年,审查的死亡,健康计划disenrollment或住院归因于COVID-19(定义为一个指数的30天内住院COVID-19测试日期是不相关的静脉血栓栓塞)。死是确定基于全面的数据从健康计划数据库(包括住院和急诊死亡和代理报告的死亡),加州死亡证明文件和社会保障局死亡主文件。
主要的结果是一个新的诊断,急性静脉血栓栓塞事件后,指数正COVID-19测试日期。我们首次发现可能的静脉血栓栓塞事件通过搜索门诊、急诊和住院病人临床遇到的国际疾病分类和相关的健康问题,10日修订(icd -静脉血栓栓塞)诊断代码(不包括代码浅静脉血栓形成和妊娠相关的静脉血栓栓塞)(eTable补充1)。增加一个特定门诊遇到的可能性是新的静脉血栓栓塞事件,我们限制的数据遇到有关放射测试诊断静脉血栓栓塞,如胸部计算机断层扫描血管造影或肢体超声,得到临床遇到之前或之后14天内。尽管患者审查住院的时候如果指数的30天内门诊住院COVID-19诊断,我们承认一些静脉血栓栓塞患者可能需要住院治疗静脉血栓栓塞的本身。因此,医院诊断为静脉血栓栓塞患者在30天内,我们只包括这些事件可能的结果如果有静脉血栓栓塞的放射诊断程序上执行或之前住院日期。静脉血栓栓塞事件没有相关的放射过程或过程发生后,入院日期被排除在外,因为这些事件被认为是潜在相关的住院和门诊COVID-19诊断。
一旦潜在患者静脉血栓栓塞事件被确定,我们应用一个内部开发和验证自然语言处理算法进一步确定哪些遇到代表真正的急性静脉血栓栓塞事件。该算法训练479 physician-confirmed静脉血栓栓塞事件和阳性预测值为95%,阴性预测值为97%,医生宣告病历使用标准化的评审标准。21,22证实静脉血栓栓塞事件归类为肺栓塞(有或没有其他伴随的深静脉血栓形成(DVT)),下肢深静脉血栓形成,上肢深静脉血栓形成,血栓形成和其他不寻常的网站(如内脏、视网膜静脉或脑静脉窦)。
社会人口信息(年龄、自我性别和自我万博manbetx平台首页报告的种族和西班牙裔民族)和基线医学和药学信息从EHR获得数据。种族和民族报道提供额外的上下文的人口纳入本研究。可用的类别的比赛是阿拉斯加本地人,亚洲和太平洋岛民,黑色,多个美国原住民和白色。西班牙裔或非西班牙裔种族是可用。基本医疗条件相关的静脉血栓栓塞的风险被确定通过搜索相关住院或门诊的电子健康档案数据国际疾病分类,9日修订或icd -码在5年之前或索引日期。静脉血栓栓塞的危险因素包括诊断血栓形成倾向(定义为ICD码为“初级hypercoagulable状态”和“二级hypercoagulable状态”),hypercoagulable血液条件,和癌症。我们不能区分活跃的和不活跃的癌症。慢性肾病肾功能测定使用流行病学Collaboration-estimated肾小球滤过率方程使用门诊病人血清肌酐值发现使用EHR数据或索引日期之前3年。23同样,门诊病人血红蛋白和身体质量指数(计算是用体重(公斤)除以身高(米)的平方)水平从EHR获得数据或索引日期之前3年。
健康计划门诊药房配药记录被用来确定基线使用口服抗凝血剂(定义为一个活跃的处方华法林、dabigatran rivaroxaban, apixaban,或edoxaban索引日期)前60天内提供基于数据估计天/分发在药房处方和补充模式数据库使用方法进行验证。24风险调整的目的,我们还确定了基线使用其他心血管药物(如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素ⅱ受体阻滞剂,β-blockers,钙通道阻滞剂,利尿剂,醛固酮受体拮抗剂,nonaspirin抗血小板药物,和降脂药物)指数前日期120天。阿司匹林是不包括因为它是可用的没有处方,所以我们无法可靠地捕捉它的使用。
分析使用SAS 9.4版本(SAS研究所有限责任公司)。基线特征表现为手段(SDs)或中位数为连续变量(差)和频率百分比为分类变量。
我们策划的累积发病率静脉血栓栓塞,占死亡或健康计划disenrollment的竞争风险。我们也计算原油率(每100人年)相关的静脉血栓栓塞95% CIs的整体和子组患者之前报道在其他设置更高的静脉血栓栓塞风险(即男性,之前的静脉血栓栓塞、血栓形成倾向、癌症,和高身体质量指数)。25此外,我们发现多变量预测的静脉血栓栓塞的设置门诊使用Fine-Gray COVID-19 subdistribution风险模型占死亡或医疗保健计划的竞争风险disenrollment和包括所有可用的基线变量作为候选预测。我们使用了30多个归责方法估算数据集占缺失数据在实验室变量。双向的、未配对的测试意义阈值是0.05。
之间的2020年1月1日,1月31日,2021年,我们发现398 530成人门诊遇到研究实验室确诊COVID-19合格标准(图1)。意味着(SD)是43.8(15.8)岁,53.7%是妇女,10.6%是亚裔或太平洋岛民,6.1%是黑人,75.7%是白人,54.3%是自我报告的拉美裔种族(表1)。nonhospitalized的病人在我们的研究中有一个记录前静脉血栓栓塞(0.3%的群体)或基线口服抗凝剂使用(1.1%)。
随访期间,我们发现292例确认静脉血栓栓塞事件,总体率0.26 (95% CI, 0.24 - -0.30)每100人每年。在292静脉血栓栓塞事件,57.5%是肺栓塞,34.9%是下肢深静脉血栓形成,5.1%是上肢深静脉血栓形成,在不寻常的地点和其他2.5%是静脉血栓栓塞。在前12个月的随访中,在考虑了潜在的竞争风险disenrollment死亡或卫生保健计划,增加幅度最大的静脉血栓栓塞风险的累积发病率观察到在第一次实验室确认后30天COVID-19 (图2)。原油的静脉血栓栓塞率为0.58 (95% CI, 0.51 - -0.67)每100人每年在前30天,0.09(95%可信区间,0.08 - -0.11)每100人每年后30天。指数之间的平均时间COVID-19诊断和静脉血栓栓塞事件的日期为19.0(差,10.5 - -45.0)天。在未经调整的分析,年龄55岁以上,男性性别,之前的静脉血栓栓塞、血栓形成倾向,和身体质量指数大于或等于30.0都与较高的静脉血栓栓塞(表2)。
在多变量模型调整为基本医疗条件和占死亡或健康计划的潜在竞争风险disenrollment,特征是独立与静脉血栓栓塞的风险更高包括55岁到64岁(调整人力资源,1.85(95%可信区间,1.26 - -2.72)),65到74年(调整人力资源,3.43(95%可信区间,2.18 - -5.39)),75到84年(调整人力资源,5.46(95%可信区间,3.20 - -9.34)),大于或等于85年(调整人力资源,6.51(95%可信区间,3.05 - -13.86)),男性性别(调整人力资源,1.49(95%可信区间,1.15 - -1.96)),前静脉血栓栓塞(调整人力资源,7.49(95%可信区间,4.29 - -13.07)),血栓形成倾向(调整人力资源,2.52(95%可信区间,1.04 - -6.14)),炎症性肠病(调整人力资源,2.43(95%可信区间,1.02 - -5.80)),身体质量指数30.0 - 39.9(调整人力资源,1.57(95%可信区间,1.06 - -2.34)),和体重指数大于或等于40.0(调整人力资源,3.07(95%可信区间,1.95 - -4.83))。表3)。
在这个大临床实践环境的评估与COVID-19门诊,绝对发生感染后罹患静脉血栓栓塞的风险很低。虽然高静脉血栓栓塞患者已报告COVID-19需要住院治疗,静脉血栓栓塞的风险与少严重COVID-19演讲已经描述,尤其是在美国。一项全国性研究总部设在瑞典的所有实验室确诊患者COVID-19和各级COVID-19严重性发现绝对肺栓塞的风险0.17%诊断后30天,更高的风险在最初表示和老年患者。26之前美国的一项研究关注住院病人在同一2健康计划发现COVID-19与静脉血栓栓塞的风险大于三倍增加与匹配控制。22走动的成年人,最近在英国患者以人群为基础的研究发现更高的静脉血栓栓塞的发生率在30天后COVID-19感染与倾向score-matched未感染的控制(危险比21.42)。2755岁以上,男性性别,肥胖,遗传性血栓形成倾向与静脉血栓栓塞post-COVID-19有关。
静脉血栓栓塞风险的更大的理解可以帮助指导thromboprophylaxis策略。多平台随机临床试验发现,与温和的疾病住院患者由于治疗COVID-19可能受益于政府给肝素抗凝血剂28但这抗凝治疗没有净效益,甚至也许会伤害生命垂危的病人。29日然而,更少的人知道最优thromboprophylaxis策略温和演示的COVID-19不需要住院治疗。我们的评估在一个大的,没有群社区门诊诊断为COVID-19发现静脉血栓栓塞的总体率很低,为0.26每100人每年。
没有建立以证据为基础的阈值在门诊管理thromboprophylaxis COVID-19。COVID-19之外,随机临床试验测试是否升高患者的药物预防Khorana分数对应于一个近似11%预测静脉血栓栓塞的风险超过6个月。30.,31日住院病人,其他风险评分,如帕多瓦风险评分,改善风险评分,帮助确定足够高的患者罹患静脉血栓栓塞的风险,建议住院或出院后药物静脉血栓栓塞预防。32- - - - - -34这些危险分数时推荐预防静脉血栓栓塞的速度超过4每100人每年。与COVID-19相关的静脉血栓栓塞的速度没有门诊病人在我们的研究中对预防远低于这些阈值。进一步上下文,静脉血栓栓塞的绝对速度与COVID-19并不比静脉血栓栓塞的平均水平高得多的普通人群,据报道已经大约0.1到0.2每100人每年。35
静脉血栓栓塞率低发现在我们的研究并不证明预防静脉血栓栓塞的常规抗凝管理战略考虑到相关的费用,不便,和出血风险的平均nonhospitalized COVID-19的人。然而,我们确定了几个子组患者的静脉血栓栓塞率达到或超过4每100人每年的阈值,当更密集的静脉血栓栓塞的预防应考虑。特别,静脉血栓栓塞患者静脉血栓栓塞的历史中是12.44每100人每年在第一后30天COVID-19诊断和3.76每100人每年30天。第一COVID-19后30天,人们历史的主要或次要血栓形成倾向的静脉血栓栓塞率4.16每100人每年75到84岁的人有静脉血栓栓塞率为3.96每100人每年。
随机的临床试验已试图澄清的最佳使用抗血栓药物COVID-19患者。Heparin-based抗凝剂治疗似乎改善临床结果与COVID-19非关键生病住院病人。28,29日,36,37prehospitalization抗血栓治疗的随机临床试验比较2剂apixaban,阿司匹林,安慰剂是停止招收657名患者后由于事件率低。15出院后预防COVID-19曾高提高住院患者静脉血栓栓塞的风险分数也在最近的一次安慰剂对照的随机临床试验评估prophylactic-dose rivaroxaban与降低血栓形成一个复合的结果的风险和死亡没有多余的主要出血的风险。38当前美国社会的血液学指南不推荐常规使用抗凝血剂在门诊COVID-19或在那些最近住院。5尽管静脉血栓栓塞的低利率在我们的研究报告不支持通用在nonhospitalized COVID-19患者使用抗血栓形成的代理人,我们的结果支持临床试验的重要性,评估是否一些高风险组可能受益。39- - - - - -41
我们的研究是在一个多样化的群体在一个集成的系统进行纵向随访。识别验证急性静脉血栓栓塞,我们使用声明式方法和验证自然语言处理算法应用于半结构式和非结构化电子健康档案数据。我们使用模型,将死亡的竞争风险,这更准确地反映了过剩COVID-19-associated VTE的风险。此外,我们确定了现成的独立危险因素,与静脉血栓栓塞在门诊COVID-19和子组的患者静脉血栓栓塞的绝对速度接近水平此时可能被认为更密集的静脉血栓栓塞的预防策略。我们的研究也进行了疫苗的普及之前,三角洲和ο变体的出现,有效的门诊治疗的发展,和容易的以家庭为基础的测试。随着家庭的测试,这将是更难确定真正的以人群为基础的COVID-19-associated VTE的风险,在很多情况下不再诊断在卫生保健机构中。
对我们的研究有局限性。虽然我们的研究的时间有助于减少潜在的混杂由于非随机的疫苗和扩大诊断和治疗,我们在研究中承认,静脉血栓栓塞率反映结果与老SARS-CoV-2病毒的变异有关。ο血统及其subvariants似乎增加了免疫逃避但临床严重程度较低;静脉血栓栓塞的风险是否与买卖不同的是未知的。这项研究的时间也不允许我们评论的潜在影响疫苗在COVID-19静脉血栓栓塞的风险。将死亡的竞争风险和医疗保健计划disenrollment到我们的模型可能导致静脉血栓栓塞风险的低估,像一些死亡可能是由于诊断静脉血栓栓塞。我们的研究描述患者的静脉血栓栓塞率只有COVID-19,不包括未感染病人的对照组;因此,我们不能评论是否COVID-19增加静脉血栓栓塞的风险在门诊病人中,不同于我们之前分析住院病人。22尽管我们试图包括许多临床静脉血栓栓塞的危险因素,研究对象缺乏风险因素如激素疗法,最近的手术,或固定。此外,我们只收集基线医疗条件和没有更新风险因素后,COVID-19诊断和随访期间。此外,虽然我们的研究人群代表加州的多样化人口,这也许不能反映其他地区或卫生系统的特点。
与COVID-19门诊成人的队列研究,我们发现,尽管绝对很低整体罹患静脉血栓栓塞的风险,选择病人特点与更高的静脉血栓栓塞率有关,尤其是在第一个COVID-19诊断后30天。这些发现可能有助于识别子集COVID-19患者可能受益于静脉血栓栓塞的预防策略和更密集的短期监测。
发表:2023年1月24日。
发表:2023年3月13日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2023.2338
开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2023方MC et al。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。
通讯作者:玛格丽特·c·方博士英里每小时,医院医学部门,加州大学,旧金山,诗坛大街521号,94143箱0131年,旧金山,CA (margaret.fang@ucsf.edu)。
作者的贡献:Drs方,有完全访问所有的数据研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。
概念和设计:方,雷诺兹,普拉萨德,公园,走了。
数据的采集、分析或解释:雷诺兹,Tabada,普拉萨德,唱,加西亚,葡萄牙,风扇,拜,走了。
起草的手稿:方,Tabada、加西亚、风扇。
关键的修订手稿的重要知识内容:雷诺兹,普拉萨德、唱、公园、葡萄牙、拜,走了。
统计分析:Tabada,普拉萨德迷。
获得资助:方,走了。
行政、技术或材料支持:雷诺兹,普拉萨德、唱、加西亚、葡萄牙、拜,走了。
监督:雷诺兹,公园,走了。
利益冲突的披露:方博士报道接受国家卫生研究院资助的加州大学旧金山,在提交工作。普拉萨德博士报道收到EpiExcellence LLC咨询费用外的提交工作。帕克斯博士报道接受国家衰老研究院的资助的行为研究。博士去接受资助的部门的研究报道,从CSL贝林Kaiser Permanente加州北部,诺华,布里斯托尔迈耶斯施贵宝制药/辉瑞联盟,詹森在提交工作。没有其他信息披露报告。
资金/支持:研究报告在这个工作是通过以病人为中心的结果研究所资助奖noacs - 1510 - 32651。
资助者的角色/赞助商:以病人为中心的结果研究所没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。
数据共享声明:看到补充2。