要点
问题做管理和结果怀孕早期损失(EPL)不同病人紧急部门(ED)和那些目前门诊吗?
发现在这个队列研究117 749患者EPL,呈现给ED患者不太可能接受手术或药物治疗管理门诊病人。
意义这些发现表明,EPL诊断患者的ED vs门诊不太可能获得通过手术或药物主动管理;这些差异可能反映了障碍访问EPL综合管理选项。
重要性怀孕早期损失(EPL),或者流产,怀孕早期是最常见的并发症,许多病人经历EPL给急诊(ED)。病人如何是知之甚少的ED EPL不同于那些现在门诊和如何管理和结果是不同的。
客观的比较患者的管理和结果EPL进入急诊室vs门诊。
设计,设定和参与者本回顾性队列研究使用IBM MarketScan研究数据库,一个全国性的保险索赔的数据库。参与者被怀孕的年龄在15到49岁的人向一个ED或门诊首次诊断EPL从2015年10月到2019年12月。执行数据分析从2021年5月到2022年3月。
曝光的主要风险是位置服务(ED vs门诊)。感兴趣的其他风险包括人口学特征、当前怀孕的历史,和并发症。
主要结果和措施主要结果是EPL管理类型(手术、药物或准管理)。并发症,包括输血和住院,特点与位置相关的服务也被评估。Bivariable分析和多变量逻辑回归被用于数据分析。
结果总共有117 EPL诊断患者749,平均31.8(6.1)岁(SD)。这些患者中,826(17.7%)最初 ED提出,923年和96年 (82.3%)呈现给门诊。与门诊相比,在ED患者不太可能接受手术(2925名患者(14.0%)和23 588例[24.3%])或药物(1116名患者(5.4%)和10 878例[11.2%])管理。调整分析、特点与活跃的可能性下降(手术或药物)和准管理包括ED (vs门诊)表示(调整优势比(aOR), 0.46;95%可信区间,0.44 - -0.47),城市位置(优势比,0.87;95%置信区间,0.82 - -0.91),作为一个依赖一个保险政策(vs主要投保人)(优势比,0.71;95%置信区间,0.67 - -0.74);而老年(aOR每1年增加1.01;95%置信区间,1.01 - -1.01),建立了产前护理(优势比,2.35;95%置信区间,2.29 - -2.42),医学并存病(优势比,1.05; 95% CI, 1.02-1.09) were associated with increased odds of receiving active management. Patients in the ED were more likely than those in outpatient clinics to need a blood transfusion (287 patients [1.4%] vs 202 patients [0.2%]) or hospitalization (463 patients [2.2%] vs 472 patients [0.5%]), but complications were low regardless of location of service.
结论和意义在这个私人医疗保险中的队列研究的患者EPL, ED vs门诊管理差异可能反映了障碍访问EPL综合管理选项。还需要更多的研究来了解这些显著差异在管理方法实践设置,和在多大程度上EPL管理反映了两个门诊病人的偏好和ED设置。
怀孕早期损失(EPL),或者流产,怀孕是最常见的并发症。1- - - - - -4多达20%的怀孕在EPL结束,被定义为一个不能存活的,子宫内怀孕的前12周内妊娠。1虽然很多病人EPL寻求医疗门诊,很大一部分给急诊(ED)因为各种各样的原因,其中包括缺乏一个医生,建立易于访问,或感知的紧迫感。5,6EPL或出血怀孕初期合计占2.7%的ED访问在生殖期的女性,或每年大约900 000急救。7
EPL的诊断患者的治疗方案包括准管理、药物管理、或手术管理通过子宫愿望。1尽管这些管理选项都是通常用于门诊病人,目前还不清楚哪些选项通常提供给患者最初呈现ED。8,9
多项研究5,10表明病人经历的EPL ED设置不同于那些在门诊设置。病人寻求EPL保健ED报告,他们得不到充足的沟通、跟踪,或情感上的支持,他们可能不会有相同的访问活动(手术或药物)管理病人的门诊。5,11- - - - - -14延迟治疗和沟通不足加剧与EPL相关的心理创伤。15- - - - - -17与演讲相关的因素对ED与门诊和管理不同的方式在这些设置,还没有很好地研究。
现在很大一部分患者的EPL ED的管理,但不知道如何将这些患者不同于那些现在门诊。7此外,对EPL如何管理不同于门诊。更好的理解如何EPL表示和管理教育之间的不同和门诊可以告知未来努力改善临床护理和患者体验与EPL ED设置。
我们试图识别特征与类型的EPL管理(手术、药物和准管理)使用一个国家数据库。我们也试图描述患者的特点与ED EPL vs门诊,和比较临床结果和并发症的位置服务。我们推测,EPL的ED患者不太可能在一周内进行主动管理的EPL与门诊病人诊断后设置。
我们进行了回顾性队列研究的怀孕年龄在15到49岁的人经历了EPL在美国从2015年10月到2019年12月使用IBM MarketScan研究数据库。MarketScan包括鉴定索赔数据超过2.73亿私人保险的个人。MarketScan数据代表关闭和裁决宣称从一大便利样本获得雇主和健康计划,同意参加。可用数据包括服务的日期和地点、人口特征、诊断和程序代码,和药物处方。
这项研究由华盛顿大学免除审查机构审查委员会。我们跟着加强流行病学的观察性研究报告(选通脉冲队列研究)报告指南。知情同意是不必要的,因为数据是鉴定、按照45 CFR§46。
符合条件的患者可用数据为90天前和后60天该指数EPL诊断、处方数据,和他们最初的诊断EPL的ED或门诊诊所。复发患者怀孕损失,只有第一个EPL是包括在分析中。我们排除了患者并发诊断异位或摩尔怀孕,人工流产,死胎或最近的证据EPL管理(药物或子宫愿望)。排除怀孕的患者可能有诊断除了EPL,我们使用了验证算法由Matcho et al18怀孕事件和结果来推断。患者的证据最近EPL管理被排除在外,如果他们有一个处方米索前列醇或接受子宫愿望在56天内指数EPL诊断;这是时间的最小长度被认为是一个单独的怀孕事件每Matcho等算法。18我们也排除ED和病人护理门诊的日期指数诊断,因为它是不可能确定初始位置的服务。
我们确定了EPL与以下诊断国际疾病分类、十修订、临床修改(ICD-10-CM)诊断代码:O02.1(稽留流产)和O03。x(流产)(eTable 1补充1)。研究期间被选为过渡配合ICD-10-CM代码。
感兴趣的主要接触的位置服务(ED vs门诊)。位置服务是由MarketScan place-of-service代码变量(stdplac)编码为23(急诊室)或11(办公室),和其他地方的服务并不包括在内。19
额外的变量或感兴趣的协变量包括年龄(年),保单状态(主保单持有人或配偶vs依赖),大都市统计区(农村与城市位置)状态,地理区域(中北部,西部、东北和南部),类型的保险计划(健康维护组织,优先提供者组织,组织独家供应商,或其他),和年指数EPL诊断。我们检查病人是否接受产前护理在EPL诊断之前,他们是否有一个诊断当前威胁EPL的怀孕。威胁EPL通常是指怀孕出血或痉挛而不影响最终流产的诊断。我们还包括不孕症诊断或治疗的历史。最后,我们使用Elixhauser发病率指数控制并发症。20.我们使用二进制1或更多的30分的并发症中列出Elixhauser指数。19所有不包含在回归分析的基础上选定的先验知识和临床相关性。
主要结果是EPL类型管理。我们分类的病人接受手术治疗,如果他们接受了子宫愿望过程在7天内任何位置指数EPL诊断(eTable 1补充1)。剩余的患者分为接受药物治疗管理如果他们收到7天内米非司酮和米索前列醇。我们分类的病人接受保守治疗如果他们收到无论是手术还是药物管理指数EPL诊断后7天内。我们使用这个词主动管理指病人外科手术或药物治疗管理7日内EPL诊断。
二次结果包括住院和并发症发生在接下来的6周。我们检查了相关住院EPL,以及住院的迹象。并发症包括重复子宫愿望(患者已经接受了1子宫愿望),出血需要输血,子宫动脉栓塞,子宫切除术或其他手术治疗,宫颈裂伤、子宫穿孔或其他泌尿生殖系统损伤,子宫内感染。由于并发症的低利率总体而言,我们创建了一个综合变量,包括住院并发症与EPL,输血和子宫切除术或其他手术管理(除了子宫愿望)。确定所有结果和并发症ICD-10-CM诊断代码,ICD-10-CM程序代码,当前程序的术语代码(eTable 1补充1)。
执行数据分析从2021年5月到2022年3月。我们进行了描述性分析,管理类型的位置服务(ED vs门诊)。使用bivariable和多变量分析,我们确定了与ED vs门诊相关的因素。我们使用χbivariable进行分析2为分类变量和测试t测试连续措施比较ED vs门诊遇到2-tailedP<。05considered to denote statistical significance. Multivariable logistic regression was used to determine the factors associated with presentation at the ED vs outpatient setting. Multivariable logistic regression was also used to determine the odds of active treatment (with surgical or medication management) for patients seen in the ED vs outpatient clinic setting.
我们进行了描述性统计之间的并发症和bivariable进行分析比较并发症ED和门诊军团和之间的管理类型。我们进行了多变量逻辑回归来确定特征与综合并发症相关的结果。我们计划先验进行灵敏度分析,包括患者的ED和门诊遇到EPL的索引日期诊断ED队列或门诊队列。所有统计分析进行SAS统计软件9.4版(SAS研究所)。
我们确认117 749病人,平均(SD) 31.8(6.1)岁,接受一个索引的诊断EPL的ED或门诊从2015年10月到2019年12月(图)。初始群体包括147 15到49岁的035名患者,我们排除29 286遇到的患者排除标准,包括975年接受治疗ED和门诊在同一天。20 117 剩下的749患者中,826(17.7%)接受了他们最初的治疗ED和96 923(82.3%)接受了他们最初的保健门诊。
病人最初EPL诊断ED的比门诊人群中,年轻意味着(SD)年龄为29.6(6.7)和32.2(5.9)年(表1)。患者的比例至少35岁(即先进的母亲的年龄),24.7%(5139例)ED组为36.0%(34 887名患者)在门诊组。共有4994名患者的ED组(22.1%)是依赖于他们的保险计划,而不是主保单持有人或配偶,与8303年相比(8.6%),门诊组。ED患者最初的比例增加,每年从8778例患者(1401)的15.9%到2015年的18.4%(4282年的23 258名患者)在2019年。超过四分之一的患者的ED组(5261例[25.3%])至少有1医疗合并症,而15 门诊组482例(16.0%)。
在调整的分析,我们发现,年轻的几率增加呈现ED vs门诊,就像生活在美国中北部或南部,住在市区,是一个依赖,而不是主要投保人(eTable 2补充1)。建立了产前护理和之前诊断不孕或威胁EPL有关ED展示的几率较低。医疗并发症的存在也仍显著相关,艾德表示调整分析。
主要管理ED和门诊团体之间的差距显著。看到最初的门诊,23 588名患者(24.3%)接受了手术治疗(vs 2925名患者(14.0%)出现在ED)和10 878名患者(11.2%)接受药物治疗管理(vs 1116名患者(5.4%)在ED设置)。
EPL管理仍显著相关位置的初始EPL诊断控制人口特征时,之前的孕期保健,并存病(表2)。最初呈现ED(调整优势比(aOR), 0.46;95%可信区间,0.44 - -0.47),城市位置(优势比,0.87;95%置信区间,0.82 - -0.91),作为一个依赖一个保险政策(vs主要投保人)(优势比,0.71;95%可信区间,0.67 - -0.74)与接收积极管理的可能性下降有关。因素增加的几率EPL的主动管理包括老年(aOR每1年增加1.01;95%可信区间,1.01 - -1.01)或西海岸外的生活(如东北:优势比,1.20;95%可信区间,1.15 - -1.25)。不孕史(优势比,0.80;95%可信区间,0.76 - -0.84)或威胁EPL早期妊娠(优势比,0.69; 95% CI, 0.67-0.71) was associated with decreased odds of active management, whereas having established prenatal care (aOR, 2.35; 95% CI, 2.29-2.42) and the presence of medical comorbidities (aOR, 1.05; 95% CI, 1.02-1.09) were both associated with increased odds of active management.
虽然整体并发症的风险很低,患者的ED更有可能需要输血(287名患者(1.4%)和202例[0.2%]),需要额外的手术包括腹腔镜检查或剖腹手术,诊断为宫内感染(表3)。ED组中的患者也更有可能在随后的6周住院(463名患者(2.2%)和472例[0.5%]),为任何理由和EPL-related迹象。我们综合并发症的结果发生在一个更高的比例ED vs门诊组(726名患者(3.5%)和756例[0.8%])。在多变量逻辑回归,因素与复合并发症的几率增加有关演讲ED vs门诊(优势比,6.23;95%可信区间,5.20 - -7.46),至少1医疗合并症(优势比,1.87;95%置信区间,1.56 - -2.26),和接收主手术管理vs准管理(优势比,9.34;95%可信区间,7.72 - -11.3)。接受药物管理vs准管理与有复合的可能性下降有关的并发症(优势比,0.73;95%可信区间,0.56 - -0.95)。
我们与患者进行了敏感性分析呈现给埃德和门诊在同一日历天他们最初的EPL诊断。这975名患者被排除在主要分析,因为它是不可能确定他们是否提出了ED或门诊。管理配置文件的组合表示组明显不同的ED组和门诊组,366名患者(37.5%)接受手术治疗,96例患者(9.9%)接受药物管理,和513名患者(52.6%)接受准管理。同时,她们也更有可能体验到的并发症,16个病人(1.6%)接受输血,22名患者(2.3%)被承认EPL-related原因,和38例(3.9%)有一个综合的并发症。没有我们的回归分析结果的影响包括这个ED和门诊组与ED队列或门诊队列。
在这个大样本的队列研究私人保险的病人,EPL保健ED和门诊设置之间的不同。与我们的假设一致,EPL的ED患者不太可能接受主动管理(手术或药物治疗管理),而与患者的门诊。ED设置并发症发生率高,可以在一定程度上,反映这个病人人口的更高的灵敏度,但并发症发生率很低在两个设置。尽管它是不可能确定个别病人偏好主要EPL管理这些数据,ED和门诊设置之间的这些差异可能反映了壁垒增加日常保健和无法获得全面的EPL管理选项在ED患者求医。还需要更多的研究来了解这些显著差异在管理方法位置和EPL管理在多大程度上反映了门诊病人的偏好和ED设置。
先前的研究7已经证明,大量的病人(在美国每年大约900 000)进入急诊室EPL-related担忧。患者的ED EPL更年轻和更可能是黑人和西班牙裔学生与其他患者的ED。7,21我们同样发现EPL的ED患者年轻,我们还发现,他们不太可能成为主要保险投保人或建立了产前护理病人到门诊;这些特征也都与主动EPL管理的可能性下降有关。即使控制了人口和临床特点,陈述的ED vs门诊EPL仍与接收的几率降低活跃EPL管理。
EPL管理是一个preference-sensitive决定;对于稳定,患者有临床管理选项之间的平衡。结果和满意EPL管理显然已经与病人的选择他们的管理能力,在此设置和共享决策是非常重要的。22,23病人可能已经减少了访问EPL综合管理(因为上述因素,包括年轻和缺乏建立产前护理)可能进一步体验障碍接受手术或药物治疗管理由于他们接受治疗的可能性更大。它还有待确定这个在不满中扮演什么角色出现在ED患者获得EPL照顾。
这项研究有一些局限性。我们的研究受限于计费代码的准确性与EPL诊断和管理,特别是EPL经常被低估,可能诊断ED vs门诊设置不同。24索赔数据用于计费,计费代码可能不完整或不准确的曝光和协变量。我们的研究是基于一个大型私人医疗保险中的便利样本的个体。私人保险个人占大约62%的美国人口,和不成比例的白色和更高的收入。25,26确保我们的研究结果的普遍性和识别任何更大的差距在护理可能会发现在一个更广泛的人群,是很有帮助的重复这些分析数据集,包括公共保险患者或无保险。此外,MarketScan人口数据有限。研究表明,英超在女性中更为常见minoritized和低收入人群,这些人群更有可能面临障碍访问常规卫生保健服务。27与女性相比呈现ED的其他原因,女性向的ED EPL更可能是黑人和西班牙裔学生。7进一步的研究需要知道如何从minoritized EPL管理不同患者人群ED vs门诊。
MarketScan包括门诊处方药物管理的现场数据,但缺乏数据。可能在ED患者给予米非司酮和米索前列醇,这些信息并不是我们的数据,从而导致误分类的药物管理作为准管理。万博manbetx平台首页相反,一些患者可能规定米索前列醇的另一个迹象,如管理保留产品的概念自然流产后完成。此外,我们不能可靠地确定哪些患者接受现场咨询,或被认为在教育设施提供,随叫随到妇产科医生。MarketScan还缺少细节关于个体病人的血流动力学稳定或视敏度和其他无节制的严重性指标可能会混淆我们的结果。我们不知道比例的患者来说,手术治疗是临床上药物或准管理。
在这个队列研究,EPL的ED患者年轻,也不太可能建立了产前护理;他们可能还需要额外的帮助和资源与病人提出第一门诊。同时,利率的干预(手术和药物管理)低后第一周的早期诊断ED vs门诊。这还需要进一步的研究来理解:EPL的ED患者是否接受他们的首选管理选项通过共享决策和确定任何壁垒提供以病人为中心的EPL保健ED。
发表:2022年12月16日。
发表:2023年3月15日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2023.2639
开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2023本森LS et al。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。
通讯作者:Lyndsey本森,医学博士,女士,妇产科,华盛顿大学医学院,1959年东北太平洋圣,邮政信箱356460,西雅图,华盛顿州98195 (lsbenson@uw.edu)。
作者的贡献:本森博士已经完全访问所有的数据研究和负责数据的完整性和数据分析的准确性。
概念和设计:本森,霍尔特,戈尔,Callegari Chipman。
数据的采集、分析或解释:本森,霍尔特,戈尔,Callegari凯斯勒,道尔顿。
起草的手稿:本森。
关键的修订手稿的重要知识内容:所有作者。
统计分析:本森,霍尔特,戈尔。
获得资助:本森。
行政、技术或材料支持:戈尔,凯斯勒。
监督:本森,戈尔,Callegari凯斯勒,道尔顿。
利益冲突的披露:戈尔博士报道接受赠款Fergene制药公司,在提交工作。道尔顿博士报道从默克公司获得个人费用,到目前为止,计划生育的社会和医疗的信;从美国国立卫生研究院和赠款,阿诺德基金会提交外工作。没有其他信息披露报告。
资金/支持:这项研究支持部分由女性生殖健康研究格兰特K12 HD001264来自美国国立卫生研究院、国家儿童健康和人类发展研究所。
资助者的角色/赞助商:资金没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。
数据共享声明:看到补充2。