放射学分析报告推荐特点和推荐的操作性能

要点

问题放射学中包含什么类型的建议报告,和频率建议后续行动在初级保健设置?

发现在这个质量改进研究包括598名放射学报告在一个学术中心,分类的推荐行动,时间框架和突发事件。这种分类法的应用表明,1 7与失败实施相关建议,报告和相关因素,患者和临床医生与成功和不成功的后续有关。

意义本研究的结果表明,没有后续action-requiring异常代表一个重要的患者安全,医疗事故风险;结构化报告可以帮助编纂推荐行为并确定后续的缺乏。

重要性跟进建议从影像学检查对病人护理很重要,但是经常有失败执行这些建议。缺乏可靠的系统可操作的放射学特征和跟踪完成报告的建议提出了一个重要的患者安全挑战。

目标可操作的放射学特征的建议,使用这个分类,跟踪和理解的循环率为放射学建议关闭初级保健设置。

设计,设定和参与者放射学报告在一个初级保健诊所在一个大型学术中心重新设计包括一个单独的专用领域的可操作的建议。手动检查的报告从成像测试命令生成1月1日至12月31日,2018年,初级护理医师,包含了可操作的建议。质量改进研究,一个分类系统,概念化的建议是基于开发的三个领域:(1)推荐的是什么(例如,重复测试或执行不同的测试,专业推荐),(2)指定时间框架执行推荐的操作,和(3)应急语言资格推荐。使用这个框架,一个两级的过程被用来评估病人的记录进行分类推荐和确定循环闭合率和未能完成推荐行为的相关因素。从4月到2021年7月进行了数据分析。

主要结果和措施放射学建议、时间框架和突发事件。的执行和没有关闭循环在推荐的时间框架是评估这些建议。

结果共有598名放射学报告与结构化的建议:额外的或未来的放射研究462年和196年nonradiologic行动(119专业推荐,47侵入性程序,和其他43个操作)。完成动作的整体速度(循环关闭)在推荐的时间框架是87.4%,与31日开环情况下被质量专家评审员提出实质性的临床风险。与成功的循环关闭相关的因素包括(1)缺乏对应的应急语言,(2)推荐时间短帧,和(3)的证据直接与订购初级护理医师放射科医师沟通。临床上显著缺乏循环关闭在大约5%的情况下被发现。

结论和意义本研究的发现表明,创建结构化的放射学报告有一个专门的建议字段允许分类法分类这样的发展建议和决定是否执行。关闭循环的缺失意味着需要更可靠的系统。

长期患者安全问题是未能关闭循环通信放射测试和实施可行的结果。^1,2后续建议在放射学报告并不罕见。例如,建议额外成像(莱斯)中发现超过10%的报道,然而坚持利率从29%到77%不等。^{2- - - - - -4}这样缺乏后续有可能造成大量患者伤害和事故风险,尤其是造成延误诊断和治疗癌症和其他严重的诊断。³

次优跟踪的一个因素是缺乏标准化方法在放射学报告突显出可操作的建议。一些人提议将优先简洁列表内的相关可行的建议总结或印象的报告,鉴于许多临床医生只读这部分。^5,6这样的位置,然而,并不是标准的做法。此外,在建议中包含摘要或印象部分,建议行动可以掩盖在长故事总结发现和诊断结论。⁶这个变量放置在报告中嵌入信息给他带来了挑战初级护理医师(pcp),已经面万博manbetx平台首页临数据过载。⁷

一个一步更可靠的循环关闭可操作的影像学检查正在开发一种更简单的方法来提取,代码,跟踪建议。⁸已经尝试三大类方法。几个医疗组织驾驶项目nonclinician人员手动查询和跟踪所有可操作的建议。^3,9其他人使用自然语言处理利用从叙事放射学报告的建议。^{10- - - - - -13}第三种方法包括结构化报告,放射科医生使用统一的格式,一个一致的组织,和标准术语,当进入推荐。^{14- - - - - -16}就算使用更结构化的方法,没有一个应用分类,明确要求编码的建议,时间框架和突发事件。^{3,14- - - - - -19}

虽然建议通常不是一个单独的字段在放射学报告,在贝斯以色列女执事医疗中心,放射科鼓励放射科医生建议输入字段由该机构的信息技术部门可操作的建议。万博manbetx平台首页作为项目的一部分检查诊断循环闭包,^20.我们可以利用这个修改后的放射学报告格式来研究这些建议创建一个新的分类radiologist-recommended行动。然后我们使用这个新模型测量的内循环关闭整体和分类的分类揭示特性与循环闭合率更可靠。

在这个质量改进研究,我们从研究进行放射学检查报告生成的初级护理病人由65年初级保健参加练习,109居民,和9护士从1月1日至12月31日,2018年。从4月到2021年7月进行了数据分析。该研究机构审查委员会批准贝斯以色列女执事医疗中心和哈佛医学院。我们坚持加强报告的相关部分的流行病学观察研究(选通脉冲)为观察性研究报告指南。

我们确定了20个常见成像研究命令在这个诊所(eAppendix 1补充)。乳房x光检查的研究被排除在外,因为异常乳房x光检查结果跟踪和跟进一个单独的系统。只有放射学与放射科医生的建议报告(即建议字段不是空白)包括在内。For循环闭合分析,我们排除了建议的随访时间超过25个月指数研究日期。

放射学的建议都是手动提取建议字段为一个Excel工作表(微软)定性评审来确定共同的元素。基于初步审查的样本100例,我们解构建议3要素:(1)推荐的行动(例如,执行不同的测试,专业推荐),(2)时间,和(3)任何事件,定义为有条件的条款或资格声明(例如,如果病人是一个吸烟者,重复1年计算机断层扫描)。

在审查后续循环关闭,我们后续行动分为三个场景:(1)推荐的操作执行;(2)有分歧的记录提到医生推荐的行动,在这种情况下,我们也分类操作关闭;和(3)病人死亡或有记录病人拒绝。我们没有选择问题所指的放射科医生或临床医生的临床判断,面值接受任何医生文档建议被认为是不必要的闭环的证据。在所有其他情况下,包括当病人取消或未能保持预定的约会建议后续原定之后,我们考虑循环开放。

医疗记录审查确定循环被关闭是在2阶段进行的。首先,医学院学生研究员(t。w。)评估循环关闭只使用结构化数据(记录专业诊所访问,放射学报告建议后续测试)没有手动检查自由文本叙事进步笔记,报告,或字母。这个过程是为了简化研究,限制医疗记录的数量需要更详细的手册审查和提供一个方法,在未来可能会自动根据编码的建议。

在第二阶段,详细回顾医疗记录审查涉及所有的电子健康记录数据进行评估所有建议后仍然开放循环初始评审(eAppendix 2补充)。循环在适当的时候关闭状态修的卡式肺囊虫肺炎记录(例如,如果病人推荐测试被执行其他地方)。在所有情况下,关闭循环不明确记录或决定,此案rereviewed 2额外的内科医生(M.D.A.和G.D.S.)检查和裁决的案件。

使用R,版本4.0.2 (R统计计算的基础),我们进行分析与循环使用2-proportion关闭相关的因素z测试或Fisher精确测试比较循环闭合率之间的封闭与开环情况下,P=。05年截止水平确定统计学意义。在循环不是封闭在推荐的时间框架,一个质量改进内科医生(M.D.A.)进一步回顾了失败的情况下,评估的临床意义,决定病人是否需要后续在这一点上,额外的,如果需要,卡式肺囊虫肺炎的开环,,,保证风险管理质量改进。

4911合格的成像研究,532份报告(10.8%)由初级保健诊所的放射科包含推荐领域的建议。报告缺乏建议不是本研究的重点,因此没有了。其中532份报告,成像技术是超声(248[46.6%])、计算机断层扫描(181[34.0%]),和普通x光照片(89 [16.7%])(表1)。在7日报道,放射科医生明确没有进一步的行动是必要的。剩下的报告,461名(86.7%)有1推荐行动,58例(10.9%)有2推荐行动,其余6(1.1%)有超过2推荐的行动。总共有598提取可操作的建议。我们发现32建议在部分领域以外的建议。这群内嵌入建议,16的32(50%)领域内的其他推荐的行动建议。在另一个10(31%)的建议,这些建议字段简单地称为读者前一节的放射学报告。

使用我们的分类法进行分类推荐(表2),我们发现,大多数涉及莱斯额外成像研究的形式不同的形态或重复相同的研究。non-RAIs当中,最常见的是专业推荐,119年作为推荐的行动(19.9%)的所有建议。检查后续推荐时间框架,370(61.9%)的建议没有包含任何指定的时间框架。在与一个明确的时间框架的建议,一半以上包含1年或更长时间的时间框架。少量(28[4.7%])的建议有时间不明确,例如,重复胸片抗生素治疗完成后。

147年598年的建议,建议(24.6%)包含的突发事件。应急语言大致分为3类:(1)建议进一步锻炼的临床判断和/或放射科医生和卡式肺囊虫肺炎之间的直接沟通或协商确定推荐的行动的必要性,(2)调用决策标准信息,可以使用信息从相对容易确定电子健康记录或医生的病人不需要大量的临床判断(如重复电脑断层扫描如果病人吸烟),和(3)模糊的资格声明,如可以考虑或选修(eTable万博manbetx平台首页补充)。

应用排除标准后,关闭593建议被包含在我们的循环分析。根据审查的结构化电子数据(我们的初步的审查)推荐的测试和推荐,我们确定了410年的建议(69.1%)明显被关闭。另外108循环闭包被发现只有在详细的医疗记录审查,将整体循环关闭率为87.4%。尽管审查结构化测试和预约数据就足够在跟踪回路关闭关闭循环的85.3%无条件的建议,只有63.2%的封闭循环涉及应急可追踪了这种形式的审查。

几个因素与循环闭合率有关。一个是放射科医生之间的直接沟通和引用的证据卡式肺囊虫肺炎(如电话或电子邮件传递)。如果这样的沟通记录,关闭循环率为93.6%与84.8%(相比P= .002)如果没有沟通。

我们发现32建议嵌入更大的报告。对于这些建议,循环闭合率显著降低(63.6% vs 88.6%;P= .02点)时,建议专门推荐领域的一部分。元素的分类与不同利率的循环包括关闭时间的长度,应急语言,和类型的行动。在指定的时间内完成随访时间超过1年,例如,减少循环被关闭(76.1% vs 87.4%;P= .02点)。相比之下,无条件的建议,建议应急关闭率较低(81.9% vs 89.7%;P= 04)。此外,建议的行动涉及莱斯是完成在一个更低的利率而涉及non-RAIs (85.2% vs 92.9%;P= .02点)。

为了更好地理解封闭和开放的循环的本质,我们进一步划分成子目录(表3)。潜在感兴趣的一个方面是时间相关的推荐和循环关闭。我们允许一个灵活的时间窗口,允许病人遵循这些建议,允许一个时间框架三分之一比radiologist-recommended更长或更短的时间框架(例如,如果6 - 12个月是指定范围,任何循环关闭4至16个月的指数研究日期被认为是时间)。通过这种分类,75%的循环关闭发生在指定的时间框架内,25%发生在指定的时间之前或之后。在一些情况下,循环关闭早于预期,病历回顾这些早期关闭建议循环可能是偶然而非刻意坚持建议关闭。例如,1指数胸片显示肺门淋巴结肿大。放射科医生建议监测通过重复这项研究在4到6周排除癌症,但第二个x光照片和额外的胸部电脑断层扫描进行1周后,病人提出敏锐地胸部疼痛和发热的急诊室。然而,建议中没有指定的时间内,大多数(67.6%)的循环被关闭索引研究日期30天,3个月,88.2%被关闭。

循环闭包中,需要对非结构化自由文本数据,2大类别,占所有病例的67.6%,是指临床医师认为建议后续在临床上下文和不必要的引用临床医生采取另一种行动(例如,称为内分泌甲状腺结节的病人诊所而非推荐的年度超声监测)。

根据我们检查的598例和文学,^{4,5,9- - - - - -17}我们创建了一个框架,概述循环所需的步骤关闭并绘制了各种失效模式我们观察到这个模型(图)。在一个理想世界中,一旦一个建议是由放射学,这个信息会收到订购卡式肺囊虫肺炎会解释这些发现在适当的临床背景下,有时与放射科医生协商来决定如万博manbetx平台首页何最好地进行。接下来,在与病人共同决策,将是达成共识的最佳期望后续计划。这个计划将被执行时,循环完全封闭的信息,后续(如活检排除癌症)反馈跟踪系统,这可能是放射科医生,人口管理器,或卡式肺囊虫肺炎。万博manbetx平台首页这最后一步是超出了我们目前研究的范围但会对将来的研究探索鉴于这些反馈有可能帮助个人放射科医生跟踪和改善他们的表现。^6,21

分析75年开放循环在我们的示例中,我们发现循环关闭期间成功最频繁执行(执行建议行动)阶段。因此,在57.3%的开环,中间有记录协议各方进行后续计划,但排序和/或调度不执行所需的操作(表3)。只有8%的开放循环源自记录病人取消或没有登机。临床上的分数令人担忧的开环情况下,构成了临床上重要的病人安全风险小(31 [5.2%])。通常,这种令人担忧的循环是新癌症的病变暗示没有后续的证据。

在28%的所有打开的循环,看来平时干预在可靠关闭这些循环相去甚远。这些场合包括案件中,(1)临床医师团队多次提醒病人安排后续任命(n = 7)是不成功的,(2)病人似乎已经离开了贝斯以色列女执事医疗中心系统后不久指数研究(n = 10),和(3)完成后续挑战由于复杂的医学疾病(n = 4)。从病历审查一个可识别的因素,可能导致失败的循环关闭是过渡的护理(n = 9)当病人有不连续传球给队友离开实践由于卡式肺囊虫肺炎或医生最初看到病人,命令事件放射学研究不是病人的常规卡式肺囊虫肺炎。

尽管文献分类放射学建议根据一些领域的分类,^{3,10,14- - - - - -18}这份报告,据我们所知,第一个全面的发展和应用三方分类,包括突发事件和子分类,帮助量化每个子类与循环关闭。这样的分类可以帮助开发一个编码系统,可以促进自动跟踪关闭循环在不同类型的建议。我们的研究表明,如果系统设计正确,多达80%的循环闭包可能是电子文档,编码,并自动跟踪使用结构化的电子健康记录数据,而无需求助于人工审查的医疗记录。

样本的整体循环关闭率为87.4%,大大高于利率在文献中报道。^{3,4,10,11,16- - - - - -19,22,23}这种差异可能来自于我们细致的工作进行详细的医疗记录评审检测其他细节或因素标签建议封闭循环。更重要的是,这种更高的利率可能反映了放射科的努力的地方到一个单独的部分报告的可操作的建议。虽然超出了本研究直接比较的范围循环闭合率样本和利率之间的一项研究中报道缺乏这样一个专门的部分,我们的发现建议是嵌入在一个不同的部分较低循环闭合率是有启发性的。另一个潜在的因素可能是所有病人在我们的样例由于我们的入选标准有一个建立PCP-a因素已被证明与更高的随访依从性放射偶然发现的。²

尽管如此,1 7主要放射异常患者来说,放射学建议后续行动没有记录关闭这些建议的步骤。虽然并不是所有的这些失误在后续判定为临床意义重大,是实质性的和有关的大量放射学研究中,许多重要的或偶然的发现需要跟进。

我们的研究表明,失败的循环通常多因子的闭包,这并不奇怪考虑步骤的数量和各方关闭循环。尽管发表的大部分工作在改善循环关闭在放射学关注忽视从放射科医生及时传递信息是医生,万博manbetx平台首页^2,24我们的研究结果表明额外的失效模式和需要改进的地方,比如包括清晰,也许更少的有条件的建议。²³pcp给定数据过载所面临的忙,仅仅依靠他们手动努力跟踪,后续测试的顺序,保证调度(特别是后续将遥远未来的)是次优的。这里虽然相对较高的循环闭合率报告证明了pcp的努力下,未来的工作需要应用系统工程的方法来更好地了解工作负载和脆弱的步骤在我们当前的系统。^3,11,20.

我们的研究表明,提高特异性的建议可能有助于减少失败循环关闭,特别是建议包含的突发事件。像过去发表的工作,我们发现应急语言,通常措辞含糊,循环闭合率较低有关。^17,25当面对这样的语言条件,更多的失败发生在后续发展计划。更明确的建议减少使用模糊的事件,如“如果根据临床相关性”的建议被别人,^6,25,26也便于跟踪因为现有的人工和自然语言处理跟踪方法倾向于排除条件的建议。^3,10,27,28

这项研究有一定的局限性。首先,它是建立在一个单一的机构与一个独特的电子健康记录系统和pcp下令只包括测试。第二,手动审查是由1个审稿人,尽管所有可疑病例rereviewed 1 2经验丰富的质量和安全临床医生。第三,正如所有回顾医疗记录评审,确定关闭循环依赖记录在电子健康记录的证据。因此,它是可能的,一些循环分类错误的原因是缺少文档。第四,本研究只检查关闭的建议循环但不一定临床循环。例如,如果一个甲状腺结节被发现在超声内分泌临床和放射学推荐推荐,我们认为循环封闭在病人诊所预约不管或最终诊断为结节时显示恶性或良性病变。

使用专用的建议文本字段和分类法进行分类和跟踪诊断循环闭包,这项研究指出,后续没有对1 7推荐的行为表现。尽管多种因素似乎与这种失败的后续,我们发现一些潜在领域改进,包括专用的放射学报告建议字段;清晰,也许更少的有条件的建议;更好的推荐系统调度病人随访检查和推荐;更可靠的系统为pcp患者传球给队友离开实践;和随访的病人不安排或计划活动。

发表:2022年5月1日。

发表:2022年7月22日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2022.22549

开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2022白色T等。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。

通讯作者:戈登·d·希夫,医学博士,病人安全研究中心,布莱根妇女医院,哈佛医学院,初级保健中心1620年蒙特圣,第三Flr一般内科,波士顿02120 (gschiff@bwh.harvard.edu)。

作者的贡献:Drs白色和希夫有完全访问所有的数据的研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。

概念和设计:白色,Aronson,斯特恩伯格,逆势,菲利普斯希夫。

数据的采集、分析或解释:白色,斯特恩伯格,沙菲克,干了,Benneyan希夫菲利普斯。

起草的手稿:白色,斯特恩伯格,沙菲克,干了,菲利普斯希夫。

关键的修订手稿的重要知识内容:白色,Aronson,斯特恩伯格、逆势Benneyan希夫菲利普斯。

统计分析:白色的。

获得资助:Benneyan希夫菲利普斯。

行政、技术或材料支持:斯特恩伯格,沙菲克,干了,菲利普。

监督:干了,希夫。

利益冲突的披露:逆势报告收到飞利浦授予博士和改变医疗和顾问委员会费用提交医疗以外的工作。希夫博士报道接受资助的卫生保健研究与质量(AHRQ)期间进行的研究和戈登和贝蒂·摩尔基金会和CRICO诊断错误的研究。没有其他信息披露报告。

资金和支持:这项研究是由AHRQ格兰特1 r18hs027282。

资助者的角色/赞助商:资金组织没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。