与大量酒精摄入和ALDH2rs671多态性与乙型肝炎病毒相关肝硬化患者的肝细胞癌及死亡率

要点

问题大量饮酒与乙醛脱氢酶2基因(ALDH2rs671多态性与乙型肝炎病毒(HBV)感染与肝硬化患者肝细胞癌(HCC)的发展和死亡率?

发现在这项1515例肝硬化患者的队列研究中，伴有HBV感染和酒精中毒的患者10年累计HCC发病率和死亡率明显高于单纯HBV感染或单纯酒精中毒的患者。大量饮酒和ALDH2rs671基因型(GA/AA)与hbv相关肝硬化患者HCC的发病率、风险和死亡率显著增加相关。

意义这些发现表明大量的酒精摄入和ALDH2在hbv相关肝硬化患者中，rs671多态性与HCC发展风险和死亡率显著增加相关，具有这些危险因素的患者应密切监测HCC。

重要性重度酒精摄入、乙醛脱氢酶2基因的作用(ALDH2) rs671多态性、乙型肝炎病毒(HBV)感染与肝细胞癌(HCC)的发展和死亡率仍不确定。

客观的为了调查重度酒精摄入之间的关系ALDH2rs671多态性、HBV感染与肝硬化患者HCC发展和死亡率的关系

设计、设置和参与者这项回顾性队列研究招募了2005年1月至2020年12月肝硬化伴重度酒精中毒或/和HBV感染的患者。对患者的随访一直持续到2021年6月30日。目前的数据分析时间为2021年8月至2022年4月。纳入台湾3家三级医院的患者。

曝光重度酒精摄入定义为每天摄入超过80克乙醇，持续至少5年。

主要成果及措施主要终点为新发展的HCC。次要终点为总死亡率。

结果1515例肝硬化患者(342例伴重度酒精中毒和HBV感染，796例伴单纯HBV感染，377例伴重度酒精中毒)中，男性1277例(84.3%)，平均年龄(SD)为49.5(10.2)岁;746例患者采集了血液样本ALDH2Rs671多态性分析。肝硬化合并HBV感染和酒精中毒患者的10年累计HCC发病率和死亡率明显高于单纯HBV感染或单纯酒精中毒患者。大量饮酒和ALDH2rs671基因型(GA/AA)与hbv相关肝硬化患者HCC风险和死亡率显著增加相关。在伴有HBV感染和酒精中毒的肝硬化患者中，与HCC风险相关的因素为基线血清HBV DNA(校正危险比[aHR]， 3.24;95% CI, 1.43-7.31)，抗病毒治疗(aHR, 0.15;95% CI, 0.05-0.39)，酒精摄入量(aHR, 1.78;95% CI, 1.02-3.12)，禁欲(aHR, 0.32;95% CI, 0.18-0.59)ALDH2rs671多态性(aHR, 5.61;95% ci, 2.42-12.90)。与死亡风险增加相关的因素为禁欲(aHR, 0.25;95% ci, 0.16-0.32)，ALDH2rs671多态性(aHR, 1.58;95% CI, 1.09-2.26)， Child-Pugh类B vs A (aHR, 1.43;95% CI, 1.13-2.25)和C类与A类(aHR, 1.98;95% CI, 1.18-3.31)，血清白蛋白(aHR, 0.61;95% CI, 0.43-0.86)和HCC发展(aHR, 1.68;95% ci, 1.12-2.89)。

结论与相关性这些发现表明大量的酒精摄入和ALDH2rs671多态性与hbv相关肝硬化患者HCC发展风险和死亡率显著增加相关。有这些危险因素的患者应密切监测HCC。

肝细胞癌(HCC)是全球第五大最常见的癌症，也是癌症相关死亡的第二大常见原因。^1-5在西方国家和东亚，每日酒精摄入量超过80克，持续至少5年，已被证明会加速肝硬化的进展和肝癌的发展，并增加死亡率。^6-9血清HBV DNA水平升高的乙型肝炎病毒(HBV)感染已被定义为肝硬化、HCC和死亡风险相关的重要因素。^10，11抗病毒治疗已被广泛用于降低HBV和纤维化或肝硬化患者的HCC发展和死亡率。^12-15饮酒和HBV感染对HCC发展的协同作用已被报道。^7，16，17此外，我们之前的研究⁸研究表明，大量饮酒与HBV相关肝硬化患者HCC发生率增加有关，抗病毒治疗与肝硬化合并HBV感染和酒精中毒患者HCC风险降低有关。此外，乙醛脱氢酶2基因(ALDH2)多态性影响伴有或不伴有病毒性肝炎的酒精中毒患者HCC的发展^18-21以及没有酗酒的病人^22，23一些研究^24-27已经证明了ALDH2rs671多态性与东亚人的HCC无关。然而，大量饮酒的作用ALDH2rs671多态性、HBV感染在HCC发生和死亡率中的作用仍不确定，有待进一步探讨。因此，我们调查了大量酒精摄入ALDH2rs671多态性、HBV感染与肝硬化患者HCC发展和死亡率的关系我们还探讨了肝硬化合并HBV感染和重度酒精中毒患者HCC风险增加和死亡率增加的相关因素。

本队列研究由每个参与机构的伦理委员会批准，并按照赫尔辛基宣言的伦理准则进行。²⁸患者提供了签署的参与研究的知情同意书。本研究报告是继《加强流行病学观察性研究报告》(选通脉冲)队列研究报告指南。

我们回顾性地招募了2005年1月1日至2020年12月31日在南台湾高雄E-DA医院/义守大学、南台湾高雄长庚纪念医院和北台湾台北国泰总医院的肝硬化患者。参与者的入选标准为重度酒精中毒肝硬化患者(定义为至少5年每天摄入80克乙醇)和/或HBV感染(血清乙型肝炎表面抗原阳性6个月以上)。排除标准包括丙型肝炎病毒感染、每天饮酒少于80克且饮酒时间少于5年、入组时患有HCC的患者以及数据不完整(即我们无法找到HCC和死亡率的事件或日期)(图1)补充)．所有患者监测时间均超过6个月。我们对这些患者进行了随访，直到2021年6月30日。根据组织学证实的肝硬化，临床上定义为肝硬化。影像学检查结果，包括超声、声辐射力脉冲、纤维扫描、计算机断层扫描和磁共振成像，以确认肝硬化的存在，或使用内窥镜确认静脉曲张的存在。

主要终点为新发HCC，次要终点为至少随访6个月后的总死亡率。所有患者每3 - 6个月进行一次α胎蛋白检测和影像学检查，包括超声检查、计算机断层扫描或磁共振成像，或根据HCC筛查所需进行检查。根据美国肝病研究协会肝癌指南，根据组织学检查结果或典型HCC影像学表现诊断为HCC。^3.新近发生的HCC病例和相关的死亡结局是从登记中心的医疗记录(1237例患者[81.7%])或国家癌症登记数据中确定的《国际疾病分类》第九版(278例患者[18.3%])，用于在入选中心失去随访的患者。在伴有重度酒精中毒和HBV感染的患者中，分析与HCC风险和死亡率相关的因素。随访时间定义为从纳入之日起至死亡之日、最后一次随访或研究结束之日(2021年6月30日)，以先到者为准;发生时间定义为从纳入之日起至HCC诊断之日、死亡之日、最后一次随访或研究结束之日(2021年6月30日)。

酗酒的病人被鼓励戒酒。禁欲的定义是在随访期间戒酒6个月以上。

ALDH2是一种主要的乙醛消除酶。的ALDH2 * 2等位基因变异是第12外显子上的单点变异(G到a)，导致密码子487位点谷氨酰胺突变为赖氨酸，并使其失活ALDH2酶活性在人体中引起缺乏症。在血液样本中评估了单一多态性(谷氨酰胺到赖氨酸，G到a，或*1到*2)的存在。的ALDH2rs671多态性导致GG、AA和GA三种基因型中的一种。我们将GA和AA基因型的患者合并为一个GA/AA组ALDH2缺乏。

对长期数据的分析于2020年8月进行。目前的数据分析时间为2021年8月至2022年4月。连续数据用平均值(SD)表示。分类数据使用数字和百分比来描述。正态分布连续变量比较t连续变量非正态分布时，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。的χ²检验用于分类变量的比较。缺失数据(不完整数据)的观测被视为随机事件，不包括在分析中。采用Kaplan-Meier方法评估新发HCC的累积发病率和死亡率。此外，我们使用逻辑回归对性别、年龄、体重指数和Child-Pugh分类进行倾向评分匹配(PSM)，以减少我们分析中的选择偏倚(表1-3)补充)．使用卡尺宽度为0.02，根据生成的倾向评分，将每组与对照组进行匹配。采用小于20%的标准化平均差异分析PSM后的协变量平衡。由于死亡的患者不再具有肝癌发展的风险，因此进行了竞争风险分析，以评估新发HCC的累积发病率，将死亡率视为竞争风险。通过单变量和多变量分析评估与HCC风险和死亡率相关的因素。在调整体重指数、基线HBV DNA、抗病毒治疗、酒精摄入量、禁欲、ALDH2Rs671基因型、丙氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰基转移酶、α-胎蛋白;在调整了乙型肝炎e抗原、基线HBV DNA、抗病毒治疗、酒精摄入量、禁欲、ALDH2rs671基因型、Child-Pugh分级、白蛋白和新发HCC。双面的P<。05被认为有统计学意义。所有分析均采用SPSS 23.0统计软件(IBM)进行。的e附录1中可以找到研究定义补充．

共有5168例患者被纳入回顾性研究。排除后，1515名患者留下来。1515例肝硬化患者的人口学特征显示在表1．大多数患者为男性(1277例[84.3%])，平均年龄(SD)为49.5(10.2)岁。在1515例肝硬化患者中，342例(22.6%)伴有HBV感染和酒精中毒(平均[SD]年龄46.2[9.3]岁;平均[SD]随访4.0[3.2]年)，796例(52.5%)仅存在HBV感染(平均[SD]年龄50.5[10.4]年;平均[SD]随访4.7[3.1]年)，377例(24.9%)仅酗酒(平均[SD]年龄50.6[9.9]年;平均随访5.1[3.5]年)。

在伴有HBV感染和酒精中毒的患者中，这些组的HCC累积发病率在1年为6.0%，5年为25.9%，10年为47.2%;仅HBV感染患者1年为2.2%，5年为16.2%，10年为35.2%;仅在酗酒患者中，1年为0.3%，5年为10.3%，10年为34.4% (图1A).伴随HBV感染和酒精中毒的HCC的10年累积发病率高于单纯HBV感染的患者(粗危险比[HR]， 1.74;95% ci, 1.31-2.29;P< .001)或单纯酒精中毒(粗HR, 2.16;95% ci, 1.53-3.04;P< .001)，如图1一个。

伴有HBV感染和酒精中毒的患者1年累计死亡率为5.9%，5年为29.3%，10年为67.9%;仅HBV感染患者1年9.0%，5年35.1%，10年47.4%;仅酗酒患者1年为6.3%，5年为23.6%，10年为57.1% (图1B).伴有HBV感染和酒精中毒的患者的10年累积死亡率高于单纯HBV感染的患者(粗HR, 1.85;95% ci, 1.53-2.25;P< .001)和仅酗酒者(粗HR, 1.60;95% ci, 1.27-2.01;P< .001)，如图1B。

对于新发HCC, PSM后伴有HBV感染和酒精中毒的患者新发HCC发生率明显高于单纯HBV感染的患者(粗HR, 2.13;95% ci, 1.62-2.81;P< .001)(图2A补充)和单纯酗酒者(粗HR, 2.27;95% ci, 1.52-3.35;P< .001)(图2B补充)．在竞争风险分析中，伴有HBV感染和酒精中毒的患者HCC发生率仍明显高于单纯HBV感染的患者(粗HR, 2.66;95% ci, 1.99-3.46;P< .001)(图3A补充)和单纯酗酒者(粗HR, 1.96;95% ci, 1.39-2.74;P< .001)(图3B补充)．PSM后单纯HBV感染患者与单纯酒精中毒患者HCC发生率无明显差异(图2C)补充)和竞争风险分析(图3C补充)．

在死亡率方面，PSM后，伴有HBV感染和酒精中毒的患者的死亡率明显高于单纯HBV感染的患者(粗HR, 1.68;95% ci, 1.39-2.03;P< .001)(图2D补充)和单纯酗酒者(粗HR, 1.45;95% ci, 1.12-1.85;P< .001)(图2E补充)．PSM后单纯HBV感染患者与单纯酒精中毒患者的死亡率无显著差异(图2F)补充)．

我们前瞻性评估了746例肝硬化合并HBV感染和/或重度酒精中毒患者ALDH2Rs671多态性分析(表2)．单纯HBV感染患者(245例患者中164例[66.9%])和单纯酒精中毒患者(207例患者中116例[56.0%])GA/AA基因型的发生率高于合并HBV感染和酒精中毒患者(294例患者中137例[44.6%])。

在伴有HBV感染和酒精中毒的患者中，GA/AA基因型与GG基因型相比，与新发HCC发病率的增加显著相关(粗HR, 10.50;95% ci, 4.80-22.80;P< .001)和仅酗酒者(粗HR, 4.68;95% ci, 1.94-11.20;P= .001)，但仅感染乙肝病毒的患者则没有(表2)．在伴有HBV感染和酒精中毒的患者中，GA/AA基因型与GG基因型相比与死亡率增加显著相关(粗HR, 1.55;95% ci, 1.09-2.19;P= .01)和单纯酗酒者(粗HR, 3.01;95% ci, 1.87-4.86;P< .001)，但仅HBV感染的患者则没有(表2)．

在342例肝硬化合并HBV感染和重度酒精中毒患者中，对于新发展的HCC，基线血清HBV DNA(≥5 log₁₀IU/mL)(调整HR, 3.24;95% ci, 1.43-7.31;P= .005)，抗病毒治疗(调整后HR, 0.15;95% ci, 0.05-0.39;P< .001)，酒精摄入量(>160 vs 80-160 g /天;调整HR, 1.78;95% ci, 1.02-3.12;P= .04)，禁欲(调整后HR, 0.32;95% ci, 0.18-0.59;P< .001)，和ALDH2rs671多态性(GA/AA vs GG;调整HR, 5.61;95% ci, 2.42-12.90;P< .001)在多变量回归分析中仍与HCC发生率显著相关(表3)．此外，GA/AA基因型的存在和酒精摄入量超过160克/天(粗HR, 18.10;95% ci, 7.62-42.60;P< .001)或每天80至160克(HR, 9.72;95% ci, 4.04-23.30;P< .001)与存在GG基因型和每天饮酒80 ~ 160 g的人相比，与HCC发病率增加显著相关(图2A).血清HBV DNA水平高(≥5 log₁₀IU/mL)和抗病毒治疗(粗HR, 6.58;95% ci, 3.57-12.10;P< .001)或低血清HBV DNA水平(<5 log₁₀IU/mL)和无抗病毒治疗(粗HR, 5.69;95% ci, 2.40-13.50;P与低血清HBV DNA水平相比，< .001)与HCC发病率增加显著相关(<5 log .001)₁₀IU/mL)和抗病毒治疗(图2B)。

关于死亡率，在多变量回归分析中，禁欲(调整后HR, 0.25;95% ci, 0.16-0.32;P<措施),ALDH2rs671多态性(GA/AA vs GG;调整HR, 1.58;95% ci, 1.09-2.26;P= .02)， Child-Pugh类B vs A(调整后HR, 1.43;95% ci, 1.13-2.25;P= .04)和C vs A(调整后HR, 1.98;95% ci, 1.18-3.31;P= .009)，血清白蛋白(调整HR, 0.61;95% ci, 0.43-0.86;P= .005)和新发展的HCC(调整后HR, 1.68;95% ci, 1.12-2.89;P= .01)与死亡率显著相关(表3)．此外，GA/AA基因型和酒精摄入量大于160 g / d(粗HR, 2.84;95% ci, 1.89-4.27;P与GG基因型相比，< .001)与死亡率增加显著相关，且每天酒精摄入量为80至160克(图2C).血清HBV DNA高(≥5 log₁₀IU/mL)和抗病毒治疗(粗HR, 1.64;95% ci, 1.17-2.29;P= .003)与低血清HBV DNA水平的死亡率增加相关(<5 log .003)₁₀IU/mL)和抗病毒治疗(图2D).见附录2和图4中的其他发现补充．

这项队列研究显示，肝硬化合并HBV感染和酒精中毒患者在PSM前后的10年累计HCC发病率和死亡率明显高于单纯HBV感染或单纯酒精中毒患者。此外，大量饮酒和ALDH2rs671多态性与hbv相关肝硬化患者HCC发展风险增加和死亡显著相关。我们的结果与之前的研究一致，^{8，16，17，29，30.}这表明，病毒性肝炎感染和大量饮酒的协同作用加剧了HCC的进展和死亡率。密切随访并积极治疗这些肝硬化患者，以降低HCC的发病率和死亡率是很重要的。

的ALDH2rs671多态性与酒精中毒伴或不伴病毒性肝炎患者发生HCC的风险相关^18-21以及没有酗酒的病人^22，23然而，一个元分析²⁴显示,ALDH2在大多数东亚HBV或丙型肝炎患者中，rs671多态性与HCC易感性无关。此外，一些研究^25-27也证明了ALDH2rs671多态性与东亚HCC患者无相关性。我们的研究表明ALDH2在肝硬化合并酒精中毒患者中，与GG基因型相比，rs671多态性(GA/AA基因型)与HCC的发生率、风险和死亡率显著相关，与HBV感染状况无关。此外，GA/AA基因型和每天酒精摄入量超过160克与GG基因型和每天酒精摄入量80 - 160克相比，HCC发病率和死亡率增加。因此,ALDH2rs671多态性是肝硬化合并酒精中毒患者伴有或不伴有HBV感染的HCC风险和死亡的重要相关因素。我们的结果与以往的研究一致^18-21显示,ALDH2rs671多态性与酒精中毒伴或不伴病毒性肝炎患者发生HCC的风险相关据我们所知，我们的研究是第一个报告大量酒精摄入与ALDH2rs671多态性与酒精中毒肝硬化患者的HCC风险和死亡率显著相关，经过10年的长期随访。此外，我们的研究表明ALDH2在无重度酒精中毒的hbv相关肝硬化患者中，rs671多态性与HCC或死亡率无显著相关性。我们的结果与以往的研究一致^24，26，27显示,ALDH2rs671多态性与HCC无显著相关性，但与既往研究不一致^18-23显示,ALDH2rs671多态性与HCC显著相关。ALDH2rs671多态性与伴有或不伴有病毒性肝炎的酒精中毒患者的HCC风险和死亡率相关。然而,是否ALDH2rs671多态性是无酒精中毒患者发生HCC的危险因素，目前尚不清楚，需要在前瞻性和大型队列研究中进一步研究。

与HCC相关的因素包括病毒因素，如基线血清HBV DNA和抗病毒治疗，酒精因素，如酒精摄入和禁欲，以及遗传因素，如ALDH2rs671多态性。病毒因素、酒精因素和遗传因素对HCC的发展很重要。此外，与死亡率相关的因素包括禁欲、ALDH2rs671多态性、肝硬化严重程度相关因素Child-Pugh分级、血清白蛋白、肝硬化合并HBV感染及酒精中毒患者新发HCC。酗酒、遗传因素、疾病严重程度和肿瘤相关因素对死亡率很重要。

我们的数据显示，血清HBV DNA水平是与HCC风险显著相关的因素，抗病毒治疗与肝硬化合并HBV感染和酒精中毒患者HCC发生率显著降低相关。我们的研究结果证实HBV DNA水平升高与肝硬化发展为HCC有关^8，11抗病毒治疗与HBV患者HCC发生率降低有关。^8，12-15此外，我们的研究表明，在单变量分析中，抗病毒治疗与肝硬化合并HBV感染和酒精中毒患者的死亡率降低相关。因此，积极的抗病毒治疗与降低肝硬化合并HBV感染和酒精中毒患者的HCC发病率和死亡率有关。

这项研究有一些局限性，应该加以解决。首先，这项研究的回顾性性质可能导致了选择偏差。因此，我们进行了一项大型的多中心研究。其次，在随访过程中，患者可能没有准确地报告他们的酒精摄入量，这可能会影响禁欲的数据。

肝硬化合并HBV感染及重度酒精中毒患者在PSM前后HCC发生率及死亡率均显著高于单纯HBV感染或单纯重度酒精中毒患者。此外，大量饮酒和ALDH2rs671多态性与hbv相关肝硬化患者HCC风险增加和死亡率显著相关。有这些危险因素的患者应密切监测HCC。

接受出版:2022年6月2日。

发表:2022年7月25日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2022.23511

开放:这是一篇开放获取的文章，根据CC-BY许可证．©2022蔡mc等人。狗万体育下载地址JAMA网络开放．

通讯作者:林志文，医学博士，台湾高雄市燕巢区角苏村益大路1号益寿大学益大医院医学部消化及肝脏科，82445 (lincw66@gmail.com)．

作者的贡献:Tsai博士和Hsu博士可以完全访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。

概念及设计:杨,c c。林，陈，于志伟。林。

数据的获取、分析或解释:蔡，杨，王，徐，胡，林建银，于志伟。林。

文稿起草:蔡，杨，陈，于志伟。林。

对重要知识内容的手稿的批判性修订:蔡，杨，c - c。林俊英，林俊英，林俊英，于志伟。林。

统计分析:c c。林，徐，于。

获得资助:C.-W。林。

支持:行政、技术或物质上的支持:蔡，杨，王，陈，林俊英，于。

监督:杨，陈，胡，于春伟。林。

利益冲突披露:徐博士报告说，在提交的工作之外，他从吉利德科学公司和艾伯维、百时美施贵宝、默沙东和诺华公司获得了资助和个人费用。余博士报告了从罗氏和吉利德科学公司获得的资助和个人费用，从默克夏普和多梅公司获得的资助，从艾伯维公司获得的非财政支持，以及从拜耳和百时美施贵宝公司获得的个人费用。没有其他披露的报道。

资金/支持:本研究由科技部(MOST) (108-2314-B-214-006-MY2, 109-2811-B-214-500, 111-2314-B-214-008, 110-2314-B-214-004-MY1)， E-Da医院-国立台湾大学医院联合研究计划(109-EDN03)， E-Da医院(EDPJ106004, EDAHP109044, EDAHP109045, EDDHM109001, EDAHP109053, EDPJ108069, EDAHP110035, EDAHP110036, EDAHP110037, EDAHP110040, EDPN110061, EDAHP111004, EDAHP111008, EDAHP111013, EDAHP111025, edp110061，和EDAHP109057)给C.-W博士。林。高雄医科大学以KMU-KI110002及MOST 110-2314-B-037-119资助高雄医科大学研究中心资助、液体活检中心资助、队列研究资助KMU-TC109B05及癌症研究中心资助KMU-TC109A04。高雄医科大学附属医院通过拨款KMUH-DK109005-1、KMUH-DK109002和KMUH-DK(C)110011资助于博士。

资助者/发起人的角色:资助者在研究的设计和实施中没有任何作用;数据的收集、管理、分析和解释;手稿的准备、审查或批准;并决定将手稿提交出版。