要点
问题在COVID-19大流行期间，拥有成熟会诊项目的美国学术医疗中心对电子会诊的使用发生了什么变化?
发现在包括14 545名完成会诊的队列研究中，会诊占所有专业会诊的比例在大流行的第一周显著增加。这对英语和非英语患者以及所有付款人类型都适用，自费和无保险患者除外。
意义这些发现表明，当面对面护理有限时，会诊为临床医生提供了一种可访问的机制，以获得专家的意见。
重要性电子会诊(econsulconsultation)越来越多地用于获得专家指导，避免了某些临床问题不必要的面对面就诊。在COVID-19大流行期间，当面对面护理受到限制时，会诊可能有助于临床医生获得专家意见，指导患者护理。
客观的了解在COVID-19大流行期间，会诊的使用如何变化，以及会诊的使用趋势是否因患者的付款人和主要语言而不同。
设计、设置和参与者这项回顾性队列研究在美国的6个学术医疗中心进行，都参与了美国大学协调最佳转诊体验协会计划。参与者包括在研究期间接受过门诊、转诊或会诊的成年患者。数据分析时间为2019年6月4日至2020年7月28日。
主要成果及措施主要结果是专业联系的会诊比例，定义为完成的会诊数量除以完成的会诊数量和专业转诊数量的总和，以百分比表示。专业接触的咨询比例进一步按付款人类型和语言分层。支付者包括商业、医疗保险、医疗补助、自付或无保险等。主要语言包括英语和非英语语言。
结果总共有14 545个完成的咨询和189 776个转诊被包括在内。英语患者完成的咨询次数(11 363次咨询次数[95.0%])比非英语患者(597次咨询次数[5.0%])多。有商业保险的患者完成的咨询次数最多(8848次[60.8%])，其次是医疗保险(3891次[26.8%])，医疗补助(930次[6.4%])，其他保险(745次[5.1%])，以及自付或无保险(131次[0.9%])。大流行开始时，在所有学术医疗中心，通过会诊进行专业接触的比例显著增加了6.21% (95% CI, 4.97%-7.44%;P<措施)。当按付款人和语言分层时，在大流行开始时，英语患者通过会诊进行专业接触的百分比显著增加(变化，6.09% (95% CI, 4.82%至7.37%;P< .001)和非英语患者(变化，8.48% [95% CI, 5.79%至11.16%];P< .001)以及所有支付人(自付和未投保患者除外)(变化，- 0.21% [95% CI，[- 1.35%至0.92%];P= 2)。
结论与相关性这项回顾性队列研究发现，当面对面护理受到限制时，咨询为临床医生提供了一种可访问的机制，以获得专家的意见。
电子谘询，或eConsultations，越来越多的初级保健临床医生用于获取专业信息。1咨询是医疗保健临床医生之间的异步临床交流，在电子健康记录(EHR)或基于web的平台中进行。在COVID-19大流行之前，会诊已被证明可以减少不必要的面对面转诊到专科诊所，并提供更多和更及时的专家服务。2，3.然而，关于大流行期间多个卫生系统如何使用会诊的信息有万博manbetx平台首页限。
COVID-19大流行的最初几个月表明，需要对患者进行护理，限制面对面的临床接触，从而减少对COVID-19的潜在接触，并保存个人防护设备。此外，大流行增加了提供可获得的高质量卫生保健的压力，同时在资源有限的情况下提高效率。此外，政府支付方和私营保险公司通过放宽要求促进远程医疗的使用，使保健临床医生能够更灵活地提供远程病人护理。
Lee和Nambudiri 2020年的一项研究4强调在COVID-19大流行背景下，会诊可在提供安全、公平的专家投入方面发挥重要作用;然而，尚未广泛报道磋商在大流行应对中发挥的作用。Phadke等人的一项研究5研究表明，在马萨诸塞州于2020年3月初宣布进入紧急状态后，会诊量占总会诊量(会诊量和面对面就诊转诊量)的比例增加了5%。然而，这份报告来自单一的学术医疗中心(AMC)。需要进一步研究，以掌握大流行对会诊使用的更广泛影响，了解会诊在突发公共卫生事件期间的作用，并考虑会诊的潜在好处，因为患者护理的虚拟增强继续满足卫生保健需求。
在这项研究中，我们纳入了2019年6月至2020年7月6家amc的会诊、转诊和就诊数据，以了解大流行期间会诊使用率的变化。数据按患者付款人和主要语言进行分层，以探索会诊使用模式以及它们在不同患者群体中的差异。我们假设，在COVID-19大流行期间，会诊使用率占所有专科护理外展的百分比将比大流行前的水平有所增加，在此期间会诊使用率的趋势可能因患者付款人和主要语言而异。
我们对美国6家amc(达特茅斯-希区柯克医疗中心;加州大学旧金山分校;科罗拉多大学;密歇根大学;华盛顿大学;耶鲁大学)。所有6家amc都参与了美国医学院协会(AAMC)的协调最佳转诊体验(CORE)计划。所有6家资产管理公司的临床医生都使用电子病历进行会诊并作出回应。由于该研究方案符合质量改进指定的标准，因此每个amc的机构审查委员会都批准该研究方案免于审查和知情同意。本研究是继《加强流行病学观察性研究报告》(选通脉冲)队列研究报告指南。
来自6家amc的数据包含3个组成部分:完成的会诊、转介给专家和初级保健就诊，按就诊类型(即亲自、视频或电话)进行区分。患者数据从2019年6月4日至2020年7月28日从EHR中提取，然后按每周间隔对每个AMC进行汇总。截至2019年1月1日，患者人群包括18岁的成年人。患者的付款人类型和主要语言也包括在所有完成的会诊和专科转诊中。我们编制了6家AMC网站最常见和最常咨询的医学和外科专业列表，并包括那些在2019年5月20日之前开始提供咨询的专业(表1)补充)．由专家完成且不需要亲自访问的会诊也包括在分析中。
转诊专家包括内部转诊和AMC医疗系统之外的外部转诊。直接安排的程序，如结肠镜检查、肺功能测试和心脏压力测试，被排除在外，因为这些程序和测试不能被会诊取代。初级保健访问被定义为完整的评估和管理会面，包括亲自、视频和电话访问。我们包括与能够为评估和管理代码买单并发送咨询的临床医生(例如，医生和高级实践临床医生)进行初级保健访问。
数据分为大流行前(2019年6月4日至2020年3月3日)和大流行初始阶段(2020年3月4日至2020年7月28日)。这两个时期加在一起构成了研究中包含的60周的数据。对于每个AMC，我们计算了大流行前和大流行期间专业接触的会诊百分比。
对于每个时期，我们还计算了每个机构和整体初级保健的月平均远程医疗访问量，以及每月平均会诊量和专业转诊量。我们还计算了大流行前和大流行期间每1000次初级保健就诊的会诊数和每1000次初级保健就诊的专科转诊数，以了解相对于初级保健接触者，会诊和专科转诊的使用率是如何变化的。我们计算了大流行前和大流行期间通过电话或视频进行的初级保健就诊的百分比(电话和视频就诊占初级保健总就诊的比例)，以了解大流行期间远程医疗的转变，并将专科接触的会诊百分比的变化纳入背景。
我们的主要结果是每周专科会诊的百分比。我们通过汇总amc每周完成的咨询和转诊次数，计算出每周专业接触的总体咨询百分比(咨询/(咨询+转诊)× 100)，得出了这一结果。我们使用中断时间序列分析对专业接触的每周会诊百分比进行了3个有序最小二乘模型，以评估大流行与会诊百分比的相关性。6，7更具体地说，在第一个模型中，我们评估了与大流行前时期相比，在大流行的第一周(第40周)期间和之后，专业接触的会诊百分比是否有所增加，计算如下
Yt=β0+β1×时间t+β2×Xt+β3.×Xt×时间t+εt
在哪里Yt是每周专业接触的总会诊百分比，和时间t是一个连续变量，表示自研究开始(对应于2019年6月4日)至2020年3月3日，以及大流行第一阶段(对应于2020年3月4日)至2020年7月28日所经过的周数。Xt是一个虚拟变量，表示大流行开始之前(编码为0)、期间和之后的时期(编码为1)，第40周为中断周。最后,Xt时间t是一个连续变量，衡量大流行对专科会诊百分比的即时影响。
在第二个和第三个模型中，我们分别按语言(英语和非英语)和付款人类型进行了分层。在每个模型中，我们分析了研究期开始时专业接触的会诊百分比、大流行前专业接触会诊百分比的周变化(斜率)、与大流行相关的专业接触会诊百分比的直接结果、第40周后每周会诊百分比的变化(斜率)、大流行前和大流行期间之间斜率的变化以及反事实斜率。分析使用Stata软件14.2版(StataCorp)完成。P数值为单侧，统计学意义设置为P= . 05。数据分析时间为2019年6月4日至2020年7月28日。
总共有14 545个完成的咨询和189 776个转诊被包括在内。大多数完成的会诊和初级保健就诊是针对说英语的患者(11 363次会诊[95.0%])。相比之下，非英语患者的咨询次数为597次(5.0%)。大多数会诊是针对有商业保险的患者(8848次会诊[60.8%])。医疗保险是第二高的保险类别(3891次咨询[26.8%])，其次是医疗补助(930次咨询[6.4%])，其他(例如，工人补偿，军人的Tricare;45次咨询[5.1%])，以及自费或无保险(131次咨询[0.9%])(表1；表2补充)．在大流行期间，除1家外，所有资产管理公司的每月专业当面转诊和会诊量均较大流行前下降(表3)补充)．然而，在所有6家资产管理公司中，与大流行前相比，大流行期间专业接触的会诊百分比有所增加，因为会诊下降幅度小于转诊(表4和图表)补充)．此外，在所有资产管理机构中，与转诊相比，会诊从大流行前的每1000次初级保健就诊8.4次增加到大流行期间的每1000次初级保健就诊9.1次，从大流行前的每1000次初级保健就诊120.5次下降到大流行期间的每1000次初级保健就诊95.0次(表5)补充)．
在大流行期间，初级保健部门的每月远程医疗(电话和视频)访问量有所增加。在所有站点中，远程医疗访问的比例从大流行前的1 154 159次访问中的4252次(0.4%)增加到大流行期间的533 660次访问中的248 702次(46.6%)补充)．
在我们的研究期开始时，专业接触的咨询百分比相当稳定(从0-40周，- 0.003% [95% CI， - 0.013%至0.006%];P=)。在大流行的第一周(第40周)，专业接触者的会诊百分比显著增加了6.21%(95%可信区间，4.96%至7.44%;P<措施)。随后每周下降0.29% (95% CI， - 0.39%至- 0.20%;P<措施)。专业接触的会诊百分比的斜率或每周下降明显低于大流行前期间(变化，- 0.29%;[95% CI，−0.38至−0.20];P< .001) (表2而且图1)．
当按语言分层时，我们发现了类似的结果，大流行前专业接触的会诊百分比相当稳定，直到大流行的第一周，非英语患者的专业接触会诊百分比显著增加(变化，8.48% [95% CI, 5.79%至11.16%];P< .001)和英语患者(变化，6.09% (95% CI, 4.82% - 7.37%;P<措施)。随后每周下降- 0.54% (95% CI， - 0.73%至- 0.34%);P对于非英语患者< .001)，差异为- 0.28% (95% CI， - 0.37%至- 0.18%;P< .001)。对于非英语患者，专业接触会诊百分比的斜率或每周下降显著低于大流行前期间(变化，- 0.57% [95% CI， - 0.77%至- 0.37%];P< .001)和英语患者(变化，- 0.27% [95% CI， - 0.36%至- 0.17%];P< .001) (表2而且图2)．
最后，当按支付方分层时，我们发现专业接触的咨询百分比再次相当稳定，直到大流行的第一周，除无保险和自付类别外，所有支付方类别的咨询百分比均显著增加，其中无显著差异(变化，- 0.21% [95% CI，[- 1.35%至0.92%];P= .70) (表2而且图3)．在大流行的第二周期间和之后，专业接触的会诊百分比每周下降- 0.31% (95% CI， - 0.41%至- 0.21%;P< .001)商业保险，−0.15% (95% CI，−0.25%至−0.05%;P<措施)医疗补助,−0.33% (95% CI,−−0.23% 0.43%;P<措施)的医疗保险,−0.28% (95% CI,−−0.08%)0.48%;P= .005)其他保险。在无保险和自付类别中，专业接触的咨询百分比的变化没有统计学意义。在不包括无保险和自付组的所有付款人类别中，专业接触的会诊百分比的斜率或每周下降幅度明显低于大流行前期间(图3而且表2)．完整的模型结果包括在表7补充．
在这项关于COVID-19大流行开始前后会诊使用情况的多中心队列研究中，专业接触的会诊百分比在大流行的第一周显著增加，随后在我们的研究期间的其余时间稳步下降。在大流行早期，初级保健就诊、转诊和会诊量均有所下降;然而，专业接触的会诊比例增加了，因为会诊使用率下降的速度低于整体转诊率。在大流行的第一周后，专业接触的会诊百分比趋于大流行前的水平，这表明前几周专业接触的会诊百分比较高反映了卫生系统建立远程医疗能力和接受更多虚拟医疗转诊所需的时间。在向远程保健过渡期间，会诊在获得专家意见方面发挥了关键作用。
我们观察到，在大流行开始时，英语和非英语患者以及所有付款人群(自费和无保险患者除外)的专业接触咨询百分比均有所增加。同时，初级保健远程医疗访问，包括电话和视频访问，从总访问的0.4%增加到46.6%。虽然大流行与总体访问量下降以及初级保健中远程医疗的使用显著增加有关，但具有既定会诊项目的中心能够在大流行期间利用会诊来提高虚拟专科护理的比例。
本研究扩展了Phadke等人先前的一项单机构研究5在大流行开始后长达21天的时间框架内，报告了会诊利用率的增加。先前的研究表明，在大流行期间，风险较高的人群(包括老年人和不讲英语的人)使用视频远程医疗的比例较低。8，9然而，我们的数据显示，无论患者的主要语言是什么，对于大多数付款人来说，专业接触的咨询百分比都有所增加，除了那些没有保险或自费的人。与远程医疗问诊相比，会诊不依赖于患者的互联网接入、英语能力以及对视频问诊所需技术的熟悉程度。因此，会诊可以作为一种机制，克服一些患者在大流行期间获得专业护理时面临的障碍。
我们发现，对于无保险和自付类别的患者，大流行期间专业接触的会诊百分比与大流行前相比有所下降。有可能我们的样本量太小，无法检测出这一组的差异。然而，这一结果也可能表明，临床医生不太愿意为在大流行期间没有经济能力遵循建议(可能包括检测或治疗)的患者提供会诊。
虽然在COVID-19大流行期间，专业接触的会诊比例有所增加，但我们也观察到远程医疗访问有所增加。传统上，会诊的一个主要好处是减少护理障碍，包括交通、托儿或请假。远程医疗访问也有类似的便利，但仍然占用了专家的诊所时间表，并且需要在患者和专家之间建立关系。相反，会诊有助于避免不必要的专家访问，并允许初级保健临床医生继续通过专家意见推动患者护理。未来的研究需要评估患者、初级保健临床医生和专家的偏好，以及临床结果，以更好地理解econsulconsultation和远程医疗平台在专科护理中的互补作用。
本研究的优势包括来自6家具有类似结构的咨询项目的amc的数据，包括15个专业，在研究期间共进行了超过14 000次咨询。资产管理中心本身以及它们所服务的人群存在多样性——从城市到农村，不同的初级保健人口规模，以及每个机构内初级保健与专业护理临床医生的不同比例。尽管这些中心之间存在差异，但分析显示，在咨询的使用和吸收方面存在相似的趋势。此外，我们还包括涉及股权的数据和报告14个月的数据，这有助于解决咨询使用率的季节性变化。
这项研究有几个局限性。首先，我们无法就大流行期间磋商内容的质变发表评论;例如，我们无法评论问题是否由于缺乏面对面的专业访问而更加复杂。其次，尽管大流行在不同的时间影响了美国的不同地区，但我们选择将大流行的开始时间定义为2020年3月4日，以便于分析和讨论。此外，这些结果可能不能推广到所有的卫生系统，特别是那些不属于AAMC的核心项目计划或没有建立会诊计划的卫生系统。此外，在大流行期间，不同州的会诊收费惯例和报销也有所不同，许多机构也发生了变化。我们的研究没有评估报销与会诊使用之间的潜在联系，但这将是未来工作的一个重要重点。此外，主要语言和保险状况可能是相关的，但由于数据结构的限制，我们无法评估这一点。此外，我们没有将会诊和转诊利用与初级保健就诊类型联系起来，因此无法确定远程医疗或面对面就诊的会诊比例更高。
在这项回顾性队列研究中，我们发现，在大流行的第一周，专业接触的会诊百分比有所增加，并在未来几周再次下降至大流行前的水平。在大流行的最初几周，会诊有助于通过最大限度地减少面对面护理来保护临床医生和患者的安全，并在及时提供专家意见以满足患者及其初级保健临床医生的需求方面发挥了关键作用。
接受出版:2022年6月15日。
发表:2022年7月29日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2022.24628
开放:这是一篇开放获取的文章，根据CC-BY许可证．©2022 Arora A等。狗万体育下载地址JAMA网络开放．
通讯作者:安妮塔·阿罗拉，医学博士，MBA, MHS，耶鲁医学院，邮箱208088，纽黑文，康涅狄格州06520 (anita.arora@yale.edu)．
作者的贡献:Fekieta博士可以完全访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。
概念及设计:阿罗拉，努里，卡德，科尔根，富尔布里奇，杰克逊，柯林斯，格里森，陈。
数据的获取、分析或解释:Arora, Fekieta, Nouri, Carder, Fuhlbrigge, Jackson, Collins, Chen。
文稿起草:Arora, Fekieta, Nouri, Fuhlbrigge, Jackson, Collins, Chen。
对重要知识内容的手稿的批判性修订:所有作者。
统计分析:Fekieta, Nouri, Carder, Fuhlbrigge, Collins, Chen。
支持:行政、技术或物质上的支持:卡德，科尔根，杰克逊。
监督:阿罗拉，格里森，陈。
利益冲突披露:没有报道。
额外的贡献:Scott Shipman，医学博士，公共卫生硕士(AAMC)，对数据的研究和解释的概念和设计做出了贡献。Lisa Chew，医学博士，公共卫生硕士(harbour view医疗中心)，对研究的概念和设计做出了贡献。Lisa DeAngelis，学士(加州大学旧金山分校)和Nicholas Tacconelli，学士(密歇根大学)帮助进行数据采集。马修·汤普森，科罗拉多大学工商管理硕士，帮助研究的概念和设计以及数据采集。除了正常工资外，他们没有得到任何补偿。