质量度量风险对患者的不良结果退伍军人健康管理局:专家小组的建议

要点

问题质量测量的概念是重要的提高高危照顾退伍军人退伍军人健康管理局的不良结果?

发现在这个专家小组评估和优先级,使用修改后的兰德/加州大学洛杉矶分校的适当方法,14卫生保健专家和退伍军人高评级如下测量概念高危患者的护理质量评价:评价住房不稳定,照顾者可用性和支持,身体功能、抑郁症状,认知障碍,和处方方案;初级保健随访后急诊和住院治疗;和疫苗。

意义专家鉴定临床活动可以发展成质量度量并告知未来质量改进的努力为退伍军人高危的不良结果的复杂需求。

重要性尽管长期以来努力提高医疗保健质量复杂的患者需要住院治疗或死亡的风险最高,据我们所知,没有指导存在于什么是可测量的高质量护理异构人口。识别质量措施横切(即多个相关慢性疾病和疾病状态)可以使卫生保健专业人员和卫生保健系统,以更好地设计和质量改进的努力为这个病人人口报告。

客观的识别质量度量的保健和医疗质量概念优先考虑流动的初级保健设置病人退伍军人健康管理局(VHA)中复杂的保健需求和风险高的不良结果,如住院治疗或死亡。

证据审查在这个专家小组评估和优先级,相关测量未来的质量概念发展3保健类别(评估、管理和其他卫生保健)的特点提取从一个系统回顾,进行从2020年6月到2021年6月,发表的研究表明,质量评估,或使用指标照顾高危病人的不良结果。测量概念与单一条件有关,手术或其他专业保健机构,和住院护理被排除在外。14专家小组(10 VHA领导和员工,2 non-VHA医生调查,和2退伍军人)讨论和额定剩余的潜在相关测量的重要性概念使用修改后的兰特/加州大学洛杉矶分校的恰当方法1月15日,2021年。测量的概念被评为范围从1到9,9是最高优先级。7.5或更高的平均评级作为截止确定最高优先级的项目。

发现确定的系统回顾519年测量的概念,从15个域和49测量概念提出了专家小组来考虑。小组讨论和变化来测量的概念后,专家组评为63测量13域的概念。最高的测量概念平均评级专注于照顾者可用性和支持,COVID-19接种疫苗和肺炎疫苗接种(所有额定9.0);住房不稳定(8.5级);和生理功能,抑郁症状,认知障碍,处方疗程,初级保健随访急诊服务或住院治疗后,放电和及时传播信息初级保健(所有额定8.0)。万博manbetx平台首页建议改善保健包括及时评估住房不稳定,照顾者支持、身体功能、抑郁症状,认知障碍;年度处方方案评审;在护理协调过渡;和预防保健包括接种疫苗。

结论和意义专家小组成员确定一组简洁的高优先级,以证据为基础的,横切质量测量概念为提高高危病人的护理VHA的不良健康结果。这些措施可能通知质量未来研究高危病人和卫生保健系统的质量改进。

增加兴趣,提高护理质量和减少资源使用高危患者不良结果,如住院治疗或死亡(以下称为高危患者),¹导致大量密集的管理计划内外的退伍军人健康管理局(VHA)。尽管有无数的努力,项目评估结果喜忧参半。多个研究评估急性护理利用率或死亡率没有发现影响(或利用率的增加),^{2- - - - - -8}而一些评估病人的经验观察改进。^{9- - - - - -11}这些研究报告的临床护理质量预期或由他们评估的干预,留下一个重要科学依据的发展差距的理解和提高集约管理程序设计。

缺失的元素改善临床结果在高危患者可能缺乏共识的临床活动构成高质量的照顾这些病人。虽然存在很多质量措施对预防保健和单一的慢性疾病(如糖尿病、抑郁症),高危患者是一个异构的人口包括患有多种慢性疾病,老年人脆弱,患者心理健康和/或物质使用障碍,患者不稳定住房,绝症患者的诊断。一些现有的质量措施解决常见的横切问题(即问题与多种慢性疾病和疾病状态)高危患者人群产生的影响,如社会需求(如社会隔离、健康素质低、金融不足,食品不安全,和不信任的卫生保健系统),心理健康,功能状态、卫生保健访问和坚持护理计划。¹²

提供指导未来VHA质量改进项目对于高危患者复杂的护理需求,我们召集了一个专家小组的目标识别高优先级质量的一系列措施照顾高风险的退伍军人在初级保健设置,大多数高危患者接受治疗的地方。¹³初级护理团队的目标是评估和满足病人的需要通过以病人为中心,全面、协调护理¹⁴;他们需要快速识别领域进一步评估和/或治疗。首先,我们进行了快速系统的文献回顾¹⁵识别质量度量作为一个以证据为基础的和可操作的仪表板的基础的优先级对初级护理病人。然而,由于一些验证措施可能被识别,我们试图确定测量的概念,它描述的临床证据表明应该测量活动,指定如何衡量,作为发展的起点质量措施。¹⁶

我们问一个专家小组(包括VHA卫生保健专业人员和领导人,测量专家,和病人),“怎么你优先考虑在测量概念相关的高风险资深护理在初级保健设置?“我们的发现是为了作为一组简洁的基础措施,可以提高护理质量,VHA的高危患者。

这个专家小组评估和优先级被认为nonresearch操作活动的权威下VHA初级保健办公室¹⁷;因此,机构审查委员会批准和知情同意被放弃的必要性。我们报告我们的方法根据标准报告定性研究(SRQR)报告指南。¹⁸

测量的概念领域所需的测量缺乏规范测量所需的细节。¹⁶我们专注于测量的概念在初级保健设置护理过程,因为这些反映初级保健可以采取行动来解决常见的高危患者,可能需要使更有效的照顾这些病人。护理流程的例子包括一个病人是否下跌风险的评估或接受一个动作,如提前完成指令。我们没有关注评级衡量护理的概念被认为是结果,如patient-reported结果,住院治疗,再次入院或医疗费用,因为这是超出了项目的范围。¹⁹我们构思的三个主要类别的临床护理的过程:(1)评估患者的风险因素,(2)治疗高危患者,和(3)高危病人护理的特点(概念模型中给出图1)。每个类别包括保健领域(如健康问题社会决定因素的评估),由测量概念确定的文学。¹⁵

我们定义高危患者的前5%到10%的住院和/或死亡的风险。这个定义与VHA的使用电子算法(即保健评估需要分数^20.在初级保健测量3个月内患者住院治疗或死亡的风险。

识别现有测量概念,将广泛应用于高危患者人群,我们首先进行系统回顾从2020年6月到2021年6月发表的研究表明,评估,或者质量指标用于高危患者。¹⁵系统回顾包括实证研究和专家小组提出评估指标;社论是不包括在内。我们的专家小组会议时,本文发现519年测量的概念是由随机临床试验或验证由一个专家或利益相关者面板。我们排除了门诊不相关的措施(如住院或手术质量措施);具体措施相关慢性病(如癌症、糖尿病、冠状动脉疾病);措施针对一个特定的高风险病人群(如老年人、病人体验无家可归)来识别那些广泛适用于高风险患者人群因为初级护理病人面板包含许多类型的患者;VHA人口措施不适用(如语言翻译服务,充足的医疗保险);措施,将被要求作为一个标准的一部分医疗访问(例如,生命体征);和结果的措施(如卫生保健利用或patient-reported结果¹⁹)(图2)。然后我们组织剩下的测量概念整体护理领域和这些保健领域中的概念。我们添加了4个领域进一步组织通过增加特异性的测量概念和14个概念(如健康素质的评估)或添加临床过程,强化管理程序通常执行(如不健康的药物使用的评估)。

评估专家的观点提出措施的适当性概念和领域,我们使用一个兰德/加州大学洛杉矶分校的适当方法,²¹修改后的Delphi面板,从1月到2021年4月。专家小组由以下14个利益相关者选择从利益相关方参与的7 ps(即病人和公众,供应商,采购商,纳税人,决策者、产品制造商,和组长),²²包括10 VHA员工(如医生、护士,一个有执照的临床社会工作者注册护士,和国家项目领导人在初级保健,心理健康,和老年病学),医生在英国调查员质量测量专业知识,医生调查员从Kaiser Permanente专长在照顾患者复杂的卫生保健需求,和2个老兵VHA设施接受治疗。前一个病人的小组成员参加了VHA专家小组对患者的复杂的人口复杂的保健需求;第二个病人相关专家参加了其他VHA专家小组初级保健和进一步了解在招聘这个小组的目的。

前三周的小组会议,我们的小组成员提供了一个简短的概要的证据支持每个概念(eTable提出措施补充),包括系统综述的摘要。¹⁵每个测量概念被指定为证据为基础,根据主要的国内知名专家或利益相关者面板(如评估的脆弱的长老,²³国家质量保证委员会,美国预防服务工作组)或评论支持,仅基于包含在系统回顾1或更多的文章。¹⁵

我们要求小组成员对每个测量概念在以下三维用9分制:的可能性减少高危患者的住院或急诊(ED)访问,可能改善患者的生活质量,和整体优先事项包括仪表板的测量。指令解释说,7日至9日的评级表明,夹杂物的措施是至关重要的(在前15 - 20最高优先级的项目仪表板),评级4到6表明,衡量有点重要,信用评级的2到3表明重要性低,和评级1表明,测量不应实现的,因为低重要性或潜在的负面影响。prepanel调查还包括选项为每个项目添加叙事评论和建议附加测量的概念。小组成员认为每个域的整体优先发展潜力的未来测量的概念。我们也要求小组成员为30的整体优先措施已经在使用VHA设施为整个VHA人口。这些措施类似于该测量的概念。

十三的14小组成员(92.9%)完成了prepanel评级。小组会议之前,我们共享聚合反应以及小组成员的选择。聚合反应显示选票总数为每个可能的评级,每一项的得分中位数,和水平的一项指标协议中小组成员对每个测量概念(同意,不同意,决定)。协议是基于计算额定的小组成员的数量根据每一项兰特/加州大学洛杉矶分校的恰当方法用户手册。²¹13个小组成员,协议需要3个或更少的小组成员外的三分范围包含值,和分歧需要4或更多在每个极端(1 - 3和7 - 9)。14小组成员,协议需要4或更少的小组成员外的三分范围包含值,和分歧需要5或更多的在每一个极端。其他分布比这些被视为一种犹豫不决。

我们召开专家小组几乎长达6个会议1月15日,2021年,13,14邀请参与者(92.9%)。会话开始简短的演讲的背景研究,包括系统评价质量高危患者人群的保健措施。一位经验丰富的小组主持人(P.G.S.,physician investigator) and the study lead and subject matter expert (E.T.C., physician investigator) then reviewed the ratings for the measure concepts and led the panelists through discussions on measure concepts with disagreement and newly suggested measure concepts on the prepanel survey. After each domain was discussed, the panelists rerated the measure concepts and rated newly suggested measure concepts. For the postdiscussion ratings, panelists were requested only to rate the measure concept’s overall priority for inclusion on a dashboard. For panelists who were unable to attend part of or the entire meeting, we requested that they rerate the proposed and newly suggested measure concepts.

毕竟postpanel评级(n = 14)收到,我们重新计算值和水平的协议为每个测量的整体优先级的概念。我们认为7.5(9)或更高的评级中值作为包含在仪表板的高评级。测量的概念被评为指示板包含的关键(平均等级≥7),小组成员才同意(如上面定义²¹)仪表板包含对于那些被评为7.5或更高版本。

在小组讨论之前,我们提出15域和49测量专家小组考虑的概念(表1)。49个人测量的概念,24人基于证据(即类似于现有的衡量一个国家支持的面板)和25是系统回顾(eTable支持补充)。七个额外的测量概念被prepanel过程中专家建议(表2)。

在专家小组讨论,参与者提出了促进改变4测量领域内概念协调过渡。的变化阐明医疗团队成员应该执行后续ED访问或住院治疗后,也就是说,初级保健团队应该跟进后ED访问或住院和物质使用团队应该跟进后ED药物使用相关的访问。专家小组还建议2额外预防措施概念域,与疫苗接种有关。由于时间限制,连续性的护理和保健的领域没有评级;相反,现有10 VHA措施对应于这些领域进行了讨论和rerated而不是更一般的测量概念。

讨论后,专家组认为13域和63年测量的概念,其中9提出的参与者。的13个领域,专家小组高度6级(中值≥7.5)为未来潜在的测量概念开发(表2)。63年测量的概念,专家小组认为15高度(中值≥7.5)包含在仪表板与高水平的协议。评级的类别进行了总结表2。

当病人被认为是高风险的不良结果,他或她应该有一个及时的评估住房不稳定;照顾者可用性和支持;等身体功能、日常生活活动或工具性日常生活活动;抑郁症状;和认知障碍。高危病人的处方方案应检视每年目标简化方案,如果可能的话。专家小组没有优先考虑感觉障碍的评估或病人和家庭价值观高度足以被包括在一个仪表板。

当病人被认为是高风险的不良结果,他或她应该协调转变护理和预防保健(即接种流感、肺炎、带状疱疹和COVID-19)。转变护理协调应包括post-ED随访7日内由初级保健团队;post-ED随访7日内由心理健康小组成人患有精神疾病;posthospitalization随访7日内由初级保健团队;放电和及时传播信息,包括药物,初级保健专业。万博manbetx平台首页专家小组没有优先的发展一个个性化的治疗方案或跨学科团队服务高度足以包含在仪表板,除了推荐一位社会工作者对社会的需要。

专家小组还评估了卫生保健功能域和测量概念,包括获得医疗、护理的连续性,避免以病人为中心,协调保健和全面护理。这些没有额定足够高度被包括在仪表板。

这个专家小组评估和优先级,修改兰德/加州大学洛杉矶分校的恰当方法被用来引出卫生保健和测量专家的意见,包括患者,提出测量概念来评估患者的护理质量复杂需要那些高危不利的结果。小组成员分配高评级(平均评级,≥7.5)15措施来创建一个吝啬的组测量质量概念,可用于未来的发展。高评级衡量概念包括社会需求的及时评估、身体功能、心理健康,和药物;在护理在急性护理活动,促进协调过渡使用;和疫苗。这些测量的概念可以发展成可以指导质量改进的措施努力高危患者复杂的保健需求。

在讨论过程中,小组成员指出,他们最大的挑战正在考虑衡量初级保健的概念(1)是可行的;(2)相关的最高危患者,考虑这个病人人口的异质性;和(3)可操作的。尽管所有测量概念被评为至少有些重要根据prepanel定义(平均评级,> 4)支持的,文学,一定程度的概念可能被认为是高度相关的照顾高危患者(例如,评估病人和家庭价值观,提供以病人为中心的护理,提供保健、协调和发展一个个性化的治疗方案)^{24- - - - - -30.}没有高评级。虽然小组成员认为这些过程是重要的概念,他们同意这将是一个挑战,以确定他们是否被执行,如果是这样,临床上有意义的水平,或如果这些措施最终将成为一个机械的任务。这些重要的测量概念可能受益于额外的测量研究,包括建立可靠的操作的定义,例如,提供以病人为中心的护理。此外,专家组认为卫生保健的特点(例如,访问护理)更适合作为系统级目标和无法同意他们的包容在临床仪表板。

据我们所知,这是第一个研究使用修改后的Delphi程序优先提出衡量的概念从一个系统的回顾。虽然其他研究提出了质量措施对于患者复杂的需求,现有的性能措施优先基于框架或概念模型开发的专家。^12,30.先前的研究修改后的德尔福过程选择质量措施用于儿科患者复杂需要使用以病人为中心的医疗家庭框架^31日并优先考虑质量措施提出的专家和患者患有多种慢性病。³²类似于后者的研究,目前的研究认为措施的过程更可行的测量(如疫苗、功能评估、抑郁筛选和联系后护理过渡)高度比那些更有挑战性的测量(例如,共享决策、目标设定和连续性的护理)。

本研究也有一些局限性。首先,它旨在改善照顾高风险VHA退伍军人;结果仅适用VHA设置和不超出VHA可概括的。然而,该研究使用严格的方法,允许专家和患者优先考虑质量测量概念使用的最佳证据来自一个系统的回顾。第二,专家小组只关注过程措施和不包括结果措施相关的高危患者。这个最初专注于过程措施是典型性能测量时扩展到一个新的区域;结果措施可能会随着科学的成熟。此外,提出了处理措施不能作为问责措施,因为他们不满足严格的要求(例如,强大的过程和结果之间的联系,反映了循证护理)。³³第三,由于时间限制,专家小组没有rerate域或衡量护理或护理的连续性概念而是额定VHA-specific措施在这两个领域。虽然我们不知道整个领域专家会怎样评价这两个类别,没有相应的VHA-specific措施被评为高度足够的指示板包含。这一发现可能代表小组成员对这些领域的矛盾由于之间的紧张关系和连续性的访问。第四,如同所有的专家小组,我们假设结果敏感面板组成。然而,同样由面板之间的协议考虑到同一主题是中度到优秀的(κ大约0.5 - -0.8),类似于协议见过许多诊断测试的程度。^34,35第五,而专家小组通常聚集在人,我们进行了小组几乎由于COVID-19大流行。有限的文献表明,虚拟面板可以产生类似的结果面对面面板使用修改后的德尔菲法。³⁶第六,虽然详细的笔记可以从讨论,意见不可以从所有的小组成员。

在这项研究中,专家小组成员确定一组简洁的高优先级,以证据为基础的措施,对提高护理质量的VHA的高危患者,包括评估住房不稳定,照顾者可用性和支持、身体功能、抑郁症状,认知障碍,和处方方案;初级保健随访后急诊和住院治疗;和疫苗。一套简洁的核心的基于证据的质量措施可能使卫生保健专业人员和卫生保健系统更好的设计和报告质量改进的努力对于高危患者复杂的需求。下一步,关键指标的概念被专家组将优先实施的研究小组作为潜在电子提醒或措施,建立在现有VHA的报道高危初级护理病人住院治疗和/或死亡。^20.报道这些质量措施可能提高集约管理项目评估的可解释性。面板的结果也可能提供一套有针对性的措施,供医疗使用系统作为起点改善高危患者的治疗结果。

发表:2022年6月6日。

发表:8月2日,2022年。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2022.24938

开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2022张外星人ET al。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。

通讯作者:伊芙琳·t . Chang医学博士MSHS,普通内科医学,医学部门,弗吉尼亚州大洛杉矶医疗体系,11301年威尔希尔大马路,洛杉矶CA 90073 (Evelyn.Chang@va.gov)。

作者的贡献:Chang博士和Motala女士完全访问所有的数据研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。

概念和设计:Chang纽贝里鲁宾斯坦。

数据的采集、分析或解释:所有作者。

起草的手稿:Chang纽贝里Motala鲁宾斯坦。

关键的修订手稿的重要知识内容:Chang纽贝里鲁宾斯坦,展台,Shekelle。

统计分析:展台。

获得资助:张。

行政、技术或材料支持:纽贝里Motala鲁宾斯坦。

监督:Chang纽贝里Shekelle。

利益冲突的披露:Chang博士报道行为健康服务的咨询公司。鲁宾斯坦博士报道从退伍军人事务部的统计,获得资助的行为研究。没有其他信息披露报告。

资金/支持:这项研究是由合同号36 c26220c0194退伍军人健康管理局(VHA)办公室的初级保健(纽贝里博士Motala女士和布斯女士)。

资助者的角色/赞助商:资助者参与了数据的解释但是并没有参与这项研究的设计和实施;收集、管理和分析数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。

免责声明:在这篇文章中表达的观点是作者的,不一定反映的位置或政策退伍军人事务部的统计,美国政府或其他附属机构。

额外的贡献:专家小组的成员是大卫·阿特金斯博士英里每小时(VHA);布伦达理发师,LCSW (VHA);伊丽莎白·a·贝利斯博士MSPH (Kaiser Permanente);塔玛拉·l .盒子博士FAMIA (VHA);安吉Denietolis博士(VHA);中校本·h·丹尼斯(美国陆军、退休);杰西卡·a·英格,医学博士,女士(VHA);乔·弗朗西斯MD (VHA);David a . Ganz医学博士(VHA);马里兰州安德鲁Pomerantz (VHA); Martin Roland, MD (University of Cambridge); Bob Rubin, JD (veteran); Traci Solt, DNP (Veterans Administration [VA]); and Cassandra Valdez, DNP, BSN, RN (VA). Elvira Jimenez, PhD, MPH (VA); Kelsey Cummings, MS (VA); and Patty Smith (RAND Corporation) helped with coordinating the expert panel. Paul Koegel, PhD (VA), reviewed an early draft of the manuscript, and Susanne Hempel, PhD (University of Southern California), provided results of the systematic review of quality indicators in high-risk patients. Dr Hempel received compensation; none of the other individuals were compensated.