2020年3月至6月COVID-19大流行开始期间梅奥诊所综合多专科实践中临床医生诊断与视频远程医疗的一致性评估

要点

问题对于出现新的临床问题的患者，在视频远程医疗访问中建立的临时诊断与现场诊断的一致性如何?

发现在这项对2393名患者的诊断研究中，这些患者在90天内接受了视频远程医疗会诊，然后在同一专业的同一临床问题进行了亲自门诊访问，通过视频远程医疗访问建立的临时诊断在86.9%的病例中与亲自参考标准诊断相匹配。

意义这些发现表明，对于大多数新的临床问题，视频远程医疗访问与面对面访问产生了高度的诊断一致性。

重要性在2019冠状病毒病大流行期间，患者数量从亲临就诊转向视频远程医疗。

客观的确定在视频远程医疗访问中建立的临时诊断与在出现新的临床问题的患者的亲自访问中建立的诊断的一致性。

设计、设置和参与者这是一项诊断研究，患者接受了视频远程医疗会诊，随后在90天内就同一专业的相同临床问题进行了亲自门诊访问。由两名独立的盲法医学审稿人对视频远程医疗访问期间做出的临时诊断与参考标准诊断进行了比较。多变量逻辑回归模型用于确定与诊断一致性显著相关的因素。这项研究是在一个大型学术综合多专业医疗保健机构进行的(明尼苏达州罗切斯特的梅奥诊所;亚利桑那州的斯科茨代尔和菲尼克斯;佛罗里达州的杰克逊维尔;以及爱荷华州、威斯康星州和明尼苏达州的梅奥诊所卫生系统(2020年3月24日至6月24日)。参与者包括居住在美国的梅奥诊所的无年龄限制的患者。数据分析于2020年12月至2021年6月进行。

曝光新的临床问题评估通过视频远程医疗访问家庭使用Zoom Care Anyplace集成到Epic。

主要成果及措施与参考标准诊断相比，通过视频远程医疗访问建立的临时诊断的一致性。

结果有2393名参与者参与了分析。患者的中位(IQR)年龄为53岁(37-64岁);1381例(57.7%)为女性，1012例(42.3%)为男性。总体而言，在2393例患者中，2080例通过视频远程医疗访问建立的临时诊断与现场参考标准诊断一致(86.9%;95% ci, 85.6% ~ 88.3%)。诊断一致性《国际疾病和有关健康问题统计分类》，第十版耳和乳突疾病为64.7% (95% CI, 42.0%-87.4%)，肿瘤为96.8% (95% CI, 94.7%-98.8%)。医学专业的诊断一致性范围从耳鼻喉科的77.3% (95% CI, 64.9%-89.7%)到精神科的96.0%(92.1%-99.8%)。发现专科护理明显比初级护理更有可能导致视频远程医疗诊断与随后的亲自访问一致(优势比，1.69;95% ci, 1.24-2.30;P<措施)。

结论与相关性对于大多数新的临床问题，视频远程医疗访问的诊断研究与面对面访问相比产生了高度的诊断一致性。通过视频远程医疗的一些特定临床情况与较低的诊断一致性相关，这些患者可能受益于及时的面对面随访。

在COVID-19大流行的头几个月里，为应对患者和临床医生因亲临就诊而接触病毒的风险增加，并保护个人防护设备，许多卫生保健组织将适当的患者亲临预约转变为视频远程医疗就诊。据估计，在2020年4月的高峰期，美国远程医疗使用量增长了20倍。^1-3.梅奥诊所的视频访问量增加了10 880%。⁴患者数量从现场诊所向视频远程医疗服务的转变可能会对未来医疗保健的提供方式产生持久的影响，但远程医疗研究的差距可能会限制临床医生制定针对数字医疗保健的循证管理计划的能力。

主要关切的问题之一是，关于临床医生通过视频远程医疗访问诊断患者疾病和病情的准确性以及视频远程医疗诊断与通过亲自访问确定的诊断之间的一致性，现有数据有限。^5-7关于视频远程医疗诊断与现场就诊诊断的一致性的大规模、多专科数据将帮助临床医生就哪些患者、哪些临床专科以及哪些类型的临床问题可能足以进行诊断做出循证决策。^8-12在COVID-19大流行之前，研究^13-15视频远程医疗诊断的准确性和一致性受到样本量、所呈现疾病和临床问题的广度、初级和专业医疗和外科实践的代表性以及临床实践实施的限制。最近一份综合报告¹⁶关于远程医疗状况，确定量化远程医疗的诊断准确性是一个关键的研究差距。COVID-19大流行期间远程医疗量的增加使我们的机构能够迅速收集比以往更大规模的视频远程医疗访问数据。

梅奥诊所机构审查委员会(IRB)的申请于2020年4月8日通过快速审查程序进行了审查，并被确定免除了IRB批准和知情同意的要求，因为数据已被识别(45 CFR 46.104 4d，第4类)。根据适用的HIPAA法规，梅奥诊所机构审查委员会批准了放弃健康保险可携带性和责任法案(HIPAA)授权。诊断准确性报告标准(标准) 2015年诊断研究报告指南。

为了符合纳入研究的资格，居住在美国的梅奥诊所患者需要在2020年3月24日至2020年6月24日期间通过梅奥诊所医疗中心对新的临床指征进行视频远程医疗到家庭会诊，并在远程医疗会诊后90天内在同一临床部门对同一指征进行面对面随访。那些在电子注册时选择不参与梅奥诊所研究的患者被排除在外。梅奥诊所位于明尼苏达州的罗切斯特;亚利桑那州的斯科茨代尔和菲尼克斯;佛罗里达州的杰克逊维尔;梅奥诊所卫生系统位于爱荷华州、威斯康星州和明尼苏达州。

视频远程医疗使用标准的Zoom Mayo Clinic Care Anyplace集成到Epic。¹⁷患者通过Epic安排了他们的临床医生转诊或自我转诊预约，并通过梅奥诊所门户网站登记预约。¹⁸患者在住所使用台式电脑、笔记本电脑、平板电脑或智能手机，而临床医生在办公室使用台式电脑和笔记本电脑。在远程医疗评估期间，没有外围附件或设备(如听诊器、耳镜或检眼镜)可用。通过Epic也安排了类似的面对面访问，并在梅奥诊所的任何一个校区进行现场访问。从患者和临床医生的角度对适用的数字健康技术和操作的描述已在以前发表过。^17，18

在这项研究中，临床医生包括梅奥诊所雇用的顾问医生(内科医生和整骨医生)和高级执业提供者(护士执业人员和医生助理)。从电子病历(EMR) Epic中提取每个纳入患者的视频远程医疗和面对面咨询数据，并自动填充到研究数据捕获(REDCap)数据库中。这些数据包括病历号、患者人口统计数据、初步诊断《国际疾病和相关健康问题统计分类》第十版(ICD-10)代码，会面日期和时间，临床医生类型和特征，包括获得认证的年限，在梅奥诊所工作的年限，进行远程医疗访问的经验，以及临床部门。

27名来自Mayo Clinic Alix School of Medicine熟悉Epic的训练过的三、四年级医学生回顾病例，抽取额外的诊断数据，包括参考标准诊断方法，盲法判断临时远程医疗诊断与参考标准现场随访诊断的诊断一致性。医学审稿人培训包括两个1小时的虚拟研讨会，由主要研究调查员进行，详细描述了审查EMR、识别与研究相关的数据和定义、决策和数据提取所需的工作流程。远程医疗临时诊断的定义是远程医疗临床医生在访问结束时提供的诊断，考虑转诊指征、主要关注点、任何诊断记录、病史获取和视频检查。参考标准诊断的定义是由现场临床医生在来访结束时提供的诊断，考虑到现场病史采集和体检，任何可用的诊断测试结果，以及到现场来访日期的EMR中可用的任何信息。万博manbetx平台首页在审稿人确定临时诊断与参考标准诊断不一致的情况下，审稿人进一步评估诊断不一致是否具有潜在的发病率或死亡率，以及是否存在任何实际发病率或死亡率。医学评审员审查了EMR文档，以确定临床医生如何测试他们的主要临时诊断和探讨他们的临时鉴别诊断。

在某些情况下，当临床医生在不依赖体检或任何诊断测试的情况下做出诊断时，诊断方式被列为“仅限临床医生意见”。当临床医生记录特定的阳性体检结果与诊断一致或病理特征一致时，审稿人将诊断方式标记为“体检”。当临床医生在EMR中记录了实验室检测、诊断成像、心脏检测(即心电图、Holter监护仪、超声心动图或心脏压力测试)、神经检测(即脑电图或肌电-神经传导研究)或病理(即活检)的使用时，审稿人相应地标记这些。除了“仅限临床医生意见”的类别外，还可以在清单中列出和统计多种其他诊断方式。

每个病例由两名盲眼医学生独立复查。在2名审稿人对诊断一致性的评估不一致的情况下，首席研究员在与适用临床领域的专家协商后对病例进行了审查。医疗审查人员也有机会标记任何复杂的病例，供主要调查人员进行三级审查。最后，主要研究者被指派随机选择20%的病例进行审查，其中2名医学生审查员同意并且没有标记病例。在所有适用的情况下，主要调查人员的独立决定被用作记录的确定。

患者的人口统计学特征和临床特征以及临床医生的特征分别以频率(百分比)、平均值(SD)或中位数(IQR)进行总结。流行度调整，偏倚调整κ系数¹⁹在两名医学生审稿人之间以及医学生审稿人和医生审稿人之间进行计算，以显示评分者之间的一致性。使用二项式方法估计远程医疗诊断一致性和患者特征(如成人vs儿童、性别、居住地)以及临床医生特征(如临床医生培训、环境、专业、临床区域、疾病区域)对应的95% CI。的χ²采用检验方法来检验远程医疗诊断一致性是否因不同的临床实践而不同。使用具有相关数据的Logistic回归模型(临床医生内的患者数据聚类)来确定影响远程医疗诊断一致性的患者和临床医生特征。采用可交换工作相关(考虑临床医生内部相关)的广义估计方程方法估计模型参数。患者年龄、性别、临床医生地点、临床医生类型(非医生vs医生)、病例类型(手术vs非手术)、患者类型(儿科vs成人)、专科(专科护理vs初级护理)、远程医疗就诊时间、临床医生认证年数和临床医生之前的远程医疗经验被放入单变量模型，单变量模型中的显著因素在多变量模型中得到验证。所有统计分析均使用SAS统计软件版本9.4 (SAS Institute)进行。所有假设检验均为双尾检验，且P<。选择05作为显著性水平。所有统计分析均在研究方案中预先规定。数据分析于2020年12月至2021年6月进行。

表1描述患者、临床医生和临床环境的人口统计和特征。在2020年3月24日至2020年6月24日期间，我们机构共进行了97 589次视频远程医疗到家庭咨询。其中，7781个远程医疗到家庭咨询被指定用于一个新的健康问题。在这7781名患者中，418人被排除在外，因为他们的梅奥诊所注册记录显示“不允许进行研究”，178人被排除在外，因为重复病例，剩下7185人。在7185名患者中，2423名患者在指定的90天内因相同的健康问题在同一部门进行了面对面随访。另外30例重复病例被排除在外，最终队列中有2393例符合条件的病例。患者的中位(IQR)年龄为53岁(37-64岁);1381人(57.7%)为女性，1012人(42.3%)为男性(图1)．

图补充1描述研究患者在各自的视频远程医疗访问期间的家庭住所的邮政编码。全国代表性是明显的，在梅奥诊所校区所代表的中西部、西南部和东南部地区，预计将聚集在一起。

视频远程医疗就诊与亲自就诊之间诊断的总体一致性被确定为86.9% (95% CI, 85.6%-88.3%)(2393次就诊中有2080次)。诊断一致和不一致的患者在性别、梅奥诊所护理地点或居住地方面没有显著差异(表2)．

在诊断一致性的单因素分析中，专科护理(1895例中1675例[88.4%])和初级护理(498例中405例[81.3%])的病例一致性存在显著差异(优势比[OR]， 1.68;95% ci, 1.27-2.21;P< .001)以及手术(704例中631例[89.6%])和非手术(1689例中1449例[85.8%])实践设置之间的差异(OR, 1.38;95% ci, 1.02-1.87;P= .04点)。调整后，专科护理和初级护理病例的一致性仍然存在显著差异(准确性，88.4% vs 81.3%;或者,1.69;95% ci, 1.24-2.30;P< .001)，但在手术和非手术实践设置之间没有差异(准确度，89.6% vs 85.8%;或者,1.22;95% ci, 0.87-1.71，P= .24)。患者年龄与诊断一致性呈负相关。患者年龄每增加10岁，通过视频远程医疗获得一致诊断的几率降低9% (OR, 0.91;95% ci, 0.85-0.97;P= .007)。诊断一致性在临床医生类型(医生vs高级实践提供者)、成人和儿童患者、会诊时间或临床医生之前的视频远程医疗经验之间没有显著差异(表2)．表1补充1给出完整的逻辑回归模型结果。

从临床医生认证开始的时间使用数据中的分位数进行分类。当临床医生在过去7年内获得认证时，诊断一致性为86.6%(406 / 469例)。在本研究之前，7至14年的诊断一致性为88.4%(473例中的418例)，14至23年的诊断一致性为88.6%(572例中的507例)。本研究前23年或更长时间的诊断一致性为84.1%(508例中的427例)。组间差异不显著。

在亲自随访中建立诊断的方法介绍在表1．当只有临床医生的意见才能令人满意地建立亲临参考标准诊断时，视频远程医疗和亲临就诊之间的诊断一致性显著增加。当建立参考标准诊断的方法需要确诊性病理、体格检查或神经学测试时，诊断一致性显著降低。

对于研究中有10例以上病例的医学专业，诊断一致性范围从耳鼻喉科的77.3% (95% CI, 64.9%-89.7%)到精神病学和心理学的96.0% (95% CI, 92.1%-99.8%)。提出了医学专业诊断的一致性图2和表2补充1．

为icd -在本研究中超过10例病例的编码章节中，诊断一致性范围从64.7% (95% CI, 42.0%-87.4%)的耳朵和乳突疾病到96.8% (95% CI, 94.7%-98.8%)的肿瘤。诊断一致性由icd -章节代码在图3和表3补充1．出现频率超过5例的特定临床症状或疾病，以及相关的诊断一致性列于表4补充1．

医学生审稿人之间的校正κ一致性很强(0.81)。在两篇初始医学评论不一致的情况下，由首席研究员(0.60)和医学生审稿人(0.64)确定的情况下，调整后的κ是中等的。在随机选择的20%的监督病例中，医学生审稿人和首席研究员之间的调整κ强(0.79)。

在2393例病例中，313例(13.1%)的视频远程医疗临时诊断与现场就诊时确定的参考标准诊断不充分一致。在这些病例中，313例(53.0%)中有166例(53.0%)被确定为潜在发病，166例(21.7%)中有36例(21.7%)实际发病。在313例病例中，30例(9.6%)被确定有潜在死亡，30例中有3例(10.0%)在90天间隔内实际死亡。

数据收集开始6个月后，队列中有31例患者死亡。其中31例患者中有6例，现场参考标准诊断与临时视频远程医疗诊断不一致。审稿人确定，在这6名患者中，有5名患者的死亡原因与视频远程医疗会诊无关，或者如果患者被看到进行面对面会诊，死亡原因是无法避免的。

在这项对大数据集患者的诊断研究中，我们发现，在COVID-19大流行期间，由于新的临床问题或在我们的机构进行了视频远程医疗，在视频远程医疗访问期间建立的临时诊断与随后90天内亲自随访得出的诊断结论之间存在一致性。在我们的研究中，86.9%的病例中，临时视频远程医疗诊断与参考标准的现场诊断相匹配。这一百分比的一致性与小型研究报告一致，这些研究研究了虚拟访问在一般医疗实践中的诊断准确性。¹⁴通过远程医疗向初级保健提出的新患者病例与首先通过视频远程医疗向专科诊所提出的患者病例相比，远程医疗与亲自访问之间的诊断一致性显著降低。诊断一致性在不同的医学专业和icd -编码中，肿瘤、移植和精神疾病在视频和亲临就诊之间的诊断一致性最高，而耳科和皮肤疾病的诊断一致性最低。

与临床问题类型或诊断类型相关的视频和亲自访问之间的较高诊断一致性似乎与每个诊断的确认方式一致。在通过临床医生意见确认的诊断中，如许多精神病学诊断，视频远程医疗诊断和现场诊断之间有显著的更高的一致性。在需要通过传统体检、神经学测试和病理学(如许多耳科和皮肤科诊断)进行确认的诊断中，视频远程医疗和现场诊断之间的一致性显著降低。

Ohta等人¹⁵报告称，远程医疗可以提供与面对面实践相同或相似水平的诊断一致性，远程医疗为0.75，面对面为0.81。在已发表的文献中，风湿性疾病的远程医疗诊断一致性为0.40，^20.肌肉骨骼疾病为0.61至0.80，²¹0.75的皮肤病投诉，²²神经外科投诉0.88;²³精神疾病患者为0.80到1.00，²⁴与需要亲自体检或检查的专科相比，视频远程医疗访问的诊断一致性较低，而不需要亲自体检或检查的专业则较高。我们的研究强调了耳鼻喉科专业较低的诊断一致性，尽管95%的ci在点估计值附近很宽。考虑到视频远程医疗在没有任何外围附件或设备(如视频喉镜、视频耳镜或视频鼻咽镜)的情况下对家庭技术的局限性，这个结果并不令人惊讶。Ning等人，²⁵然而，结论是评估耳鼻喉科质量和诊断一致性的研究报告了足够的结果，但具有显著的异质性。

我们研究中最显著的发现之一是视频远程医疗诊断与专业护理(高一致性)和初级护理(低一致性)临床环境中亲临就诊之间的差异。我们对导致发病率和死亡率的病例的个别分析进一步强调了这一发现。在我们的初级保健远程医疗项目中发现了一些导致发病率和死亡率的病例，这些病例可能通过最初的亲自访问得到缓解，这一观察结果没有反映在专业实践中。

在当前的数字健康时代，这样的研究让人想起了历史上的临床研究，这些研究检查了历史记录、体检和实验室调查对诊断前来医疗门诊的新患者的相对贡献。汉普顿等人²⁶据报道，在大约82%的新病例中，病史提供了足够的信息来建立与参考标准诊断一致的特定疾病实体的初步诊断。万博manbetx平台首页体检和调查分别仅对8%和9%的新病例确诊有用。²⁶彼得森等人²⁷报告76%的患者由病史导致最终诊断，而体检和实验室调查分别为12%和11%的病例导致最终诊断。视频远程医疗评估为获取病史提供了充足的机会，但在某些专业，可能会对传统面对面体检的全面性造成一些限制。

我们的患者群体的规模、医学和外科实践的广度、多个独立的盲法医学审稿人的使用以及我们用于分析数据的个性化方法，使得我们对远程医疗视频咨询报告的诊断一致性具有高度的信心。本研究的临床实践设计增加了这些结果将推广到其他实践的信心。

虽然与其他大型远程医疗研究相比，我们分析每个病例的特异性是本研究的一个优势，但进一步的特异性可以通过告知远程医疗诊断不准确的疾病类别和不同专业常见的远程医疗陷阱，从而使临床医生受益。新患者可能在我们的诊所寻求三级护理，也可能已经在外部机构进行了广泛的检查。这可能会限制我们在一些专业服务(如血液肿瘤学、放射肿瘤学和移植医学)中发现的结果的广泛性。

另一个限制是所研究的患者群体可能不具有代表性。对新的临床指征进行视频远程医疗就诊的患者，在90天内曾在同一科室对同一指征进行过相应的亲临就诊，既不是完整的视频远程医疗就诊集，也不是这些就诊的随机样本。相反，他们是一个潜在的非代表性和非随机样本。因此，所研究的患者组可能不能完全代表所有接受视频远程医疗访问以寻求新的临床指征的患者。在这种情况下，应该谨慎地解释结果的普遍性。然而，我们在COVID-19大流行最严重的时候设计了这项临床实践研究，尽可能地务实。指定的资格标准是:(1)对新的临床适应症进行视频远程医疗访问，(2)在90天窗口内对同一适应症在同一部门进行亲自随访。该研究确实排除了那些通过视频回访的患者，他们没有亲自回访，他们因为其他适应症而返回，或者他们回到了不同的科室。在COVID-19期间，对直接和不复杂的临床问题的视频远程医疗访问的评估和结果最满意的患者和临床医生可能不太可能安排面对面访问进行随访，这是合理的假设。我们假设视频远程医疗访问的诊断一致性对于直接和不复杂的临床问题的患者更高。

在COVID-19大流行期间早期因新临床问题或症状就诊的患者的大型数据库中，我们发现，在选定的视频远程医疗到家庭评估时提供的临时诊断与随后在这些就诊的90天内确定的现场参考标准诊断之间的一致性为86.9%。这些发现表明，视频远程医疗上门可能是面对面护理的良好补充。针对新患者或新出现的临床问题而设计的初级保健视频远程医疗项目可能受益于对疑似患有通常由体检、神经系统测试或病理证实的疾病的患者进行及时面对面直接随访的较低门槛。

接受出版:2022年7月15日。

发表:2022年9月2日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2022.29958

更正:本文已于2022年10月17日更正，以修复中拼写错误的名称补充2．

开放:这是一篇开放获取的文章，根据CC-BY许可证．©2022 Demaerschalk BM et al.。狗万体育下载地址JAMA网络开放．

通讯作者:Bart M. Demaerschalk，医学博士，理学硕士，神经学系和数字健康中心，梅奥诊所医学与科学学院，梅奥诊所医院，凤凰城梅奥大道5777号，AZ 85054 (demaerschalk.bart@mayo.edu)．

作者的贡献:Demaerschalk博士和Butterfield先生可以完全访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。

概念及设计:Demaerschalk, Pines, Butterfield, TerKonda, Bushman, Lokken, bligen, Hoff, Coffey, Anthony, Zhang。

数据的获取、分析或解释:Demaerschalk, Pines, Butterfield, Haglin, Haddad, Yiannias, Colby, TerKonda, Ommen, Bushman, Coffey, Zhang。

文稿起草:Demaerschalk, Pines, Butterfield, Haglin, TerKonda, Lokken, Coffey, Anthony。

对重要知识内容的手稿的批判性修订:Demaerschalk, Pines, Butterfield, Haddad, Yiannias, Colby, TerKonda, Ommen, Bushman, Blegen, Hoff, Coffey, Zhang。

统计分析:Demaerschalk, Butterfield, Haglin, Zhang。

获得资助:Demaerschalk,布什曼。

支持:行政、技术或物质上的支持:Demaerschalk, TerKonda, Bushman, Lokken, bllegen, Coffey, Anthony。

监督:德梅尔沙尔克，哈达德，欧门。

利益冲突披露:没有报道。

资金/支持:本研究由梅奥诊所研究部(资助90256993)支持。

资助者/发起人的角色:资助者在研究的设计和实施中没有任何作用;数据的收集、管理、分析和解释;手稿的准备、审查或批准;并决定将手稿提交出版。

组信息:万博manbetx平台首页梅奥诊所使用的远程医疗诊断准确性Alix医学院研究小组的调查人员被列在补充2．