要点
问题传染病会诊对管理是否划算金黄色葡萄球菌菌血症吗?
发现在这项经济评估中，传染病咨询与避免死亡的估计节省55美元 613.4，在10个 000次模拟中，与不进行传染病咨询相比，支付意愿阈值为50美元 000的54%具有成本效益。
意义这些研究结果提示利用传染病会诊进行管理金黄色葡萄球菌菌血症可能是一种具有成本效益的策略，可以节省大量的医疗费用。
重要性金黄色葡萄球菌菌血症与死亡率、发病率和卫生保健费用的重大负担有关。传染病咨询可能与降低死亡率和菌血症复发率有关。
客观的评估传染病会诊的成本效益金黄色葡萄球菌菌血症。
设计、设置和参与者在经济评价中，建立了传染病咨询与无咨询比较的决策分析模型．人群为成年住院患者金黄色葡萄球菌至少1次血培养阳性诊断菌血症。成本效益是以避免死亡人数和增量成本效益比计算的。通过绘制不同支付意愿阈值的成本效益平面和可接受度曲线来解决不确定性问题。成本和结果计算的时间跨度为6个月。该分析是从社会角度进行的，其中包括在2022年1月之前发表的研究。
干预措施患者在血液培养阳性后接受或未接受正式的床边咨询金黄色葡萄球菌菌血症。
主要成果及措施主要结果是效果增量差异(生存概率)、成本增量差异(美元)和成本-效果增量比(美元/避免死亡)。
结果该模型包括1708名接受咨询的患者和1273名未接受咨询的患者。在基本病例分析中，与传染病咨询策略相关的成本为54美元 137.4，相关的生存概率为0.77。对于不咨询策略，成本为57美元 051.2，生存概率为0.72。不同策略之间的成本增量差异为2913.8美元，效果增量差异为0.05。总体而言，咨询可节省55美元 613.4/例避免死亡(增量成本-效果比- 55613.4美元/例避免死亡)。在概率分析中，在愿意支付阈值为50 000美元时，在10个 000次模拟中，54%的传染病咨询与不咨询相比具有成本效益。在成本-效果可接受度曲线中，咨询策略在58%至73%的模拟中具有成本效益，而在愿意支付阈值为0至150000美元的情况下，没有咨询策略 000。
结论与相关性这些发现表明，传染病咨询可能是一个具有成本效益的策略，以管理金黄色葡萄球菌菌血症与节约医疗费用有关。
金黄色葡萄球菌菌血症(SAB)与死亡率、发病率和卫生保健费用的重大负担有关。1-3.美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention)估计，SAB的住院死亡率为18%。4此外，SAB与复发率、住院时间和住院总费用增加有关。5，6优化SAB管理对于改善患者预后和遏制医疗保健支出至关重要。
感染性疾病(ID)咨询与更合适的抗菌治疗和诊断测试相关，如随访血培养和超声心动图，7以及降低死亡率和菌血症复发率。8-16由ID专家进行循证临床管理，可以进行早期源头控制，这与减少并发症和复发有关8-17并有可能降低医疗支出。鉴于目前临床决策者对高价值可负担医疗的重视18-20.旨在优化资源配置，同时改善患者预后，本研究的目的是进行成本效益分析，比较使用ID会诊和不使用ID会诊对SAB的管理。
根据罗德岛医院的既定政策，基于文献中公开数据的研究不需要机构审查委员会的批准或知情同意。这项经济评估遵循了综合卫生经济评估报告标准(干杯)报告指引21第二成本效益分析小组2017年报告的指南。22
我们构建了一个决策分析模型(图1)评估在SAB管理方面进行ID咨询与不进行ID咨询的成本效益。ID咨询包括由ID专家进行的正式床边咨询。我们分析的患者群体包括被诊断为至少1次血培养阳性的SAB成年住院患者。成本和结果计算的时间跨度为6个月，分析是从社会角度进行的。
根据指南建议，我们的研究包括一个结果清单。22结果清单是本分析中所考虑的健康和非健康结果的清单，可在表1．8-16，23-31成本数据是从以美元报告价值的来源获得的。死亡率包括90天死亡率，再入院定义为90天内复发。大多数北美和欧洲的文献研究都使用了这些时间变量，所以我们也使用了它们，以尽量减少研究之间的报告变异性。该模型使用TreeAge Pro 2019 R2.0版本软件(TreeAge)开发。这项分析包括了截至2022年1月发表的研究。
为了确定提供了与未进行ID咨询SAB相关的有效性数据的研究，我们使用了最近发表的相关系统综述和荟萃分析。7，32，33Vogel等人的元分析7被用作我们分析的基础。在这项研究中，我们使用搜索词将搜索范围扩大到2022年1月。用于获得有效性的研究的特征8-16可以在表格中找到补充．我们纳入了比较床边ID咨询与不咨询的SAB研究，并提供了90天死亡率的数据。对于住院时间，我们采用了Bai等人的研究8因为这是在北美人口规模最大的地区进行的最新研究。对于复发后90天的死亡率，我们使用了Szubert等人的研究。23死亡率的概率估计和ci，8-16复发,9，11，13-16超声心动图,8-13，15，16以及后续的血液培养8，11，13，16是通过使用随机效应荟萃分析(DerSimonian34)使用MedCalc软件版本19.8 (MedCalc软件)。95% ci对应于中所示的范围表2．之所以选择这种方法，是因为它可以解释纳入研究之间的显著的相互研究差异和异质性。34
成本从文献中获得，并使用劳工统计局提供的消费者价格指数通胀计算器调整为2022年1月的美元。35身份证专家的住院费用估计为278.51美元。24住院费用是通过乘以罗德岛州每天的住院费用(3099.5美元)来估算的，由凯撒家庭基金会提供，25根据有身份证会诊的患者(16天)或没有身份证会诊的患者(17天)的住院时间。8，11，16
菌血症复发的费用估计为20971.8美元。该值来自Inagaki等人的一项研究5使用甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)数据来自全国再入院数据库。超声心动图治疗SAB的费用估计为857.7美元，26而血液培养的费用估计为40.2美元。27我们假设每位患者将接受3次后续血液培养。36，37根据Stephens等人的一项研究，包括药物治疗和药物管理费用在内的住院抗菌药物费用估计为584.8美元。24为了模拟并发症，我们使用了Jenkins等人获得的导管相关菌血症和实验室毒性数据。11导管相关菌血症的费用估计为16美元 506.2，28而毒性的成本估计为2839.2美元。29每天生产力损失的成本是通过乘以美国劳工部提供的美国工薪阶层的日常收入(144.3美元)来估算的，30.有身份证咨询的SAB或没有身份证咨询的SAB的住院时间。8，11，16
在基本案例分析中，我们的主要结果是增量成本-效果比(ICER)，定义为策略之间的增量成本(ID咨询与不ID咨询)与效果增量差异的比率。21增量成本定义为SAB进行ID咨询的成本与不进行ID咨询的成本相比的额外成本。相应的，增量有效性是根据避免的死亡人数来定义的。
使用确定性(单向敏感性)和概率敏感性分析(蒙特卡洛)对模型的稳健性进行了评估。在单向敏感性分析中，38每个参数都在一个点估计范围内进行测试，而在概率分析中，我们同时改变模型的所有参数。中给出了参数的基本情况估计、范围和分布表2．
根据指南建议，概率建模为β分布和均匀分布，而费用和住院时间建模为γ分布。39当一个变量没有可用的范围时，我们通过允许变量在其基准值的50%到200%之间变化来近似它。40如果没有标准差，则按照不符合正态分布的数据(使用切比雪夫不等式获得的近似值)的建议，通过将范围除以6来估计。41
在蒙特卡罗分析中，42该模型运行了10 000次，40每次从预定分布中取一个值(表2)为每个变量随机选择。例如，有ID会诊时死亡率的基准值(范围)和β分布(SD)分别为0.22(0.15 ~ 0.30)和0.22(0.03)，无ID会诊时死亡率的基准值(范围)和γ分布(SD)分别为0.27(0.21 ~ 0.34)和0.27(0.02)，有ID会诊时死亡率的基准值(范围)和γ分布(SD)分别为16.0(9.0 ~ 33.0)天和16.0(4.0)天，无ID会诊时死亡率的基准值(范围)和17.0(9.0 ~ 36.0)天和17.0(4.5)天(表2)．每个模拟的结果在增量成本-效果平面上绘制为坐标为(x, y)的点，其中x表示增量效率，y表示增量成本。位于图东南象限内的点被认为具有成本效益和优势。43最后，采用成本-效果可接受度曲线来评估不同支付意愿阈值的成本-效果。44这些图表总结了不确定性与我们的经济评估结果之间的关联，在x轴上绘制了一系列支付意愿阈值($0-$150 000)，在y轴上绘制了ID咨询策略具有成本效益的概率。
该模型包括1708名接受ID咨询的患者和1273名未接受ID咨询的患者的数据。使用我们的循证方法，ID咨询策略的基本案例分析成本计算为54美元 137.4，而生存概率估计为0.77。身份识别咨询策略包括身份识别专家的费用，24，31抗菌治疗,24超声心动图,26重复血液培养，27住院治疗,25递归公司5失去了生产力，30.而生存概率是通过汇集现有的研究来估计的。8-16同样，对于无ID咨询策略，成本计算为57美元 051.2，生存概率为0.72。
不同策略之间的成本增量差异为2913.8美元，效果增量差异为0.05。ID咨询与不进行ID咨询相比，每20名治疗患者的死亡人数减少1人，每避免死亡人数节省55美元 613.4 (ICER， - 55美元 613.4/避免死亡)，这表明它是更具成本效益的策略。
敏感性分析，允许我们通过在中指定的限制范围内改变每个基本情况值来测试每个模型变量的阈值表2，提示在临床实践中，只有在极少数情况下，当无ID咨询死亡概率小于0.22时，无ID咨询才会成为具有成本效益的策略。此外，只有在有ID咨询的住院时间大于16.9天、无ID咨询的住院时间小于16.1天或有ID咨询的死亡概率大于0.27时，无ID咨询才会成为划算的策略。灵敏度分析的结果总结于龙卷风图(图2)，以图形表示每个模型变量的变化与成本效益产出之间的关系。
在概率分析中，包含ID咨询的策略的平均成本估计为$55 273.3 (95% CI， $54 916.0-$55 630.6)，不包含ID咨询的策略的平均成本估计为$59 328.4 (95% CI， $58 937.6-$59 719.1)。此外，成本-效果平面(图补充)，旨在显示成本效益结果的不确定性，在10 000个模拟中，ID consult位于主导和成本效益象限的54%。
成本效益可接受度曲线(图3)表示在不同的支付意愿阈值下，与不进行身份咨询相比，进行身份咨询具有成本效益的概率。ID咨询在愿意支付阈值为0美元的58%的模拟中具有成本效益，在愿意支付阈值为150000美元的模拟中具有73%的成本效益 000。
整合和模拟与不同策略相关的有效性和成本信息的经济决策模型有助于为医疗决策提供信息。万博manbetx平台首页22SAB与巨大的医疗费用有关。5，6如果没有经济模型，很难阐明ID咨询是否是一种具有成本效益的SAB策略，因为可能与住院和出院后成本相关的因素太多，如住院时间、额外测试、并发症和复发发作。我们的经济评估研究表明，ID咨询可能是一种具有成本效益的SAB管理策略，因为它与每20名治疗患者减少1例死亡相关，估计节省55美元 613.4/避免死亡(ICER， - 55美元 613.4/避免死亡)。
文献中关于ID专家干预对患者护理的价值的研究很少，可能是由于具有挑战性的研究设计和进行这些调查的高成本。45尽管如此，我们的成本发现与先前的分析一致，表明与ID咨询相关的经济效益。值得注意的是，施密特等人的一项研究45使用行政医疗保险索赔数据和倾向评分匹配的研究估计，ID专业干预与各种类型感染(包括SAB)的较低医疗保健成本相关。当ID专家在住院的前2天介入时，获益最大。45类似的，之前的一项研究，37我们发现，抗菌素管理项目与血液感染诊断检测的收益增加相关，进一步表明专家意见在菌血症管理中的益处。在Lundberg等人之前的决策分析研究中46调查了SAB的另一个问题(与2周治疗相比，4周治疗SAB的成本效益)，每生命年节省的额外成本为18 000美元(1998年的值;2022年调整后的价值，31美元 315.99)。
与ID咨询策略相关的效率增加可能是由于ID专家参与与更好地坚持最佳实践和改善SAB患者结果的关联。7，32ID专家可能会减轻一些与SAB预后不良相关的因素，如抗生素治疗不足或不恰当，感染病灶不确定或感染病灶未清除。32，47具体而言，抗生素的时机和选择已被证明很重要，因为治疗延误或抗菌药物选择不当与死亡率增加有关。47同样，不可根除或未根除的疫源地已被发现是与死亡率相关的独立因素。47ID医生比内科医生更有可能安排随访血液培养、超声心动图研究和适当的抗生素治疗，并进行源头识别和控制。7，32此外，2020年的一项研究48发现与每周咨询相比，每日ID咨询与患者更全面的治疗有关，并且全球抗生素用量减少。
敏感性分析结果表明，住院时间与分析结果相关。与ID咨询策略相关的成本下降可能是由于ID咨询与住院时间缩短有关，尽管它也与增加的成本有关，如医生、随访血液培养和超声心动图的成本。
本研究有一些局限性，因此在应用我们的研究结果时需要考虑某些因素。对于在住院期间早期死亡的患者，可能无法进行ID咨询。同样，在资源有限的情况下，ID咨询可能是不可能的，未来的研究应该调查远程医疗是否可以缓解这一问题。此外，不同地区的ID专家的培训和实践可能存在差异。美国传染病学会的一项调查支持了这一观点，该调查表明，尽管大多数ID医生进行重复血液培养和超声心动图，并对患者进行至少14天的静脉治疗，但根据经验、地理区域和实践环境的不同，实践仍然存在相当大的差异。49
考虑到我们的研究是一个决策模型，也应该考虑到一些局限性。由于缺乏可用数据，我们无法区分MSSA引起的菌血症和MRSA引起的菌血症。此外，尽管我们模拟了并发症，但我们没有足够的数据对不良事件进行全面分析。同样，我们也没有模拟ICU入院的信息。万博manbetx平台首页此外，我们的模型不包括与路边身份证咨询相关的潜在益处，这些益处可能与无身份证咨询组的结果偷偷相关。50此外，我们还考虑了基于敏感性和概率分析的基本情况模型输入的潜在变化。此外，根据指南的建议，22我们从社会的角度进行研究，包括医院成本和社会成本。我们包括了结果清单和损失的生产力成本，但我们没有考虑与未补偿的家庭生产相关的损失，这些损失可能与ID咨询策略的成本效益的进一步增加有关。此外，尽管我们使用了来自美国以外的有效性数据，但所使用的成本值是美国特有的，我们的成本-有效性发现应谨慎地应用于其他国家并进行适当的调整。同样，大多数数据来自大型学术机构，需要在其他环境中进行验证，包括资源有限的小型社区医院。
鉴于SAB与高发病率和死亡率相关，制定具有成本效益的诊断和治疗策略非常重要。本经济评价研究结合多项研究数据，建立决策分析模型，发现ID咨询是管理SAB的一种具有成本效益的策略。这一发现涉及到与ID专家参与SAB护理相关的生存益处、低复发率和较短的住院时间。此外，ID咨询可能与积极的长期结果相关，例如通过适当选择抗微生物药物降低抗微生物药物耐药性，这在本模型中没有考虑到。在未来，与成本-效果分析相结合的随机临床试验可以提供与ID咨询相关的经济效益的高度控制数据。此外，未来的研究可以评估MSSA和MRSA之间的差异，以及与抗微生物药物管理项目相关的潜在额外好处。这些研究还可以有更长的随访期，以评估与SAB相关的长期成本和健康结果。此外，他们可以评估在门诊SAB治疗中与ID咨询相关的好处。
接受出版:2022年8月15日。
发表:2022年9月29日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2022.34186
开放:这是一篇开放获取的文章，根据CC-BY许可证．©2022 Pliakos EE等。狗万体育下载地址JAMA网络开放．
通讯作者:Eleftherios Mylonakis，医学博士，布朗大学沃伦·阿尔珀特医学院传染病科，罗德岛医院埃迪街593号，POB三楼，普罗维登斯街328/330号，罗德岛州02903 (emylonakis@lifespan.org)．
作者的贡献: Pliakos博士可以完全访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。
概念及设计:Pliakos Mylonakis。
数据的获取、分析或解释:所有作者。
文稿起草:所有作者。
对重要知识内容的手稿的批判性修订:所有作者。
统计分析:Pliakos Ziakas。
获得资助:Mylonakis。
支持:行政、技术或物质上的支持:Mylonakis。
监督:Ziakas Mylonakis。
利益冲突披露:没有报道。
22.
Neumann pj *， Ganiats tg*， Russell lb_， Sanders gd_， Siegel je_，编。卫生和医药的成本效益．牛津大学出版社;2016.
39.
布里格斯a[，克莱斯顿k]，雕刻家m[。卫生经济评价的决策模型．牛津大学出版社;2006.
46.
林德伯格j]， Nettleman md[， Costigan m]， Bentler s[， Dawson j]， Wenzel rp]。
金黄色葡萄球菌菌血症:与传染病咨询相关的长期治疗的成本效益。
诊所执行合格的卫生保健．1998; 6(1): 9 - 11。
PubMed
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