州医疗补助扩大和分析获得及时的产前保健中女性移民vs美国诞生了

要点

问题有移民的变化与出生于差异及时产前护理医疗补助扩大后由于移民资格除外?

发现在这个横断面差异差异分析包括240万名女性膨胀前vs 650万postexpansion,总体人口研究结果为空。在亚洲和拉美裔子组只有扩张状态,获得及时的产前保健从2011增加到2019年出生于但不是移民妇女,导致增加移民vs出生于差距。

意义本研究的结果表明,排除在医疗补助资格基于移民身份可能会增加在一些移民人口孕产妇保健差距。

重要性之间的差距存在于获得及时的产前护理移民妇女和美国出生的女性。排除基于移民身份可能会加剧不平等的医疗补助资格。

客观的检查的变化及时的产前护理的医疗补助扩大后诞生。

设计,设定和参与者横断面法()和triple-difference分析22 042 624单例新生儿从1月1日,2011年,2019年12月31日,31个州是使用美国出生率数据进行的。执行数据分析从2021年2月1日,2022年8月24日。

曝光在16个州,2014年扩大医疗补助,及时的产前护理诞生在年后扩张与几年前的速度扩张。类似的比较进行了15个州并没有扩大医疗补助计划和测试在扩张和不膨胀状态。

主要结果和措施及时的产前护理是归类为产前护理在妊娠前三个月开始。个体层面的协变量包括年龄、平价、种族和民族,和教育水平。国家级变化因素包括失业、贫困、气候指数和移民。

结果总共390  814名女性膨胀前和6 544 postexpansion 992妇女被包括在内。在扩张状态的基线,在移民女性中,413 479亚洲(27.3%),110 829(7.3%)是黑人,752 176(49.6%)是西班牙裔,238 746(15.8%)是白人。在美国出生的女性中,96 807(2.5%)是亚洲,470 128(12.1%)是黑人,699 776(18.1%)是西班牙裔,和2 608 873(67.3%)是白人。产前护理及时在75.9%的移民女性vs美国79.9%的人出生在扩张状态基线。医疗补助扩大后,移民vs出生于差距及时产前护理是类似于膨胀前水平(,-0.91;95%可信区间,-1.91 - 0.09)。种族和民族的分层显示增加在亚洲和白人差距扩张后,每100户有1.53份移民妇女比那些我们出生少访问及时产前护理(95% CI, -2.31 - -0.75),和西班牙裔和白人差异(-1.18,100;95%可信区间,-2.07 - -0.30)。这些差异在女性中更为明显,高中教育或更少(对亚洲女性,-2.98;95%可信区间,-4.45 - -1.51; DID for Hispanic women, –1.47; 95% CI, –2.48 to –0.46). Compared with nonexpansion states, differences in DID estimates were found among Hispanic women with a high school education or less (triple-difference, –1.86 per 100 additional women in expansion states who would not receive timely prenatal care; 95% CI, –3.31 to –0.42).

结论和意义本研究的结果表明,排除在医疗补助资格基于移民身份可能会增加卫生保健一些移民群体之间的差距。这一发现与当前政策辩论关于医疗补助覆盖以外的期间和怀孕。

在美国,每4出生1是母亲,是一个移民。¹然而,移民非公民被排除在关键安全网低收入美国公民能够访问的程序,包括卫生保健医疗补助。²扩大医疗补助填补了缺口在孕产妇健康保险和一些证据表明改善孕产妇健康状态,扩大医疗补助。³然而,医疗补助资格排除对某些类别的移民可能会导致他们被排除在医疗补助扩大的积极作用。

及时产前护理是至关重要的,因为它允许早期筛查、干预和健康教育,有利于母亲和婴儿出生。⁴增加妇女接受早期的比例和适当的产前护理是一个健康的人2030年的目标。⁵增加保险在怀孕前被认为改善及时产前护理,因为女性的常规医疗保健来源更好地得到怀孕怀孕测试和预约医疗专业更快。⁶保险范围以外的怀孕也可能增加获得计划生育,并计划怀孕的女性更有可能获得及时的产前护理。⁷更慷慨的医疗补助资格与怀孕前增加保险,保险期间,与同期进入产前护理。⁸因此,nonpregnancy医疗补助覆盖是一个重要的杠杆提高及时产前护理。

担心的是,一些州医疗补助政策,可以排除基于移民身份的人,有差别地伤害母亲的健康是移民和他们的婴儿。在许多州,甚至扩张状态,移民是未经授权的,是合法的永久居民,或者法律地位还不到5年都没有资格获得医疗补助。大约23%的移民在美国被认为是未经授权的,5%是暂时的合法居民,27%是合法永久居民但不是公民,45%是归化公民,所以这些排除在人口健康的潜在影响很大。⁹只有5个州允许覆盖非孕成年合法永久居民,只有哥伦比亚特区允许覆盖妊娠未授权人移民(eTable 1补充)。¹⁰它是未知的这些政策如何排除影响母亲的健康是移民,尽管他们占相当大比例的我们交货。识别健康结果的医疗补助政策移民妇女可能有助于直接的州和国家卫生政策解决这些缺陷,同时也提供有价值的证据,医疗保健和社会服务专业人士试图填补这些差距通过其他资源。

利用2011 - 2019年美国出生率数据,我们的目标是估计之间的关系被排除在nonpregnancy医疗补助覆盖和进入移民妇女产前护理。我们假设在2014年指出,扩大医疗补助作为对可支付医疗法案的一部分,及时的产前护理的速度将增加在美国出生的女性而不是那些移民,创建一个留守的效果。我们还进行了分层分析由种族和民族学习医疗补助排除在种族和民族的潜在结果孕产妇健康权益。我们推测留守的效果会没有大学教育最大的女性。

我们获得了2011年1月1日,12月31日,2019年,美国出生率从国家健康统计中心的数据。程序保护人类受试者伊坎在西奈山医学院研究免除审查和要求确定indformed同意,因为数据不包括标识符。本研究遵循加强流行病学的观察性研究报告(选通脉冲)报告指导报告的横断面研究。

2003年,美国出生证明进行了修订,改变了使用几个关键变量的集合在我们的研究中,这是今后采用状态在不同的年。因此,只有37报道领域(36个州和哥伦比亚特区)转换到2010年修订后的出生证明是合格的列入。108年29  274出生在这些37个地区2011年到2019年,我们有限的样本单例新生儿(n = 28 119 442) (eFigure 1的补充)。然后我们排除女性20年以下(n = 1 794 403),因为他们可能是儿童健康保险计划的资格。因为这项研究的主要焦点是种族和民族亚组分析,我们下一个排除那些报告其他种族或种族类别分为(n = 782 884)(接触识别和描述的附加状态排除部分)。我们也排除那些对他们的出生地是未知的(n = 63 112)。接下来,我们排除了与任何缺失的数据记录(n = 1 015 995 [4%]);我们选择这种方法是因为丢失的出生证明数据可能无法满足的假设所需missing-at-random归责。我们不包括后期扩展器来降低模型复杂度和,这样所有的州都可以平等的随访期。我们也排除了哥伦比亚特区的因为它提供医疗补助计划在2014年之前的人是非法移民。由此产生的样本042年出生在31个州22日  624。

出生国家健康统计中心的数据不包括性别身份的信息,我们使用术语万博manbetx平台首页妈妈。,女人,孕产妇符合术语的数据源。然而,包括所有pregnancy-capable性别,我们认为条款适用于任何怀孕或怀孕的能力的人带来了一个孩子。

我们的结果感兴趣的是及时的产前护理。我们使用变量月产前开始和分类的妇女在妊娠前三个月开始产前护理及时产前护理= 1或及时产前护理= 0。我们没有迟到和产前护理,因为没有产前护理是罕见的在我们的样例(1.5%)。2014年全国卫生统计中心转变的方法计算孕周的新生儿产科妊娠估计从先前的使用最后的交付正常的月经。¹¹这种变化也影响到计算三个月的产前护理和导致小增加在所有国家。我们的分析方法是健壮的小增加,因为它等于跨组。

我们分类个人在美国出生的移民。我们用西班牙裔的母亲和母亲的种族重新编码创建类别亚洲非西班牙裔,非西班牙裔黑人,西班牙裔,非西班牙裔白人(从今以后,亚洲人,黑人,西班牙裔和白人)。样本由31个州,其中16扩大医疗补助资格,2014年15,没有(eTable 1补充)。¹²结果扩张状态样本主要分析11 935 806人口的出生。

个体层面的协变量包括母亲的年龄、母亲的教育水平和奇偶校验。我们包括国家级变化可信与及时的产前护理的共病的趋势可能发生:国家失业率,国家贫困率,移民气候指数。^13,14移民气候指数包括城市、县和州法律提供利益或限制移民的生活和与非常早产有关拉美裔女性。¹⁵使用城市研究所的数据,我们检查是否有任何更改与医疗补助扩大医疗补助政策移民并发,发现没有变化(eTable 1补充)。包含的所有回归状态——和年级水平固定效果。

执行数据分析从2021年2月1日,2022年8月24日。我们图形趋势及时检查产前护理诞生,种族和民族,和国家扩张状态。我们还研究了图的证据preintervention平行趋势的假设成立,根据需要为我们的法()方法。我们测试了一个交互术语年膨胀前时期诞生的所有种族和民族类别在种族和民族群体结合起来,进一步评估并行的趋势的假设。

我们估计系数使用线性概率模型和由此产生的边际概率预测。¹⁶我们计算一个健壮的SE,占在国有集群。¹⁷并回归包括主要影响系数postexpansion vs膨胀前,移民妇女和我们出生,和两个变量的交互作用。我们使用1年滞后期,因为nonpregnancy医疗补助的机制可能影响及时产前护理概念之前会发生。我们通过种族和民族获得分层效果估计亚洲,黑人,西班牙裔和白人女性。我们重新模型使用一个子集的母亲和一个高中的教育水平程度或更少。我们预期,女性在这一群体更有可能会留下,因为这些和较低的受教育水平更容易满足医疗补助收入合格标准。对所有子组我们估计2模型:孕产妇健康调整的特点和另外调整国家的失业率和贫困率,以及移民的景气指数。接下来,我们重新模型不膨胀状态。然后我们使用三重差异(DDD)模型正式测试结果之间的差异扩张和不膨胀状态。DDD模型的基本原理是,证据表明,移民vs出生于差异差异较大的扩张而不膨胀州将加强扩张状态的推论,任何留守效应是由于扩张而不是其他无边无际的原因。

我们使用logit回归概率模型,而不是一个线性概率模型。文献后,我们试着忽略威斯康辛州以及包括它作为扩张状态;虽然威斯康辛州没有扩大医疗补助作为对可支付医疗法案的一部分,它提供医疗补助扩大到所有没有孩子的成年人联邦贫困线100%截至4月1日,2014年。^18,19我们也尝试规范,包括新罕布什尔州和哥伦比亚特区,规格,包括越来越没有时变状态特征,和规格,包括一个线性时间趋势。我们进行了分析分析。占据的所有进行了分析,14.2版本(StataCorp LLC)。双向的,未配对的测试,结果被认为是重要的在α< . 05。

在扩张状态,有总共390  814名女性膨胀前和6 postexpansion 544 992女性。在基线扩张状态,413 479(27.3%)亚洲移民妇女,110 829(7.3%)是黑人,752 176(49.6%)是西班牙裔,238 746(15.8%)白色(表1)。相比之下,96年 807例(2.5%);亚洲女性,470 128(12.1%)是黑人,699 776(18.1%)是西班牙裔,和2 608 873(67.3%)是白人。移民最年轻的年龄组的女性(14.9%),相比之下,25.9%的人出生在美国。此外,28.7%的移民女性不到一个高中教育相比,8.7%的女性在美国出生的。社会人口的分布特征在扩张状态变化可以忽略postexpansion;跨种族和民族也是如此(eTables 3 - 6补充)和(eTable 2不膨胀状态补充)。

在美国出生的女性有较高的及时产前护理比那些移民在整个研究期间(图)。及时增加产前护理在所有种族和种族类别相结合,并在亚洲移民和黑人女性。及时的产前护理减少后在拉美裔移民妇女的扩张。在不膨胀状态,及时的产前护理的趋势不同的种族和民族群(eFigure 2的补充)。视觉检查preintervention趋势提出合理并行的趋势扩大州移民妇女和那些我们出生,然而,不膨胀状态,趋势的差异在某些组(图;eFigure 2补充)。交互术语preintervention诞生的时期,然而,是重要的,建议不平行的趋势,为黑人和亚洲女性在扩张和不膨胀状态和白人女性在不膨胀状态。

在所有种族和种族类别组合在扩张州,75.9%的移民妇女和79.9%的美国出生的人得到及时的产前护理在基线(表2)。在充分分析,调整膨胀前,3.48每100移民妇女少收到及时的产前护理与出生于女性(95%可信区间,6.95−−0.01);postexpansion在这些州,差距越来越少4.39 (95% CI, 7.07−−1.71;−0.91,95% CI, 1.91−0.09)。在亚洲女性中,每减少100 1.53出生的移民妇女对我们收到及时的产前护理(95%可信区间,2.31−−0.75)。西班牙裔妇女,每减少100 1.18移民妇女及时收到产前护理(95%可信区间,2.07−−0.30)。没有发现pre - vs postdifferences差距在黑人和白人种族(对黑人女性−1.47;95%可信区间,3.58−0.65;对白人女性,−0.28;95%可信区间,1.49−0.94)。 Results were more pronounced among women with lower educational levels (表3)。并估计显示每减少100亚洲移民女性2.98(95%可信区间,4.45−−1.51)和1.47每减少100拉美裔移民妇女(95%可信区间,2.48−−0.46)后及时的产前护理扩张而出生于同行。结果不膨胀的国家大多是零(eTable 7和eTable 8补充)。

当测试是否使用DDD回归系数不同扩张和不膨胀状态之间,我们发现差异只有在西班牙裔女性(表4)。一个额外的1.41每100拉美裔移民女性留下出生于西班牙裔妇女postexpansion扩张状态而不膨胀状态(95%可信区间,2.89−−0.07)。的差异在教育水平较低的女性更大(DDD,−1.86;95%可信区间,3.31−−0.42)。

替代模型规范生产的相似系数和鲁棒性检查和敏感性分析没有明显变化的结果。西班牙裔妇女的leave-one-out-analysis扩张状态显示没有影响力,除了加州,当省略适度减少的效应估计每100人有1.18−−0.50每100西班牙裔女性。

我们发现持久的差异相比,移民妇女获得及时的产前保健与那些美国从2011年到2019年出生的。在国家扩大医疗补助作为对可支付医疗法案的一部分,增加获得及时的产前保健在美国出生的女性中,但不是在亚洲和拉美裔移民女性,导致增加的差距及时产前护理。结果在西班牙裔和亚裔女性体现得最为明显,没有大学文凭。这留守效应仍在控制了时变国家级贫困、失业和对移民的政策。

我们的研究应该考虑在现有的背景下文学在州和联邦政策和孕产妇保健用女性移民。先前的研究已经报道,扩大公共健康保险针对孕妇和移民导致产前护理的改善,^{20.- - - - - -22}以及提高检测妊娠合并症和并发症。²²我们的研究表明可能会出现相反的结果,当扩张nonpregnancy医疗补助计划排除基于移民身份的人。当前文学的影响研究nonpregnancy医疗补助扩大在整个人口孕产妇保健使用混合的结果。^{23- - - - - -28}我们的分析建立在本研究用一个新的关注大部分生产个人而不是医疗补助在美国大部分地区。

我们发现医疗补助除外条款似乎不利于产前护理使用女性移民是一个关键的链接到新兴证据孕产妇健康女性移民面临的劣势。^29日健康移民效应通常是在生殖健康研究发现,这样的移民女性表现好于出生于同行。^30.事实上,2018年的一份报告指出,随着时间的推移这种健康优势侵蚀^31日在所有的移民群体,并不明显。³²此外,一些女性移民贫困孕产妇的结果相比,那些我们出生,例如,更高的利率的子痫前期,³³妊娠期糖尿病,^34,35和严重的产妇的发病率。³⁶排他的政策作为一种结构性racism-the机构之间的互动,系统性和社会力量,加强了不公平现象在特定的种族和族裔群体³⁷——在审查这些新兴围产期卫生不利影响因素。³⁸

值得注意的发现在不膨胀状态,及时产前护理减少在整个研究期间黑人移民女性。缺乏平行preintervention趋势意味着我们无法进行可靠的DDD分析,但下降趋势观察有关。可能的协同效应,种族主义和反移民言论导致减少及时产前护理黑人移民女性。不愿使用公共服务或福利,而一个有权利由于害怕负面后果是被称为“寒蝉效应”。³⁹寒蝉效应可能发生由于害怕报复由于文档状态或公共收费规则规定,接受某些安全网的好处可能影响一个人的国籍法律路径是一个移民。反移民言论被发现与延迟的增加在休斯顿产前护理。⁴⁰常规监测2030年全民健康指标的种族和民族,诞生提醒医务人员类似的有关因素。

这项研究有一定的局限性。首先,关注存在的缺乏preintervention平行趋势在某些子组。尽管没有人测试并行的趋势的假设被认为是一个标准,目视检查似乎表明,这种情况可能不会满足在所有子组,尤其是不膨胀状态。然而,平行趋势的假设似乎遇到了西班牙裔女性在扩张和不膨胀状态,和这一现象可以解释为什么我们的发现关于西班牙裔妇女最强劲的支持我们的假设。接下来,我们的结果可能受迁移效应的影响。例如,黑人移民人口增加和转移地理从2010年到2019年。⁴¹任何无节制的社会人口差异在团体到达美国期间的研究有可能解释的差异。另一个限制是,其他国家级政策或孕产妇健康编程现有的医疗补助扩大州只可能更方便及时的产前护理出生于个体之间的差异的原因除了citizenship-related除外。这样的政策,例如,可以解释为什么我们分析分析发现略减毒结果当加州被省略了。此外,我们没有移民身份的个人信息;万博manbetx平台首页相反,我们使用的出生地作为移民代理的状态。因此,我们无法从我们的分析排除的人将有资格获得医疗补助,包括美国公民在美国出生的。无证个体的比例不状态之间的差别很大,估计有20%至40%的移民人口在大多数州。⁹因此,我们的报道效果估计每100人1.0到1.5的人口水平扩张留下的州有可能低估的结果排除人群的大小(如非法女性)。

这对一系列政策研究的影响根据移民身份的人否认的好处。目前,立法延长妊娠医疗补助覆盖在产后被认为是在许多国家。⁴²政策制定者和倡导者应该意识到排除基于国籍的人可能会产生深远的影响。例如,非法移民或合法永久居留权的不到5年都没有资格获得一些救济措施为了缓冲COVID-19大流行对经济的影响。⁴³参数存在反对citizen-based排除医疗和社会福利基于人权框架⁴⁴;我们的工作表明,群体影响生育的第五个人在美国人是在国外出生的。

这对一系列政策研究的影响根据移民身份的人否认的好处。目前,立法延长妊娠医疗补助覆盖在产后被认为是在许多国家。⁴²政策制定者和倡导者应该意识到排除基于国籍的人可能会产生深远的影响。例如,非法移民或合法永久居留权的不到5年都没有资格获得一些救济措施为了缓冲COVID-19大流行对经济的影响。⁴³参数存在反对citizen-based排除医疗和社会福利基于人权框架⁴⁴;我们的工作表明,群体影响生育的第五个人在美国人是在国外出生的。

在这项研究中,我们注意到相当大的差距的女性移民vs美国出生在获得及时的产前保健,和这些差异加剧了一些移民群体在医疗补助计划扩张。移民所面临的结构性种族主义,如不采纳卫生政策,必须解决实现孕产妇健康权益。

发表:2022年9月14日。

发表:2022年的10月28日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2022.39264

开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2022 Janevic T等。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。

通讯作者:特蕾莎修女Janevic博士英里每小时,产科、妇科和生殖健康科学、人口健康科学和政策,伊坎在西奈山医学院,1077盒,1古斯塔夫·利维Pl,纽约10029 (teresa.janevic@mountsinai.org)。

作者的贡献:Drs Janevic和韦伯研究中完全访问所有的数据和对数据的完整性负责数据分析的准确性。

概念和设计:Janevic,韦伯,狐狸。

数据的采集、分析或解释:所有作者。

起草的手稿:所有作者。

关键的修订手稿的重要知识内容:Krishnamoorthi Janevic,韦伯,豪厄尔,狐狸。

统计分析:Janevic,韦伯,斯蒂尔曼。

获得资助:Janevic,韦伯。

行政、技术或材料支持:韦伯,豪厄尔,Krishnamoorthi。

监督:Janevic,韦伯,狐狸。

利益冲突的披露:没有报道。

资金/支持:赞助提供的工作是卫生资源和服务管理局(格兰特R40MC375400100)和罗素鼠尾草基金会(1908 - 17721)。

资助者的角色/赞助商:资金组织没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。