病人决定援助对偏好的影响结直肠癌筛查中老年人:二次分析的随机临床试验

要点

问题并有针对性的病人决定援助减少老年人的喜好对结直肠癌筛查这些不太可能从中受益呢?

发现这二次分析的结果的随机临床试验包括424名参与者没有展示在统计上有显著差异的病人偏好之间的健康状态组。然而,与对照组相比,干预组的参与者少首选筛查在中间值和健康状况不佳。

意义额外的研究是适当的动力是需要确定的决定援助偏好的影响老年患者结直肠癌筛查的健康状态。

重要性指南推荐个性化的决策结直肠癌(CRC)筛查76到84岁的成年人中,这一过程包括一个考虑病人的健康状态和偏好。

客观的确定一个目标病人决定援助将使老年人筛查偏好可能受益于CRC检查。

设计,设定和参与者这是一个判断二次分析的随机临床试验。参与者年龄在70到84年不更新与筛选,预约在6周内被健康状态立意取样(贫穷、中间或好)14岁以社区为基础的初级护理实践和块随机接受干预或控制。患者从3月1日,2012年2月28日,2015年,这些二次分析从1月15日到3月1日,2022年。

干预措施病人决定援助针对年龄和性别。

主要结果和措施这一分析的主要结果是对CRC检查病人的偏好。先验假设是决定援助(干预)集团将减少比例倾向于筛选那些在贫穷和中级卫生与对照组相比。

结果在424名参与者中,(SD)的平均年龄为76.8(4.2)年;248(58.5%)的女性参与者;和333年(78.5%)是白人。喜欢筛查比例在干预组低于对照组的中间健康状态(34 76 40(44.7%)和73 (54.8%);绝对差,−10.1% (95% CI,−26.0%到5.9%))和健康状况不佳的状态(24 62 33(38.7%)和61 (54.1%);绝对差,−15.4% (95% CI,−32.8%到2.0%))。这些差异没有统计学意义。那些健康状况良好的比例首选筛查干预和控制之间的相似组(44 74(59.5%)干预对46 75(61.3%)控制;绝对差,−1.9% (95% CI,−17.6%到13.8%))。

结论和意义这二次分析的临床试验的结果并不证明健康组之间在统计上有显著差异的病人偏好。额外的研究是适当的动力是需要确定的影响决定援助的偏好为CRC筛查老年患者健康状态。

试验注册ClinicalTrials.gov标识符:NCT01575990

自2008年以来,美国预防服务工作组推荐个性化的决策结直肠癌(CRC)筛查76年到84年,岁的成年人¹这一过程包括一个考虑病人的健康状态和偏好。因为CRC通常生长缓慢的癌症,受益于早期发现息肉积累进行CRC筛选后5到10年。^2,3老年人有一系列的健康状态;因此,个人必须考虑到潜在好处给他们特定的并发症和寿命。³对于那些健康状况不佳和平均寿命不到5年,进行CRC筛查的风险,包括出血、穿孔、和死亡,⁴可能大于好处。老年人的身体健康,带来的好处可能大于风险。因此,在一个老病人的最佳利益了解筛选的潜在益处和危害与年龄和合并症当做出决定关于CRC检查,而不是本能地继续进行筛查。^3,5,6

理想情况下,个性化的决策将使筛选行为与潜在的受益于筛查。然而,尽管这些长期建议,老年人不恰当的CRC筛查是一个持续的担忧,尤其是那些不太可能受益于筛查。^{7- - - - - -10}这样的一个驱动程序可能会过度使用筛选一些老年患者的偏好继续进行CRC检查尽管潜在好处的可能性较低。^11,12然而,这些偏好的筛查可能不充分反映出老年人的偏好信息,基于个人的健康状况,不太可能受益于CRC检查。^11,13事实上,深度访谈与老年人重要并发症表明偏好的筛查可能消散随着年龄的增长,有更多的共病的疾病,了解潜在的危害。¹⁴

据我们所知,没有随机临床试验检查通知病人偏好CRC筛查中老年人与一系列的健康状态。我们执行这个分析来确定病人是否决定援助,告知病人的潜在危害会减少偏好的CRC筛查中老年人不太可能从中受益。具体地说,我们的先验假设,援助将减少比例的决定而是CRC检查那些在贫穷和中级卫生与对照组相比,但这种减少不太明显的健康状况良好。

我们进行了预定的二次分析的随机临床试验1:1分配。父研究确定病人决定援助改善合适的CRC筛查干预6个月后,审判是对这一结果(补充1)。^15,16研究人员、研究人员执行参与者数据收集,和患者蒙蔽了他们的任务。我们招募的参与者来自14个社区实践在公爵初级保健研究财团从3月1日,2012年,2015年2月28日。研究协议(补充2机构审查委员会批准的)是杜克大学和北卡罗来纳大学教堂山分校。所有的病人提供书面知情同意。我们跟着的统一标准报告试验(配偶)报告指南。

参与者资格如果他们70 - 84岁,没有与CRC检查更新,并预约安排在2 - 4周内参与实践。我们为资格审查病历,写了一封信邀请参与和退出的名片。如果病人没有退出,我们联系他们之前通过电话或亲自任命。我们证实,病人都有资格,并获得同意参与。其他合格标准包括英语流利,能够使用基于纸张的干预。排除标准包括痴呆¹⁷和任何CRC或炎症性肠病的历史。

我们使用有目的抽样的健康状态与招募150名参与者的目标很好,中间,和健康状况不佳的状态。潜在参与者的健康状态是由结合年龄和适应Deyo et al¹⁸Charlson发病率指数(CCI)。我们预计参与者在最好的健康状态(70 - 74岁的CCI 0 - 3或75 - 79岁的CCI 0)有至少10年的寿命,因此净受益于筛查。我们预计参与中间健康状态(70 - 74岁的CCI≥4, 75 - 79岁的CCI 1 - 3,或80 - 84岁的CCI 0)有5到10年的寿命;在这种情况下,筛选的净收益是不确定的。我们预计参与者健康状况不佳(75 - 79岁CCI≥4或80 - 84岁CCI≥1)的平均寿命不到5年¹⁹,因此不大可能受益于筛查。^{9,10,20.- - - - - -26}

参与者被随机分配到一个集中的计算机过程干预或对照组使用块随机化的健康状态。不透明的,他们收到了prelabeled密封包排序和组装的研究助理不参与数据收集。这项研究描述了研究病人的邀请对预防服务,但没有描述干预或控制材料;因此,患者被分配。

如之前所述的工作,^16,27我们开发援助的决定干预”做出决定关于结肠癌筛查”根据国际标准决定援助的发展。²⁸援助的决定是一个20页纸质工具针对病人根据自己的年龄和性别。^15,16,27决定援助包括(1)stool-based测试的描述,(2)结肠镜检查的描述,(3)信息解释,粪便研究结果需要结肠镜检查,(4)结肠镜检查的潜在危害,(5)竞争的重要性引起老年患者的死亡率和(6)需要权衡结肠镜检查万博manbetx平台首页为每个单独的危害和益处。援助的决定是针对年龄段(70 - 74、75 - 79和80 - 84年)和性因为竞争原因的死亡率在这些群体之间存在着显著的差异,导致6版本的援助的决定。参与者随机注意控制收到了驾驶决策工具由美国汽车协会交通安全基金会题为“司机65 +:检查你的表现。”^29日

个性化的决策框架认为筛选偏好将更好地结合个人的潜在好处当个人充分了解危害和益处和考虑他们的个人价值的机会。^3,5,30.与传统的辅助决策系统,我们预期增加参与者的知识和更清晰的价值观决定援助的使用。^31日重要的是,我们通知他们试图预测所涉及的不确定性在个人层面谁死,因此不会受益于筛选和谁会活到潜在的好处。最后,我们提供了一个视觉底线或“要点信息”³²每个3健康状态的使用规模的一个例证:规模证明的好处大于危害健康状态;中间的规模是平衡健康状态;的危害大于好处健康状况不佳的状态。我们并没有明确告诉参与者决定援助他们的健康状态。

病人的人口学特征和健康素质(领域(快速估计医学成人读写能力)的简写形式)³³资格和基线调查期间收集之前通过电话或亲自访问。自我报告的种族和民族数据收集,因为种族和少数民族的成员已经在先前的决定援助弱势的研究。年龄和并发症,以确定上述健康状态(好,中间,或差)获得使用Deyo et al¹⁸CCI的适应。与干预或控制交互材料后但在看到他们的医生之前,参与者完成一份调查问卷,要求他们筛选偏好(喜欢筛选,筛选不喜欢,或不确定)。主要结果被定义为一个二进制的偏好指标筛选和没有筛选或不确定。辅助决策的结果从这个问卷收集病人的知识和价值观清晰。结肠癌患者知识测量5是非问题和得分的数项回答正确(范围、0 - 5)。²⁷我们测量值明确使用值清晰次生氧化皮的决策冲突的规模。³⁴

分析了数据从1月15日到3月1日2022年。描述性统计(意味着(SDs)、频率和百分比)是计算整体研究小组。基线参与者特征比较使用未配对2-tailed干预和控制组之间t测试连续变量和χ²为分类变量或Fisher精确测试。主要分析比较了比例的病人偏好筛选学习小组之间的整体使用线性概率模型。在二级分析,意味着知识学习小组之间的分数相比总体使用泊松回归模型计算数据,和学习小组之间的意思清晰分数比较整体使用线性回归模型。估计结果之间的差异学习小组内每个健康状态(即评估修改影响的健康状态),模型之间的交互项健康状态和研究小组同时进行。对于每一个比较(整体和在每个健康状态),我们报告研究团体和95%可信区间之间的区别。³⁵模型占集群由医生不是因为他们被发现有类似的结果。所有使用SAS分析完成后,版本9.4 (SAS研究所Inc .),显著性水平α=。05年为双向的统计测试。

我们确认9670 age-eligible即将预约患者,其中有3324人有资格后医疗记录审查并被邀请参加(图1)。占排除后,无法接触患者,患者拒绝,424名参与者被随机分配。

在424名参与者中,(SD)的平均年龄为76.8(4.2)年;通过自我报告,248人(58.5%)是女性和176(41.5%)人。的种族和民族,1的参与者(0.2%)是美国印第安人或阿拉斯加原住民;7(1.7%)亚洲;74人(17.5%)是黑人;和333年(78.5%)是白人。参与者文采飞扬:357 402的可用数据(88.8%)获得了7的7 REALM-Short形式³³(表1)。

干预组的参与者在CRC知识问题上得分显著高于对照组的参与者(意味着(SD), 4.1(1.1)和2.3 (1.2))(表2和图2)。干预和控制之间的知识得分差异组类似的健康状态(无显著交互效应)。上的干预组有较低的平均评分值明确内部氧化物(意味着(SD), 2.33(15.4)和26.9(17.9)),代表更清晰。这种差异是类似的健康在每个州(无显著交互效应)(表2)。

总的来说,参与者的比例的首选筛查干预组低于对照组,但这些差异没有统计学意义(102 212(48.1%)和119年的209 (56.9%);绝对差,−8.8% (95% CI,−18.3%至0.68%);P= . 07)(表2和图3)。人的比例优先筛选健康状态之间的相似干预和控制组(44 74(59.5%)干预对46 75(61.3%)控制;绝对差,−1.9% (95% CI,−17.6%至13.8%);P= .82)。喜欢比例筛选那些在干预组低于那些在中间健康状态(对照组34 76 40(44.7%)和73 (54.8%);绝对差,−10.1% (95% CI,−26.0%至5.9%);P= 22)和健康状态(24 62 33(38.7%)和61 (54.1%);绝对差,−15.4%(95%可信区间,−32.8%,2.0%);P=。08)。没有统计上显著的健康状态和学习小组之间的相互影响。更高比例的干预组的参与者报告确定筛选的偏好(图3)。

与其他决定援助试验,^31日我们发现目标决定援助CRC检查老年人提高知识和帮助澄清他们的价值观与他们的医生预约之前,表明参与者理解决定援助的消息,筛选可能不是有利于所有老年人更好地准备做出决定。我们没有展示在统计上有显著差异的病人偏好学习小组之间通过这种二次健康状态分析。然而,下降的比例参与中间和健康状态后首选的筛查与决定援助相比,那些获得了控制材料符合我们的先验假设,可能具有临床意义。决定援助组织也增加参与者的比例决定对他们的筛选偏好,也暗示的信息可能对病人的偏好有影响。万博manbetx平台首页

据我们所知,很少有辅助决策系统为老年人开发决策关于癌症筛查。勋伯格等人³⁶演示了一个减少乳房x光检查筛查使用援助女性75岁及以上的决定。我们分层的方法超越了本研究样本为好,中间,和健康状况不佳状态,这样我们可以检查是否决定援助对齐筛查偏好可能受益于筛选。为此目的而使用辅助决策系统是小说,因为它促进了个性化的决定,而不是共享决策。的区别是微妙而重要的。传统上,共享决策框架促进“preference-sensitive决策,”这意味着医生在病人的平衡和喜好决定。相比之下,使用一个个性化的决策方法,医生考虑筛选的风险和好处给一个人的健康状态和寿命。^{37- - - - - -39}他们可能不平衡,事实上,可能会担心净伤害接受结肠镜检查的患者没有潜在的好处。因此,我们设计我们的决定援助,这样老年人考虑他们的个人偏好的风险和好处给他们特定的健康状态。符合软家长主义,我们没有禁止任何选项,但决定援助鼓励老年人考虑他们的选择,为他们提供信息,可能会推动他们走向一个选项,在他们的最佳利益。万博manbetx平台首页⁴⁰

从病人的角度来看,使用决定援助可以修改老年人偏好一致的可能受益于筛查。研究调查老年人主要是健康状况良好的筛选参数表明,许多人都希望继续筛选。^{12,41- - - - - -43}我们发现一个潜在的临床意义的减少干预组的参与者的比例优先接受筛查的中间和健康状态与对照组相比,尽管这些差异没有统计学意义。此外,干预组报道的比例是不确定的关于他们筛选的偏好。这些结果不确定的但可能表明病人理解决定援助的消息,CRC筛查可能不会受益患者预期寿命有限,而且估计个人涉及临床的预期寿命的不确定性。我们的研究很重要,因为它表明,中老年人的样本与广泛的健康状态,当通知和面对筛选决策,老年人的喜好基于健康状态和预期寿命可能有所不同。我们的研究结果也支持一个个性化的决策框架的使用在老年人推荐的美国预防服务工作组^3,44通过证明病人偏好的筛查病人充分告知可能会改变一次。此外,我们的研究结果有助于抵消担心老人会认为反对筛查配给保健建议。相反,老年人可能不愿意接受筛查,因为它是在他们的最佳利益,以避免它。

修改选择建筑远离筛查的默认选项更年轻,健康的成年人,当我们在CRC决定援助,可能有利于老年人面临的一系列广泛的决策与有限的寿命。⁴⁵推荐的国际援助标准病人的决定⁴⁶当时我们在发展援助的决定,我们设计我们的决定援助有能力参与病人decision-making-ie协商模式,所谓的中央处理或系统2的思考。⁴⁷为此,我们提供图标数组进行筛查的风险和好处除了死于结肠癌的风险相对于其他常见的健康状况。因为这些其他常见的死亡的风险条件以年龄和性别之间存在着显著的差异,我们决定提供艾滋病年龄和性的目标。针对设计提供准确的信息来实现通知患者偏好。万博manbetx平台首页虽然针对老年人年龄可以提高信息的相关性,万博manbetx平台首页⁴⁸我们没有在这个研究中评估其影响。

证据显示结合审议和直观的决策过程会提高决策的有效性艾滋病。⁴⁹此外,老年患者可能不同关于决策处理,⁵⁰他们可能更频繁地依赖抓住要点的决策。⁵¹因此,我们提供了一个要点总结^32,52使用规模为每个健康平衡风险和收益的状态。

本研究受限于缺乏统计能力评估筛选偏好差异总体和健康状态。我们的研究结果表明喜欢筛查比例下降与恶化的健康状态,我们认为是一个临床上有意义的结果。⁵³然而,额外的研究,适当的将需要确认的效果决定援助健康状态的统计意义。在这个功效研究中,参与者主要是白色和受过良好教育的,限制了我们的研究结果的普遍性。此外,大部分的参与者被筛选之前,我们不确定偏好是如何筛选可能会改变那些没有接受筛查。这项研究是在2013年之前的广泛使用粪便免疫化学测试。虽然决定援助提出信息stool-based测试和证明,积极的测试将导致对万博manbetx平台首页结肠镜检查的需要,我们不确定病人的偏好将如何改变关于更新的筛查。

这二次分析的结果的随机临床试验没有展示在统计上有显著差异的病人偏好之间的健康状态组。参与中间的比例和健康状态后首选筛查下降与援助的决定受相控制材料,但是这些差异没有统计学意义。额外的研究是适当的动力是需要确定的决定援助偏好的影响老年患者的CRC检查健康状态。

发表:2022年10月17日。

发表:2022年12月5日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2022.44982

开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2022道尔顿房颤等。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。

通讯作者:卡门·l·刘易斯博士英里每小时,普通内科医学,医学部门,科罗拉多大学医学院的12631 E 17 Ave,邮件停止B180,学术的办公楼,84156室,极光,有限公司80045 (carmen.l.lewis@cuanschutz.edu)。

作者的贡献:刘易斯博士已经完全访问所有数据的研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。

概念和设计:,Golin,基斯特勒公司刘易斯。

数据的采集、分析或解释:所有作者。

起草的手稿:,道尔顿,莫里斯,基斯特勒公司苏雷什,刘易斯。

关键的修订手稿的重要知识内容:、道尔顿、Golin基斯特勒公司悲哀,贝尔坦公司,苏雷什,帕特尔,刘易斯。

统计分析:莫里斯,贝尔坦公司,苏雷什。

获得资助:Golin,刘易斯。

行政、技术或材料支持:道尔顿。

监督:刘易斯。

利益冲突的披露:Golin博士报道接受赠款资金来自美国国立卫生研究院的行为研究。报道博士基斯特勒公司在美国老年病学会的研究委员会和国家临终关怀和姑息医学顾问委员会向美国内科医学,药物基因组学对浸信会健康咨询委员会服务,和建议的位置遗传学尿路感染管理决策支持算法在疗养院。悲哀博士报道接受赠款资金从卫生保健研究与质量(AHRQ)期间进行的研究。没有其他信息披露报告。

资金/支持:这个项目是由格兰特P01 HS021133 AHRQ卓越研究中心的临床预防服务。

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