评估医疗级联后低价值前列腺特异性抗原检测在退伍军人会参加美国退伍军人健康管理局和医保系统

要点

问题是什么频率、成本和低价值来源的前列腺特异性抗原(PSA)测试和后续护理瀑布在退伍军人会参加美国退伍军人健康管理局(VHA)和医疗保险系统?

发现在这个队列研究300 393会加入我们的男性退伍军人,那些经历了低价值在VHA PSA测试和医疗保险经历了31 vs 39额外的级联服务每100退伍军人,分别与对照组相比。老兵经历了低价值PSA测试通过医疗保险经历了更多的级联服务(每100名老兵9.9额外的级联服务)比那些接受PSA测试VHA内。

意义医疗级联低价值PSA测试后普遍参加VHA的退伍军人会通过多个来源的保健和医疗保险和发生。

重要性年长的美国退伍军人普遍获得医疗保健之外的美国退伍军人健康管理局(VHA)通过医疗保险,这可能会增加低价值的保健和随后的保健瀑布的收据。

客观的特征频率、成本和低价值来源的前列腺特异性抗原(PSA)测试和后续护理瀑布在退伍军人参加VHA的双重约束和医疗保险和决定是否接受PSA测试通过VHA vs医疗保险与更多的下游服务相关联。

设计,设定和参与者回顾性队列研究使用VHA和医疗保险管理数据从财政年(年度)2017 - 2018。男性的研究对象包括美国退伍军人参加VHA的双重约束和医疗保险都是75岁或以上的老人没有前列腺癌的历史,PSA升高,前列腺切除术、放疗、雄激素剥夺疗法,或泌尿外科访问。2020年数据分析从12月15日,2022年10月20日。

曝光收到低值PSA测试。

主要结果和措施级联服务的使用和成本的差异发生6个月后收到低值PSA测试评估VHA的老兵经历了低价值PSA测试和医疗保险与那些没有相比,调整患者和协变量的集中化。

结果这项研究包括300名 393名男性美国退伍军人的风险接受低价值PSA测试。他们的意思是82.6(5.6)岁(SD),和绝大多数(264 411[88.0%])非西班牙裔白人。这些退伍军人,36 459(12.1%)接受了低价值通过VHA PSA测试,与31.2 (95% CI, 29.2 - 33.2)额外的级联服务每100退伍军人和一个额外的24.5美元(95% CI, 20.8 - 28.1美元)/资深与对照组相比。在同一组,17 981退伍军人(5.9%)接受PSA测试通过医疗保险,与39.3 (95% CI, 37.2 - 41.3)额外的级联服务每100退伍军人和一个额外的35.9美元(95% CI, 31.7 - 40.1美元)/资深与对照组相比。直接相比,退伍军人接受PSA测试通过医疗保险经历了9.9 (95% CI, 9.7 - 10.1)额外的级联服务每100名退伍军人在VHA比那些接受了测试。

结论和意义这项队列研究的结果表明,美国退伍军人参加VHA和医疗保险通常有经验的低价值的双重PSA测试和后续护理通过级联系统在2017年和2018年财政年度。医疗级联通过医疗保险与VHA相比更频繁地发生。这些发现表明,低价值PSA测试对患者和有大量的下游影响测量来说,当发生在多个卫生保健系统。

几乎所有老美国退伍军人参加美国退伍军人健康管理局(VHA)也参加医疗保险和可能获得保健VHA和non-VHA设置。^{1- - - - - -3}尽管双卫生保健系统使用可以增加及时获得护理,老兵获得保健通过VHA过度使用卫生服务和医疗保险的风险,导致成本的增加,经历糟糕的健康状况比那些接受护理在VHA孤单。^{4- - - - - -8}

低值保健使用医疗服务的成本或者危害超过及其能否产生效益共同在VHA以及医疗和下游测试,可能会导致不必要的治疗,和访问,称为低价值级联。^{9- - - - - -16}低价值前列腺特异性抗原(PSA)测试在老年人筛查前列腺癌是最常见的一种低价值VHA的卫生服务,影响多达6男性退伍军人75岁或以上的老人。^17,18低价值PSA测试可能会导致前列腺癌的过度诊断和相关主题病人护理瀑布如接受前列腺活检。^{19- - - - - -21}

因为利率低价值服务用的医疗保险已经发现超过VHA的退伍军人参加VHA的双重约束和医疗保险的风险可能增加经历低价值PSA测试和后续护理瀑布。^17,22然而,VHA-enrolled退伍军人得到低价值的PSA测试通过医疗和护理的程度结果瀑布是未知的。没有捕获退伍军人收到低值PSA测试和后续护理瀑布内外VHA通过医疗保险、低价值PSA测试的总体效果和多个在退伍军人卫生保健系统使用有可能被低估了。

因此,本研究的目标是(1)描述的频率、成本和低价值来源PSA检测和相关护理瀑布在退伍军人参加VHA的双重约束和医疗保险和(2)来确定是否接收VHA的最初的低价值PSA测试和医疗保险,更大程度的下游级联服务。

我们进行了一项回顾性队列研究的美国退伍军人参加VHA的连续和费用医疗保险财政年(年度)2017年和2018年。这项研究被认为是免除由美国退伍军人事务部(VA)匹兹堡卫生系统机构审查委员会授予的豁免的知情同意和HIPAA(健康保险携带和责任法案)授权。研究了加强流行病学观察研究(的报告选通脉冲)报告指南。

我们与国家病人VHA的数据和美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)。VHA的数据来源包括以下:VA企业数据仓库来确定病人的社会人口特征、并存病,国际疾病分类第十版(icd - 10)代码当前程序的术语(CPT)编码;资源文件,VHA协变量支持服务中心文件确定设施水平;和VA规划系统支持组数据库获取病人驾驶距离最近的VHA设施。CMS的数据包括受益人申请登记和社会人口数据和总结MEDPAR(医疗保险提供者分析和审查),住院,专业护理设施,门诊,家庭健康机构,临终关怀,耐用医疗设备,和卫生服务利用载体文件数据。

从既存国家的242  301 VHA的受益者,¹⁷我们确定了退伍军人65岁或以上的老人不断进入VHA和医疗费在2017 - 2018财政年度医疗保险。我们进一步有限样本75岁或以上的男性至少1门诊初级保健或泌尿外科访问VHA或医疗保险2018财政年度的上半年。排除退伍军人在这个群体来说,PSA测试可能不低价值,我们用VHA和医疗数据排除那些历史的前列腺癌,放射治疗,雄激素剥夺疗法,前列腺切除术,PSA升高,或前一年的泌尿外科访问索引日期,这与第一次PSA测试的日期在2018财政年度为那些经历了低价值PSA测试或第一个初级保健或泌尿外科门诊日期在2018财政年度为那些没有。剩下的人群表示那些退伍军人来说,PSA测试很可能被认为是低价值的基础上建立指导方针和先前的文学(eTable 1补充1)。^{18,22- - - - - -25}

在退伍军人群体的研究中,我们发现那些接受了低价值PSA测试通过VHA或者医疗保险2018财政年度的上半年。我们选择这个时期对级联服务允许6个月后要检查低值PSA测试在2018财政年度的其余部分。^9,26为退伍军人经历超过1 PSA测试,我们第一个测试定义为索引服务。我们标记那些老兵收到了PSA测试在VHA VHA PSA集团和那些接受PSA测试通过医疗保险医疗保险PSA集团。我们研究中对照组由剩下的退伍军人队列没有接受PSA测试。

我们的结果是潜在的级联服务,定义为低价值后附加服务,经验丰富的老兵PSA测试。潜在的级联服务包括(1)额外的PSA测试,(2)non-urology门诊检查前列腺癌或PSA升高,(3)泌尿外科访问,(4)前列腺成像,(5)前列腺活检,(6)雄激素剥夺疗法,前列腺切除术(7)、(8)放射治疗(eTable 1补充1)。这些服务定义通过练习临床医生在研究小组,根据自己的临床知识和发现相关文献。²¹

PSA集团,我们确认结果之日起6个月内发生的低价值PSA测试使用VHA和医疗保险的索赔。为对照组,我们确认结果之日起第一个初级保健或泌尿外科访问2018财政年度内发生VHA或医疗保险。获取服务,如外科手术,这可能需要几个月的时间安排没有overcapturing服务可能不是由最初的低价值PSA测试(例如,泌尿外科访问另一个迹象),我们选择一个结果6个月内VHA中的等待时间。²⁶

我们计算成本通过VA卫生经济学资源中心价值估计CPT编码与最初的PSA测试或级联相关服务。这些验证估计代表假设基于意味着国家医疗保险和私人部门报销还款利率和合并适用的设备费用。²⁷这些费用不包括其他相关服务,如静脉穿刺或病人付款。

我们建立了共使用VHA从2017财年和医疗数据。患者的立场协变量包括年龄、种族和种族(西班牙裔,非西班牙裔黑人,非西班牙裔白人,其他种族或民族群体,或混血),弗吉尼亚州优先级组,驾驶距离最近的VHA设施,和总数量和具体Elixhauser并存病的存在。²⁸种族和民族数据被自我报告的时候登记。我们也给退伍军人parent-station VA医学中心,他们收到了大部分门诊医疗在2017财政年度,确定设备的相应学术联系,人口普查区域,田园风光,设施复杂性水平,^29日和大小(根据门诊访问卷)。我们选择一组广泛的病人——和设施水平共包括种族和民族为了创建PSA组和对照组之间的平衡。我们估算错过协变量的值在任何个体变量(≤5%)使用单一的归责链方程。^30.

我们确定潜在的整体和个体数级联服务6个月结果期间每100退伍军人团体。然后我们使用3独立的负二项模型,包括治疗稳定逆概率权重(IPTWs)和健壮的方差估计比较潜在的利率调整级联服务VHA PSA组与对照组,医疗保险PSA组与对照组,VHA PSA集团与医疗保险PSA集团。我们使用稳定IPTWs创建平衡组病人——和协变量的集中化和健壮的方差估计调整申请集群效应在弗吉尼亚州设施水平。IPTWs是如何生成的额外细节eMethods中提供补充1。我们只进行了灵敏度分析,包括退伍军人比83年的平均年龄来测试我们的研究结果的可靠性。

我们还确定总体和个体的潜在成本级联服务6个月结果期间,作为绝对的总成本和平均每个资深未经调整的成本。然后我们利用加权线性回归模型比较潜在的调整成本级联服务VHA PSA组与对照组,医疗保险PSA组与对照组,VHA PSA集团与医疗保险PSA集团。占成本的高度倾斜性质数据,其中包含许多0值,我们估计SEs和95%独联体使用非参数引导方法,这是一个更灵活的选择比较算术意味着尽管nonnormality分布。^31日

对于老兵经历了低价值PSA测试,我们决定调整项个人潜在的级联服务护理(VHA或医保)的来源。我们都进行了分析使用SAS,版本7.1 (SAS研究所),和占据,版本15.1 (StataCorp)。2020年数据分析从12月15日,2022年10月20日。

301年有242  VHA-enrolled退伍军人在整个队列。他们的意思是(SD)是62.5(16.0)岁,91.7%是男性,68.0%是非西班牙裔白人。在整个群体中,我们确定1 415 334退伍军人(27.0%)65岁或以上的老人会参加VHA和医疗保险在2017年至2018年财政年度。在这些老兵中,我们发现520 045男性退伍军人75岁或以上的老人至少1门诊初级保健或泌尿外科访问2018财政年度的上半年。排除诊断和程序被应用之后,300年 393退伍军人被包含在我们的决赛组(表1)。

在300 393包括退伍军人,36 459(12.1%)接受PSA测试VHA内17 981(5.9%)接受PSA测试通过医疗保险,和245 953(82.0%)不接受PSA测试(图)。IPTWs应用后,标准化的平均差异小于0.1为所有病人,设施水平,表明适当平衡协变量对所有使用我们的倾向评分模型(eTables 2 - 4补充1)。^32,33

调整后的老兵,设施水平covariables,退伍军人获得低价值PSA测试在VHA接受31.2 (95% CI, 29.2 - 33.2)额外的级联服务每100退伍军人与那些没有接受低价值PSA测试。这包括12.3 (95% CI, 11.3 - 13.3)额外的PSA测试每100退伍军人、9.4 (95% CI, 8.4 - 10.5)附加相关门诊访问每100退伍军人,和7.6 (95% CI, 6.6 - 8.7)附加泌尿外科访问每100退伍军人(表2)。潜在的级联服务的总成本在老兵接受PSA测试在VHA 277美元  453.5;与对照组相比,这些退伍军人产生一个额外的24.5美元(95% CI, 20.8 - 28.1美元)/资深(表2)。

退伍军人接受PSA测试通过医疗保险经历了39.3 (95% CI, 37.2 - 41.3)额外的级联服务每100退伍军人与对照组相比。最常见的泌尿外科访问潜在的级联服务(每100名老兵16.6附加服务[95% CI, 15.6 - 17.7]),额外的PSA测试(每100名老兵13.3附加服务[95% CI, 12.5 - 14.2]),及相关门诊访问(每100名老兵7.4附加服务[95% CI, 6.5 - 8.3]) (表3)。潜在的级联服务的总成本在老兵接受PSA测试通过医疗保险是811美元 602.2;与对照组相比,这些退伍军人产生一个额外的35.9美元(95% CI, 31.7 - 40.1美元)/资深(表3)。

退伍军人收到低值PSA测试通过医疗保险经历了9.9 (95% CI, 9.7 - 10.1)额外的级联服务每100退伍军人比那些接受了低价值在VHA PSA测试,11.9美元的额外成本(95% CI, 7.6 - 16.2)。这包括8.9 (95% CI, 8.8 - 9.0)额外的泌尿外科访问和2.6 (95% CI, 2.5 - 2.8)附加PSA测试。退伍军人接受PSA测试VHA内经历了1.7 (95% CI, 1.70 - 1.72)附加相关门诊访问比那些接受PSA测试通过医疗保险(表4)。

在我们的灵敏度分析,包括退伍军人年龄超过83岁,我们发现,那些接受PSA测试通过医疗保险经历了5.6 (95% CI, 5.2 - 6.0)额外的级联服务比那些接受PSA测试VHA内。结果是类似于我们的主要分析时比较VHA PSA组与对照组和医疗保险PSA组与对照组(eTables 5 - 7补充1)。

我们还研究了级联服务潜力的来源。老兵经历了低价值PSA测试VHA内未经调整的总级联服务是35.0每100名退伍军人在VHA(18.9 15.8额外的PSA测试、访问和诊断测试,为治疗)和0.4和10.2每100名退伍军人在医疗保险(2.9额外的PSA测试,7.0访问和诊断检测,治疗和0.3)。老兵接受PSA测试医疗保险内,未经调整的总级联服务是13.8每100名退伍军人在VHA(3.2 10.6额外的PSA测试、访问和诊断测试,和治疗< 0.1)和40.1每100名退伍军人在医疗保险(29.1 9.7额外的PSA测试、访问和诊断测试,为治疗)和1.3 (eTable 8补充1)。

队列研究的美国退伍军人会参加VHA和医疗保险、低价值PSA测试VHA内发生在约12.1%的和5.9%的退伍军人医疗保险。与退伍军人没作为低价值PSA测试,那些接受PSA测试VHA内经历了其他潜在31级联服务每100退伍军人和那些接受PSA测试通过医疗保险经历了一个额外的潜在39级联服务每100退伍军人。直接相比,老兵经历了低价值PSA测试通过医疗保险经历了更多潜在的级联服务比那些接受PSA测试VHA内。约200万美元的总成本与低价值关怀瀑布很低而VHA支出总额在2018财政年度的723亿美元。然而,这并不占间接成本,如病人焦虑周围的假阳性结果,不便与下游相关访问,和风险的侵入性程序。

这项工作与先前的研究一致下游影响老年人的低价值PSA测试。^{19- - - - - -21}例如,Zanwar et al²¹下游测试相比,治疗,和前列腺癌支付护理在老年德州医疗保险受益人由初级保健医生照顾(pcp)与高或低PSA筛查率。作者同样发现pcp患者关心的高PSA测试更有可能去泌尿科医生或接受前列腺活检,超声波或辐射与被照顾的人相比pcp PSA检测的低利率。像我们学习,Zanwar et al²¹还发现,支付前列腺癌症相关护理高出大约25美元对于那些由pcp照顾高PSA测试。

我们建立在之前的研究描述低价值PSA测试和后续护理级联多个卫生保健系统。调整后基线患者和设备特点,我们发现,那些接受了最初的PSA测试在医疗保险经历了较高的保健级联服务比那些VHA经历了最初的PSA测试。我们还发现,大约三分之一的低价值PSA测试VHA,保管之外的级联服务通常发生在卫生保健系统不同于最初的PSA测试。这些发现可能归因于几个因素如overutilization差异,获得保健和退伍军人、成本和重复的工作。例如,退伍军人医疗保险系统进行初始测试有较高的后续PSA测试,大约发生在VHA的一半。这可能代表VHA从业者复查结果或异常的事实,他们不知道PSA测试VHA之外的发生。更高的下游照顾退伍军人接受PSA测试中医疗保险也由较高的泌尿外科。这个观察表明,医疗保险从业人员更有可能本能地咨询泌尿外科疾病的异常PSA值,而VHA pcp可以自己继续监控。另外,这个观察表明,退伍军人可以获得更多VHA之外的泌尿科医师相比。

我们的研究结果强调困难和更好的描述often-fragmented关心退伍军人体验的重要性。完全捕捉退伍军人受到低价值关怀的程度,我们必须检查不仅下游保健源于最初的低价值服务,还利用发生在多个卫生保健系统。这在非整合延伸到其他个人寻求保健卫生保健系统健康信息不易或共享有关。万博manbetx平台首页这些结果具有重要的临床和政策影响。尽管双重卫生系统使用有潜力增加获得护理,至关重要的是,健康VHA之间的信息共享和non-VHA从业者和更广泛地说,在卫生系统。万博manbetx平台首页此外,VHA干预减少低附加值关心只关注VHA从业者可能减毒效果,和更广泛的干预措施集中于双重使用一般来说可能是必要的。

我们的研究有一些重要的局限性。使用声明式方法缺乏临床粒度。使用广泛的排除标准来建立我们的队列和应用一个年龄截止75年而不是70年来识别低价值PSA测试,我们希望更好的捕捉真正的低价值测试,但承认我们可能已经排除了一些退伍军人,比如具有温和PSA升高,为谁PSA测试将被视为低价值。同样,我们无法明确确定级联服务发生的初始PSA测试。通过使用一个对照组,类似于之前的研究检查护理瀑布,我们试图占基线水平的关心发生在我们的研究样本。¹¹我们也选择了一个结果6个月内,不是overcapture结果归因于初始PSA测试。这样做,我们可能没有捕获服务,如手术或不同的级联服务随着时间的推移从业者deintensify观察等待和/或积极监测。此外,VHA服务确定在本研究中只包括那些通过VHA而不是通过VA社区保健(VACC)。然而,之前的研究表明,低价值的PSA测试通过VACC很低。¹⁷最后,为手术成本数据是不可用的;然而,这些发生在非常低的利率在我们的研究和可能造成整体的额外成本。

这项队列研究的结果表明,低价值PSA测试和随后的保健瀑布一般经验丰富的美国退伍军人参加VHA的双重和医疗保险。大部分最初的低价值测试和下游关心发生在non-VHA通过医疗卫生保健机构,证明我们必须检查跨多个医疗保健系统完全理解并最终制定政策以减少低附加值VHA-enrolled退伍军人卫生服务使用。

发表:2022年10月31日。

发表:2022年12月15日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2022.47180

开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2022皮克林et al。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。

通讯作者:艾梅n·皮克林博士、女士卫生公平研究中心和推广,退伍军人事务部匹兹堡医疗体系,福布斯大街3609号,2号楼,宾夕法尼亚州匹兹堡15213 (pickeringan@upmc.edu)。

作者的贡献:Drs皮克林和Radomski完全访问所有的数据研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。Drs索普和Radomski是文章的第二作者。

概念和设计:皮克林,施瓦茨,奥克斯,Gellad Radomski索普。

数据的采集、分析或解释:皮克林,赵、Sileanu浪子,玫瑰,黑尔Schleiden, Gellad,好,索普,Radomski。

起草的手稿:皮克林,黑尔。

关键的修订手稿的重要知识内容:皮克林,赵、Sileanu浪子,玫瑰,施瓦茨,奥克斯,Schleiden, Gellad,好,索普,Radomski。

统计分析:皮克林,Sileanu浪子,柔丝。

获得资助:玫瑰,索普,Radomski。

行政、技术或材料支持:玫瑰,施瓦茨,奥克斯,黑尔Schleiden,索普。

监督:好,索普,Radomski。

利益冲突的披露:色鬼先生报告收到拨款从美国退伍军人事务部(VA)的行为研究。罗斯博士报道从弗吉尼亚州接收拨款的行为研究。Schwartz博士报道从弗吉尼亚州接收资助期间进行的研究和个人费用安宁的研究所,塔夫茨大学医学院,CVS健康,VBID健康和医疗保险支付之外的顾问委员会提交工作。Gellad博士报道接受赠款VA期间进行的研究。Thorpe博士报道从VA在接收拨款进行研究和个人费用从圣人的提交工作之外的活动。Radomski博士报道接受赠款VA期间进行的研究和资助来自美国国立卫生研究院在提交工作。没有其他信息披露报告。

资金/支持:这项工作是由卫生服务研究和开发绩效奖IIR 19 - 089来自美国退伍军人事务部。皮克林博士被授予TL1TR001858支持国家医学转化中心。奥克斯收到博士博士后奖学金美国退伍军人事务办公室的学术联系。

资助者的角色/赞助商:美国退伍军人事务部和美国国立卫生研究院没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。

免责声明:本文的内容是完全的责任作者,并不一定代表官方观点的美国国立卫生研究院和美国退伍军人事务部。

会议介绍:这项工作提出了口头形式在普通内科医学学会的年度会议;2022年4月7日;佛罗里达州奥兰多市;以海报形式和学院研究年会的健康;2022年6月6日;华盛顿特区。

数据共享声明:看到补充2。

额外的贡献:我们感谢斯科特•罗斯伯格博士,普通内科医学,匹兹堡大学医学院担任本研究统计顾问。他没有收到赔偿他的贡献。