最近住院的退伍军人中社会工作人员配置和姑息治疗的使用

要点

问题初级保健中额外的社会工作人员配备是否与最近住院患者中姑息治疗的更高使用率有关?

发现在这项涉及退伍军人事务部卫生系统43 200名退伍军人的队列研究中，与社会工作人员增加之前相比，初级保健团队中社会工作者的增加与住院医院护理的退伍军人中姑息治疗的使用几乎翻了一番有关。

意义这些发现表明，初级保健团队中的社会工作者可能有助于最近住院患者获得姑息治疗。

重要性姑息治疗可改善患者及其家属的生活质量，但可能未得到充分利用。

客观的评估在退伍军人卫生管理局初级保健团队中增加社会工作人员的干预措施与最近住院的退伍军人中使用姑息治疗的关系。

设计、设置和参与者这项队列研究对2016年10月1日至2019年9月30日实施的社会工作患者协调护理团队(PACT)人员配置计划相关的姑息治疗使用变化进行了差异中差异分析。这项研究包括71个为农村退伍军人服务的VA初级保健站点。参与者为成年退伍军人，他们接受来自该计划注册站点的初级保健服务，并接受住院治疗。数据分析时间为2020年1月至2022年8月。

曝光PACT人员配备计划是一项临床层面的干预措施，为退伍军人健康管理局医疗中心提供3年种子资金，用于在初级保健团队中雇用1名或更多额外的社会工作者。交错的干预时间可以比较干预前后各站点的平均结果。

主要成果及措施主要结果是每1000名退伍军人在住院后30天内使用姑息治疗的人数。

结果分析样本包括43 200名退伍军人(平均[SD]年龄，65.34[13.95]岁;37 259[86.25%]男性)和总共91 675次住院治疗。在整个队列中，8611名退伍军人(9.39%)是黑人，77 069名退伍军人(84.07%)是白人，2679名退伍军人(2.92%)是其他种族(包括美国印第安人或阿拉斯加原住民、亚洲人和夏威夷原住民或其他太平洋岛民)。平均每1000名退伍军人中有14.5人(共计1329人)在住院后使用姑息治疗。干预后，每1000名退伍军人在住院后使用姑息治疗或临终关怀的人数增加了15.6人(95% CI, 9.2-22.3)，控制了全国时间趋势和退伍军人特征-相对于平均值的2倍差异。

结论与相关性这项队列研究发现，最近住院的退伍军人的姑息治疗使用显著增加，其初级保健团队有额外的社会工作人员。这些发现表明，社会工作者可能会增加获得和/或使用姑息治疗。未来的工作应评估这种关联的机制，以及姑息治疗的增加是否与其他健康或卫生保健结果相关。

姑息治疗改善了患者及其照护者的预后。^1-5在退伍军人事务部(VA)卫生系统内，退伍军人可以在接受其他医疗治疗的同时，接受姑息治疗和临终关怀，⁶21世纪初的全系统举措扩大了姑息治疗和临终服务的覆盖面。^7，8然而，有资格接受姑息治疗的人往往得不到治疗。⁹例如，接受手术的患者比接受医疗护理的患者更不可能接受姑息治疗。¹⁰退伍军人可能不使用姑息治疗，因为他们不了解它是什么或它的可用性，或者因为临床医生不愿意进行转诊。^11，12在农村地区，获得姑息治疗的机会可能尤其有限。¹³鉴于姑息治疗对患者和卫生系统的优势，卫生保健领导者将受益于更好地了解哪些干预措施可以扩大姑息治疗服务的使用。

卫生保健社会工作者具有克服姑息治疗障碍的技能，包括教育患者，帮助他们了解他们的选择，并引出对护理的偏好。我们通过评估一个将社会工作者纳入VA患者联合护理团队(PACTs)的项目，研究了社会工作者与姑息治疗使用的关系。社会工作PACT人员配备计划提供资金，为初级保健团队创造新的社会工作职位。我们关注最近住院的退伍军人，因为住院是老年患者生命历程中的一个前哨事件，通常标志着健康状况的下降或疾病轨迹的改变。恢复下降可能是亚临床或症状性的，但这是姑息治疗的潜在诱因。从社会工作服务的角度来看，住院通常是关于姑息治疗的对话开始的时候。当病人带着新的预约、药物和疗法回到住院前的环境时，社会工作者可以为从住院治疗到门诊治疗的过渡架起桥梁。我们假设，在门诊社会工作人员增加后，我们将观察到在诊所住院返回的患者中使用姑息治疗的增加。

这项队列研究是作为评估的一部分进行的，包括代表退伍军人事务部国家社会工作计划办公室的质量改进活动;因此，普罗维登斯VA医疗中心机构审查委员会决定该研究免于审查和知情同意。我们进行了一项回顾性队列研究，记录了社会工作PACT人员配备计划对在一个参与人员配备计划的地点参加初级保健的退伍军人的姑息治疗和临终关怀利用的影响。我们遵循了《加强流行病学观察性研究报告》(选通脉冲)队列研究报告指南。

在2016年10月1日至2019年9月30日的研究期间，退伍军人事务部医疗中心的71家初级保健诊所加入了社会工作PACT人员配备计划(表1)补充1)．我们确定了在研究期间的任何时间点在参与地点至少进行过一次初级保健访问的所有退伍军人，并将其分配到门诊。如果一名退伍军人在多家诊所接受初级护理，我们会将他们分配到就诊次数最多的地方，或者是最近就诊次数最多的地方(如果相同)。其中，我们将至少有1次住院或手术住院的退伍军人纳入我们的队列。在我们的数据中，多次观察到超过1名住院患者的退伍军人，包括在30天内再次入院。

社会工作PACT人员配备计划为为农村退伍军人服务的地点提供为期3年的PACT社会工作职位。该计划为设在医疗中心的门诊诊所以及独立的、以社区为基础的门诊诊所的社会工作者提供资金。的VA PACT手册¹⁴建议每2名高级临床医生对应1名社会工作者，即每2400名退伍军人对应一名社会工作者。为了有资格获得项目资金，诊所的比例低于建议的比例，并且为大量的农村退伍军人服务。该计划为前三年的社工职位提供资金，之后医疗中心可以选择从当地预算中为该职位提供资金。社会工作者接受了退伍军人事务部社会工作实践模式的培训，该模式强调对患者心理社会需求的综合评估，随后是持续的病例管理和治疗计划。该项目干预之前已被发现与在住院或死亡高风险的退伍军人中急诊就诊和住院的减少有关。¹⁵

我们将结果操作为每1000名退伍军人在退伍军人医院或退伍军人付费社区医院急性住院治疗后30天内接受姑息治疗的人数。所有的姑息治疗遭遇和在退伍军人事务部和退伍军人付费护理在社区设置包括在内。由于退伍军人事务部临床医生在记录护理遭遇时可以互换使用姑息治疗和临终关怀代码，因此我们将退伍军人事务部临终关怀遭遇纳入结果，但不包括家庭临终关怀计划、疗养院临终关怀中心或医保支付的临终关怀的登记。

与基线相比，我们使用线性回归和差异中的差异方法来衡量干预后姑息治疗使用的变化。关键的解释变量的兴趣是一个指标，当一个网站雇用它的第一个社会工作者使用计划资金。分析是有意治疗的，也就是说，我们估计了所有退伍军人的平均治疗效果，这些退伍军人的初级保健团队在退伍军人住院期间积极参与社会工作人员配置计划，而不管他们是否有过社会工作经历。为了给新社工留出一段培训时间，我们排除了第一个社工入职后头两个月在某个地点的观察。该计划的开始日期是交错的，因为随着时间的推移，额外的资金可以获得，而且因为在招募、雇佣和新社会工作者入职的时间上有特殊的差异。这种错开的干预使我们能够对两个部位固定效应进行调整，这说明了各部位之间的时间常数差异，以及时间固定效应，这调整了整个VA姑息治疗使用的长期变化。我们还调整了个人人口统计数据(即，年龄[线性和5年分组]，种族，性别，农村家庭居住地)，过去12个月内的慢性诊断(充血性心力衰竭，高血压，糖尿病，肿瘤，淋巴瘤，转移性癌症，痴呆症，精神病学诊断，药物使用障碍，以及Elixhauser指数中情况的计数)，以及行为和社会风险因素(当前吸烟者或住房不稳定或无家可归)。种族是自我报告的，对于无法自我报告的个人，由代理人(照顾者)、VA登记协调员或职员进行。我们将种族分类为黑人、白人和其他(例如，美国印第安人或阿拉斯加原住民、亚洲人或夏威夷原住民或其他太平洋岛民)和缺失(拒绝回答、未知或缺失)。我们对种族因素进行了调整，因为之前记录了在使用VA护理方面的种族差异。¹⁶年的表2中提供了模型中输入的变量的完整描述性表补充1．为了评估干预前后人群的相似性，我们检查了干预前后的特征(表3)补充1)．我们报告了来自双向固定效应估计器和双稳健估计器的结果，其中仅未处理组作为对照¹⁷我们在干预前用动态事件研究图评估结果的平行趋势补充1)．由于在VA系统之外接受医院护理的退伍军人在获得姑息治疗方面可能存在差异，我们进行了敏感性分析，将队列分层为仅在VA住院天数的患者和在社区医院接受过1天或以上护理的患者。为了研究姑息治疗服务中的使用是否与住院患者环境的变化有关，而不是与门诊初级护理团队有关，我们分析了住院期间订购的姑息治疗专家咨询。我们在e附录中报告了关于模型规范和估计器的万博manbetx平台首页附加信息补充1．

使用R软件3.6.1版(R Project for Statistical Computing)进行统计分析。为了比较va医院和社区医院的样本，我们报告了标准化的平均差异和P两面均值的差值t测试。在回归模型中，我们根据站点对SEs进行聚类，因为这是干预的水平。¹⁸这种聚类方法还纠正了来自退伍军人的重复观察之间的相关性，因为在我们的数据中，退伍军人是嵌套在初级保健场所的。我们使用95% ci评估模型系数的统计显著性。我们使用1000次自举迭代计算了双重稳健估计的95%覆盖间隔。P数值是双面的，但我们没有预先指定统计显著性的阈值。数据分析时间为2020年1月至2022年8月。

最终样本包括43 200名退伍军人(平均[SD]年龄，65.34[13.95]岁;37 259[86.25%]男性)，他们在2016年10月至2019年9月期间共为数据集贡献了91 675次护理。其中，32 704名退伍军人只在VA医院住过，17 347名退伍军人也在社区医院住过(表1)．在整个队列中，8611名退伍军人(9.39%)是黑人，77 069名退伍军人(84.07%)是白人，2679名退伍军人(2.92%)是其他种族(包括美国印第安人或阿拉斯加原住民、亚洲人和夏威夷原住民或其他太平洋岛民)。农村居住退伍军人35 571人(38.80%)，居住不稳定或无家可归的退伍军人16 031人(17.49%)。过去12个月最常见的诊断包括高血压(67 536名[73.67%])、糖尿病(34 452名[37.58%])、充血性心力衰竭(24 204名[26.40%])、肿瘤(14 961名[16.32%])、转移性癌症(4255名[4.64%])、痴呆(8743名[9.54%])和精神疾病诊断(51 585名[56.27%])，Elixhauser的平均值(SD)为6.0(3.29)。VA-only组和社区医院组在几乎所有特征的均值上都有统计学上的显著差异，在无家可归和吸烟状况方面存在显著差异(表1)．总体而言，7127名退伍军人在住院后的一个月内参加了PACT社会工作(每1000名退伍军人中有265人)，1329名退伍军人在住院后使用了姑息治疗(每1000名退伍军人中有14.5人)。在仅接受VA住院治疗的退伍军人中，每1000人中有14.8人使用姑息治疗，在社区医院接受治疗的退伍军人中，每1000人中有13.8人使用姑息治疗。

表2显示了与社会工作PACT人员配备计划的实施相关的每1000名退伍军人中接受姑息治疗的个人的变化，并根据年份、地点和退伍军人特征进行了调整。在项目干预后，姑息治疗的使用增加了5.3 (95% CI, 2.3-8.3) / 1000名退伍军人(P= .001)，较整体平均值增加34%。在仅接受VA医院护理的退伍军人中，每1000名退伍军人中有5.3人(95% CI, 1.4-9.1)额外使用姑息治疗(P= .009)，较整体平均值增加39%。在接受社区医院护理的退伍军人中，每1000名退伍军人中额外有6.0人(95% CI， - 0.2至12.1)使用姑息治疗，尽管差异无统计学意义(P= 0。06)。使用双稳健估计器，仅使用未治疗地点作为对照组，估计值更大:总体样本中每1000名退伍军人增加15.6人(95% CI, 9.2-22.3)，仅va组每1000名退伍军人增加14.3人(95% CI, 5.0-22.7)，社区医院组每1000名退伍军人增加10.4人(95% CI, 4.1-16.8)。这些估计表明姑息治疗的使用增加了2倍多。当我们对这个估计量使用不同的加权方法时，发现了类似的结果(表4和表5)补充1)．在我们的证伪检验中，我们没有发现该计划与退伍军人住院期间的住院姑息治疗咨询存在统计学上的显著相关性(表6)补充1)．

这项队列研究发现，在增加社工后，VA初级护理团队发现，与雇用社工之前相比，最近住院治疗的退伍军人中姑息治疗的使用在统计学上显著和临床意义上重要的增加。地理、知识和卫生系统障碍可能会阻碍退伍军人获得姑息治疗和临终关怀。¹⁹初级护理从业人员(即医生、护士执业人员、医师助理)报告说，他们对绝症患者的心理社会护理准备不足，或不确定如何或何时将患者转介到临终关怀或姑息治疗服务。^20.，21农村地区患者的姑息治疗使用率较低，²²而在农村地区，它也特别具有成本效益。²³

社会工作者在初级保健中的作用表明，PACT社会工作者可以通过几种方式促进退伍军人使用姑息治疗。PACT社工在促进先进指令、介入家庭或照顾者的困境以及解决不同文化和精神需求方面具有很高的能力。²⁴因此，PACT社会工作者可以在识别照顾者压力或心理障碍方面发挥作用，并促进转诊到姑息治疗诊所和专家。例如，病人在医院可能还没有准备好考虑姑息治疗，但在门诊环境中，PACT社会工作者可能会开始讨论转向姑息治疗或临终关怀。此外，社会工作者可以在病人准备好使用姑息治疗服务时直接协调这些服务。或者，社会工作者可以纵向干预，通过教育病人关于姑息治疗服务，并帮助他们制定高级护理计划。²⁵这些对话可能发生在护理过程中的多个阶段，在健康状况下降导致住院之前或之后。在病程早期记录的高级护理偏好可以提醒医院团队注意患者对姑息措施的愿望，并允许患者及其家属或护理人员在住院环境中更强烈地提倡他们的偏好。社会工作者经常处理病人的临终需求，例如对家庭成员的心理和情感照顾，照顾者的参与，以及护理协调。²⁶具体来说，最近住院的退伍军人可以准备更新他们的护理目标，PACT社会工作者可以提供这些资源和教育。PACT社会工作者也可以通过文化改变、关于复杂患者的团队会议和临床教育来产生更多的姑息治疗转诊。例如，一名社会工作者倡导或为一名患者安排姑息治疗，可以通过常规筛查、转诊网络和其他过程，不仅为社会工作人员，而且为护理过渡护士、医生助理和初级保健医生，对后续患者产生溢出效应。

我们的发现建议在政策、实践和研究方面采取进一步措施。退伍军人事务部全系统的改进，如对临床医生进行护理目标讨论的培训和退伍军人事务部健康记录中的标准化文档，已经导致了姑息治疗的可用性和可获得性的增加。²⁷当卫生系统领导人考虑在哪里投资资源时，社会工作者提出了一种以患者为中心的方法，以增加可以改善结果和减少再入院的服务的使用。²⁸增加获得姑息治疗和临终关怀的机会可能在一定程度上解释了初级保健社会工作人员如何能够减少计划外的紧急护理和住院护理。¹⁵进一步的研究应考察通过社会工作人员增加姑息治疗使用对患者健康结果和医疗保健使用的影响。

这项研究的优势在于，它是一个涉及多个地点、广泛的地理分布和大量患者样本的国家项目的评估。虽然干预不是随机的，但不同地点的项目时间的变化允许研究设计控制许多潜在的混杂因素，包括不同地点和长期时间趋势的差异。我们测试了社会工作PACT人员配备计划的启动与姑息治疗咨询的关联，姑息治疗咨询通常由住院医生团队订购。我们没有发现与咨询相关，这与社会工作PACT人员配备计划的直接结果一致，而不是医疗中心运营的其他同步变化。

本研究有一定的局限性。首先，我们不能排除与姑息治疗相关的其他卫生系统干预措施，这些干预措施可能与每个站点参与社会工作PACT人员配置计划相吻合。根据现有数据，我们只能衡量由退伍军人事务部提供或支付的医疗服务，不包括通过联邦医疗保险或其他私人保险提供的医疗服务。我们的发现可能不能一概而论。参加社会工作PACT人员配备计划的退伍军人事务部医疗中心不能代表全国的退伍军人事务部初级保健诊所，因为他们的人员配备不足，没有推荐的社会工作者数量，而服务的更多是来自农村地区的退伍军人。进一步的研究应该比较参与站点和不参与站点之间的姑息治疗使用和社会工作人员配备比例。此外，我们的研究结果可能无法推广到具有不同服务和福利资格的卫生系统。例如，医疗保险的临终关怀福利，可以提供家庭健康助手和临时护理，只适用于放弃治愈性治疗的患者。²⁹

这项队列研究的结果表明，在初级保健团队中增加一名社会工作者可能有助于退伍军人获得姑息治疗。这项计划评估的结果为社会工作者的投资如何增加高价值服务的使用提供了深刻的见解。

接受出版:2022年11月15日。

发表:2023年1月4日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2022.49731

开放:这是一篇开放获取的文章，根据CC-BY许可证．©2023 Cornell PY et al。狗万体育下载地址JAMA网络开放．

通讯作者:波西亚·y·康奈尔博士，弗吉尼亚州普罗维登斯医疗中心，尼亚加拉街385号，哈伍德中心，普罗维登斯，罗德岛02907 (portia_cornell@brown.edu)．

作者的贡献:康奈尔博士和Halladay先生可以完全访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。

概念及设计:康奈尔，奇梅尔卡，席尔瓦。

数据的获取、分析或解释:康奈尔，哈勒代，蒙塔诺，塞拉多，鲁道夫。

文稿起草:康奈尔，Halladay, Montano, Chmelka, Silva。

对重要知识内容的手稿的批判性修订:康奈尔，塞拉多，奇梅尔卡，席尔瓦，鲁道夫。

统计分析:康奈尔大学,哈。

获得资助:康奈尔，席尔瓦，鲁道夫。

支持:行政、技术或物质上的支持:康奈尔，奇梅尔卡，席尔瓦，鲁道夫。

监督:康奈尔，席尔瓦，鲁道夫。

利益冲突披露:没有报道。

资金/支持:这项工作得到了退伍军人事务部、退伍军人健康管理局、研究与发展办公室(批准号为No.;cin - 13 - 419);卫生服务研究与发展，提高质量研究计划(批准号:压电陶瓷- 018);国家社会工作计划办公室;以及农村卫生办公室。

资助者/发起人的角色:资助者在研究的设计和实施中没有任何作用;数据的收集、管理、分析和解释;手稿的准备、审查或批准;并决定将手稿提交出版。

免责声明:本文仅代表作者个人观点，并不代表美国退伍军人事务部或美国政府的立场或政策。

数据共享声明:看到补充2．

额外的贡献:Alyssa Bilinski博士和Andrew Honken文学士(布朗大学);Pedro Gozalo博士和Cassandra Hua博士(普罗维登斯VA医疗中心和布朗大学);和退伍军人事务部老年病学和长期护理办公室)为这项研究提供了意见和创造性的贡献，泰勒·里卡德(普罗维登斯退伍军人事务部医疗中心)提供了项目管理支持。