环球学校的成本效益,以社区为基础的视觉测试策略检测弱视儿童在安大略省,加拿大

要点

问题是学校筛查或眼科检查发现弱视kindergarten-aged儿童具有成本效益和视力筛查在初级保健访问吗?

发现在这个经济评价涉及一个假设的群25 000 3到5岁儿童在多伦多,加拿大,学校筛选相对于初级保健筛选了节约成本84.09美元加元(CAD)(63.38美元)和增量增益为0.0004质量调整寿命每个孩子。眼科检查相对于初级保健筛选了CAD的节约成本74.47美元(56.13美元)和增量增益为0.0508质量调整寿命每个孩子。

意义这些发现表明,因为弱视的低流行率(5.8%)在儿童人群中,学校筛选相对于初级保健和眼科检查是不划算的筛查检测在kindergarten-aged弱视儿童在多伦多,加拿大。

重要性弱视筛查在初级保健访问是推荐给年轻的孩子,然而筛查率差。虽然弱视的患病率较低(3% - -5%)在年轻的孩子,普遍筛查在学校和强制性的眼科检查可以改善视力保健,但这些视觉测试策略的成本效益比标准在初级保健是未知的。

客观的学校评估的相对成本效益普遍筛查和强制眼科检查与标准治疗视力筛查在初级保健访问在多伦多,加拿大,目的是检测和促进治疗弱视和弱视风险因素从安大略政府的角度。

设计,设定和参与者经济评价进行了从2019年7月到2021年5月使用马尔可夫模型来比较成本和质量调整寿命15年(qaly)学校筛选和眼科检查与初级保健筛查在多伦多,加拿大。参数来自出版文学,安大略效益和费用的时间表,和幼儿园视觉测试程序。假设的群25 000 3到5岁儿童是模拟。假设队列已经不可逆转的视力障碍的儿童如果不是诊断的验光师。此外,增量成本和0的结果调整参考策略。视力测试项目是为了检测弱视和弱视的风险因素。

主要结果和措施对于每个策略,意味着成本每个孩子包括筛查的成本、眼科检查和治疗。意味着健康的好处(qaly)获得被告知的存在视力障碍和治疗的好处。增量成本效益比率计算为每个替代策略相对于标准的初级保健筛查策略所需的额外成本实现额外QALY,愿意支付50美元的门槛 000加元(CAD)每QALY(690年37美元)。

结果学校筛选相对于初级保健筛选了节约成本的CAD $ 84.09 (95% CI, CAD 82.22 - 85.95美元)(63.38美元(95% CI, 61.97 - 64.78美元美元])每个孩子和增量增益为0.0004 (95% CI, 0.0047−0.0055) qaly每个孩子。眼科检查相对于初级保健筛选了节约成本的CAD $ 74.47 (95% CI, CAD 72.90 - 76.03美元)(56.13美元(95% CI, 54.95 - 57.30美元))每个孩子和增量增益为0.0508 (95% CI, 0.0455 - -0.0561) qaly每个孩子。CAD的愿意支付阈值50美元每QALY 000(690美元),学校筛查和眼科检查成本效益相对于初级保健检查只有20%和29%的迭代,分别。

结论和意义在这项研究中,因为儿童弱视发病率很低,大多数孩子在假想的群体健康视野,学校普遍筛查和眼科检查并不具有成本效益的相对于初级保健筛查检测弱视儿童在多伦多,加拿大。学校的平均添加有益健康筛查和眼科检查与初级保健筛查不保证所使用的资源。

弱视的流行范围在3%和5%之间(弱视)幼儿根据人口测试和采用的定义。^{1- - - - - -5}大约有10%的3到6岁儿童患胰腺癌的风险条件,让他们在高弱视(即斜视、屈光参差症和混浊的眼媒体引起的白内障和眼睑下垂)。^{6- - - - - -11}如果风险因素识别和治疗早期,终身视力障碍从弱视是可以预防的。^{12- - - - - -14}

及早发现弱视,视力筛查在健康儿童访问由初级保健医生和全面的眼科检查眼保健专业人士推荐的整个童年。^{14- - - - - -22}加拿大儿科协会建议1视力筛选试验的初级护理医师年龄3个月,6个月、9个月和12个月,每年从3岁到6年。¹⁶类似的指导方针已经被美国儿科学会。¹⁹此外,加拿大的验光师协会,美国眼科协会等,建议2全面眼科检查由6岁眼保健专业人员和年度考试直到18岁。^15,17,23

在安大略省,加拿大最大的省,大约300万名儿童,儿童普遍资金的年度全面眼科检查和视力筛查的健康儿童访问通过省级医疗保险。^24,25此外,一些省级和联邦项目为儿童提供覆盖处方眼镜接受社会援助,孩子识别作为“第一民族”或因纽特人,和所有的孩子参加初级幼儿园(4岁)。^{26- - - - - -29日}

尽管普遍的融资建议和可用性,视觉服务的吸收在安大略省一直贫穷。^16,30.因此,2018年,安大略省卫生部推出高级幼儿园管理视力筛查指南(5岁儿童)公共卫生部门。^31日引入校本筛选很困难因为增加成本和预算约束。代替资金不足或有效管理普遍筛查项目,加拿大眼科协会主张强制性全面的眼科检查,验光师(眼科检查)的整个童年。³²

考虑到预算约束和安大略省的投资在初级保健改革中,证据另类视觉测试策略的成本效益提供有效的项目很重要,然而数据稀缺。^{33- - - - - -38}本研究旨在评估公共卫生学校的增量成本和健康筛查和optometrist-based视力测试策略与之相比,健康儿童视力筛查参拜初级护理医师,目的是检测弱视和弱视危险因素和促进治疗一个孩子生活在多伦多,加拿大,安大略省政府的角度。

经济评价是2019年7月至2021年5月进行的。的成本和好处2替代通用的视觉测试策略(学校筛选和眼科检查)检测和促进治疗弱视和弱视的风险因素在3到5岁儿童在多伦多,加拿大,比较与标准初级保健筛选从安大略政府的角度。替代策略互相与标准治疗相比,而不是提供一个分析,将最有用的政策和决策者在当前气候的初级保健改革在安大略省。一个假设的群25 000孩子在15年的概率模拟健康状态转换模型。输入从文学和鉴定患者的立场数据获取;因此,这项研究是免除需要知情同意研究伦理委员会的儿童医院和多伦多大学的。本研究遵循巩固卫生经济评估报告准则(干杯)经济评估报告指南。³⁹

很多的假设进行了分析。其中重要的假设了不可逆转的视力障碍的孩子如果不是诊断的验光师。此外,增量成本和0的结果调整参考策略。

参考的策略是普遍视力筛查诊所每年从3到5岁的健康儿童的初级保健医生(即家庭医生和儿科医生),加拿大儿科协会推荐的。¹⁶初级护理医师可以参考儿童积极或不确定的测试结果为诊断和治疗验光师。

第一个替代战略是一个假设的普遍校本视力筛查(学校筛选)计划仿照程序由多伦多公共卫生部门计划,符合卫生部的指令在学校视力筛查。^31日,40筛选是由公共卫生护士简约安检人员培训。⁴¹所有的孩子被称为一个验光师后积极的或不确定的检查结果。推荐的标准(eAppendix 2和eTable 1补充1)被应用于患者的立场视觉数据筛选试验结果安大略省4到5岁儿童建立的筛选试验的敏感性和特异性通用学校筛选策略。^40,42第二个假设的选择策略是规定在诊所眼科检查所有儿童年龄3年至5年一次/加拿大验光师协会的建议。¹⁷

视力测试和随后的检查和治疗由验光师建模(eAppendix 1和eFigure 1补充1)。孩子进入模式与健康的愿景,弱视,或者3年岁弱视的危险因素,可能过渡到其他健康状态经过一年(eAppendix 3和eFigure 2补充1)。

弱视的诊断或弱视风险因素是基于临床评估的准确性,一位验光师,这是假定为95%。弱视和弱视风险因素被认为导致单边(而不是双边)视力障碍。儿童弱视的治疗处方眼镜和额外的修补。孩子坚持推荐产生的成本一个眼科检查,不管测试结果是真阳性和假阳性。死亡发生基于利率的预期寿命从加拿大统计局获得生命表。⁴³孩子退出模型17年年底如果死亡并没有发生。

过渡概率来自发表文献中的数据^{30.,33,35,37,44- - - - - -65年}和加拿大统计局⁴³从发表的和未发表的患者的立场数据从幼儿园视觉测试程序⁴²(表1)。开发弱视或经历治疗失败的风险随着年龄的增加而增加。^{44- - - - - -50,66年}

测量结果作为增量质量调整寿命(提升)。健康实用程序为每个健康状态来自发表和未发表的数据成年人因为缺乏相关数据在6岁以下的儿童弱视或弱视风险因素(eMethods 6补充1)。^{51- - - - - -53}弱视的效用和弱视的风险因素被认为是相同的,因为这两个条件都有着相同的症状。此外,以往的经济评估没有区分弱视和弱视的风险因素作为单独的健康状态。^{12,36,37,67年,68年}qaly被乘以计算效用权重为特定健康状态的持续时间花在健康状态和总结时间范围。^69年卫生工具中列出表1。

安大略省政府直接成本,包括卫生保健和社会服务行业,是识别和估计为每一个视力测试策略。成本项目对卫生保健部门包括磋商和访问初级保健医生(即家庭医生和儿科医生)和验光师和提供的服务的公共卫生护士和安检人员的合同。单价为这些卫生保健部门成本来自安大略效益和费用的时间表,^70年,71年和劳动力市场信息的获得加拿大政府就万博manbetx平台首页业和社会发展。^72年成本项目在社会服务领域包括处方眼镜与视觉障碍儿童接受社会援助。这些社会服务成本来自视力保健费用表的社区和社会服务。^73年补丁的成本并不包括在分析,因为这将是一次家庭和安大略政府直接成本。

的替代策略,视力筛查的成本(即工资和工资筛选人员和公共卫生护士训练安检人员)估计为所有儿童进行测试。去验光师的成本估计为所有儿童眼科检查策略,只坚持一个推荐的孩子在学校筛选和初级保健的筛选策略。成本是用加元(CAD;2019年平均汇率:CAD $ 1.3268 = 1.00美元(转换后的值可能不准确,因为他们圆数))。成本从早些年膨胀到2019美元CAD和使用医疗消费者价格指数(cpi)的组件。^74年表2总结了资源使用、单位成本和数据源^{15,16,33,53,57,70年- - - - - -73年,75年- - - - - -80年}在模型中使用。估值的关键成本eMethods 7中描述补充1。

概率模型是构造和分析使用TreeAge Pro,卫生保健版2022 (TreeAge软件)。^81年概率分析的结果报告为平均总成本和平均总qaly每个孩子每个策略超过15年。平均增量成本(总成本的差异与实现策略)和平均增量qaly(福利的差异与实现策略)也报告每个比较策略(学校筛选或眼科检查)相对于参考策略(初级保健筛选)。我们计算95%的CIs点估计,增量成本和提升。每年1.5%的贴现率应用于成本和健康产生超出1年的参考案例分析。^82年数据可用时,被分配到指定的分布模型的输入,和价值观被随机画(eMethods 1补充1)。关键模型的理由选择输入可用eAppendix 4和eMethods 3 - 8补充1。

估计每个孩子每QALY增量成本的上涨与每个替代策略(学校筛选或眼科检查)相对于参考策略(初级保健筛查)计算并总结了在一个增量成本效益比率(冷藏工人)在可能的情况下(eMethods 2补充1)。冷藏工人所需的额外成本实现额外QALY超出参考策略将提供在一个愿意支付(WTP)阈值的CAD 50美元每QALY 000(690美元)。策略的概率是具有成本效益的确定迭代的比例在CAD 000美元 (690美元)每QALY WTP门槛和成本效益进行了总结可接受性曲线。

存在不确定性,相当于成本或结果之间的策略调整有利参考策略防止偏见的介绍。当平均增量qaly大于0,平均增量成本是$ 0或更高版本,迭代报告显示在东北象限的成本效益。当平均增量qaly 0或更少,平均增量成本是$ 0或更高版本,迭代报告显示在西北象限的成本效益。当平均增量qaly 0或更少,平均增量成本低于0美元,迭代报告显示在西南象限的成本效益。当平均增量qaly大于0,平均增量成本低于0美元,迭代报告显示在东南象限的成本效益飞机(图1)。此外,+ 0.0001的校正因子应用到增量成本,和−0.0001的校正因子应用到增量qaly与每个迭代相关联的替代策略与参考策略考虑到y轴上的警察。^83年

一系列的后果可能值的关键参数概率敏感性分析冷藏工人进行了测试。选择参数,包括处方眼镜,视力筛查的成本(初级保健筛查策略),眼科检查的敏感性,坚持治疗的概率,和治疗弱视的效用,是不同一次使用指定的合理范围值的CIs通知95%,数据从文学或专家意见(eMethods 8补充1),同时保持所有其他参数模型中的常数。模型参数和各自的范围值进行敏感性分析报告eAppendix 5和eTable 2补充1。

平均总成本和qaly每个孩子每个战略和为学校筛选和眼科检查策略与标准相比初级保健筛查策略在15年(折扣1.5%来自安大略政府视角)所示表3。与初级保健筛查策略相比,学校的筛选和眼科检查策略通常是低成本和有更多的健康效益。增量成本的差异是每个孩子储蓄CAD $ 84.09 (95% CI, CAD 82.22 - 85.95美元)(63.38美元(95% CI, 61.97 - 64.78美元))为学校筛查和每个孩子储蓄的CAD $ 74.47 (95% CI, CAD 72.90 - 76.03美元)(56.13美元(95% CI, 54.95 - 57.30美元))眼科检查。另一种筛选策略,取得最大的收益之比初级保健筛查策略是眼科检查,生产意味着qaly 0.0508 (95% CI, 0.0455 - -0.0561)儿童(约19天)。

参考案例冷藏工人从概率分析结果散点图中所示为每个替代战略与初级保健筛查策略(图1)。总共73%的迭代比较眼科检查和初级保健筛查和78%的迭代比较学校筛查与初级保健的轴,建议提升没有任何变化。应用规则的参考策略,学校的筛选和眼科检查策略与初级保健筛查策略是成本更低和有更多的健康效益(表3分别在8%和14%的迭代(图1)。

不同每一个输入没有产生有意义的变化阈值和冷藏工人与初级护理学校的比较筛选筛选。概率分析的结果对所有测试输入eTable 2所示补充1。比较眼科检查和初级保健检查,如果视力筛查的成本是CAD 11.50美元(合8.67美元),冷藏工人将CAD每QALY 77.95美元(合58.75美元)。成本效益的可接受性曲线显示,CAD的WTP阈值50美元每QALY 000(690美元),标准的初级保健筛查策略是最好的政策选择的检测和治疗弱视和弱视的风险因素3到5岁儿童参加公共小学在多伦多,安大略省(图2)。

在这个经济评价中,我们发现学校的筛选和眼科检查策略都昂贵和有更多的健康效益低于初级保健的筛选策略。然而,在学校里只有不到30%的迭代筛选和眼科检查策略是具有成本效益的相对于初级保健筛查策略CAD的WTP阈值50美元每QALY 000(690美元)。因此,引用案例筛选和眼科检查结果表明,学校没有性价比相对于初级保健弱视筛查检测和弱视的危险因素。这些发现最初意想不到因为学校筛选和眼科检查使用更敏感的测试来检测弱视和弱视的风险因素,坚持推荐率更高,现在很少有机会对孩子比初级保健的筛选。然而,因为没有添加测试儿童健康有益与健康的愿景,形成最多的群体(74%)。平均每个孩子获得健康益处和负效用与弱视和弱视的风险因素在引用的情况下可能无法证明在学校使用资源的筛选和眼科检查。

很少发表经济评估^{33- - - - - -38,67年,84年- - - - - -86年}专注于视力测试程序来检测弱视或弱视儿童的危险因素。缺乏可靠的健康状态效用数据在治疗儿童弱视导致采用健康效用值从0.83到1.00不等^{33- - - - - -36,53}(eMethods 6补充1)。先前的研究^{34- - - - - -36}假定一个与治疗相关的负效用弱视和/或弱视风险因素报告为3到5岁儿童视力测试成本效益没有筛选或标准治疗相比CAD的WTP阈值50美元每QALY 000(690美元)。在先前的研究冷藏工人^{34- - - - - -36,87年}(转换为2019值)之间的远程CAD 9429美元(7107美元;7397德国马克(DM))和CAD 40美元654(30美元641;每QALY DM 22 083)获得了一生的地平线和CAD 1178美元(888美元;DM每额外的情况下检测到924)。这些以前的研究的结果^{34- - - - - -36,87年}并不适用于安大略省因为缺乏一个真正的标准治疗策略(成本报告和健康福利);不同的预算、组织和资助的卫生保健;,在其它地方学校系统的差异相比之下,安大略省。

这项研究有几个优点,包括它的使用成本和最终结果报告的参考策略提升。大多数的研究^{33- - - - - -38,67年,86年,88年,89年}关于这个主题使用中间的临床结果,如发现每额外成本的情况下,缺乏参考策略或假定没有筛选或标准治疗策略与0成本和医疗福利。另一个优点是使用患者的立场数据,保证的推导估计在学校反映目标人群的筛选策略。患者的立场幼儿园视觉测试程序收集的数据在现场研究涉及超过700名4 - 5岁儿童接受培训合同安检人员在多伦多,加拿大,安大略省卫生部建议的使用工具。⁴²从我们目前的研究结果很可能适用于其他司法管辖区与卫生保健系统类似于安大略省的,包括加拿大其他省份和地区,英国、澳大利亚、和其他人。

这项研究也有局限性。视力筛查的机会成本可能被高估了。大多数医生服务在安大略省省级公共卫生保健计划使用收取费用报销付款计划,接近医生的时间的机会成本。然而,健康儿童访问由一个包的打包服务,其中包括其他预防性服务与单个费用代码。^70年,71年出于这个原因,健康儿童访问的全部费用是用于分析初级保健筛查策略虽然视力筛查包括只有大约25%的一个典型的健康儿童的总持续时间的访问。^90年灵敏度分析使用家庭医生和儿科医生每小时的工资率计算加权平均数在健康儿童视力筛查的成本访问(eTable 2补充1)并没有发现实质性的变化主要发现派生的参考案例分析。^91年

另一个限制是一个成年人的使用效用的估计治疗儿童弱视。发表效用估计与未经处理的特定于6岁以下的儿童弱视或弱视的风险因素是缺乏。因此,一个成年人0.96从文学的效用^53,92年被认为(eMethods 6补充1)。占在这个估计不确定性,0.96的效用是检测概率0.83到1.00的占治疗弱视的效用值的范围采用以往的经济评估。^{34- - - - - -36}当治疗弱视的效用为1.00,学校筛选低成本和减少了效益相对于初级保健检查,同时为测试范围眼科检查仍占主导地位。

资源使用和生活质量的影响与视觉相关的测试和随后的治疗在学校筛查和眼科检查与初级保健筛查并不完全捕捉到这种分析由于其有限的时间地平线的15年。一生的时间范围是不可能由于缺乏长期的数据资源使用和QALY损失。因此,我们的研究结果并不提供完整的成本效益的替代策略为合适的资源分配决策标准治疗。

一些假设可能对分析结果有很大的影响。孩子没有诊断出患有弱视或弱视风险因素持久的视觉障碍,不会自己解决。这种假设导致了更有利的眼科检查的结果相对于初级保健筛查的参考案例分析,因为更高的灵敏度测试的眼科检查。其他假设包括增量成本和结果的调整(0)喜欢参考策略,扭转分析的结果,因为大部分人(74%)有正常视力(或健康)。另一个假设是,孩子没有其他形式的视觉障碍,如屈光不正不足以引起弱视但相信对生活质量造成负面影响,导致阅读和学习困难。^{93年- - - - - -98年}此外,我们没有考虑社会问题,如恃强凌弱,低自尊和自我形象,紧张的家庭关系,和其他问题,与接受修补治疗儿童弱视。^{99年- - - - - -102年}相关联的其他因素的遗漏与视觉障碍和社会问题会产生低估测试策略的好处。

这个经济评价发现,在一个普遍的资助的医保系统,替代策略(即学校普遍筛查和眼科检查)相对于视力筛查并不划算,经常发生在初级保健检测弱视群体及其危险因素,因为大多数孩子没有这些疾病。意味着添加健康相关的替代策略与初级保健筛查策略不会保证所使用的资源。

发表:2022年11月12日。

发表:2023年1月4日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2022.49384

开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2023年巨人AO et al。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。

相应的作者:温迪·j·安格MSc博士项目的儿童健康评价科学、儿童医院研究所686年海湾圣,多伦多,安大略省,加拿大,M5G 0 a4 (wendy.ungar@sickkids.ca)。

作者的贡献:巨人博士已经完全访问所有的数据研究和负责数据的完整性和数据分析的准确性。

概念和设计:巨人王,桑德斯,杉。

数据的采集、分析或解释:所有作者。

起草的手稿:巨人。

关键的修订手稿的重要知识内容:所有作者。

统计分析:巨人。

获得资助:巨人王。

行政、技术或材料支持:巨人王,杉。

监督:所有作者。

利益冲突的披露:毛雷尔博士报道接受赠款从自然科学与工程研究委员会加拿大卫生研究院的研究和PSI基金会在进行研究和个人费用来自贝克老年护理中心外的提交工作。没有其他信息披露报告。

数据共享声明:看到补充2。

额外的贡献:Mayu西村博士的研究主任的幼儿园视觉测试程序在多伦多,安大略省,加拿大,提供患者的立场数据分析和专家意见的研究主题。大卫M.J.奈马克博士、MSc、员工肾脏新宁保健科学中心和多伦多大学的副教授,在各个方面提供指导的方法和分析。没有一个贡献者收到赔偿他们的援助。