要点
问题是使用适当的初始经验性抗菌治疗降低患者住院死亡率血液感染?
发现在这个横断面研究包括32 100从183年美国医院血流感染患者,适当的经验治疗使用的原油比例是革兰氏阴性杆菌占94.4%,革兰氏阳性球菌为97.0%和65.1%假丝酵母耐药病原体的种类、比例较低。收到适当的经验性抗菌治疗是降低革兰氏阴性杆菌感染患者住院死亡率,革兰氏阳性球菌,假丝酵母物种。
意义这项研究表明,使用适当的初始经验性抗菌治疗可能有一个角色在医院住院病人死亡率。
重要性血流感染(bsi)是一个主要公共卫生问题与高发病率相关。小的流行病学证据bsi和使用适当的经验性抗菌治疗。
客观的估计之间的关系收到适当的初始经验性抗菌治疗和住院死亡率。
设计,设定和参与者这个回顾横断面研究使用数据从英超医疗数据库从2016年到2020年。分析包括32 100成人患者(年龄≥18年)bsi从183年美国医院接受至少1新的系统性抗菌剂后2天内收集血液样本在住院治疗。感染患者幼童腹壁薄弱被排除在分析之外。
曝光适当的经验治疗被定义为起始至少1新经验的抗菌剂的病原体从血培养分离是敏感的当天或第二天血液样本收集。
主要结果和措施多级逻辑回归模型来估计之间的关系收到适当的初始经验性抗菌治疗和住院死亡率革兰氏阴性杆菌感染患者(GNRs),革兰氏阳性球菌(GPC)和假丝酵母物种。
结果在32 100患者bsi和接收新的经验性抗菌药物,(SD)的平均年龄为64年(16);54.8%是男性,69.9%是非西班牙裔白人,住院死亡率为14.3%。最常见的病原体大肠杆菌(58.4%)和金黄色葡萄球菌(31.8%)。患者感染年代球菌,耐甲氧西林年代球菌被隔离在43.6%。原油的比例适当的经验治疗对GNR使用了94.4%,GPC为97.0%和65.1%假丝酵母物种。耐药生物的比例适当的治疗使用特拉为55.3%Enterobacterales物种和vancomycin-resistant为60.4%肠球菌物种。与不适当的经验治疗相比,收到适当的经验性抗菌治疗是降低住院死亡风险3病原体组(GNR:调整优势比(aOR), 0.52(95%可信区间,0.42 - -0.64);GPC:优势、0.60 (95% CI, 0.47 - -0.78);假丝酵母物种:优势、0.43 (95% CI, 0.21 - -0.87))。
结论和意义在这个患者住院bsi的横断面研究,收到适当的初始经验性抗菌治疗是降低死亡率。是很重要的对于临床医生仔细选择经验性抗菌药物改善bsi患者预后。
血流感染(bsi)是全球公认的一个主要公共卫生问题。1这些感染与短期死亡率从10%到30%不等。2- - - - - -4及早足够的经验性抗菌治疗的基石是bsi和脓毒症患者中生存。5,6然而,延迟获得易感性的隔离以及抗菌素耐药性的变化模式很难选择合适的抗菌药物。
广谱抗生素建议疑似严重感染患者处理不足的风险降到最低。7- - - - - -10然而,广谱药物的广泛使用已经与抗菌素耐药性和频繁的不良事件,例如过敏或过敏反应,肾脏损伤,血小板减少症,Clostridioides固执的感染,死亡率高。7,11,12相比之下,在一些设置,革兰氏阴性细菌,如特拉Enterobacterales和panresistant不动杆菌物种,在社区中迅速蔓延,导致处理不足的风险。13因此,一种微妙的平衡之间存在过度使用广谱抗生素和处理不足的感染,从而导致伤害。
先前的研究5,6,14看适当的经验治疗之间的关系和短期结果报道相互矛盾的结果,主要是由于异质性研究人口和局限性的研究设计。因此,我们设计了一个回顾性bsi检查患者的横断面研究病原体的特点,抗生素耐药性概要,住院死亡率与收到适当的经验性抗菌治疗。我们假设使用适当的初始经验性治疗将风险降低住院死亡患者bsi。
我们进行了一项回顾性横断面研究使用数据从英超医疗数据库(总理Inc .)从2016年到2020年。本研究包括病人的医院,实验室和微生物报告数据的子集。英超医疗数据库信息对病人的人口学特征、医院特色,日期戳的帐单记录,万博manbetx平台首页国际疾病分类和相关的健康问题,十修订(icd -)诊断和程序代码。本研究遵循加强流行病学的观察性研究报告(选通脉冲)准则的横断面研究。杜克大学的这项研究是批准的机构审查委员会和决心是知情同意免除要求因为数据集完全鉴定。
患者包括如果成年人(年龄≥18年)从第一次血培养阳性结果在住院治疗和接受治疗至少1新的系统性抗菌剂在最初的2天内的血液样本集合。指数文化被定义为第一个血液样本集合,每例住院期间发现有积极的结果。感染患者幼童腹壁薄弱被排除在分析之外。
病原体概要文件被构造成一个分类变量3水平根据生物的类型:革兰氏阴性棒(GNRs),革兰氏阳性球菌(GPC)和假丝酵母物种(eTable 1补充1)。我们也评估耐药生物的发生率,包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌vancomycin-resistant (MRSA)肠球菌(VRE) extended-spectrumβ-lactamase (ESBL)革兰氏阴性细菌,特拉Enterobacterales(CRE;定义为抵抗imipenem, meropenem doripenem,或厄他培南)和ceftriaxone-resistant革兰氏阴性细菌(CTX-RO;包括铜绿假单胞菌和ESBL)。由于coagulase-negative血液感染葡萄球菌物种被认为是污染物,因为它是不可能确定他们是否明确的感染。血液感染被认为是医院获得如果第一个阳性血培养后得到2天的住院。
我们确定了原发感染网站使用icd -诊断代码(eTable 2补充1)。12,15患者可能会超过1感染的网站因为代码并不互相排斥。
适当的经验治疗被定义为起始至少1新经验的抗菌剂的病原体从血培养分离是敏感的当天或第二天血液样本收集。Nonsusceptibility初始经验性治疗被定义为微生物耐药或中间的概要文件。在案件中,脆弱的感情到特定的抗菌药物管理患者易感性中没有列出的数据,我们使用解释表由Rhee et al。12因为易感性是通常没有报道其他GNRs (eTable 1补充1)和厌氧病原体,这些生物是不包括在分析中。我们评估抗真菌药物敏感性假丝酵母物种使用临床和实验室标准协会的指导方针。16病人被认为已经收到了如果一个适当的经验性抗真菌治疗假丝酵母生物体从血培养分离是由至少1杀真菌剂管理。
我们的主要终点是住院期间死亡率指数住院治疗。病人的人口学特征包括年龄、性别、种族和民族(非西班牙裔黑人,非西班牙裔白人,或其他(包括美国印第安人或阿拉斯加本地人,拉美裔,夏威夷当地人或其他太平洋岛民,非西班牙裔亚洲,和任何其他种族或民族类别以外的非西班牙裔白人或非西班牙裔黑人]),付款人类别(管理式医疗机构、医疗补助、医疗保险或其他),使用二进制Elixhauser并发症发病率指数,17转移从另一个医院,院内感染,原发感染的网站,和医院特点,包括床大小(< 200,200 - 499,或≥500),医院教学地位,和医院的位置(农村或城市)。亚洲类别为拉美裔,非西班牙裔,非西班牙裔黑人,非西班牙裔白人,和其他非西班牙裔或未知的种族和民族被总理医疗提供的数据库。我们进一步结合拉美裔,非西班牙裔的亚洲和其他非西班牙裔或未知的种族和民族类别为1组,因为我们专注于非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人参与者之间的差距。种族和民族不包括因为他们与抗菌药物使用和结果。我们还包括数据在重症监护室承认,血管加压的使用、机械通风、透析、肌酐、总胆红素,血小板计数,后2天内收集血液样本收集。
描述性统计是用来检查人口和功能特点。数据被当作手段和SDs、中位数和差,或计数和百分比,合适。bsi的患者中,我们使用描述性统计估计的频率分布病原体,抗菌素耐药性资料,抗生素的使用。估计之间的关系收到适当的初始经验性抗菌治疗和住院死亡率,我们使用多级多变量逻辑回归模型与随机截取单个医院在医院占集群。我们安装3模型GNRs、GPC和假丝酵母物种分别因为协会的测量3组之间的不同。共定义了一个先天的模型调整的基础上选择以前的文献和专家意见。12,18
在灵敏度分析,我们检查适当的经验治疗用于每个病原体和耐药性有机体。我们进行额外的灵敏度分析通过删除标记的疾病严重程度(重症监护室承认,血管加压的使用,机械通风,和透析)协变量,因为他们可能是介质的关联。我们进行了完整个案分析,因为实验室数据后2天内血液样本收集小百分比的失踪信息(肌酐血小板为0.3%,0.2%,2.8%,总胆红素)。万博manbetx平台首页
对所有分析、双向的α<。05was considered statistically significant. Analyses were performed using SAS software, version 9.4 (SAS Institute).
总的来说,32 从183家医院100例曾bsi和接收至少1新经验抗菌剂研究合格标准(图1)。均值(SD)患者的年龄在总样本64(16)年;54.8%是男性,69.9%是非西班牙裔白人,住院死亡率为14.3%。GNRs整体而言,46.6%的患者有积极的结果,52.5%有阳性结果GPC, 0.9%有积极的结果假丝酵母物种。患者的人口统计学和临床特点bsi所示表1。感染的常见的网站被肺部和泌尿生殖器的组。充血性心力衰竭、糖尿病和肾脏疾病中最常见的并发症是本研究队列。万古霉素是最常用的初始经验性治疗组,其次是头孢菌素和青霉素。总体而言,94.2%的bsi没有院内感染。
bsi患者病原体的分布了图2。在14 030 GNRs,大肠杆菌是最常见的病原体(58.4%),紧随其后的是吗年代球菌(31.8%),克雷伯氏菌物种(21.3%),普罗透斯种(8.5%)和P绿脓杆菌(7.9%)。其他生物不太经常代表。的32 在这项研究中,100名患者包括CTX-RO隔离在9.6%,3.3% ESBL, CRE在0.9%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在所有bsi的频率为13.9%,和患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的频率年代球菌是43.6%。VRE的患病率在所有bsi是0.7%。
总的来说,适当的经验治疗使用的比例是94.4% GNRs, GPC为97.0%和65.1%假丝酵母物种。适当的经验性抗菌治疗的比例不同的病原体,从55.3%的患者感染了CRE病人感染的98.2%年代球菌。适当的经验治疗耐药生物的比例为55.3%,特拉Enterobacterales物种和vancomycin-resistant为60.4%肠球菌物种。不动杆菌物种适当的经验性抗菌治疗的比例最低(64.6%)之间的不抵抗GNRs。比例适当的经验性抗菌治疗不抵抗病原体耐药病原体一般都高于(图2)。为假丝酵母物种,102名病人不恰当的经验性抗菌治疗,没有收到经验性抗真菌治疗的比例是92.2%。
原油住院死亡率为适当的经验治疗组与不适当的经验治疗组相比1808年14 114年(12.8%)为GNR vs 174 841(20.7%), 2412年16 341年(14.8%)vs 108 512 (21.1%) GPC, 35和45 190(23.7%)和102例(34.3%)假丝酵母物种(表2)。在多变量多级逻辑回归模型,而不恰当的经验性治疗,收到适当的经验性抗菌治疗是降低住院死亡风险的病原体3组(GNR:调整优势比(aOR), 0.52(95%可信区间,0.42 - -0.64);GPC:优势、0.60 (95% CI, 0.47 - -0.78);和假丝酵母物种:优势比0.48 (95% CI, 0.23 - -0.99)) (图3)。疾病严重程度的敏感性分析删除标记共取得了类似的结果(GNR:优势、0.52 (95% CI, 0.43 - -0.64);GPC:优势、0.65 (95% CI, 0.51 - -0.82);假丝酵母物种:优势、0.43 (95% CI, 0.21 - -0.87))。
在灵敏度分析为特定类型的病原体,住院与适当的经验治疗相关的死亡风险降低了病人感染大肠杆菌(优势比,0.64;95%置信区间,0.44 - -0.93),克雷伯氏菌物种(优势比,0.54;95%置信区间,0.31 - -0.93),CTX-RO(优势比,0.62;95%置信区间,0.46 - -0.83),年代球菌(优势比,0.40;95%置信区间,0.27 - -0.61),耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(优势比,0.46;95%可信区间,0.30 - -0.71),肠球菌物种(优势比,0.48;95%可信区间,0.30 - -0.77)。
在此回顾横断面研究调查患者bsi在183年美国医院从2016年到2020年,我们发现最常见的革兰氏阴性细菌大肠杆菌和克雷伯氏菌物种,最常见的革兰氏阳性生物体年代球菌和链球菌物种。大多数患者医院感染bsi没有。适当初始经验性治疗的比例不同的病原体中,但通常高不抵抗病原体。收到适当初始经验性治疗降低患者住院死亡率感染GNRs, GPC,假丝酵母物种。这些数据中对经验性抗菌药物的使用bsi患者。
我们发现适当的经验治疗的比例通常是高(GPC GNRs为94.4%和97.0%),比以前的研究报告的比例。5,12,18- - - - - -2127个研究的荟萃分析5发现不恰当的经验性抗生素用于严重感染的比例超过50%,大约一半的研究。另一方面,适当的初始经验性治疗中使用不同的病原体,为耐药生物普遍较低。5我们的工作扩展了多中心电子健康记录的一项研究发现的结果18包括21 608 bsi患者使用数据库从2005年到2014年,欧洲核子研究中心的报告说,患者感染耐药生物更有可能收到不和谐的经验性抗生素治疗。尽管抗生素管理项目的实施,诊断工具的进步,和指导方针的发展可能有影响的改善适当的经验治疗使用观察在我们的研究中,选择适当的经验治疗仍然是一个挑战,尤其是对耐药病原体。我们的研究结果是一致的人口健康研究212,18使用欧洲核子研究中心数据库调查bsi和培养阳性脓毒症,建议处理不足与高死亡率。相比之下,一些研究19- - - - - -21显示,经验性抗生素治疗不足并不是与死亡率相关。这种差异可能是由于小尺寸的研究人口或限制在研究设计中,如不恰当的经验性抗生素治疗的定义。
先进的诊断方法,包括分子诊断检测以及抗菌管理项目的实施,可能会发挥重要作用在确保患者得到足够的治疗比过去更及时的方式。22- - - - - -24耐药病原体的识别潜在风险因素可能有助于改善患者的正确的经验性抗生素治疗的选择具有高耐药病原体感染的可能性。7明智的选择广泛的经验性抗菌药物治疗bsi至关重要,但是一个全面的方法也会有进一步改善的结果。
我们的研究发现candidemia的发病率低,但高使用的不和谐的经验性抗真菌治疗。重要的是要注意,缺乏及时的诊断candidemia很难决定是否需要启动经验性抗真菌治疗。符合先前的研究报告,candidemia严重疾病患者增加死亡的风险,16,25我们发现使用不足的经验性抗真菌治疗与较高的死亡率有关。指南建议考虑经验性抗真菌治疗的治疗真菌感染的危险因素的患者,虽然临床研究等的有效性实证策略是有限的。7,16随机临床试验26包括260名危重病人为脓毒症并没有发现收到经验性抗真菌治疗28天改善生存真菌无感染。因此,决定启动经验性抗真菌治疗需要单独评估的基础上真菌感染的危险因素。
本研究回顾性设计固有的局限性。首先,研究对象并不一定代表所有美国医院;因此,我们的研究结果可能并不适用于其他医院。第二,我们无法获得具体的疾病严重程度评分,允许残余混杂在我们的数据的可能性。然而,我们能够包括疾病严重程度的标记,如血管加压的使用、机械通风,和实验室数据代表器官功能障碍以及许多其他混杂因素在我们的回归模型,这可能会减轻无边无际的混淆的后果。第三,详细信息在时间充足的源控制万博manbetx平台首页或抗菌政府不可用的时间。第四,我们无法确定CRE使用疾病控制和预防中心(CDC)的定义,因为缺乏"的信息。万博manbetx平台首页这个问题可能导致低估的生物。同样,我们无法使用CDC国家医疗安全网络的定义来确定病人是否有由于coagulase-negative BSI葡萄球菌物种因为生命体征和笔记是不可用。此外,我们认为第三代头孢菌素敏感的表型是否容易与染色体AmpC生物,如肠杆菌属,克雷伯氏菌aerogenes,枸橼酸杆菌属,沙雷氏菌属。然而,我们可能错过了一些最初的中重度生物敏感和可能产生耐药性后3到4天内开始治疗,这可能会对结果有影响。第五,我们的数据集不允许我们适当剂量的抗菌药物处方。第六,尽管我们包括bsi的住院病人的大样本,样本的大小可能仍然太小为特定的病原体检测死亡率的差异。也有可能有些血培养阳性结果为病原体可能是污染(例如,1套α-hemolytic链球菌)。然而,患者脓毒性综合征可能与他们的文化有关,因此真正的bsi。
在这个多中心横断面研究的患者bsi,适当的初始经验性治疗的发生率是94.4% GNRs, GPC为97.0%和65.1%假丝酵母物种。收到适当的初始经验性治疗GNRs, GPC,假丝酵母物种与较低的死亡率有关。患者感染耐药病原体更容易得到不恰当的经验治疗。鉴于这些发现,重要的是为临床医师仔细选择经验bsi患者抗菌药物改善结果。
发表:2022年11月13日。
发表:2023年1月4日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2022.49353
开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2023 Ohnuma T等。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。
通讯作者:Tetsu Ohnuma医学博士,英里,麻醉学,杜克大学,杜克大学3094年,达勒姆,27710年数控(tetsu.ohnuma@duke.edu)。
作者的贡献:Ohnuma博士已经完全访问所有数据的研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。
概念和设计:Ohnuma Chihara,巴茨,Raghunathan Krishnamoorthy。
数据的采集、分析或解释:所有作者。
起草的手稿:Ohnuma损失,巴茨。
关键的修订手稿的重要知识内容:Ohnuma、Chihara Treggiari,巴茨,Raghunathan Krishnamoorthy。
统计分析:Ohnuma。
获得资助:Raghunathan。
行政、技术或材料支持:损失,巴茨。
监督:Chihara Treggiari,巴茨,Raghunathan Krishnamoorthy。
利益冲突的披露:没有报道。
数据共享声明:看到补充2。