要点
问题有哪些趋势和社会人口使用的变化与动脉粥样硬化性心血管疾病二级预防治疗美国成年人(ASCVD)动态设置之前,在2013年美国心脏病学会和美国心脏协会的指导方针?
发现在这个横断面研究使用代表性的11 ASCVD成人达033人次,代表一个加权总计达2.753亿人次,他汀类药物治疗,阿司匹林处方,和生活方式咨询利率保持在低位。增加他汀类药物,阿司匹林处方后,2013年美国心脏病学会和美国心脏协会的指导方针,和女性和黑人患者继续降低利率的ASCVD预防治疗。
意义这些发现表明低使用二次心血管ASCVD患者中预防策略和坚持性别和种族差异。
重要性动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)继续在美国非常普遍。2013年美国心脏病学会和美国心脏病协会(ACC / AHA)治疗指南评估实践的ASCVD男性和女性从高质量的随机试验和荟萃分析推荐使用他汀类药物治疗,阿司匹林的处方,并与ASCVD成人生活方式咨询。人口趋势ASCVD患者二级预防策略在目前缺乏初级保健设置,限制能力评估准则实施的影响。
客观的检查时间和社会人口趋势ASCVD患者二级预防策略从2006年到2016年在全国代表性,门诊数据库。
设计,设定和参与者这个横断面研究的数据分析全国眼科医疗调查(NAMCS),这是一个年度调查代表国家美国人口和包含病人在门诊办公室访问信息,包括医疗条件,提供的服务,和人口特征。万博manbetx平台首页参与者被21岁的成年人通过国际疾病分类编码与普遍ASCVD确定在2006年和2016年之间。2021年3月数据提取和分析。
主要结果和措施数据由2013年以前年度(2006年至2013年)和post - 2013(2014年至2016年)。结果他汀类药物治疗,包括阿司匹林处方,和生活方式咨询(如营养、锻炼、减肥)服务提供诊所访问。
结果有11个 ASCVD成人达033人次,占全国加权总计达2.753亿人次;40.7%(1.121亿(加权))是女性,9.2%(2540万(加权))是西班牙裔,9.9%(1900万(加权))在非西班牙裔黑人,90.1%(1.727亿(加权))非西班牙裔白人,和40.6%(1.121亿(加权))来自心脏病诊所。11 033病人,5507例患者(49.9%)处方他汀类药物治疗,5165例患者使用阿斯匹林(46.8%),2233名患者(20.2%)接受生活方式咨询。他汀类药物治疗从930万人(45.3%)增加到2006年的1490万人(46.5%)在2016年和阿司匹林处方增加从2006年的850万人(41.3%)15.2个人(47.5%)在2016年。女性比男性更不可能获得二级预防药物:在女性中,4880万(43.3%)接受了他汀类药物(vs 8590万人[52.7%]),4470万(39.8%)接受了阿司匹林(vs 7910万人[48.5%])和2570万年(22.9%)接受生活方式咨询服务(vs 3750万人[23.0%])。
结论和意义这些发现表明自2006年以来,他汀类药物和处方阿司匹林只有小幅上涨;然而,生活方式咨询使用近年来减少。妇女和黑人患者继续接受ASCVD二级预防治疗的可能性较小。坚持guideline-directed二级预防的建议仍低(少于50%)患者ASCVD,尤其是与生活方式相关的咨询,这表明需要更多的实现研究。
动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)由冠心病、缺血性中风,短暂性脑缺血发作,外周动脉疾病和发病率和死亡率的主要原因是在美国。1超过300 美国每年000人的死亡归因于ASCVD。2此外,患者ASCVD面临极高医疗利用的成本从恰当的治疗,以及高疾病负担。3
2013年,美国心脏病学会和美国心脏病协会(ACC / AHA)准则在治疗成人血液胆固醇减少动脉粥样硬化性心血管疾病的风险发表,是更新的治疗指南ASCVD的二级预防。准则扩大了风险群体,都有资格,并将受益于他汀类药物治疗和生活方式的咨询,如增加体力活动和健康的营养,与已知ASCVD所有成年人,无论低密度脂蛋白胆固醇水平。4- - - - - -6这是预计到1280万年增加他汀类成人有资格。7低剂量的阿司匹林使用之前也一直建议ASCVD患者二级预防。8,9
先前的研究,使用医疗支出数据监控趋势在他汀类药物治疗,锻炼,和生活方式咨询趋势记录温和或微不足道的改善治疗在高危人群中。10,11使用数据从一个门诊调查,阿司匹林已被证明是未充分利用的所有心血管高危人群。12这之前的工作仅限于医疗支出数据,有限的研究记录人口趋势的二级预防策略近年来门诊。初级保健医生将能够减少心血管疾病的风险因素与病人由于连续性和全面性的护理。他们也看到一个更高容量的慢性疾病患者和少数种族和族裔群体的人,包括黑人和西班牙裔患者,放置于优化来改善健康差异在这些人群。13
目前的研究方法使用一个大的国家,横断面调查患者的门诊访问ASCVD从2006年到2016年检查时间趋势的二级预防策略:他汀类药物治疗,阿司匹林处方,和生活方式咨询。我们旨在描述改变后的二级预防ACC / AHA指南于2013年出版,评估不同社会人口群体的差异。
这个横断面研究使用的数据全国眼科医疗调查(NAMCS),已批准的国家卫生统计中心(卫生)研究伦理审查委员会。豁免的需求获得患者的知情同意和授权发布的病人的医疗记录数据得到由于缺乏个人可识别信息收集。万博manbetx平台首页加强报告后的数据给出了描述性流行病学的观察性研究(选通脉冲)报告指南。14
NAMCS成立于1973年创建国家动态估计在美国提供医疗保健服务。15由全国卫生,NAMCS提供全国代表性的信息动态来诊室非雇佣医生从事直接病人护理。万博manbetx平台首页Nonpatient护理专业(如麻醉学、病理学、放射学)被排除在外。办公室由专业和地理采样,然后随机分配一个1周报告期内,记录提供的服务。每个医生都随机分配1周报告收集并报告办公室访问。再次从这个列表中,患者电子病历是随机抽样,以确保系统的随机样本来自每个医生的办公室。人口、合并症、当前药物和生活方式的咨询服务为每个访问记录,以及提供全国代表性样本权重估计。收集病人的种族和民族在医疗记录和病人自我报告包括描述示例。种族和民族类别包括拉美裔,非西班牙裔黑人,非西班牙裔白人。种族和民族被评估检查的趋势,不同的人口群体。每年国家进行调查和管理卫生疾病控制和预防中心。 Previous iterations of NAMCS have been validated against other data sources.16
入选标准为研究参与者包括成年人(≥21岁)的历史ASCVD参加2006年和2016年之间的门诊访问。ASCVD被定义为心肌梗死,心绞痛,冠状血管再生,缺血性中风,短暂性脑缺血发作,或外周动脉疾病,从识别国际疾病分类,第九次修订,临床修改(ICD-9-CM)从2006年到2015年,具有可比性国际疾病分类、十修订临床修改(ICD-10-CM)2016年从诊断中的抽样访问(eTable 1列表补充)。
他汀类药物治疗(阿托伐他汀,fluvastatin,洛伐他汀,pitavastatin,普伐他汀、普伐)和阿司匹林处方被确定使用重新分类的病人记录使用NAMCS词典+通用组件分类数据库,一个专有的数据库cern Multum使用的国家健康与营养考试调查。17生活方式咨询是指信息给患者在访问或安排其他卫生专业行为变化的目万博manbetx平台首页的,包括减肥、营养咨询、和运动咨询。NAMCS使用单一数据处理缺失数据,顺序回归归责方法对于任何数据丢失的种族和民族,使用医生专业,地理区域,三位数ICD-10-CM主要诊断代码。
病人访问特征被成人ASCVD评估使用样品重量。趋势的总体人口由每个二级预防策略评估使用样本权重。单变量分析为每个策略是分层社会人口因素和并发症的独立变量。
对所有3二级预防策略,时间趋势进行了从2006年到2016年。的评估的摄入2013 ACC / AHA指南,我们结合研究2006年至2013年代表时期前指导改变从今以后(被称为pre - 2013)和2014年到2016年实现(post - 2013)。每个研究都是单个样品,和他们没有联系。每年的数据汇集形成了因变量post - 2013,代表集中学习周期2006年至2013年和2013年到2016年。样本权重应用于所有观察和总结研究年产生频率。亚组分析是由社会人口(性别、种族、种族、年龄),医生专业,人口普查区域,保险,及并发症。调整优势比(aor)以及相应的95% Wald-CIs报告涉及二级预防的逻辑回归分析结果包括他汀类药物治疗,阿司匹林处方,和生活方式咨询,分别比较接收特定的二级预防干预的可能性2013后与2013年之前相比。所有模型调整的性别、种族、年龄、专业、地理区域、保险类型、肥胖、高血压、糖尿病、脑血管疾病、慢性肾功能衰竭。每个观测代表一个特定门诊访问,所有含有单个样品的重量。估计是由聚合的样品重量变量合并样本(pre - 2013和- 2013)。 The continuity of NAMCS sample weight variable across study years enabled creation of pooled statistics. Statistical analyses accounted for sample weights and complex sample design of NAMCS. Differences were evaluated using 2-sided significance tests set at aP< . 05。统计分析了2021年3月使用R版本操作(统计计算的R项目)调查包中。18
从2006年到2016年,033年 11日访问涉及成人ASCVD,代表(加权)达2.753亿人次。整体人群中值(差)年龄为70(53 - 87)年;40.7%的访问(1.121亿(加权))是女性;9.2%的访问(2540万(加权))是西班牙裔患者,9.9%的访问(1910万(加权))在非西班牙裔黑人患者和90.1%的访问(1.727亿(加权))在非西班牙裔白人患者;(加权)和40.6%的访问(1.116亿)从心脏诊所(表1)。ASCVD患者有较高的患病率与高血压的并发症,包括1.912亿名患者(69.5%),1.582亿名患者(57.5%)与高脂血症与糖尿病7980万例(29.0%),2940万名患者(10.7%)与肥胖。ASCVD患者,5507(49.0%)他汀类用户,5165(46.8%)使用阿司匹林,2233(20.2%)接受生活方式咨询。
他汀类药物处方略微增加从2006年的45.3%到2016年的46.5%,2014年达到最高在60.3%新2013年后不久,然后下降。阿司匹林处方从2006年的41.3%增加到2016年的47.5%。然而,生活方式咨询使用从2006年的33.0%下降到2016年的22.3%,在2012年达到最低13.8% (图;eTable 2补充)。
总的来说,女性比男性更不可能获得二级预防生活方式咨询(他汀类药物:4860万名妇女(43.3%)和8590万名男性(52.7%);阿司匹林:4460万名妇女(39.8%)和7910万名男性(48.5%);生活方式咨询:2570万名妇女(22.9%)和3750万名男性(23.0%))(表1)。非西班牙裔黑人患者接受更少的生活方式咨询非西班牙裔白人患者。在非西班牙裔黑人患者中,790万(41.6%)接受了他汀类药物,780万(41.1%)接受了阿司匹林,和460万年(24.2%)接受生活方式咨询,与5890万年相比白人患者(49.8%)接受他汀类药物,7930万白色的病人(45.9%)接受阿司匹林,4010万名白人患者(23.3%)接受生活方式咨询。患者在家庭医学实践不太可能接受他汀类药物(2330万例[46.5%])或阿司匹林(1670万例[33.3%])与内科(他汀类药物:2880万例(51.7%);阿司匹林:2400万例[43.1%])和心脏病(他汀类药物:6210万例(55.6%);阿司匹林:6260万例[56.2%])实践,与生活方式咨询中最高内科诊所治疗的患者(1230万例[24.4%])和最低心脏病诊所治疗(2700万例[24.2%])(表1)。
他汀类药物使用从8360万名患者(46.1%)增加到5090万名患者(54.1%)(表1)。他汀类药物使用的性别差异是现在和持久但却减少,男性5360万例(50%),女性3020万(40.6%)2013年以前,相比之下,男性3250万(57.7%),女性1840万(48.8%)2013年之后。
阿司匹林处方增加了7.8从7660万名患者(42.3%)在2013年之前的4710万名患者(50.1%)2013 (表1)。阿司匹林的处方不同性别8.3(4890万名男性(45.7%)和2780万名女性[37.4%])在2013年之前的9.1(3020万名男性(53.8%)和1690万名女性[44.7%])在2013年之后。50到59岁的成年人与ASCVD经历最大的增加阿司匹林处方2013后,增加10.4(1120万名患者(43.9%)2013年以前和630万例[54.3%]post - 2013)。
生活方式咨询使用下降了1.6从4270万名患者(23.5%)2013年以前的2050万名患者(21.9%)2013年之后。21岁到39岁的成年人多年经验丰富的生活方式咨询使用最大的增加,12个百分比从050万例患者(21.1%)2013年以前的070万名患者(33.1%)2013年之后。多数年龄组减少生活方式咨询使用,除了病人50到59岁(表1)。
家庭和内科专业访问增加了他汀类药物治疗pre - 2013年与2013年相比,与家庭诊所访问增加了17.2,从1260万名患者(40.1%)2013年以前的1080万名患者(57.2%)2013年之后,和内科访问增加了13.3,从1880万名患者(47.8%)2013年以前的1000万名患者(61.1%)2013年之后。阿司匹林处方,家庭医学诊所处方增加了17.0,从840万名患者(26.9%)2013年以前的830万名患者(43.9%)2013后;内科门诊处方增加13.6,从1540万名患者(39.1%)2013年以前的860万名患者(52.7%)2013后;在生活方式咨询只会增加家庭医学访问,10.2要改变650万例(20.6%)2013年以前的580万名患者(30.8%)2013年之后。心脏病学实践诊所减少处方在所有3二级预防策略,与他汀类药物治疗减少3个百分点,从4130万名患者(54.8%)2013年以前的2800万名患者(52.6%)2013后;阿司匹林处方减少2.3,从4130万名患者(54.9%)2013年以前的2800万名患者(52.6%)2013后;和生活方式咨询减少8.7,从2000万名患者(26.6%)2013年以前的950万名患者(17.9%)2013 (表1)。
在回归分析中,二级预防2013后的几率高了他汀类药物治疗(优势比,1.29;95%置信区间,0.99 - -1.66)和阿司匹林处方(优势比,1.44;95%置信区间,1.11 - -1.87),但降低了生活方式咨询(优势比,0.81;95%可信区间,0.58 - -1.12)。女性比男性更不可能接受他汀类药物治疗(优势比,0.79;95%置信区间,0.68 - -0.92)和阿司匹林处方(优势比,0.81;95%可信区间,0.7 - -0.95)。非西班牙裔黑人患者不太可能接受他汀类药物治疗与非西班牙裔白人患者相比(OR, 0.72;95%置信区间,0.57 - -0.92);然而,这是调整衰减模型。 Across insurance type recipients, Medicaid and Children’s Health Insurance Program recipients were the least likely to receive statin therapy (aOR, 0.63; 95% CI, 0.47-0.84) or aspirin (aOR, 0.61; 95% CI, 0.41-0.93) compared with private insurance recipients, but again this difference attenuated on adjusted models. No statistically significant changes post-2013 for lifestyle counseling were found by gender, race and ethnicity, or insurance type (表2)。
本横断式研究中使用的全国代表性调查办公室病人访问成人ASCVD从2006年到2016年,二级预防策略显示重要的未充分利用。他汀类药物治疗,阿司匹林的处方,在高危人群和生活方式咨询保持在低位,适度增加自2006年以来,他汀类药物治疗和处方阿司匹林。虽然有改善性别和种族和民族不同的他汀类药物治疗和处方阿司匹林观察到2013后,二级预防妇女和非西班牙裔黑人患者仍然较低。
他汀类药物治疗,阿司匹林处方,和生活方式咨询之前报道ASCVD患者未得到充分利用。之前的研究发现低使用他汀类药物治疗在高危患者在私人保险和医保患者,据估计59.9%的速度。19医疗费用委员会调查的数据从2研究覆盖了2002年到2013年和2008年到2016年显示,他汀类药物治疗没有改变流行随着时间的推移,与当前的研究结果。10,20.性别和种族差异在使用他汀类药物治疗也被描述,女性和黑人患者在接受任何他汀类药物治疗的几率较低。19我们的研究强调了持久性的性别和种族差异在使用他汀类药物治疗的患者ASCVD在初级保健设置,这可能是由于频繁的国家指导方针的变化和更少的关注实现的程序。
阿司匹林处方一直建立了初级和二级预防心血管疾病,然而,使用仍然很低。8,21初级保健提供了一个重要机会扩大阿司匹林患者处方高风险ASCVD。
生活方式咨询是一个长期的心脏保护降脂治疗,然而使用仍然很低。8一项研究外周动脉疾病患者在NAMCS和NHAMCS发现,只有22%的访问涉及锻炼或饮食生活方式咨询。22减少患者遇到时段,以及缺乏足够的营养和身体活动的临床培训咨询和行为改变已被确认为在初级保健设置障碍,可能解释低使用。23更多的项目,关注医生的教育准则应用到病人,电子医疗记录提醒,评估病人抵抗经常在办公室访问可以帮助减轻一些壁垒增加使用二级ASCVD预防性治疗。24
这项研究有一些局限性。数据可能不完整,因为生活方式咨询可能被低估或被误诊。研究被限制到2016年无法更新指南。这项研究是横断面,因此无法发现致病原因现有的组间差异。没有关于他汀类药物或阿斯匹万博manbetx平台首页林不耐受和其他原因医生或患者可能选择不被这些治疗方法。实践是基于自我报告的数据,我们还缺乏依从性的数据。几个相关的混杂因素回归分析在NAMCS不可用,包括他汀类药物剂量、强度、治疗依从性、教育水平、位置的练习,参与者收入,足够的样本之外的种族和族裔群体。
目前的研究表明,使用他汀类药物的治疗不佳,阿司匹林处方,和生活方式的动态设置在ASCVD患者在咨询,尽管新指南强调它们对降低死亡率的影响。他汀类药物治疗和处方阿司匹林近年来显示只有小幅上涨;然而,性别和种族差异依然存在。有一个关键的需要增加质量改进和实现项目的初级保健设置来解决这些漏洞ASCVD的二级预防。25
发表:2022年9月18日。
发表:2023年1月19日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2022.51156
开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2023 Mufarreh et al。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。
通讯作者:Ambar Kulshreshtha,医学博士,家庭分工和预防医学、埃默里大学医学院的流行病学、埃默里罗林斯公共卫生学院的4500 N Shallowford Rd, Ste 134年,亚特兰大,佐治亚州30338 (akulshr@emory.edu)。
作者的贡献:Mufarreh先生完全访问所有的数据研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。
概念和设计:Mufarreh Kulshreshtha。
数据的采集、分析或解释:所有作者。
起草的手稿:沙,Mufarreh Kulshreshtha。
关键的修订手稿的重要知识内容:Mufarreh、Vaccarino Kulshreshtha。
统计分析:Mufarreh。
行政、技术或材料支持:Vaccarino Kulshreshtha。
监督:沙、Vaccarino Kulshreshtha。
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