协会的有条件的现金转移和孕产妇死亡率使用1亿巴西队列

要点

问题有什么影响世界上最大的有条件的现金转移计划,Bolsa Familia(桶),对孕产妇死亡率?

发现分析嵌套在1亿年巴西的群体,包括超过600万名女性,发现一个协会的桶,降低孕产妇死亡率。长时间接受津贴计划”与降低孕产妇死亡率更高,和最贫穷的妇女从家庭津贴计划”中获益最多。

意义这些发现表明,家庭津贴计划”等项目的潜在降低孕产妇死亡率和健康不平等。

重要性有条件的现金转移(cct)一直与改善孕产妇健康的决定因素,但已经有足够的调查关于对孕产妇死亡率的影响。

客观的评估之间的联系是一个Bolsa Familia程序(桶)受益人和孕产妇死亡率和检查这个协会持续时间不同的津贴计划”收据,孕产妇种族,居住在农村或城市地区,上海市人类发展指数(MHDI)和城市初级卫生保健覆盖率。

设计,设定和参与者这个横断面分析嵌套在1亿年巴西的队列。女童和妇女10至49岁女性(以下简称)至少有1出生都包括,使用数据从巴西国家卫生数据库链接到1亿年巴西队列(2004年1月1日,2015年12月31日)。内核倾向评分权重应用于控制社会人口和经济混杂因素在桶形收据和孕产妇死亡率之间的关系,由不同的子组整体和分层(种族、城市或农村,MHDI),和持续时间的桶形的收据。2019年数据分析了从7月12日,2022年12月31日。

主要结果和措施孕产妇死亡。

结果总共6 共有273 677 10至49岁的女性包括在分析中,有4056人死于与怀孕有关的原因。孕产妇死亡的风险降低了18%的女性收到了津贴计划”(权重比值比(或),0.82(95%可信区间,0.71 - -0.93))。长期接受津贴计划”与降低孕产妇死亡率增加有关(或1 - 4年,0.85(95%可信区间,0.75 - -0.97);或5 - 8年,0.70(95%可信区间,0.60 - -0.82);或≥9年来,0.69(95%可信区间,0.53 - -0.88))。接受津贴计划”也与数量的大幅增加产前预约和interbirth间隔。减少在最弱势群体更加明显。

结论和意义这个横断面分析嵌套在1亿年巴西人发现了一个桶形收据和孕产妇死亡率之间的联系。这个协会是更大的大小在较长的女性接触家庭津贴计划”和最脆弱的群体。这些发现强化证据表明津贴计划”等项目,在减贫已经被证明有效,改善产妇的生存有很大的潜力。

许多女性,尤其是那些从低和中等收入国家,经历与怀孕相关的并发症,增加死亡的风险。¹孕产妇死亡率在上下文的不平等仍然是一个迫在眉睫的问题,是在美国,而保持高(23.8 100 每000个活产中死亡在2020年),与非西班牙裔黑人女性几乎3倍100年每000个活产中死亡(55.3)比非西班牙裔白人女性(19.1 100年每000个活产中死亡)。²在巴西,孕产妇死亡率仍然很高(57.0 100 每000个活产中死亡在2019年),在过去十年有所改善。³

鉴于大多数孕产妇和儿童死亡是贫困的,^4,5有条件的现金转移(cct)已经被提议作为一种很有前途的战略促进孕产妇和儿童生存。⁶虽然有些CCT旨在减轻贫困和增加人力资本通过转移,以学校出勤率和使用条件的孕产妇和儿童卫生服务(儿童福利、孕产妇和儿童疫苗接种和产前出席),其他有条件现金转移支付转移,如印度的(JSY)和尼泊尔的Janani Suraksha Yojana安全交付激励计划,转移现金只使用特定的服务,如卫生医疗机构分娩。⁴尽管有这些差异,研究显示一致的有条件现金援助项目之间的关联和减少贫困和改善卫生保健服务的访问,^4,5被认为是降低孕产妇死亡率的战略行动。^4,5然而,大多数这些研究通常进行的小样本。仍然有小的知识是否有条件现金转移支付计划导致改善孕产妇健康状况,如孕产妇死亡率和其影响是否可概括的不同设置。墨西哥的有条件现金转移支付的研究“机会”发现一个孕产妇死亡率降低11%,⁷印度有条件现金援助JSY的另一项研究显示,没有明显的关联。⁸巴西最近的一项研究使用生态市在11年的时间内的数据⁹展示了协会的cct降低孕产妇死亡率。协会与增量增加覆盖水平和多年的实现。⁹

程序会影响孕产妇死亡率的机制被提出和研究中所描述的协议¹⁰和先前的研究。⁹像其他有条件现金资助,家庭津贴计划”会影响孕产妇健康通过收到效益和附加条件。收入转移的分配可以有更直接的影响与钱购买食物和其他必需品和卫生服务的使用。另一方面,这些健康需求影响怀孕期间服务的使用和产褥期。^4,5在这项研究中,从一个大的纵向populational-based队列研究使用国家巴西关联数据从健康和社会管理数据库(1亿年巴西队列),我们调查了桶形和孕产妇死亡率之间的联系。我们假设津贴计划”与降低孕产妇死亡率,这个协会的持续时间增加效益更加突出。

这个队列研究是研究伦理委员会批准的联邦大学的巴伊亚,萨尔瓦多,巴西。数据存储在安全服务器卫生数据和知识集成中心(cidac)大数据集成平台。¹¹因为没有个人身份信息包含在用于分析的数据集,知情同意放弃。万博manbetx平台首页研究了加强流行病学观察研究(的报告_选通脉冲)报告指南。

所有的方法和分析中描述先前发表的研究协议。¹⁰我们进行了横断面分析嵌套在1亿年巴西队列,回顾动态队列造成连杆的国家行政、社会和健康数据集。¹²人群基线包括记录超过1.14亿个人在社会项目统一的注册表(Cadastro整合业务),行政系统详细信息穷人和极度贫穷在巴西(家庭月收入≤3最低工资(大约750美元)万博manbetx平台首页)(eMethods补充1)。详细信息在1亿年巴万博manbetx平台首页西队列可用的概要文件。¹³

我们的研究人群包括女童和妇女10至49岁(以下简称女性),注册组基线,至少1出生在他们最后怀孕之间的1月1日,2004年,和2015年12月31日。减少选择偏见和生产最好的比较组妇女死于母亲的原因,我们只包括女性的最近交付的队列,而不是所有的一生交付。

我们确定了所有的女性至少1连接活产婴儿安全出生的信息系统(万博manbetx平台首页Sistema de Informacoes尤其Nascidos收拾东西[SINASC])与100年巴西百万人群基线。识别孕产妇死亡记录和死因队列,然后与第一阶段的配对(SINASC和1亿年巴西人群基线)记录妊娠相关原因的死亡率信息系统(万博manbetx平台首页Sistema de Informacoes尤其Mortalidade)。这些联系是由相似度得分,使用cidac记录链接工具,一个创新的算法开发连接大型行政数据集,^{14- - - - - -16}根据他们的相似性跨多个标识符。在我们的示例中,属性的联系是女人的名字在交货时间和年龄,出生日期,直辖市住所的交货时间。分析连杆精度包括手动验证随机选择样本的记录,接受者操作特征曲线评估的灵敏度,特异性指标¹⁴(eFigure 3补充1)。在这个验证过程中,我们获得了平均超过92%的敏感性和特异性(eFigure 3和eTable 18补充1)。

Bolsa Familia是一个有条件现金援助项目,旨在减少贫困通过提供每月的好处和打破代际贫困的受益人通过医疗和教育附加条件。¹⁷妇女和他们的家庭可以得到基本的和/或变量的好处,和值根据他们的收入水平,考虑群体的极端贫困和贫困。接受家庭津贴计划”家庭必须满足教育(学校出勤率至少85%)和健康(卫生保健预约和疫苗接种时间表)附加条件,用一个变量用于孕妇和哺乳期妇女受益。¹⁸自2004年津贴计划”实施以来,女性上注册Cadastro整合业务在2004年以前被认为是第一个受益于社会项目1月1日,2004年。我们认为那些暴露于桶形与活产的记录所有女性开始接受津贴计划”之前或在怀孕期间和分娩才停止接收的好处或之前死亡。女性没有收到利益在任何时间或直到交付被认为不暴露。妇女停止接收分娩前的利益在某种程度上被排除在分析之外。

我们的主要研究结果是孕产妇死亡,根据代码十五,逐日O99从国际疾病分类和相关的健康问题,十修订(icd -)。条件分类的其他章节icd -也包括(A34 F53、M83.0 B20-B24, D39.2,和E23.0),提供这些死亡发生后42天内交货。¹⁹我们不能包括死亡发生在交付之前,由于SINASC链接。

所有分析从2019年7月12日至12月31日,2022年,使用占据,版本15.0 (StataCorp LLC)。双面的P< . 05显示统计学意义。符合出版研究协议¹⁰和以前的准实验研究使用Cadastro整合业务数据集和1亿年巴西队列,^{20.- - - - - -22}津贴计划”之间的关系和孕产妇死亡率估计基于倾向的参考方法。首先,我们使用逻辑回归来估计接受治疗的条件概率(桶形受益人或不是),给定的一组可观测的特点使用倾向得分(eFigures 1和2和eTable 2补充1)。²³自家庭接收受益与否取决于人均收入和一组家庭社会经济特征,以下协变量被认为是估计倾向得分:自我种族(5类别中可用Cadastro整合业务根据巴西地理和研究所的统计,分类(提供以下定义)),¹⁹教育水平、年龄、平价(群体)的分娩中,家庭的位置(城市或农村户口),巴西地区,家庭密度,类型的供水、垃圾处理系统(下水道系统),和垃圾处理。Cadastro整合业务成立于2001年,注册表已得到改进和扩展。⁸创建的家庭津贴计划”(2004),有一个更大的激励来吸引家庭的贫困和极度贫困的情况下Cadastro整合业务,并于2006年津贴计划”实现全面扩张。²⁴解决可能出现的任何问题与这个注册表的变化随着时间的推移,我们也注册登记之年Cadastro整合业务倾向分数估计。

第二步,我们进行了kernel-matching方法,它使用基于倾向评分权重选择的观察nonbeneficiaries更为相似的受益者。²⁵在这项研究中,我们估计标准误差的引导方法,基于重采样估计替换原样品。^26,27第三步,我们平均处理效应估计的治疗,在应用匹配的重量(eTable 3补充1)估计通过内核的过程。第四和最后一步,我们调整加权逻辑回归模型以95% CIs津贴计划”的收据和孕产妇死亡之间的关系。控制孕产妇死亡率(eMethods的风险因素补充13.5节),²⁵我们也调整多元模型共不习惯估计倾向得分:产前护理(没有,1 - 3、4 - 6或≥7任命),类型的交付(阴道或剖腹产),妊娠期(< 22月22 - 27日28-31、32-36 37-41,和≥42周),和多个怀孕(是或否)。我们比较倾向得分的差异分布受益人和nonbeneficiaries之间的协变量,使用比例来评估前后的协变量平衡内核权重。

评估暴露于家庭津贴计划”,根据持续时间中受益,我们估计kernel-matching和加权逻辑回归,比较于不同范围的年间家庭津贴计划”女性直到交付收据(1 - 4、5 - 8或≥9年)与那些没有接触这个项目。此外,由于曝光时间可能有所不同根据女人的年龄,我们计算一个指标考虑多年的家庭津贴计划”曝光,除以货到女人的年龄,乘以100,导致代理比例的女性的生活津贴计划”,直到交付(意味着(SD), 30.44%[16.06%]),归类为不到30%,30%,69%,70%或更多。

评估可能的效果修改津贴计划”曝光和孕产妇死亡率之间的关系,我们进行了一次分析分层子组的社会人口指标,如住宅面积(城市和农村),市政人类发展指数(MHDI;高或非常高,中,低,极低),和种族(黑人,帕尔多(从葡萄牙语翻译过来是“棕色”或“混合”,是用来表示个人也与黑人和混合血统,包括欧洲、非洲、和本土背景^28,29日),和白色)。种族分类是基于巴西地理研究所和统计术语,这反映了巴西种族的概念并给出了母亲的选择把自己归类为亚洲人,黑人,帕尔多、土著或白色。我们估计这些社会人口指标的倾向得分为每个子群,在前面的步骤中使用相同的变量,进行kernel-weighted物流分析与模型分别在每个子群。我们也调查了桶形和孕产妇死亡率之间的联系的意思是城市家庭健康计划当天报道,作为一项研究分层(≤30%,30% -70%,> 70%),^30.和多元逻辑回归进行调整为相同的倾向评分变量,探索协会接受产前护理津贴计划”(< 4或≥4任命)和interbirth间隔(< 24或≥24个月或1出生队列)。产妇死亡率是衡量孕产妇死亡的数量/女性的数量至少有1活产,提供一个近似队列的风险。^31日

我们进行了以下分析评估结果的鲁棒性。首先,调查可能的偏见kernel-weighting过程,我们估计协会津贴计划”使用治疗的逆概率权重,评估权重为桶形受益人(重量= 1)并使用重量= nonbeneficiaries倾向得分/[1−倾向得分]。³²我们还进行了分析使用传统的多元回归模型调整的混杂因素(eTables 4和5补充1)。第二,验证津贴计划”的定义不同暴露是否会影响结果,我们测试了其他分类nonexposure和接触,考虑怀孕的时期被曝光(eTables 6和7补充1)。第三,测试结果是否考虑不同年津贴计划”之间的收据直到交付的范围(1 - 4、5 - 8或≥9年)每年都是一致的,我们也估计kernel-matching和加权逻辑回归每年的津贴计划”期间收据在研究期间(eTables 8 - 10补充1)。评估变量用于匹配的鲁棒性,我们还进行了分析通过移除变量从住房条件(提升eTables倾向分数补充1)。

桶形接触的定义之后,我们包括6 677 273 10至49岁女性至少有1出生,和4056个死于妊娠相关原因。总共5 413 236(81.07%)津贴计划”受益人和1 264 037 (18.93%)nonbeneficiaries (图1)。特点的人口排除在分析之外的“家庭津贴计划”接触定义(女性停止接收分娩前的利益在某种程度上)eTable 1中描述补充1。

在基线,桶形的受益者更容易被年轻,黑色或帕尔多教育水平较低,居住在农村地区,住房条件差(表1)。与基线特征相比,两组后,变得更加相似的内核权重(表1)。降低孕产妇死亡率观察桶后受益人kernel-weighting平衡(60.63 (95% CI, 58.46 - -62.89)和71.59 (95% CI, 62.87 - -81.53)每100人死亡 000女性活产)。模型中调整的产前预约的数量,类型的交付,妊娠期间,多次怀孕,家庭津贴计划”的收据是降低孕产妇死亡率18%(加权优势比(或),0.82(95%可信区间,0.71 - -0.93))kernel-weighting回归(表2)。

桶形接触时间增加与减少孕产妇死亡率(加权或1 - 4年,0.85(95%可信区间,0.75 - -0.97);加权或5 - 8年,0.70(95%可信区间,0.60 - -0.82);和加权或≥9年来,0.69(95%可信区间,0.53 - -0.88))。比例越高的女人的一生暴露在交付津贴计划”,更大的减少孕产妇死亡的可能性是(加权或< 30%,0.92(95%可信区间,0.77 - -1.09);加权-70%或30%,0.52(95%可信区间,0.40 - -0.69);和加权或> 70%,0.39(95%可信区间,0.18 - -0.82))。更高的家庭津贴计划”的保护作用是黑色或中观察到帕尔多女性(加权或0.79 (95% CI, 0.69 - -0.93)),女性生活在农村地区(加权或0.69 (95% CI, 0.53 - -0.92)),和女人生活在欠发达城市(加权或低或非常低MHDI, 0.62(95%可信区间,0.47 - -0.84)),尽管95%的CIs重叠(图2eTables 8 - 10和11 - 13补充1)。接受津贴计划”与减少孕产妇死亡率高的女性生活在城市当天报道(加权或≥70%,0.76(95%可信区间,0.57 - -0.97);加权-70%或30%,0.98(95%可信区间,0.78 - -1.22);加权或< 30%,1.04(95%可信区间,0.78 - -1.39))(图2和eTable 14补充1)。

“家庭津贴计划”的受益者更有可能参加4或更多产前预约(或调整,1.43(95%可信区间,1.42 - -1.44))。他们也有较长的interbirth间隔比nonbeneficiaries(或调整,1.39(95%可信区间,1.39 - -1.40))(表3)。

我们获得了类似的点估计收到津贴计划”和降低孕产妇死亡率之间的关系在所有的敏感性分析。细节中发现eTables 4到10和15 - 17补充1。

我们的发现在这个队列研究表明,家庭津贴计划”与降低孕产妇死亡率在巴西最贫穷的妇女中。这对卫生保健协会保持健壮的调整后,多次怀孕,和类型的交付,实现一个18%机会的减少孕产妇死亡率津贴计划”的受益者。接触到越来越多的家庭津贴计划”协会的大小增加。收到津贴计划”也与产前预约和增加interbirth区间。还有一个协会中最弱势群体,比如黑色或帕尔多妇女和MHDI最低的城市。

多项研究表明,有条件现金转移支付计划有一个积极的协会与孕产妇健康的社会决定因素,如营养状况、免疫覆盖率,促进健康的行为,和卫生保健服务的使用。^{4,8,33- - - - - -36}然而,很少有研究评估cct对孕产妇死亡率的影响,具有争议性的结果。一项研究在墨西哥⁷报道一个孕产妇死亡率降低11%,与高有关“机会”有条件现金援助覆盖水平。在印度的一个调查⁸呈现出增加的趋势在医疗机构分娩的比例与在印度有条件现金援助的受益者(JSY),但没有发现影响孕产妇死亡率。分析后的短时间内实现JSY(只有2年)可能是一个限制,因为更多的时间可能需要实现与健康之间服务支持中影响孕产妇死亡的受益者。生态研究⁹发现17%的孕产妇死亡减少津贴计划”覆盖较高的城市在过去的11年巴西。

有条件现金转移支付津贴计划”可能通过不同的机制影响孕产妇死亡率。首先,收入转移到女性可以有更直接的影响,分配的资金用于购买食品,卫生服务的使用,和流动性,尤其是如果它是加上intrahousehold权力或自治有利于妇女的变化。^{37- - - - - -42}其次,通过实现附加条件,家庭津贴计划”可以增加访问和使用卫生服务通过降低贸易壁垒和增加并发症的监测和治疗,促进推荐对高风险产前护理,并确保足够的援助而生。收到津贴计划”增加了interbirth间隔和使用产前护理,借贷额外支持我们的假设,家庭津贴计划”与孕产妇死亡率通过孕产妇死亡相关因素的影响。在我们的研究中,一个协会的桶形与孕产妇死亡率在市被发现当天报道的最高水平。有条件的现金转移是为了短期和长期都对受益人的生活的影响。⁴³本研究的结果表明,家庭津贴计划”之间的关系和孕产妇死亡率增加大小,根据长时间的好处。研究表明,长时间的曝光,有条件现金转移支付计划与更高水平的参与利用卫生服务⁴⁴和教育水平的提高。^43,45

我们研究的另一个重要的发现是协会的桶形和孕产妇死亡率最脆弱的(黑人女性帕尔多女人,和女人生活在农村地区和欠发达城市),显示一个潜在的桶形减少社会不平等的贡献。⁴⁶高集中焦点的cct有助于显著低迷脆弱的感情最脆弱的受益者之一。例如,黑人妇女被贫困和不成比例的影响产妇的发病率和死亡率。^47,48许多这样的精神障碍,如高血压和妊娠期糖尿病,可以控制通过附加收据与足够的获得卫生保健的好处,减少访问障碍和未满足的需求。⁴⁹此外,最脆弱的女性更依赖公开和资助服务提供,^49,50和当天也在更贫困地区优先。佛罗里达州公路巡警部门的角色在减少社会不平等在文献中已有详细记载。^{49,51- - - - - -53}尽管差异2公共政策(社会和卫生政策),这似乎是可信的机制协同作用。

这项研究有一些局限性。虽然1亿年巴西队列是一种强大的社会人口的信息来源,它包含数据最贫穷人口的一半;万博manbetx平台首页因此,结果不一定是所有巴西妇女的代表。此外,残余混杂是可能的,因为其他产妇相关的死亡率因素的数据,包括获得卫生保健的交货时间,距离,服务,卫生保健专业人员的技能和准备,和先前存在的并发症,并不定期收集数据集。我们试图减少通过使用不同的分析方法和执行子群和敏感性分析,以加强生产和减少的证据不受控制的混杂。限制也来自链接过程(错过或错误的匹配)。然而,我们获得的平均超过92%的敏感性和特异性验证过程联系在一起的,而这些错误可能是nondifferential (eFigure 3和eTable 18补充1)。

队列研究的结果表明,有条件现金转移支付计划可以大大降低孕产妇死亡率在一个大的中等收入国家,例如巴西。我们提供了新的证据,持续暴露在桶形与降低孕产妇死亡率有关,建议有条件现金援助项目的长期影响。COVID-19流行的背景下,政治不稳定影响卫生保健提供在巴西,一个国家有相当大的孕妇和产后妇女的死亡率,^{54- - - - - -57}我们应该考虑加大努力维护和实施适当的社会政策,结合改进的产前和产科护理质量post-COVID-19复苏时期。

发表:2023年1月2日。

发表:2023年2月23日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2023.0070

开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2023阿尔维斯FJO et al。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。

通讯作者:弗何塞·o·阿尔维斯博士对健康数据和知识集成中心(cidac) Rua Mundo Sem期,帕克领军da Bahia-Trobogy,萨尔瓦多,巴伊亚,巴西、CEP 41 745 - 715 (flaviajosy1@gmail.com)。

作者的贡献:阿尔维斯博士已经完全访问所有数据的研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。

概念和设计:阿尔维斯,拉莫斯、艰辛、法尔考、Rasella Machado Ichihara Barreto。

数据的采集、分析或解释:阿尔维斯,艰辛,里贝罗席尔瓦、Fiaccone特谢拉,马查多,罗查,de Almeida,罗德里格斯,Ichihara,阿基诺,Barreto。

起草的手稿:阿尔维斯,de Almeida罗德里格斯。

关键的修订手稿的重要知识内容:所有作者。

统计分析:Rasella,拉莫斯,阿尔维斯法尔考,Fiaccone特谢拉,de Almeida罗德里格斯。

获得资助:Ichihara Barreto。

行政、技术或材料支持:阿尔维斯,里贝罗席尔瓦,Machado Ichihara。

监督:阿尔维斯,拉莫斯,艰辛,Rasella de Almeida Barreto。

利益冲突的披露:艰辛的博士报道收到威康信托基金会赠款资金外提交的工作。没有其他信息披露报告。

资金/支持:本研究支持格兰特OPP1142172,呼叫号码47/2014,比尔和梅林达•盖茨基金会的外面Desafios Brasil-Desenvolvimento Saudavel对位所有crianca, Ministerio da Ciencia Tecnologia e Inovacao,慰问Nacional de Desenvolvimento Cientifico e学府,Ministerio da Saude Secretaria de Ciencia Tecnologia, Inovacao e Insumos Estrategicos),和Departamento de Ciencia e Tecnologia。Centro de Integracao de不同e Conhecimentos对位Saude (cidac)收到核心卫生监督部门的支持下,卫生部、巴西;Fundacao德帕罗尽管做Estado达·巴伊亚(FAPESB);格兰特202912 / Z / 16 / Z从威康信托基金会;Financiadora de Estudos e Projetos;和科技部的巴伊亚的状态。本研究也支持由FAPESB博士奖学金(阿尔维斯博士)。

资助者的角色/赞助商:赞助商没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。

数据共享声明:看到补充2。

额外的贡献:我们感谢cidac和Fundacao Oswaldo Cruz数据制作团队为连接在这项研究中使用的数据和提供数据质量信息和信息技术团队在帮助他们所有的努力,使访问数据和分析工具尽可能的平滑。万博manbetx平台首页