要点
问题什么是最近的趋势和持续变化的使用积极监测病人诊断为低风险前列腺癌,确定使用大型国家美国泌尿协会质量注册中心?
发现队列研究的20多个 000人在全美近350泌尿外科实践,与数据直接来自电子健康记录系统的积极监测率从2014年的26.5%急剧上升到2021年的59.6%。然而,使用监视千差万别的实践和个人泌尿科医生。
意义这些发现表明,全国积极监测利率上升但仍不理想,和当地的变异是高;改善这些实践模式对改善我国前列腺癌结果至关重要。
重要性积极监测(如)认可临床指南作为低风险前列腺癌的首选管理策略,但它的使用在现代临床实践仍不完全定义。
客观的趋势随着时间的推移和实践的特点和从业者级别使用在一个大的变化,国家疾病登记处。
设计,设定和参与者回顾性分析的前瞻性群组研究包括低风险前列腺癌的男性,定义为前列腺特异性抗原(PSA)小于10 ng / mL,格里森年级组1,和临床阶段T1c或T2a之间的新诊断的2014年1月1日和2021年6月1日。患者中确定美国泌尿协会(AUA)质量(浅绿色)注册,一个大质量报告注册包括数据从1945年泌尿外科医生在349年在美国48个州和地区实践,包括超过850万个独特的病人。从电子健康记录系统自动数据收集在参与实践。
曝光曝光的利益包括病人年龄、种族和PSA水平,以及泌尿外科实践和个人泌尿科医生。
主要结果和措施感兴趣的结果是使用作为主要治疗。治疗是通过分析电子健康记录的结构化和非结构化的临床数据和决心监视基于后续测试至少1 PSA水平剩余大于1.0 ng / mL。
结果总共20 AQUA确诊809例,为低风险前列腺癌和认识主要治疗。年龄中位数为65 (IQR 59 - 70)年;31(0.1%)是美国印第安人或阿拉斯加原住民;148亚裔或太平洋诸岛原住民(0.7%);1855人(8.9%)是黑人;8351(40.1%)白色;169(0.8%)的其他种族;和255(49.3%)人失踪 种族的信息。万博manbetx平台首页利率的急剧增加,从2014年的26.5%一直到2021年的59.6%。然而,使用多种多样从4.0%到78.0%在泌尿外科实践层面和从业者从0%到100%的水平。 On multivariable analysis, year of diagnosis was the variable most strongly associated with AS; age, race, and PSA value at diagnosis were all also associated with odds of surveillance.
结论和意义这个队列研究利率的AQUA注册中心发现,国家、以社区为基础的利率的增加但仍不理想,和宽变化持续实践和实践者。持续进展这一重要质量指标是至关重要的减少过度医疗的低风险前列腺癌和扩展提高国家的benefit-to-harm比前列腺癌早期检测工作。
前列腺癌是美国男性癌症死亡率的第二大原因,1然而大多数的癌症通过筛选确定相对懒惰,努力带来的威胁最小长度或诊断后几年或几十年的生活质量。侵略性的癌症的早期发现和治疗有助于降低死亡率减半的前列腺特异性抗原(PSA)的时代1但在广泛的成本,可以避免的发病率和成本归因于懒惰的肿瘤的治疗。患前列腺癌的风险可以可靠地使用有效的分类,准确的工具,20多年来一直都存在,2,3但从历史上看,前列腺癌治疗的风险无关。
积极监测前列腺癌(作为)旨在避免或至少推迟治疗的潜在并发症和副作用,同时保持期望的治疗是否确认进展的早期迹象。积极监测目前对低风险前列腺癌的首选管理的支持所有主要的临床指南。国家利率在历史上一直低外学术泌尿科设置但最近一直在迅速增加。4- - - - - -6然而,现有的分析仅限于特定的地理区域或临床情况下,面临长时间滞后的数据访问,能够检查实践在一定程度上的变化。我们分析趋势、协会和美国泌尿协会(AUA)质量的变化(浅绿色)注册表,包括实时收集的数据直接从全国泌尿外科实践。
AUA启动AQUA注册中心在2013年帮助泌尿外科实践的理解和提高护理质量和简化质量报告。数据增加直接从各种各样的电子健康记录(EHR)系统参与实践。结构化数据直接收集,和其他数据(例如,年级和阶段)被确定通过正则表达式搜索和自然语言处理。7比赛数据收集记录的EHR人口学特征表和匹配美国人口普查类别:美国印第安人或阿拉斯加本地人,亚裔或太平洋岛民,黑人(包括非洲裔美国人),和白人(包括白种人)。其他种族分类,包括多种族,包括其他。AQUA注册表是由一个中央监管机构审查委员会(Advarra),它允许和管理为研究目的回顾性分析鉴定的数据;因此,知情同意放弃了这项研究。我们跟着加强流行病学的观察性研究报告(选通脉冲)在进行这项研究和报告指南。
AQUA注册中心包含超过850万个独特的病人,其中包括298 081治疗前列腺癌从1月1日,2014年,2021年6月1日。低风险被定义为PSA水平小于10 ng / mL,年级组(GG) 1, T1 / T2a临床阶段。患者还包括具有低风险的疾病如果信息在舞台上失踪,PSA水平和GG都适合低风险。万博manbetx平台首页主要治疗方法分为根治性前列腺切除术,体外放射(EBRT),近距离放射疗法,雄激素剥夺单一疗法,或者。局部治疗是常见和不一致记录不包括在分析中。的实践,在实践中,不提供EBRT编码数据不能识别EBRT和文档质量是可变的。因此,实践没有EBRT病例(n = 7)完全被排除在外。的确定是通过自然语言处理的临床记录和分析计费代码;如果主要治疗是不清楚的分析指出,没有任何定义的积极治疗,区分从追踪损失,至少1随后PSA水平在第一年内仍大于1.0 ng / mL。
描述性统计计算和人口统计学和临床变量之间的比较和许可病人通过未配对,2-tailedt测试和χ2测试,适当的。鉴于冲突之前报告变化通过竞赛用的,6,8,9随着时间的推移使用主要的治疗方法是检查所有男性和黑人和白人分开。变异在使用的决定是基于男性的比例与低风险的疾病管理对于每个实践和实践者,局限于管理实践,低风险的疾病中至少有50人。这些利率绘制线性回归平滑,和实践之间的相关性,从业者级别利率计算。
探索与使用相关的因素监测、分层mixed-effects二项式模型,其中包括作为随机效应泌尿外科医生嵌套在泌尿外科实践。固定效应包括诊断,在诊断年龄等分,种族,PSA在诊断、练习卷,从业者体积。泌尿科医师、放射肿瘤学家,总从业人员密度和人均县级医院的病床上密度为每一个泌尿外科实践也决定从美国卫生和人类服务部区域卫生资源文件和包含在模型作为额外的固定效果。组内相关计算确定的比例变化归因于实践和实践者。所有分析使用R软件,版本4.1.2 (R统计计算的基础)。一个双向P<。05was considered to be statistically significant.
到2021年中期,1945泌尿科医生,代表349个实践在美国48个州和地区(eFigure 1补充1),包括在浅绿色的注册表。在这些实践中,意味着(SD)从业人员数是9 (19)。78年的实践,个人实践,83年2至5从业者,和更大的实践范围251从业人员。298 801例新诊断为前列腺癌的AQUA注册中心从2014年到2021年,289年27 新诊断为低风险的疾病。其中,809(76.3%)知道 主要治疗(eFigure 2补充1)。的20个 809患者主要治疗,31(0.1%)是美国印第安人或阿拉斯加本地人,148亚裔或太平洋诸岛原住民(0.7%),1855年(8.9%)是黑人,8351年(40.1%)是白人,169(0.8%)的其他种族,和10 255(49.3%)人失踪种族的信息。万博manbetx平台首页诊断时的平均年龄是65 (IQR 59 - 70)年。其他特征进行了总结表;立即治疗的患者相比,患者通常是年龄的增长,最近被诊断出患有他们,更可能T1而不是T2疾病临床阶段。随着时间的推移,所有新诊断患者的比例低风险疾病仅略有不同,每年在17.4%和19.3%之间,没有明显的趋势。练习卷低风险的疾病在研究期间范围从1到2560独特的病人。对于个体从业者,范围是0到169。
限制分析实践至少50低风险患者,利率随时间增加了一倍多,从2014年的26.5%降至59.6%,2021年上半年(图1)。总的来说,利率不是有意义的不同黑人(730 1855[39.4%])和白色(3322 8351[39.8%])的患者,但高对病人其他种族或失踪的比赛(10 4917 603 [46.4%])。趋势随着时间的推移,类似于黑人和白人(eFigure 3补充1)。的比例低风险患者疾病管理的范围从4%到78%在实践层面,从0%到100%的从业者水平(图2)。线性回归平滑联系实践,从业者级别变化方法标识线;然而,2适度(之间的相关性r= 0.57,P<措施),从业者级别在实践中使用差异很大的低和高整体使用。
在分层逻辑回归(图3),年的诊断是迄今为止最变量密切相关的使用,每年有优势比(或)为1.25 (95% CI, 1.24 - -1.27)。口服补液盐个人年逐步增加到4.48 (95% CI, 4.31 - -4.65) 2021年相对于2014年。老年病人的年龄和低PSA水平也有关。黑人比白人是不太可能接受(OR, 0.87;95%置信区间,0.75 - -1.00);其他种族并不与利率多变量分析。重复分析排除男性失踪的比赛并没有改变任何参数估计有意义,虽然还是黑人,为0.88 (95% CI, 0.75 - -1.01),现在包括1.0。从业者的组内相关是0.098和0.104的实践。练习卷和从业者密度指标影响的可能性。泌尿科医生人均密度高的几率较低,虽然不显著度(OR, 0.92; 95% CI, 0.81-1.03).
尽管学术系列展示了多年的安全性和合理性,10它的采用在社区实践在美国,出于各种原因,一直缓慢。直到2010年,低风险的疾病管理的比例与在社会实践一直低于10%4,11;在过去的十年中,这一比例已有所改善,但仍低于50%。6最优率是没有定义的,但是很有可能超过80%,速度,据报道美国退伍军人事务系统12和其他卫生系统。13
在这个分析中,我们报告的当代趋势大量的低风险患者的疾病,代表实践模式高度多样化的社区泌尿外科实践。利率是在全国范围内继续迅速增加,但低风险的疾病的治疗方案仍过度。此外,个人实践在他们的使用有着根本的不同,个体从业者一样即使在一个给定的实践。这种变化已被确认,但在小得多的做法。4,14这个问题并不单单是前列腺癌;小面积变化特征的各个方面存在多个治疗方案的临床医学。15最近的一项分析16从密歇根泌尿手术改善协作发现集中注意使用作为全州的作为质量措施和实施路线图计划,利率作为低风险全州疾病增加大约75%,但近年来趋于稳定。我们发现低至于黑人多变量分析的可能性,尽管相似的总体利率;其他数据集没有记录了这种差异。6尽管一些分析17记录较高的发展对黑人与白人相比,大多数没有,和指导方针的支持可能增加强度监测的黑人。18实践和实践者体积并不影响使用,也没有大多数从业者密度指标。然而,更高的泌尿科医生似乎与低密度的几率,建议更多的竞争在一个给定的区域往往会创建更多的治疗机会。
前列腺特异性antigen-based前列腺癌早期发现努力旨在识别高风险、潜在的致命癌症仍在治疗的机会帮助减少年龄调整死亡率自1990年代以来近一半。然而,筛选主要缺点是过度诊断和随后的低风险的疾病的治疗,后者与长期潜在的不利影响。积极监测旨在避免或推迟通过定期的PSA测试,通过监控这些影响成像,和活检评估,治疗与治疗目的如果进步疾病进行识别。常规使用的低风险的疾病是至关重要的维持良好的筛选其率。事实上,提高利率的援引美国预防服务工作组在2018年修订的前列腺癌筛查指南,与PSA筛查现在升级到一个“C”支持共享决策。19
当代筛查越来越依赖成像和生物标志物作为男性PSA水平升高二次测试,以帮助确定谁应该进行活检。这些测试通常二分结果GG2或更高(正面)和良性或GG1(负面),和他们越来越多地使用反映了一个隐式决心GG1没有被发现。事实上,新诊断癌症的比例我们确定为低risk-consistently不到20%——远低于近50%的比例在2000年代盛行。20.解剖系列显示组织学GG1几乎是正常衰老的特性,影响了一半的男性70年代或80年代,21甚至问题已提高了GG1是否应该被称为癌症。22无论其标签,如果GG1实际上是一个意外的发现,偶然寻找潜在的致命疾病,它很少应立即治疗。
本研究有一些重要的局限性。电子健康记录数据往往是不完整的。种族自我报告的数据,经常失踪,和种族并不经常可用的数据。这些问题反映了捕获电子医疗纪录这些变量的和不一致的不足census-defined种族类别反映复杂的健康问题社会决定因素。我们进入社会决定因素病人在AQUA注册表中数据是有限的,和发现对种族差异在使用,在类似的分析应该仔细解释。AQUA注册了放射治疗数据不完善,尚未记录的质量;包括一些病人可能经历观察等待或可能延误治疗决策。的定义是故意自由;后续与PSA测试就没有后续活检不被认为是足够的,但记录通常在社区实践。23未来的分析将研究使用PSA测试,成像和后续活检的病人AQUA注册表。我们使用1.0 ng / mL的阈值排除治疗病人确实很随意,可能会错过一些早期辐射或局部治疗病人,但我们希望这些都不是大量。数据不是人口基础但临床上富裕,当前更多的地理位置不同,比其他出版系列。因此他们提供独特见解低风险前列腺癌的快速进化的景观管理。
这个队列研究发现,国家、以社区为基础的利率的增加但仍不理想,与宽变化在实践和实践者。AQUA注册中心定义的使用低风险的疾病如泌尿科的关键质量指标。我们希望随着时间的推移,文档进一步减少过度医疗率,进而提高benefit-to-harm比前列腺癌的早期检测和risk-adapted管理。
发表:2023年1月9日。
发表:2023年3月2日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2023.1439
开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2023 Cooperberg先生等。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。
通讯作者:马修·r·Cooperberg医学博士英里每小时,泌尿外科部门,加州大学旧金山分校海伦Diller家庭综合癌症中心,550年16圣,六楼,94143箱1695年,旧金山,CA (matthew.cooperberg@ucsf.edu)。
作者的贡献:Cooperberg博士已经完全访问所有数据的研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。
概念和设计:Cooperberg、米克斯、方,加泰罗尼亚。
数据的采集、分析或解释:所有作者。
起草的手稿:米克斯,Cooperberg加泰罗尼亚。
关键的修订手稿的重要知识内容:所有作者。
统计分析:Cooperberg、米克斯、方。
行政、技术或材料支持:米克斯,加泰罗尼亚。
监督:方,马卡洛夫。
利益冲突的披露:Cooperberg博士报告接收个人费用从阿斯特拉,阿斯利康,辉瑞、拜耳、默克公司Dendreon,詹森,基础医学、Veracyte,精确科学,Verana健康和ConcertAI外提交的工作。Gaylis博士报道收到詹森药品以外的个人费用提交工作。没有其他信息披露报告。
数据共享声明:看到补充2。
额外的贡献:美国泌尿协会注册中心是由美国泌尿协会教育质量和研究公司。