性能一般手术前后在门诊COVID-19爆发大流行

要点

问题是COVID-19流行与加速从住院过渡到门诊一般手术在医院参与美国外科学院国家外科质量改进计划吗?

发现在这个队列研究988 436病人16常见普通外科操作,COVID-19流行病的爆发与门诊手术的几率大大增加8程序(高于长期趋势)。然而,实际的门诊病例的增加比例很小(< 10%)4个程序。

意义这些发现表明,尽管呼吁扩大门诊手术来缓解日益增长的积压手术病例COVID-19大流行后,吸收这一实践发生在只有一小部分的操作。

重要性美国外科学院(ACS)主张节约有限的医院门诊手术资源的扩张和床上能力,同时保持手术吞吐量,在COVID-19大流行。

客观的调查协会COVID-19流行的门诊安排手术。

设计,设定和参与者这个多中心回顾性队列研究分析数据从医院参与ACS国家外科质量改进计划(ACS-NSQIP)从1月1日,2016年12月31日,2019 (COVID-19之前),从1月1日到2020年12月31日(COVID-19期间)。成人患者(年龄≥18年的)经历了16个最频繁执行的任何1计划ACS-NSQIP数据库中包含普通外科操作。

主要结果和措施主要结果是门诊病例的比例(长度保持0天)为每一个过程。确定的速度随时间变化的,多个多变量逻辑回归模型被用来评估独立协会每年的门诊手术的可能性。

结果总共988 436患者识别(平均(SD)的年龄,54.5(16.1)年;574 683名妇女(58.1%)),其中823 746预定手术之前COVID-19 COVID-19期间和164 690手术。多变量分析,门诊手术的几率在COVID-19 (vs 2019)高癌症病人乳房切除术(比值比(或),2.49(95%可信区间,2.33 - -2.67)),微创肾上腺切除术(或1.93 (95% CI, 1.34 - -2.77)),甲状腺叶切除术(或1.43 (95% CI, 1.32 - -1.54)),乳房肿瘤切除(或者,1.34(95%可信区间,1.23 - -1.46)),微创腹疝修补术(或1.21 (95% CI, 1.15 - -1.27)),微创套筒胃切除术(或者,2.56(95%可信区间,1.89 - -3.48)),甲状旁腺切除术(或1.24 (95% CI, 1.14 - -1.34)),和总甲状腺切除术(或1.53 (95% CI, 1.42 - -1.65))。这些可能性都是大于这些观察到的2019年和2018年,2018年和2017年,和2017年和2016年,建议加速增加门诊手术率在2020年发生由于COVID-19,而不是长期趋势的延续。尽管这些发现,只有4个程序有临床意义(≥10%)在研究期间门诊手术整体上呈上升趋势:乳房癌症(+ 19.4%),甲状腺叶切除术(+ 14.7%),微创腹疝修补术(+ 10.6%)和甲状旁腺切除术(+ 10.0%)。

结论和意义在这个队列研究,第一年的COVID-19流行与加速过渡到门诊手术对于许多计划一般外科手术;然而,增加很小比例的大小除了4程序类型。进一步的研究应该探索潜在的这种方法的吸收障碍,特别是对程序已被证明是安全的,当在门诊进行设置。

广泛的微创技术的扩散和围手术期护理的进步大大降低病人的时间花在医院从手术中恢复。在当前的环境下的价值取向的护理,外科手术越来越表现在门诊。门诊手术的应用已经渗透到各个手术细分专业,研究描述的门诊手术,如结肠切除术的可行性和安全性,^1,2腹股沟疝修补术,³和肾上腺切除术。⁴当天放电的好处包括减少接触院内感染的风险,由于降低了资源的使用,节约成本,增加病人满意度由于在熟悉的环境渐渐康复的能力。⁵

门诊手术中产生了一个额外的动力COVID-19的时代,由于使用卫生保健资源的戏剧性转变,随之而来的大流行。据估计,全世界有超过2800万的成人操作被取消或推迟2020年大流行的高峰期间,择期手术医院限制保护个人防护设备,减少病毒传播,并腾出床和人员能力。⁶重要的是,尽管COVID-19激增的影响在2022年的住院治疗可能减少了,正在进行人力资源短缺和日益增长的积压的手术病例在全国各地的许多机构表示一个正在进行的需要最大化资源。

竞争之间的优先级管理COVID-19危机并提供nonurgent(但必要)外科治疗患者从专业协会发布了指导方针,比如美国外科医生(ACS)⁷和其他组织⁸协助诊断的情况下安全重新安排手术。这些指南认识到术后住院医院承认使用关键资源,需要分配到的强烈不适COVID-19和暴露病人常规手术患者院内COVID-19感染的风险。提议的策略来减轻这些问题,同时保持手术卷包括门诊手术的扩张⁹;然而,有一个缺乏数据的这种做法在美国医院开始之前和之后的大流行。

我们假设COVID-19的出现导致加速从住院过渡到门诊安排在医院普通外科参与ACS国家外科质量改进计划(ACS-NSQIP)。为了验证这个假设,我们进行了回顾性分析ACS-NSQIP数据库评估门诊手术率趋势在一系列通常安排普通外科程序在5年时间内,包括COVID-19开始流行。我们特别感兴趣的是一个观察是否增加在2020年流感大流行期间门诊手术的几率超出世俗的总体趋势观察了从2016年到2019年。

这个队列研究决定免除审查机构审查委员会和知情同意的梅奥诊所,明尼苏达州罗彻斯特由于鉴定数据的使用。研究了加强流行病学观察研究(的报告选通脉冲)报告指南。

≥18岁成人患者(患者)接受16 1一般安排普通外科操作(针对癌症的微创结肠切除术,良性疾病的微创结肠切除术,为乳腺癌的乳房肿瘤切除术,为乳腺癌的乳房切除术,微创肾上腺切除术,甲状腺叶切除术,全甲状腺切除术,甲状旁腺切除术,微创腹股沟疝修补术,打开腹股沟疝修补术,微创腹疝修补术的,开放的脐疝修补术,微创袖胃切除术,微创胃旁路手术,微创胆囊切除术,和微创fundoplication)从1月1日,2016年12月31日,2019 (COVID-19之前),1月1日至12月31日,2020 (COVID-19大流行期间),确定ACS-NSQIP数据库中使用当前程序的术语代码(eTable 1补充1)。这些16过程被选为他们代表最频繁执行普通外科操作外科专业确定的变量在ACS-NSQIP数据库,包括各种各样的程序。限制治疗变化随着时间的推移,每个过程组是有限的一组一致的诊断代码具体过程,基于代码的国际疾病分类,第九次修订,临床修改,或者是国际疾病分类、十修订临床修改(eTable 1补充1)。严重患者术前并存病,可能会需要一个住院(术前呼吸机依赖、败血症、感染性休克,全身炎症反应综合征,开放和/或伤口感染,急性肾功能衰竭,> 4 U 72小时内红细胞输血过程之前,美国麻醉医师协会(ASA) V类,和传播癌症),和紧急或紧急操作被排除在分析之外。细节关于医院参与ACS-NSQIP的数量,总数的情况下提交,数据收集的过程,结果变量的定义,和程序,以确保数据的可靠性ACS-NSQIP参与者使用数据文件中描述的用户指南。¹⁰

统计学和临床病人共记录包括年龄,性别,种族和民族,身体质量指数,ASA分级(我:正常健康的病人;二:轻微的全身性疾病;第三:严重系统性疾病;和第四:严重的全身性疾病,是一个常数威胁生命),和功能状态(分为独立,部分依赖,完全依赖)。患者的立场包括糖尿病合并症变量(使用口服药物或胰岛素)、高血压、吸烟状态(当前吸烟者1年内),充血性心力衰竭、严重的慢性阻塞性肺疾病,长期使用皮质类固醇。病人的种族和族裔群体比较作为一个人口变量和调查原因不明的变化使用手术:黑人或非裔美国人(以下简称黑色的),西班牙裔白人,非西班牙裔白人,或其他或未知。报告的其他或未知类别包括病人ACS-NSQIP美国印第安人或阿拉斯加本地人,亚洲人,夏威夷当地人或其他太平洋岛民,其他种族,或未知。关于种族和民族医院参与ACS-NSQIP输入数据根据病人的自我报告的信息,或这些变量被分配机构人员/内部实践根据医疗记录。万博manbetx平台首页

主要结果测量指标是门诊手术的几率为每年每个过程和COVID-19流行2020年是否增加门诊手术的几率与前几年相比。我们应用国际协会眼科手术门诊过程作为一个计划过程的定义上执行一个病人出院在同一日历天(即术后天0)。¹¹

连续变量表示为(SD),和提出了分类数据统计(百分比)。以确定是否存在显著线性趋势的比例在医院门诊流程执行参与ACS-NSQIP随着时间的推移,Cochran-Armitage测试执行。除了一个显著的趋势在门诊情况下随着时间的推移(定义为2-tailedP< . 05),我们认为临床上有意义的增加是增加10%或更大的比例的门诊从一开始的研究期间12月31日,2020年。确定的速度随时间变化(以及是否COVID-19流行2020年进一步加快转变对门诊手术),多个单变量逻辑回归模型分层的过程类型被用来评估之间的联系的操作和门诊手术的可能性。多个多变量逻辑回归模型调整了年龄、性别、ASA类、吸烟状态和身体质量指数也发达的独立协会年门诊手术的几率。所有使用SAS统计分析软件,版本9.4 (SAS研究所有限公司),和R工作室,版本4.1.2 (R项目统计计算)。

总共988 436患者识别(平均(SD)的年龄,54.5(16.1)年;574年 683名妇女(58.1%),413年有727人(41.9%)和26二进制或不报道[0.003%])。的种族和民族,100 788是黑人(10.2%),65年298人被西班牙(6.6%),587年和623年的非西班牙裔白人(63.1%)。总的来说,823年 COVID-19前746名患者接受预定手术和164 690 COVID-19大流行期间接受了手术。(SD)的平均年龄的病人手术前COVID-19是54.3(16.1)年相比,55.1(16.1)年之后的爆发流行。大多数病人在两组女性在COVID-19 COVID-19之前(58.2% vs 58.0%)和非西班牙裔白人在COVID-19 COVID-19之前(64.1% vs 57.8%)。最频繁执行选择性ACS-NSQIP-participating医院普通外科手术在COVID-19微创胆囊切除术(21.0%),打开腹股沟疝修补术(10.4%),和开放的脐疝修补术(8.0%)。COVID-19大流行期间,最常执行的操作是微创胆囊切除术(22.7%),打开腹股沟疝修补术(9.3%),和针对癌症的微创结肠切除术(8.8%)。详细的人口和术前变量所示表1。

从2016年到2020年,一个线性趋势表明显著增加门诊病例的比例为10的16过程(图和eFigure补充1)。尽管有统计学意义,然而,只有4的这10个程序有临床意义(≥10%)增加门诊手术的比例在5年期间:乳腺癌的乳房切除术(9.2%至28.6%;+ 19.4%),甲状腺叶切除术(43.2%对57.9%;+ 14.7%),微创腹疝修补术(58.8%至69.4%;+ 10.6%)和甲状旁腺切除术(51.8%对61.8%;+ 10.0%)(图)。6过程的门诊病例的比例显著趋势向上从2016年到2020年,但从基线增加不超过10%,包括全甲状腺切除术(13.8%至22.6%;+ 8.8%),微创肾上腺切除术(2.5%对10.8%;+ 8.3%),微创fundoplication(7.4%对11.7%;+ 4.3%),乳房肿瘤切除(89.6%对93.3%;+ 3.7%),针对癌症的微创结肠切除术(0.8%至1.3%;+ 0.5%)和微创套筒胃切除术(0.8%至2.3%;(eFigure + 1.5%)补充1)。非常小(但重要)在门诊病例从2016年到2020年下降趋势观察2程序:开放腹股沟疝修补术(89.6%至89.1%;−0.5%)和开放的脐疝修补术(92.6%至92.1%;(eFigure−0.5%)补充1)。其余4程序也没有显著改变门诊病例的比例在整个研究期间包括微创腹股沟疝修补术(92.2%至92.7%;+ 0.5%),微创胃旁路手术(0.6%至0.8%;+ 0.2%),微创胆囊切除术(65.4%至64.8%;−0.6%)和良性疾病的微创结肠切除术(0.4%至0.3%;(eFigure−0.1%)补充1)。

未经调整的2020年和2019年门诊手术的几率明显高于在病人以下8个程序:乳腺癌的乳房切除术(比值比(或),2.44(95%可信区间,2.28 - -2.61)),微创肾上腺切除术(或者,1.96(95%可信区间,1.37 - -2.81)、甲状腺叶切除术(或者,1.43(95%可信区间,1.32 - -1.55)),乳房肿瘤切除(或者,1.35(95%可信区间,1.24 - -1.47)),微创腹疝修补术(或者,1.21(95%可信区间,1.15 - -1.27)),微创套筒胃切除术(或者,2.52(95%可信区间,1.86 - -3.40)),甲状旁腺切除术(或1.22 (95% CI, 1.13 - -1.32)),和总甲状腺切除术(或者,1.51(95%可信区间,1.40 - -1.62))(所有P<措施)(表2)。这些可能性都是大于这些观察到的2019年和2018年,2018年和2017年,vs 2016和2017,这意味着额外增加门诊手术率为这些程序在2020年发生COVID-19的结果,而不是世俗的趋势。这些发现证实了在多变量分析,再次显示出门诊手术的几率明显高于2020年和2019年对上述过程:乳腺癌的乳房切除术(或2.49 (95% CI, 2.33 - -2.67)),微创肾上腺切除术(或1.93 (95% CI, 1.34 - -2.77)),甲状腺叶切除术(或1.43 (95% CI, 1.32 - -1.54)),乳房肿瘤切除(或者,1.34(95%可信区间,1.23 - -1.46)),微创腹疝修补术(或1.21 (95% CI, 1.15 - -1.27)),微创套筒胃切除术(或者,2.56(95%可信区间,1.89 - -3.48)),甲状旁腺切除术(或1.24 (95% CI, 1.14 - -1.34)),和总甲状腺切除术(或1.53 (95% CI, 1.42 - -1.65))(所有P≤措施)(表2)。我们进一步证实了这些发现在一个单变量和多变量敏感性分析期间执行的情况下,第二个2020年第四季度(即COVID-19大流行性流感被宣布全国进入紧急状态后在美国)和第二个2019年第四季度(eTable 2补充1)。

COVID-19大流行对卫生保健系统造成前所未有的压力和需要改变的外科治疗,包括当天的考虑放电过程,通常会导致住院。据我们所知,本研究是第一次调查协会从住院过渡到门诊手术的大流行在很大范围内的一般安排手术。对于大多数程序来说,统计上显著的增加门诊观察病例的数量在过去5年,以加速向当天过渡放电后COVID-19在2020年被宣布为全球大流行。除了4个程序,然而,这并没有转化为临床有意义的增加门诊手术的比例与prepandemic执行水平。

乳腺癌的乳房了最大的门诊手术的比例增加,在整个研究期间和之后的爆发COVID-19大流行。这些发现镜子的扩张增强手术后恢复算法在乳房手术¹²,可能是由于使用的增加脂质体bupivacaine领域块和转向prepectoral植入重建,这是与胸肌时疼痛明显低于中断。Prepandemic研究^13,14并没有表现出增加短期并发症,包括再次入院,手术当天出院后患者接受乳房切除术(有或没有植入重建)。两个最近发表ACS-NSQIP研究^15,16也检查COVID-19在乳腺癌手术的影响,证实了自己的发现。鲁宾斯坦等¹⁵发现的当天放电率增加了病人从2019年到2020年与异质成形的乳房切除术,但不是自体重建。同样,蒋介石等人,¹⁶只包括病人接受异质成形的重建,2020年门诊病例发现率增加,没有观察并发症的风险增加而住院病例。虽然我们的研究没有分层接受乳房切除术的患者存在和类型的基础上重建,可能很少有患者在术后一天出院0例行自体重建,这些患者通常住院的皮瓣手术后监测。

我们发现一个重要的积极趋势在门诊甲状腺叶切除术病例的时间这项研究反映了数量的单一机构和基于注册研究显示当天放电正越来越多地被使用,并不需要颈部血肿等并发症的风险升高,血钙过少,术后喉返神经损伤。^17,18这种方法的日益流行也可以归因于高病人满意度¹⁹和大量节约成本(估计> 15美元 000每箱1研究)。^20.我们还观察到一个积极的趋势执行门诊甲状旁腺切除术的比例从2016年到2020年,这可能反映了增加采用集中在双边颈探索甲状旁腺切除术。超越的趋势增加门诊甲状腺叶切除术和甲状旁腺切除术在这项研究中,我们也观察到的几率增加43%和24%,分别的当天放电对这两个过程在COVID-19流行病与2019年相比。这与最近发表的一项调查的发现美国内分泌外科医生协会的成员,²¹报告没有增加门诊甲状腺叶切除术的比例和甲状旁腺切除术后的爆发流行。这可能解释为大多数受访者在专门的内分泌外科实践,他们可能已经执行这些程序在门诊前大流行。有趣的是,受访者称,他们更有可能当天出院病人接受全甲状腺切除术的手术在大流行期间。我们的研究结果支持这种,我们观察到的几率增加51%与2019年相比2020年门诊总甲状腺切除术。然而,原始比例增加门诊总甲状腺切除术病例从头到尾的研究期间只有8.8%(从2016年的13.8%降至2020年的22.6%),低于我们的预先定义的阈值上升至少10%的临床意义的门诊病例。

虽然门诊病人的安全性和可行性微创腹疝修补术的曾被证明,²²据我们所知,没有发表的研究评估COVID-19流感大流行的影响选择性腹疝修补术的实践模式。此外,指导方针从欧洲社会疝疝手术在成人患者在大流行期间不讨论一个门诊病人的方法。²³尽管如此,我们的数据显示,除了积极趋势门诊微创腹疝修补术的利率在4年之前的大流行,COVID-19爆发大流行在2020年有21%的几率增加有关当天出院病人相比,这个过程之前。

对于大多数程序包括在这项研究中,我们没有观察到当天临床上有意义的增加放电率在整个研究期间。我们假设区域和制度变化存在于为这些程序和门诊手术的利率,而排除了地理ACS-NSQIP数据集或特定站点识别,未来的研究应该执行使用其他数据源调查这个话题。缺乏的门诊手术的一种解释可能是一个不情愿的外科医生出院病人手术当天因为害怕丢失的并发症。虽然这些担忧是有道理的,越来越多的研究已经说明门诊手术的安全性和可行性在各种一般的外科手术。^1,24,25除了证据显示这种方法的优点,成功实现门诊手术需要的支持关键的利益相关者和发展正式的病人选择标准和围手术期护理途径。潜在的途径实现这可能是通过协调一致的质量改进计划,包括Plan-Do-Study-Act周期飞行员门诊手术病例为特定程序。

我们的研究有几个重要的限制,其中一些固有的鉴定ACS-NSQIP数据的回顾性分析。尽管大量的医院参与ACS-NSQIP,每年机构的数量和性质各不相同,从学术医学中心和病人可能过多在数据库中。因此,数据集不应被视为具有全国代表性的样本,和我们的研究结果可能不是可概括的其他中心在美国和国际。ACS-NSQIP的另一个限制是,数据无法分层的地理位置或设施。此外,我们使用多变量逻辑回归来调整基线特征的差异,未被注意的混杂,似是而非,病人手术期间COVID-19大流行可能是病情加重由于优先级,这可能影响当天放电的可能性。尽管如此,随着支持门诊手术的患者,外科医生,和政策制定者,我们的发现可能有助于告知正在进行的努力转变这种做法,尤其是门诊手术的过程从pre-COVID-19水平和利率保持不变的重大案件积压可能存在。

这个队列研究发现,最常见的表现ACS-NSQIP-participating医院普通外科手术,虽然第一年COVID-19流行与当天放电的几率增加,大幅提高门诊病例的比例从基线水平(prepandemic)中观察到的只有4个程序。这些发现应该用于指导研究,以确定潜在的吸收障碍门诊手术,尤其是微创胆囊切除术等手术,fundoplication和结肠切除术,这已被证明是安全的,当进行适当选择门诊病人。^1,24,25进一步的研究来确定潜在的并发症这种方法和实践的变化发生在随后的2021年COVID病例激增是必要的。

发表:2023年1月11日。

发表:2023年3月2日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2023.1198

开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2023部门办公自动化等。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。

通讯作者:MBA,科尼利厄斯a对于外科学系,梅奥诊所,200年第一次圣SW 55905 MN罗彻斯特(thiels.cornelius@mayo.edu)。

作者的贡献:Drs部门和投资者对于完全访问所有的数据的研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。

概念和设计:部门,Habermann,对于董事会。

数据的采集、分析或解释:所有作者。

起草的手稿:部门,对于董事会。

关键的修订手稿的重要知识内容:所有作者。

统计分析:Bews,对于董事会。

行政、技术或材料支持:部门,肯德里克,对于董事会。

监督:Etzioni Habermann,对于董事会。

利益冲突的披露:没有报道。

资金/支持:本研究支持医疗保健交付奖从罗伯特·d·帕特里夏·e·克恩卫生保健科学中心梅奥诊所,MN罗彻斯特。

资助者的角色/赞助商:赞助商没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。

数据共享声明:看到补充2。