初级保健和综合心理健康农村和城市之间的远程访问退伍军人事务开始之前和之后的受益者COVID-19大流行

要点

问题远程医疗的差异有用于初级保健访问和心理健康之间的集成服务农村和城市退伍军人事务开始之前和之后的受益者COVID-19流行病?

发现这个队列研究包括6350万名初级护理和360万心理健康集成访问跨138退伍军人卫生保健系统在全国范围内从3月16日,2019年,2021年12月15日。尽管远程医疗中使用初始增加农村卫生保健系统、城乡远程医疗差距在初级保健服务和心理健康集成服务在大流行期间增加。

意义这项研究表明,尽管协调联邦政府的反应,有一个城乡数字鸿沟COVID-19流行病的爆发之后,尤其是在心理健康集成服务。

重要性远程医疗可以增加获得医疗,但吸收低人生活在农村地区。退伍军人健康管理局最初鼓励远程医疗在农村吸收,但远程医疗扩张努力扩大自COVID-19大流行。

客观的研究随时间变化的城乡差异在远程医疗使用初级保健和心理健康之间的集成服务退伍军人事务部(VA)的受益者。

设计,设定和参与者这个队列研究检查了6350万个初级保健和360万心理健康集成访问跨138 VA卫生保健系统在全国范围内从3月16日,2019年,2021年12月15日。统计分析从2021年12月到2023年1月举行。

曝光与大多数诊所的位置指定为农村卫生保健系统。

主要结果和措施对于每一个系统,每月访问计数初级保健和心理健康集成专业聚合来自后21个月大流行发生前12个月。访问被归类为个人或远程医疗,包括视频。差异的方法被用来研究协会在访问方式,卫生保健系统田园风光和大流行性流感爆发。回归模型也为卫生保健系统调整大小以及相关的患者特征(如人口学特征、并发症、宽带上网,和平板电脑访问)。

结果这项研究包括63 541 577初级保健访问(6 313 349独特的患者)和3 621 653心理健康集成访问(972 578独特的患者)(6 329 124独特的病人队列中;平均(SD)的年龄,61.4(17.1)年;5 730 747人(90.5%); 091 241非西班牙裔黑人患者(17.2%);198年和4  777非西班牙裔白人患者[66.3%])。初级保健服务完全调整模型在大流行之前,弗吉尼亚州农村医疗系统有更高比例的远程医疗使用比城市(34%(95%可信区间,30% - -38%)和29%(95%可信区间,27% - -32%))但远程医疗使用的比例低于城市卫生保健系统在大流行开始(55%(95%可信区间,50% - -59%)和60%(95%可信区间,58% - -62%)),标志着远程医疗使用的几率减少36%(优势比[或],0.64;95%可信区间,0.54 - -0.76)。城乡远程医疗差距甚至更大的精神卫生集成(OR, 0.49;95%可信区间,0.35 - -0.67)比初级保健服务。一些视频访问发生在农村和城市卫生保健系统(未经调整的百分比:大流行之前,2%和1%; after the pandemic, 4% vs 8%). Nonetheless, there were rural-urban divides for video visits in both primary care (OR, 0.28; 95% CI, 0.19-0.40) and mental health integration services (OR, 0.34; 95% CI, 0.21-0.56).

结论和意义这项研究表明,尽管最初的远程医疗增长在弗吉尼亚州农村医疗网站,大流行与增加城乡远程医疗将在弗吉尼亚州的医疗保健系统。为确保公平获得护理,VA卫生保健系统的协调远程医疗反应可能受益于解决农村差距结构能力(如互联网带宽)和从裁剪技术,鼓励在农村用户采用。

远程医疗可以有效地连接病人临床医生在距离和时间,但由于一些原因(如缺乏高速互联网),远程医疗的低的人在农村地区。^1,2远程医疗最初提升为访问差距接近初级保健,心理健康,和其他基本卫生保健服务^3,4在农村人口中。⁵COVID-19大流行之前,医疗保险和医疗补助服务中心针对远程医疗报销只对病人位于农村县或确定卫生专业人员短缺的地区。⁶尽管许多项目已经成功地实现远程医疗在农村人口中,^7,8吸收仍然是具有挑战性的,因为我们生活在农村的人进入数字技术比那些生活在城市地区(80% vs 89%)和不太可能有一个宽带网络连接在家里(72% vs 77%)。^9,10

退伍军人健康管理局(VHA)提供近500万农村病人在50个州和一直支持远程医疗扩大卫生保健访问,包括视频访问,电话关心,和安全的消息。^11,12自2016年以来,VHA发放了100多万 000平板电脑视频访问病人的需要。¹³在2018年,国会通过了内部系统维护和加强集成外部网络(任务)法和跨州合法化远程医疗交付。¹⁴2019年,国家VHA计划创建18个区域中心为人手不足提供远程访问诊所。¹⁵虽然退伍军人事务部(VA)远程医疗基础设施多年来一直扎实到位,远程医疗在VA卫生保健系统中使用明显增加¹²和其他卫生保健系统¹⁶当COVID-19流感大流行开始了。

这使我们有机会接近突发公共卫生事件证据差距对远程医疗交付在初级保健设置。¹⁷退伍军人事务部初级护理团队包括初级保健医生,以及综合心理健康专家,全面关心身心健康整个患者人群的需求。¹⁸鉴于长期的心理健康访问农村人口之间的差距,也有特定的心理健康需要探索远程医疗交付集成服务,直接在初级保健设置由集成专家(例如,护士护理管理者,嵌入式心理学家)基于有效的协同护理模式。¹可能是初始投资远程医疗在农村地区授予一个弗吉尼亚州农村医疗网站的优势,因此导致了较高的远程医疗在大流行期间使用。另外,广泛的远程医疗扩张,没有解决根本原因数字不平等在农村网站,可能导致远程医疗中吸收农村地区落后于城市地区之间的吸收。即早期的远程医疗在农村投资可能超过了广泛pandemic-related计划扩大远程医疗使用所有VA全国医疗保健系统。我们的研究目的是探讨城乡差异远程医疗使用的初级保健和心理健康在所有VA卫生保健系统集成服务在全国范围内开始之前和之后的COVID-19大流行。

这是一个法使用回顾性队列研究观察的VA初级保健和心理健康集成门诊访问从3月16日,2019年12月15日,2021年,代表1年后COVID-19疫苗。本研究遵循加强流行病学的观察性研究报告(选通脉冲)报告指南。研究是一个持续的质量改进的努力通过VA大洛杉矶医疗体系制度审查委员会作为研究人类参与者,因此,免除知情同意的要求。

患者的立场人口和临床特点,以及门诊访问的日期和方式,从企业获得的数据仓库。使用假肢VA订单输入数据和设备,我们获得平板分布数据。识别人口普查块每个资深的家庭住址,我们空间合并经度和纬度数据与2020年美国人口普查局老虎(拓扑集成地理编码和引用)/线shapefile,含有地理实体编码。每个人口普查块,固定宽带互联网提供商提供宽带下载速度25 mbps (MB / s)或更多和上传3 MB / s的速度或更多被发现从477年12月2020年联邦通信委员会的形式。¹⁹

我们的研究对象包括所有退伍军人门诊初级保健或心理健康集成访问在研究期间。我们检查了所有面对面、电话和视频访问,以及通过安全信息的交互。可用的数据聚合所有VA卫生保健系统(n = 138);每个系统代表1 VA医院及其周边附属社区诊所。

鉴于基线远程医疗使用的差异,^20.初级保健访问和心理健康集成专业访问独立评估(见eTable 1补充1诊所代码定义)。遇到被分为4个互斥类:人,电话,视频基础(包括视频和视频诊所),或安全的消息。一旦遇到被分类,我们评估了每月的数量完成访问发生在人,通过远程医疗(ie、电话、视频和安全消息),或作为一个视频访问。访问聚合到卫生保健系统水平和人均报告(每1000名患者)。视频访问分别检查因为这种形态是最高度补偿类股。最后,访问之前被归类为流行病的爆发(2019年3月16日,3月15日,2020)或流行病的爆发后(2020年3月16日,12月15日,2021)。

我们跟着城乡交通区域²¹分类由农业部和美国健康和人类服务。与大多数位置指定为农村卫生保健系统是归类为农村。

病人的人口学特征与远程医疗使用聚合在卫生保健系统;其中包括年龄、性别、通过Charlson发病率病例组合指数,和自我报告的种族和民族。我们报道的患者人群的百分比黑人或非裔美国人(其他种族类别包括美国印第安人,阿拉斯加本地人,亚洲人,混血,太平洋岛民,和白色的),这是西班牙裔(其他种族类别包括拉美裔,失踪,多种族,和未知)。种族和少数民族被发现使用远程医疗比白人患者不同。^{22- - - - - -26}宽带可用的下载速度25 MB / s以上3 MB /秒或更多的上传速度和评估每个病人是基于他们的住宅普查,¹⁹就像拥有一个VA-issued平板(从弗吉尼亚州分布记录)。^13,27在每一个卫生保健系统,我们还确定唯一的初级护理患者的数目和心理健康整合接触。

我们分析了来自2021年12月到2023年1月的数据。这项研究集中在卫生保健系统采用和远程医疗的实现,包括视频服务,检查组织因素聚合VA卫生保健系统。²⁸我们138年的卫生保健系统特征位置与扩张,反是使用的远程医疗服务。^{26,28- - - - - -32}这些系统级特征描述之前和之后的爆发流行与数字数据报告使用手段和SDs和分类数据使用百分比。未经使用2-sample独立进行了比较t测试或Wilcoxon等级和适当的测试。田园风味特征同样报道了卫生保健系统。

初级保健访问和心理健康集成访问之前和之后进行了综述COVID-19流行病的爆发和分层弗吉尼亚州农村与城市的卫生保健系统。意思是(SD)值为访问模式。

在这项研究中,差异的方法被用来检查过程中如果改变城乡差距大流行(即prepandemic差异类似于流行的时代差异)。广义线性模型与logit链接和二项分布估计的系统级聚合访问数,总访问数作为系统级的二项的分母和调整,之前和之后的爆发流行VA卫生保健系统分层田园风味。单独的模型初级保健和心理健康集成进行了评估。使用这种模型结构,我们还测试了主要影响,和之间的交互,prepandemic vs postpandemic发病和田园风光。优势比(ORs) 95%独联体和预测概率(delta-method-derived SEs),持有所有的手段,反是被报道。

我们的敏感性分析排除安全消息。此外,我们使用多变量模型下负二项设置来估计每个VA卫生保健系统的访问之前和之后的爆发流行分层田园风味。对所有分析,意义决定使用2-tailed错误. 05。数据分析在占据统计软件,版本17.0 (StataCorp LLC)。

我们进行了一项观察性研究的63 541 577初级保健访问(6 313 349独特的患者)和3 621 653心理健康集成访问弗吉尼亚州(972 578独特的患者)从138年全国卫生保健系统。完整的研究对象中,有6 329 124独特的患者(平均年龄(SD), 61.4(17.1)年;5 730 747人(90.5%); 091 241非西班牙裔黑人患者(17.2%);198年和4  777]非西班牙裔白人患者[66.3%])从45农村(包括高度农村和孤立的岛屿)和93城市VA卫生保健系统。与初级保健访问相比,更大比例的心理健康集成访问远程医疗。总的来说,所有的初级保健访问由31 762 268远程访问(50.0%),包括2 595 052视频访问(4.1%)之间的互访和31 779 309(50.0%),而心理健康集成访问2 251 882远程访问(62.2%),其中包括801 393视频访问[22.1%]771和369  互访[37.8%]。

表1显示所有138 VA卫生保健系统的聚合特征之前和之后的爆发流行。大流行发生之后,大多数系统级特征保持相似,除了轻微的减少意味着(SD)年龄(63.4[2.8]年61.6(2.9)年;P<措施)和中位数百分比的男性(从92.2%(差,90.2% - -93.4%)到91.7%(差,89.7% - -92.9%);P= .02点),以及增加意味着(SD) Charlson发病率指数(从1.4 (0.2)1.5 (0.2);P<措施)。平均90.4%(-93.5%)差,86.5%的患者生活在一个位置1或更多的互联网服务提供商midstudy可用宽带互联网接入的报道,2020年12月。在所有研究多年,平均1.7%(-3.2%)差,0.9%的患者接受VA-issued平板电脑。弗吉尼亚州当比较卫生保健系统的田园风光,有预期的差异病人年龄、性别、种族和民族,每月体积的病人,和宽带接入;然而,没有城乡差别在Charlson发病率指数分布或平板电脑。

未经调整的分析表明,平均每1000名患者(SD)每月的初级保健访问弗吉尼亚州大流行发生之后增加农村卫生保健系统(从1232年[9]1256[26])以及城市VA卫生保健系统(从1237年[12]1267 [24])(表2)。对于心理健康的集成访问,然而,意味着每1000个病人(SD)每月访问降低城市卫生保健系统(从1323年[25]1315[19])和农村系统(从1342年[24]1320 [21])。总的来说,然而,月平均访问两个专业增加在农村和城市系统。农村和城市之间的远程医疗保健模式类似VA卫生保健系统出现大流行(前12个月图)。观察城乡差异在远程医疗使用保持不变后21个月的爆发流行。

弗吉尼亚州相应地,初级保健服务、农村卫生保健系统最初比城市更大的远程医疗应用系统(34% vs 30%),切换后的大流行(55% vs 61%) (eTable 2补充1)。心理健康集成服务,农村系统也比城市更大的远程医疗应用系统(29% vs 25%),发病后也将大流行(76% vs 84%)。一些视频访问发生在农村和城市卫生保健系统(大流行之前,2%和1%;大流行后,4% vs 8%)。

调整回归分析表明类似的结果(表3)。弗吉尼亚州初级保健服务、农村卫生保健系统最初有比城市更大的使用远程医疗系统(34%(95%可信区间,30% - -38%)和29%(95%可信区间,27% - -32%)),切换后的大流行(55%(95%可信区间,50% - -59%)和60%(95%可信区间,58% - -62%))(eFigure补充1),减少了36%的差异后远程医疗使用的几率大流行(OR, 0.64;95%置信区间,0.54 - -0.76;P<措施)(eTable 3补充1)。相比之下,心理健康的城乡远程医疗差距变得更大的集成服务(OR, 0.49;95%置信区间,0.35 - -0.67;P<措施),以更少的农村比城市远程医疗使用后大流行(农村:大流行之前,29%(95%可信区间,23% - -36%)与大流行后,77%(95%可信区间,72% - -82%);城市:大流行之前,25%(95%可信区间,22% - -29%)与大流行后,85%(95%可信区间,82% - -87%))。

子集的视频访问,有一个初级保健城乡分化(OR, 0.28;95%置信区间,0.19 - -0.40;P<措施)和心理健康集成服务(OR, 0.34;95%置信区间,0.21 - -0.56;P<措施)(eTable 3补充1)。使用视频访问,访问远程医疗的一个子集,整体较低,更大的城乡差距。农村卫生保健系统最初比城市更大的视频使用系统(初级保健,2%(95%可信区间,2% - -3%)和1%(95%可信区间,1% - -1%);心理健康集成、8%(95%可信区间,4% - -12%)和5%(95%可信区间,4% - -7%)),切换后的大流行(初级保健,5%(95%可信区间,4% - -6%)和6%(95%可信区间,5% - -6%);心理健康集成、22%(95%可信区间,18% - -27%)和34%(95%可信区间,31% - -37%))。弗吉尼亚州协变量模型中系统的患者获得最高宽带互联网使用更多的视频访问(但不是远程访问)。退伍军人卫生保健系统提供更高比例的黑人患者和分配少VA-issued平板电脑的几率降低了使用视频访问(但不是远程访问)心理健康集成服务。

敏感性分析的结果不包括安全信息与主要结果相似。额外的分析表明,总访问被田园风光和类似的时间段为协变量调整后,建议增加远程医疗访问代替以前的面对面的服务。爆发大流行和系统之间的交互田园生活是重要的,然而,代表降低利率的访问在农村和城市卫生保健系统随着时间的推移(初级保健发病率比(IRR), 0.98;95%置信区间,0.96 - -0.99;P= .006;心理健康集成IRR, 0.97;95%置信区间,0.94 - -1.0;P= .04点)(eTables 4和5补充1)。

尽管远程医疗使用早期增加在农村地区与国家针对农村人口的远程医疗项目,包括广泛的平板电脑提供给病人视频访问,¹³有一个城乡远程医疗将在弗吉尼亚州的医疗系统COVID-19爆发以来。据我们所知,这是第一个研究检验prepandemic和postpandemic模式远程医疗使用的田园风味VA全国医疗保健系统。弗吉尼亚州远程医疗发展农村卫生保健系统落后于城市,可能是因为潜在的数字不平等的原因没有解决。农村远程医疗差距在全球范围内被广泛报道患者和医院。^{33- - - - - -41}弗吉尼亚州与先前的研究一致,我们的大型国家卫生保健系统样本既担忧农村卫生学者的差距pandemic-driven转向虚拟护理。^2,42即使VA投资增加护理访问(例如,早期的远程医疗基础设施、合法化的州际护理)和计划旨在弥合数字鸿沟(如需平板分布),农村远程医疗差距没有补救。未来的远程医疗研究和实现的努力应该在不同层次目标干预来克服城乡数字鸿沟越来越大。

视频的访问是最高度补偿远程医疗模式,⁴³但他们构成了少数的卫生保健服务提供给VA患者,他们通常老,较低的社会经济地位,医学的复杂性比退伍军人待遇高VA卫生保健系统之外。⁴⁴弗吉尼亚州农村卫生保健系统交付甚至比城市更少的视频访问系统,暗示更大的障碍为农村人口比其他远程医疗视频访问模式。缺乏可靠的、高质量的宽带互联网接入,³³我们的研究显示与田园风光和使用反向相关视频保健次数,起到促进的作用。此外,可靠的互联网接入已经不仅仅与远程医疗利用远程医疗服务还满意,³⁵这可能导致更多的远程访问。远程医疗卫生系统存在额外的障碍(如成本、报销),临床医生(如技术挑战,变革阻力),和病人(如年龄、教育)的水平,可能需要多管齐下的干预措施来克服。³⁷虽然VA卫生保健系统试图拆除卫生系统障碍,它继续经验的临床医生和患者的立场壁垒在远程医疗的实现。我们没有观察之间的关联VA卫生保健系统的平板电脑和病人的分布更广泛使用的视频访问初级保健或集成心理健康。平板电脑已经不成比例用于精神卫生专业访问,¹³然而,这可能解释这一发现。作为平板电脑销售努力的一部分,VA从事和可能需要继续拓展提高退伍军人数字素养,增加视频中使用平板电脑用户。与之前的研究一致,^22,23我们也注意到黑人和白人之间的差异退伍军人卫生保健系统的视频访问吸收水平。范围最近的一份研究报告强调,最有效和公平的远程医疗卫生系统实现是故意和以病人为中心的文化量身定做。³⁴

这项研究还指出微分模式初级保健医生和心理健康之间的远程医疗使用集成专家和微分服务之间使用整体两个专业。两个专业为相同的VA初级护理人口,与心理健康集成照顾病人的一个小子集。与城市卫生保健系统相比,农村系统远程医疗发展滞后,所以对于心理健康集成比初级保健服务。弗吉尼亚州农村人口已报告有穷人获得心理健康治疗,⁴这研究表明大流行可能恶化精神健康访问缺口,其中大部分现在几乎交付。²³精神卫生保健一直难以访问美国农村,发现这里和其他地方表明流感大流行期间访问变得更糟。⁴⁵学者称为关注农村远程医疗的需求优先级(如指导鼓励积极的远程医疗吸收)和创新精神卫生保健的访问(例如,技术定制农村人口)^{46- - - - - -48}共病的远程医疗差异和专业差异。发现警告广泛无监视的实现远程医疗中对精神卫生服务的低吸收农村比城市卫生保健系统。因为有可能在精神卫生保健用的城乡差别无论远程医疗扩张(与耻辱或文化规范,心理健康的劳动力,或社区转诊模式),⁴⁹解决方案可能需要将增加访问patient-preferred精神卫生保健模式,无论是面对面的和/或远程医疗。

本研究的力量在于其庞大的国家样本整个弗吉尼亚州的初级保健的人口,但要考虑潜在的局限性。首先,我们聚合远程医疗访问弗吉尼亚州农村和城市卫生保健系统,这可能被误诊一些农村的病人(如农村患者开车到城市医疗保健系统)。然而,这项研究提供了洞察潜在改进护理访问如果政策变化和干预措施是针对系统级,类似于努力旨在拯救Medicare-designated关键访问医院。第二,我们没有数据VA病人non-VA护理在社区里,许多农村的病人(比城市患者)可能会选择;然而,已发现一些初级保健或精神卫生服务交付在VA卫生保健系统之外。⁵⁰第三,研究普遍性也可能是有限的卫生保健系统,早期的远程医疗基础设施;然而,影响可能适用于大多数卫生保健系统,采用了远程医疗保健。

尽管协调联邦响应,VA卫生保健系统的经验表明,增加远程医疗使用可能离开农村病人的风险获得保健。未来的研究和实施卫生保健系统的努力必须解决城乡结构不平等(如互联网带宽)和考虑裁剪技术,鼓励采用各级农村用户(患者、医生和卫生保健系统)。随着卫生保健系统越来越依赖远程医疗提供必要的医疗服务,农村医院可能会受到更大的业务挑战,和农村的病人可能会增加不平等获得医疗与城市同行相比。

发表:2023年1月20日。

发表:2023年3月7日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2023.1864

开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2023梁磅等。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。

通讯作者:露辛达梁,医学博士,英里,一般分工内部医药卫生服务研究,大卫格芬医学院的加州大学洛杉矶,11301年威尔希尔大马路,Ste 111克,洛杉矶CA, 90073lleung@mednet.ucla.edu)。

作者的贡献:Drs梁和Der-Martirosian完全访问所有的数据研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。

概念和设计:梁,Der-Martirosian。

数据的采集、分析或解释:所有作者。

起草的手稿:梁,Heyworth。

关键的修订手稿的重要知识内容:所有作者。

统计分析:梁、柳、奥谢、杰克逊Der-Martirosian。

获得资助:梁,Der-Martirosian。

行政、技术或材料支持:梁,楚、Heyworth Der-Martirosian。

监督:梁,Der-Martirosian。

利益冲突的披露:没有报道。

资金/支持:梁博士支持职业发展奖项IK2 HX002867从美国退伍军人事务部卫生服务研究与开发服务。

资助者的角色/赞助商:的资金来源没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。

免责声明:在这篇文章中表达的观点是作者的,不一定反映的位置或政策美国退伍军人事务部或美国政府。这项工作是由退伍军人健康管理局办公室连接保健和初级保健办公室(初级护理分析团队)。

数据共享声明:看到补充2。

额外的贡献:作者要感谢丽莎·鲁宾斯坦博士MSPH,兰德,和保罗Shekelle,医学博士,博士,退伍军人事务部大洛杉矶医疗体系,为他们在这个手稿编辑反馈;他们没有补偿他们的贡献。杰西卡·塞维林英航,泰勒Sherrell英里每小时,退伍军人事务部大洛杉矶医疗系统,这两个在手稿准备提供援助;他们没有补偿超出工资他们平常的工作职责。