中介的种族和种族不平等现象的诊断宫颈癌晚期由保险状态

要点

问题有多少种族和民族差异诊断晚期(地区或遥远的阶段)宫颈癌是由保险状态?

发现23 942个人的横断面研究发现,超过一半的诊断宫颈癌晚期个体从少数种族和族裔群体是由保险或类型。

意义这项研究表明,保险是一种可改变的危险因素,起着重要的作用在种族和种族不平等现象观察的诊断宫颈癌晚期。

重要性黑人和西班牙裔或拉丁裔女性比白人女性更有可能获得诊断和死于宫颈癌。医疗保险与诊断宫颈癌的早期阶段。

客观的评估的程度的种族和民族差异诊断宫颈癌晚期由保险状态。

设计,设定和参与者这个回顾,横断面以人群为基础的研究使用的数据监测、流行病学和最终结果(SEER)计划在一个分析23 942的女性群体的年龄在21到64年接受宫颈癌的诊断之间的1月1日2007年,和2016年12月31日。统计分析了从2022年2月24日,2023年1月18日。

曝光健康inusurance状态(私人或医疗保险和医疗补助或保险)。

主要结果和措施主要的结果是一个诊断宫颈癌晚期(地区或遥远的阶段)。中介分析评估观察种族和民族的比例差异的舞台由医疗保险状况的诊断。

结果总共23 942名妇女(平均年龄在诊断,45年(IQR 37-54年);12.9%是黑人,24.5%是西班牙裔或拉丁裔,52.9%是白人)是包括在这项研究。总共59.4%的人群有私人或医疗保险。与白人女性,患者相比其他种族和族裔群体较低比例的诊断早期宫颈癌(局部)(美国印第安人或阿拉斯加本地人,48.7%;亚洲和太平洋岛民,49.9%;黑人,41.7%;西班牙裔或拉丁裔,51.6%;和白人,53.3%)。更大比例的女性与私人医疗保险与医疗补助的女性相比或未收到早期癌症的诊断(57.8% 964年13 [8082]vs 41.1% 9528年[3916])。模型调整了年龄、年诊断、组织学类型、地区社会经济地位,和保险地位,黑人女性有更高的几率获得诊断为晚期宫颈癌与白人女性(优势比为1.18 (95% CI, 1.08 - -1.29))。 Health insurance was associated with mediation of more than half (ranging from 51.3% [95% CI, 51.0%-51.6%] for Black women to 55.1% [95% CI, 53.9%-56.3%] for Hispanic or Latina women) the racial and ethnic inequities in the diagnosis of advanced-stage cervical cancer across all racial and ethnic minority groups compared with White women.

结论和意义预言家的横断面研究数据表明保险状况是种族和民族不平等的实质中介在晚期宫颈癌的诊断。扩大保健和提高服务的质量呈现为没有保险的病人和那些由医疗补助可以减轻不平等在宫颈癌诊断和相关的结果。

宫颈癌发病率和死亡率稳步下降以来引进宫颈细胞学筛查(巴氏试验)。¹尽管筛查的主要作用是识别和治疗宫颈癌癌前病变的筛查还确定癌症。个人获得诊断早期宫颈癌(局部)有超过5年生存率为90%,而那些获得诊断的癌症晚期已经低得多的5年存活率(59%区域癌症和遥远或转移性癌症的17%)。¹尽管先进的预防、筛查和治疗宫颈癌在过去的几十年里,黑人,西班牙裔或拉丁裔,美国印第安人或阿拉斯加土著妇女更有可能获得诊断宫颈癌和更有可能获得更高阶段的诊断比白人妇女宫颈癌。^{2- - - - - -8}此外,黑人女性比白人女性更可能接受治疗不足和死于宫颈癌。^2,6,9

先前的研究已经发现,宫颈癌的结果,包括在诊断阶段和生存,都与保险状况有关。^2,9,10然而,这些研究没有评估保险中介地位更高级的宫颈癌分期之间不同的种族和族裔群体。保险状态,当作一个中介,可以帮助量化和解释不同的种族和族裔群体的协会诊断宫颈癌晚期。¹¹本研究的目的是评估的程度的健康保险中介晚期宫颈癌诊断不同的种族和族裔群体在美国。

本研究回顾,以人群为基础的横断面研究使用的数据监测、流行病学和最终结果(SEER)计划在病人诊断为宫颈癌之间的1月1日,2007年和2016年12月31日(最近一年)。本研究的目的,我们使用了SEER普查Tract-level社会经济地位(SES)和田园风光的数据库。¹²先计划是由美国国立卫生研究院国家癌症研究所资助,包括以人群为基础的癌症发病率的数据。癌症诊断被确定使用国际疾病分类的肿瘤,第三版(eTable 1补充1)。这个特定数据库包括人口统计信息,允许社会经济的五分位数计算,田园风光,和临床信息,包括更万博manbetx平台首页广泛的定义分段(局部、地区和遥远),美国癌症联合委员会(与)阶段,和治疗方法。伊利诺伊大学芝加哥这个研究机构审查委员会审查和批准放弃和知情同意,决定,它不涉及人类参与者的研究。本研究遵循加强流行病学的观察性研究报告(选通脉冲)报告指南。

女性年龄在21到64年诊断的本地化,区域,或遥远的宫颈癌是包含在我们的研究24 (n = 945)。我们分析群体排除女性接触未知变量(未知或其他种族和民族(n = 246)),一个中介变量(未知的医疗保险状态(n = 909)、和/或一个结果变量(未知阶段宫颈癌(n = 630))。我们也排除了那些宫颈癌诊断验尸,每死亡证明,和/或nonmicroscopically确诊病例。我们也排除诊断的患者多种癌症和组织学亚型暗示另一个主站点(eTable 2补充1)。最后分析包括23 492个人。

人口统计信息,包括种族和万博manbetx平台首页民族,当时收集的宫颈癌诊断SEER注册表数据。我们最初的接触感兴趣的就是种族和民族,被编码为西班牙裔或拉丁裔(所有种族),非西班牙裔美国印第安人或阿拉斯加土著(以下美国印第安人或阿拉斯加原住民),非西班牙裔亚裔或太平洋岛民亚裔或太平洋诸岛原住民(以下),非西班牙裔黑人(以下黑色),非西班牙裔白人(以下白色)。我们也收集信息先总结诊断阶段(局部、万博manbetx平台首页地区或遥远),与阶段,治疗方法收到了(手术、化疗和放疗),和组织学亚型(adenosquamous癌,鳞状细胞癌,腺癌和其他)(eTable 1补充1)。地区社会变量包括时间SES(约斯特SES-quintile普查tract-level)和田园风光(美国农业部农村城市通勤区号、县级),当时收集的诊断和基于病人的地址。¹²

本研究结果变量的兴趣是宫颈癌晚期,我们编码分布基于SEER总结阶段(早期:本地化SEER总结阶段;:晚期区域和遥远的SEER)总结阶段。地方和遥远的总结阶段由于大型descrease生存能力相结合。^1,6

兴趣是保险中介变量状态。保险重新编码变量,先定义变量,使用。我们专门收集信息和编码没有保险的人,那些有医疗补助(万博manbetx平台首页包括印度或公共卫生服务),和被保险人的个人(包括私人保险,医疗保险,和军事报道)。¹³我们无法确定时间的医疗补助覆盖SEER数据;因此,我们结合没有保险的妇女和那些有医疗补助覆盖在诊断时到1组为目的的分析。这是很重要的,因为有项目提供保险的癌症诊断。例如,疾病控制和预防中心国家乳腺癌和宫颈癌早期检测项目为癌症的治疗提供了医疗保险,保险的女性宫颈癌的诊断。¹⁴

统计分析了从2022年2月24日,2023年1月18日。我们比较患者的人口统计学和临床特点的疾病阶段,种族和民族使用描述性统计。测试组之间的差异,我们使用了Wilcoxon rank-sum测试值,中位数Z以及比例,χ²测试分类变量。使用中介方法类似于先前的报道调查癌症卫生不公平现象,^15,16我们产品应用方法方法提出的男爵和肯尼¹⁷和VanderWeele。^18,19总之,我们估计中介的存在,直接和间接影响使用一个中介模型;这是通过一系列的回归进行单变量和多变量分析的主要接触(例如,种族和民族)和先验测量混杂因素(年龄、年的诊断、组织学亚型)在宫颈癌晚期的主要结果变量(即地区宫颈癌或遥远的阶段)。然后我们分别进行单变量分析和多变量分析,回归中介的利益(即医疗保险状态)在种族和民族和先验测量混杂因素(年龄、年的诊断、组织学亚型)。这些计算,自然的直接影响,自然的间接影响,和总效应估计。¹⁹接下来,我们计算了以至于exposure-outcome协会与中介进行比例调节计算使用参数模块在占据,^20.释放17 (StataCorp LLC)。从参数模块,我们使用逻辑回归模型的计算系数来定义变量和结果计算系数的逻辑回归模型来描述中介变量。互动关系从地区性SES保险状态占了包括这个变量的分析。我们计算方差和建造使用引导的95%可信区间估计方法占产品方法估计非正态的。^21,22最后,敏感性分析进行评价不公平的比例由保险状态与被保险人的地位相比,排除患者医疗补助覆盖,患者和医疗补助保险与私人保险和Medicare-insured患者相比,不含保险的病人。所有P值来自双向测试,结果被认为具有统计学意义P< . 05。

我们的研究包括23 492女性诊断为局部,地区或遥远的宫颈癌(表1)。在诊断癌症的所有阶段的年龄中位数是45年(IQR 37-53年)。超过一半(52.9%)的人口被确认为白人,12.8%是黑人,0.8%的美国印第安人或阿拉斯加本地人,9.0%是亚裔或太平洋岛民,24.5%的西班牙裔或拉丁裔。大约三分之二(67.1%)诊断为鳞状细胞癌,26.2%诊断为腺癌,4.0% adenosquamous癌的诊断,有2.8%诊断为其他类型的癌症。大多数女性(59.4%)有保险,而8.0%的人没有保险,32.5%被医疗保险。个人与私人或医疗保险相比之下,那些没有保险或医疗补助保险更有可能被诊断为早期(局部)癌症(57.8% 964年13 [8082]vs 41.1% 9528年[3916];P<措施)。

较低比例的黑人(41.7%)、美国印第安人或阿拉斯加土著(48.7%)、亚洲和太平洋岛民(49.9%)和西班牙裔或拉丁裔(51.6%)的女性被诊断出早期宫颈癌(局部)与白人女性(53.3%)(P<措施)(表2)。此外,更多的白人女性有私人或医疗保险在诊断时(69.4%)相比,所有其他的种族和族裔群体研究中(黑色,48.2%;美国印第安人或阿拉斯加本地人,48.7%;亚洲和太平洋岛民,64.3%;和西班牙裔或拉丁裔,42.5%;P<措施)。

更大比例的白人女性比黑人妇女接受了早期宫颈癌手术(局部)(91.1% vs 82.8%;P<措施)(eTable 3补充1)。这种趋势持续了更多(区域或遥远的)晚期癌症,33.9%的白人女性和黑人妇女手术的24.3% (P<措施)。

在多变量回归分析,我们发现,黑人妇女和西班牙裔或拉丁裔女性有较高的诊断在晚期宫颈癌的几率与白人女性相比,在调整年龄、诊断、组织学亚型(黑色:调整优势比(aOR)为1.39 (95% CI, 1.27 - -1.51);西班牙裔或拉丁裔:或者,1.13(95%可信区间,1.06 - -1.21))(表3)。这些关联关系时衰减模型包括地区性的SES和保险黑人妇女的地位(优势比,1.18(95%可信区间,1.08 - -1.29)),逆转为西班牙裔或拉丁妇女(优势比,0.93(95%可信区间,0.87 - -0.99))。在我们第二次分析中,在调整了年龄、诊断,和地区SES,所有种族和族裔群体有显著增加的几率是没有保险或医疗补助保险在宫颈癌诊断与白人女性(黑色:优势、1.64 (95% CI, 1.50 - -1.79);美国印第安人或阿拉斯加土著:aOR, 1.98(95%可信区间,1.48 - -2.67);亚洲和太平洋岛民:优势、1.44 (95% CI, 1.30 - -1.59);和西班牙裔或拉丁:优势比2.54 (95% CI, 2.37 - -2.71)) (表4)。

在中介的分析中,我们发现,被医疗保险或保险占一半以上(从51.3%(95%可信区间,51.0% - -51.6%)黑人女性为55.1%(95%可信区间,53.9% - -56.3%)的拉美裔或拉丁妇女)的估计不平等(区域或遥远的)子宫颈癌晚期诊断跨种族和族裔群体与白人女性(表5)。敏感性分析评估保险和保险状态和医疗补助保险和私人或医疗保险状况发现了类似的比例调节所有种族和族裔群体相比,白人女性(eTable 4补充1)。

我们的研究证实了以前的发现,相比之下,白人女性,黑人女性,女性从所有其他种族和族裔群体包括在这项研究中,更有可能获得诊断宫颈癌晚期。^{23- - - - - -28}我们还发现保险状况介导的一半以上的不公平现象的诊断宫颈癌晚期在所有其他种族和族裔群体与白人女性。这一发现可以解释已知的不同阶段诊断不同的种族和族裔群体。尽管先前的研究已经发现不公平现象与宫颈癌的医疗保险和阶段,^10,28,29日我们量化协会保险状况的诊断更晚期癌症采用以人群为基础的数据和正式治疗保险中介地位。健康保险状态是一种可改变的危险因素,可以减少这些持久宫颈癌死亡率黑人个体之间的不平等。^30.推断我们的结果,即使在人口不具备宫颈癌死亡率的差异,更少的个人所有种族和种族将获得诊断为晚期癌症,因此,会有一个更高的5年生存率。

尽管患者保护与平价医疗法案和计划等疾病控制和预防中心的国家乳腺癌和宫颈癌早期检测项目,有越来越多的人口还没有收到最新的宫颈癌筛查服务。^31日,32保险个人和那些有医疗补助保险是最可能underscreened。^{31日- - - - - -33}即使这些人群接受筛查,医疗补助的保险个人和个人更可能经历延迟访问以下诊断程序必要的实际诊断癌症。^{28,34- - - - - -36}这缺乏最初的筛查和随访护理可以解释为什么壁垒,在种族和少数民族,妇女没有保险或管理公共医疗补助系统所提供更多例晚期宫颈癌。

这些研究结果非常重要,在先前的研究调查病人从种族和族裔群体的生存能力后诊断为宫颈癌。一项研究发现,保险状况调节不到19%的过剩与死亡率比白人女性黑人女性。²研究还发现,更重要的是中介的生存能力是诊断阶段。与我们的研究背景,如果私人医疗保险扩大或医疗补助减轻行政负担医生的脸,³⁷更少的女性从种族和少数民族将获得诊断为晚期癌症,因此,会有一个更高的生存能力。

虽然该研究发现保险状况是种族和种族不平等的一个重要中介在晚期宫颈癌诊断,有许多额外的修改的因素在预防癌症中发挥重要作用。社会、社区和个人因素与微分相关联的子宫颈癌筛查服务和影响能力跟进异常测试后的结果。³⁶耻辱与人类乳头瘤病毒感染或无法接受筛查可以防止进一步的后续护理,³⁸这会导致更多的晚期癌症的诊断。同时,人类乳头瘤病毒疫苗接种是一种有效的初级预防干预,应该关注和努力确保所有符合条件的人群接种疫苗。³⁹

然而,这项研究增加了越来越多的文献强调人保额不足的不良结果。^2,9,15,40未来政策变化需要关注扩大保健和提高服务的质量呈现为没有保险的病人和那些管理公共医疗补助系统所提供专门为历史上解决这个癌症不平等的种族和族裔群体边缘化。此外,降低宫颈癌的发病率和死亡率方面的不公平现象,实现世界卫生组织的使命,消除疾病,多通道的方法解决所有修改的因素是必要的。采用多因子的方法,结合临床和金融保健导航改善获得卫生保健服务,⁴¹消除种族歧视在医学或医疗、^{42- - - - - -44}和适应socioecological模型来解决健康问题社会决定因素,防止获得卫生保健^44,45将需要完全解决这些宫颈癌不公平现象。

本研究也有一些局限性。首先,人口抽样为我们分析可能不是能够概括整个美国的人口。⁴⁶第二,保险信息可能存在缺陷,特别是当万博manbetx平台首页病人最初收到了宫颈癌的诊断可能参加医疗补助的时候他们在注册表中注册数据,^47,48可能低估了医疗保险的有效性在预防宫颈癌晚期。此外,先知只保险状态数据2016报告;因此,最近的分析调查保险状况和疾病的阶段均在宫颈癌诊断是不可能的。¹³第三,尽管SEER与分期信息,有一个更高频率的失踪与阶段的数据。万博manbetx平台首页相比之下,先有更健壮的数据3总结阶段:本地化,地区和遥远。这可能限制我们的发现由于大的特异性与分组和国际妇产科联合会阶段这三个类别。第四,SEER缺乏关于颈癌前期的数据;这限制了我们的能力进行进一步分析比较初癌和早期癌症。未来的研究可以考虑评估保险状况和癌前诊断与癌症诊断的几率。第五,分析能够只占地区SES;未来的研究使用方面的个人SES可以提供更多的洞察的可能性发展到了晚期。第六,种族和民族SEER数据是编码使用他们的潜在的癌症登记处,误分类的历史的种族和民族与自我报告的规范标准。^49,50未来努力改善我们收集的信息的准确性,特别是关于种族和民族,对于成功是至关重要的卫生公平性的研万博manbetx平台首页究。⁵¹

我们的研究发现,保险状况介导超过一半的晚期宫颈癌诊断女性从种族和少数民族。虽然我们的研究结果表明,大部分与保险相关的癌症不平等地位,我们也承认,股本保险不会消除单方面宫颈癌。

发表:2023年1月29日。

发表:2023年3月10日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2023.2985

开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2023霍尔特香港et al。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。

通讯作者:猎人k·霍尔特,MD, MAS,家庭和社区医学系,伊利诺伊大学芝加哥,1919 W泰勒圣,Rm 196年,芝加哥,60612 (hholt2@uic.edu)。

作者的贡献:Calip博士已经完全访问所有数据的研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。

概念和设计:霍尔特- Calip。

数据的采集、分析或解释:所有作者。

起草的手稿:霍尔特,Calip。

关键的修订手稿的重要知识内容:所有作者。

统计分析:Guadamuz Calip。

行政、技术或材料支持:霍尔特,Calip。

利益冲突的披露:Guadamuz博士报道被熨斗使用健康,罗氏公司的一个独立的子公司,在提交工作。Calip报道被受雇于博士和持有股票在熨斗卫生外提交的工作。没有其他信息披露报告。

资金/支持:霍尔特博士是芝加哥伊利诺伊大学支持的构建跨学科研究女性健康事业拨款K12HD101373国立卫生研究院办公室的女性健康研究。

资助者的角色/赞助商:的资金来源没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。

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