要点
问题有临床和影像学特征与风险增加相关实质性的眼眶骨折患者的眼部受伤吗?
发现在一系列案件的持续眼眶骨折的患者,有5的特性是实质性的眼部损伤的风险大大增加:腹部钝伤与外国对象,无法计数的手指,屋顶裂缝,复视主要的目光,结膜出血或球结膜水肿。
意义这些发现可能有助于nonophthalmologists诊断眼眶骨折患者的紧急的眼科评估的必要性。
重要性轨道骨折是常见的眼外伤,有必要开发预测工具来估计并发眼损伤的风险。
客观的确定临床和影像学特征与实质性的眼部损伤的风险增加相关的设置轨道断裂。
设计,设定和参与者连续回顾性病例系列持续轨道骨折的患者在2012年和2018年之间。考试是在1 2 1级创伤中心在紧急或住院。连续430例(500眼)在2012年和2017年之间满足入选标准的训练样本。建立预测模型后,连续88例(97眼)2017年和2018年之间满足入选标准收集作为测试样本。
主要结果和措施主要结果测量指标是实质性的眼部损伤不同于轨道断裂。
结果我们的病人人口的平均年龄为53.5岁(范围,16 - 100年)。实质性的眼部损伤的总体率为20.4%,受伤的,要求立即眼科的关注是14.4%。五个变量被发现与大量的眼部损伤的风险增加有关:腹部钝伤与外国对象(优势比[或],19.4;95%置信区间,6.3 - -64.1;P<措施),无法计数的手指(OR, 10.1;95%置信区间,2.8 - -41.1;P= .002)、顶板断裂(OR, 9.1;95%置信区间,2.8 - -30.0;P主要的目光= .002),复视(OR, 6.7;95%置信区间,1.7 - -25.1;P= .003)和结膜出血或球结膜水肿(or, 4.2;95%置信区间,2.2 - -8.5;P<措施)。结果翻译成一个床边工具,是在一个独立的测试组(n = 97),发现眼睛与大量有关眼部损伤敏感性为95% (95% CI, 77.2 - -99.9),特异性40% (95% CI, 28.9 - -52.0),阳性预测值31.8% (95% CI, 27.5 - -36.5),和96.8%的阴性预测值(95% CI, 81.3 - -99.5)。
结论和意义少数患者一个轨道断裂有实质性的眼部损伤。一定的影像学和临床研究结果与大量的眼部损伤有关。测试算法的前瞻性纵向设置的出现。
眼眶骨折的诊断和治疗是常见的做法在急诊医学。据估计,10%到25%的面部创伤,提出应急部门涉及轨道断裂。1幸运的是,设置的眼部损伤眼部骨折总体较低,估计73%到92.3%的患者一个轨道断裂没有相关的眼部损伤。1- - - - - -6此外,大比例的眼发现与眼部骨折是良性的(例如,结膜下出血或眶周的肿胀),与损害不会导致任何眼科干预或长期眼部后遗症。然而,nonophthalmologist通常并没有进行材料和经验做眼科检查来确定是否有实质性的眼部损伤。由于专家不可用在一些地区,很难对急诊科或面部塑料医生容易获得所有情况下有经验的眼科评估。
尽管许多研究过这个话题,一个合理的方法来预测nonophthalmologist眼部受伤,可以是缺乏。许多大型系列估计眼部并发症率但不提供预测的策略。3- - - - - -11一些研究已经表明,主观视觉症状、客观视力,或瞳孔光反射可以用来筛选眼部受伤2,3,5,8,9,12;然而,大多数研究都很小,不专门测量精度的预测因素,部分基于门诊随访,和预测因素不易收集急性紧急设置。一个测试,是专门用于急性紧急床边仍需要设置。
因此我们着手进行回顾性病例系列的所有咨询请求从马萨诸塞州的眼睛和耳朵(梅伊)眼科学系由于轨道断裂从附属医院2013年至2018年,目标是设计一个算法来识别风险因素与严重的眼部损伤(表1基于变量很容易在床边没有眼科培训和评估,是适用于所有的病人,不管警觉性。
这项研究是回顾性病例系列。这个研究机构审查委员会批准在梅伊和马萨诸塞州总医院和遵守1996年健康保险携带和责任法案和坚持原则的《赫尔辛基宣言》。这项研究是回顾性病历审查,因此免除了知情同意的需要。
情况下,2012年12月至2018年6月被确定通过一个中央眼科咨询列表在梅伊。2017年6月之后,由于开关在咨询是如何跟踪,病例通过梅伊信息服务部门通过电子搜索所有眼科遇到标记,作为参考。万博manbetx平台首页集合分为两个阶段,一个用于模型生成和一个用于验证。在第一阶段,我们回顾了571年连续咨询2轨道断裂在附属医院(马萨诸塞州总医院和布莱根妇女医院)。在第二阶段中,我们收集了100额外的独立连续咨询2017年6月至2018年8月,这第二阶段的数据收集。
我们排除了病人直接提出梅伊通过眼科急诊,因为这些病人经过详细的眼部检查自动和这样一个检查不可用在其他设置。我们排除了任何咨询,主要原因除了眼眶骨折和任何咨询计算机断层扫描轨道断裂的证据。我们排除病人15年或更年轻,因为这个年龄段通常是不可靠的症状和符合测试的报告。我们选择15年截止,因为青少年年龄16岁被视为达成更负责任的和可靠的(例如,这是他们的年龄可以申请驾照)。任何咨询儿科病人年轻15岁或有持续的创伤需要评估一个完整的眼科检查,不管最初的迹象或症状的眼部损伤。此外,病人眦切开术眼科会诊前和操作中被排除在外,因为他们的眼科检查受到这种干预。我们允许昏昏欲睡和气管插管患者包括即使他们无法提供答案的主观变量。我们只包括病人来说,咨询立即被称为(24小时内),和所有的咨询在梅伊在24小时内完成从最初的电话。因此我们首先包括发病患者一般急诊科(马萨诸塞州综合医院或布莱根妇女医院)眼科为谁叫和执行一个完整的眼科检查包括扩张眼底检查。应用入选标准后,我们包括430例(500眼)在第一阶段(培训)池和88例(97眼)在第二阶段(验证)池。
病人包括在培训阶段,我们收集人口,symptomatologic,每个病人的临床和影像学数据(表2和表3)。视敏度转换成一个二进制变量是基于数手指的能力,因为这是一个简单的床边检查任何卫生保健医生。如果任何symptomatologic或主观测量未知由于水平下降的病人警觉性,记录为“未知”,保存在模型。我们排除了任何变量,大于25%的患者缺失的数据和要求所有的目光已经完全检查剩余的测量数据。我们进一步过滤变量只有那些nonophthalmologist可以很容易地在床边评估,其中包括咨询医院内的位置,年龄、骨折类型、损伤机制,其他身体伤害,眼部历史,警觉性的病人,复视的主观投诉,疼痛与眼球运动、闪光或漂浮物,视力(定义为能力数手指从至少1 - 2英尺),眼睑受伤,眼睛是否关闭,任何数量的结膜出血肿胀(平面或大泡的),或结膜水肿(14个变量总共分析了过滤后缺失的数据)。
骨折的类型简化分为4类,根据官方的计算机断层扫描放射科医师报告。这些类别是内部(地板、内侧或外侧墙),屋顶,zygomaticomaxillary复杂,或panfacial骨折(复杂或多个面部骨折除了轨道断裂,即naso-orbital-ethmoidal骨折和勒堡骨折)。
主要的结果变量是实质性的眼部损伤(表3)。在表3,我们进一步将实质性的眼部损伤分为两组,一个需要紧急眼科的注意力,另一个是适合门诊随访;然而,对于大量的分析我们使用单一定义眼部受伤是保守的。脆弱的眼部损伤定义基于缺乏任何的发现被认为是紧急或要求密切随访。眼睑裂伤是不包括仅在严重程度的定义,因为它是由面部受伤需要修理塑料专家或眼科医生,因此根据定义权证干预;然而,我们作为一个预测变量包括眼睑裂伤为其预测能力测试其他类型的眼部损伤。个人收集输入数据(C.S.和I.G.)是独立于个人定义眼部损伤的严重程度(E.J.R.)。
与第一阶段的分析中,我们使用逐步多元逻辑回归分类和数值数据包装在引导框架完整的训练数据集(500眼)。输出变量的存在或缺乏实质性的眼部损伤的定义表3。由于一个非常低的组内相关系数之间的双边骨折患者的眼睛,13,14每只眼睛分析作为一个独立单位。因为逐步逻辑回归结果可以设置高度可变的罕见的事件(例如,无法计数的手指是相对罕见的),我们使用了一个引导的方法,我们重新模型随机数据的子集(大小为67%)500倍来估计每个预测变量的频率是突出的实质性的组件模型。所有P值逻辑回归是双向的。引导的方法是基于一个方法发表在R (bootstepAIC, R开源计算包的一部分15)。所有统计分析使用R,版本操作(R基金会)。
然后,我们设计了一个用户友好的预测算法在床边使用。变量提名床边算法必须满足2个条件:(1)他们必须实现P.0035或更少的价值在最后逐步逻辑回归模型,对应于一个Bonnferoni-correctedP14 . 05的值设置独立的测试变量,和(2)他们必须赋予产生严重后果的风险增加至少80%的引导。患者获得1点为每个风险变量满足上述标准。我们模拟的使用床边工具通过收集一系列连续88年独立咨询(过滤后基于我们的入选标准),只有从他们的医疗记录中提取的变量中使用的算法。并行,另一个医生回顾了这些医疗记录,决定病人是否有实质性的眼部损伤基于中概述的标准表1。
总结了临床人口的统计结果表1和2。大多数咨询(83.9%;直接从急诊科370名患者),和将近一半的轨道骨折病人有下降(52.6%;226名患者)。共有80名患者(18.8%)昏昏欲睡或气管插管。(SD)的平均年龄为52.9(21.3)年。最常见的骨折是一个内部断裂(轨道内侧墙,地板和/或集体45.8%或229眼)和最常见的检查发现眼睑瘀斑(65.4%;327只眼睛)和结膜下出血(61%;304只眼睛)。
总的来说,我们发现大量的眼部损伤的速率要求紧急的眼科评估是14.4%(72眼500年至少1伤害)。如果我们包括那么严重损伤的常规门诊随访就足够了,眼部损伤率为20.2%(101年的眼睛500年至少1伤害)。78.6%的眼睛,一个脆弱的或没有发现眼部受伤。
表4总结了逻辑回归的结果。我们确认5变量与风险相关的实质性的眼部损伤,腹部钝伤,其中包括与外国对象(优势比[或],19.4;95%置信区间,6.3 - -64.1;P<措施)、顶板断裂(OR, 9.1;95%置信区间,2.8 - -30.0;P= .002)、结膜出血或球结膜水肿(or, 4.2;95%置信区间,2.2 - -8.5;P<措施),无法计数的手指(OR, 10.1;95%置信区间,2.8 - -41.1;P= .002),复视主目光(OR, 6.7;95%置信区间,1.7 - -25.1;P= .003)。我们发现其他面部骨折或损伤有保护作用(or, 0.5;95%置信区间,0.3 - -0.9,P= 03),但这是最小的。我们没有发现任何协会的其他协变量。
统计模型的结果转换成一个床边工具,我们设计了一个系统,患者的上述风险变量应该收到一个紧急的眼科检查(表5)。那些没有这样的结果可能是适合门诊眼科后续在一周内,而非紧急的检查。
我们收集了88新的咨询(97眼)会议一样的入选标准的训练集,我们模拟了使用床边工具通过提取只有5预测变量从他们的医疗记录。我们发现我们的床边工具是灵敏度95.4% (95% CI, 77.2 - -99.9)和40%特定(95% CI, 28.9 - -52.0),阳性预测值31.8% (95% CI, 27.5 - -36.5),阴性预测值96.8% (95% CI, 81.3 - -99.5)。有一个错过了大量的眼部损伤,与患者视网膜撕裂谁是错误检查的算法由于缺乏任何风险变量。
紧急的眼部损伤的设置轨道断裂是一种罕见的事件,但需要更好的工具来诊断和预测在急性严重的眼部损伤的可能性。我们已经确定5特性,可以快速评估在床边没有任何特殊培训或设备,这些特性的存在帮助分流病人适当级别的护理。重要的是,我们的方法进一步测试了一组97个独立的眼睛,显示有95.4%的敏感性,尽管这是为代价的特异性(40%)。因为没有方法将100%敏感,我们建议这个工具作为一种筛选病人,而不是具体筛选患者。任何病人没有获得高分依然应该安排在门诊随访。
nonophthalmologists需要筛选高危患者为一个完整的眼科检查研究了很多次。2- - - - - -7,10- - - - - -12任何预测工具这一目的一个重要方面是它可用于急性创伤性设置,可以使用nonophthalmologist。有两个值得注意的研究从1991年和2019年,调查了眼眶骨折患者的眼部损伤问题大样本大小(al-Quirany et al,21991年,Richani et al,122019),这些为我们的工作提供了重要的基础。然而,这些算法都依赖Snellen视力,研究排除病人插管或昏昏欲睡,收集到的数据在一定程度上在门诊(1周的随访时间)。虽然我们鼓励我们发现类似的结果而言,普遍存在的轨道损伤,有独特的需求紧急住院环境,导致不准确的Snellen敏锐度。它往往是不可行的nonophthalmologist得不到适当的光学校正和/或针孔遮光板和良好的病人合作,获得准确的敏锐度。此外,在创伤设置,眼睑可能关闭,可以有大量的眼部肿胀和眶周的疼痛,进一步阻碍精制视觉测量。视觉算法只依赖措施可以迅速在床边和没有工具,我们包括昏昏欲睡和气管插管的病人。我们发现这是至关重要的任何实际算法考虑到近20%的咨询从这个研究插管或昏昏欲睡。由于这些变化,该算法能够很好地在床头设置和用户友好nonophthalmologists,成为一个有用的诊断工具。
好是很少错过疾病筛查工具,因此它具有较高的灵敏度。所需的特异性取决于有多少nondiseased个人人想屏蔽,但不如敏感性筛选至关重要。在好的筛查工具设置的眼部受伤骨折,我们应该旨在识别尽可能多的高风险的情况下,因此假阳性是次要的。广泛使用的例子床边算法一般医学包括两步葡萄糖挑战测试怀孕,16肺栓塞的井的标准17和茶2DS2-VASc18- - - - - -20.血栓栓塞风险的得分。这些测试的精度范围从82%到98%的敏感性和特异性的范围从56%到65%。16,20.,21我们算法的特异性(40%)也同样很低,但我们的敏感性(95.4%)相比是相当高的(低成本的特异性)。
本研究的主要局限是训练数据集和测试数据集进行回顾性收集。我们还没有真正测试该算法的准确性的急诊或住院医师,而是我们根据眼科检查的回顾性报告结果。真正测试该算法,我们将需要使用一个前瞻性纵向研究最初看到的眼眶骨折病例在nonophthalmologists紧急设置。
床边工具的一个重要限制是它不是100%敏感,和有一个轨道骨折患者视网膜撕裂,但没有任何风险因素的识别。因此,任何眼眶骨折患者应常规门诊随访与眼科医生如果不得到一个床边检查在急性护理设置。
此外,该工具还低特异性(40%)和较低的阳性预测值(31.8%)。这意味着许多人没有严重的眼部损伤还是会接受一种急性床边眼科检查。不必要的咨询可以增加停留时间和消耗的资源的医院。然而,一个可能愿意接受低特异性如果错过了案件的结果是高,因为它是与大量的眼部损伤。因为延迟照顾大量眼部损伤比低特异性更有害,我们觉得一个高灵敏度是最重要的。
应该注意的是,尽管低特异性,它是足够高,测试减少了眼科会诊的病人数量31%(考试30 97名患者是安全避免)。这允许医院和医生资源转移到69%的患者更可能有实质性的眼部损伤。
最后,它的灵敏度高(95.4%),随后其高(96.8%),阴性预测值意味着病人测试负(即不符合任何5风险特性)很可能有严重的眼部损伤。这满足的定义良好的筛选工具。
在这里,我们描述一个床边评估算法大量眼部损伤患者面部创伤和轨道骨折。与眼部损伤的风险增加相关的5个变量是结膜下出血或球结膜水肿,轨道屋顶裂缝,复视以初级注视,无法计数超过1到2英尺,和钝挫伤与外国对象。这些变量与风险增加有关实质性的眼部损伤的灵敏度高(95.4%)、高(96.8%),阴性预测值的权衡低特异性(40%)和阳性预测值(31.8%)。这些发现,如果在独立的前瞻性纵向调查证实,将支持提高对高危患者的怀疑那些实质性的眼部损伤基于面部创伤和轨道的床边评估骨折。
通讯作者:伊丽莎白Rossin,医学博士,视网膜部,243年查尔斯·圣三楼,波士顿02114 (elizabeth_rossin@meei.harvard.edu)。
发表:2020年10月5日。
网上发表:2020年11月25日。doi:10.1001 / jamaophthalmol.2020.5108
作者的贡献:Lorch博士已经完全访问所有数据的研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。Rossin博士和Szypko女士的贡献同样这项工作。
概念和设计:Giese Rossin, Lorch。
数据的采集、分析或解释:Giese Rossin, Szypko,大厅,加德纳。
起草的手稿:Rossin、Szypko Giese。
关键的修订手稿的重要知识内容:Rossin Szypko,大厅,嘉丁纳Lorch。
统计分析:Rossin,大厅。
行政、技术或材料支持:Rossin、Szypko Lorch。
监督:加德纳,Rossin Lorch。
利益冲突的披露:没有报道。