要点
问题实施有针对性的干预措施可以改善后续任命后调度应急部门紧急门诊眼科诊所吗?
发现在这个质量改进研究,有针对性的干预措施与显著减少平均时间安排门诊眼科急诊紧急转诊后任命。
意义这些发现表明眼科门诊预约调度效率急诊科紧急推荐可能提高了使用一个结构化的质量改进方法实现多学科小组代表在这个过程中关键的利益相关者。
重要性许多病人患的眼科问题紧急部门不接受推荐的后续护理。之前的证据支持,安排预约是一个障碍完成过渡到门诊眼科护理。
客观的评估时间预约调度与紧急门诊眼科急诊放电后转诊。
设计,设定和参与者A3解决问题的过程是由一个多学科团队实现作为一个结构化的质量改进计划的一部分,目的是减少平均间隔时间紧急转诊放置在急诊科和眼科门诊预约调度。这项研究是由斯坦福大学医疗保健、学术医疗中心在帕洛阿尔托,加州斯坦福大学医学院的附属医院。使用医疗中心行政记录,所有患者从成人急诊科出院后紧急门诊转诊到斯坦福大学眼科学系从8月9日到9月19日,2020(基线;n = 43),于10月26日至11月29日,2020(后实施的干预措施;n = 21),也包括在内。
干预措施干预眼科住院医师的工作流开发目标,急诊科,眼科诊所,卫生系统调度器解决referral-scheduling过程的关键因素包括病历文档的指导方针,确定责任方,preidentified预约时间,病人教育材料,和教育的利益相关者,并于2020年10月25日实施。
主要结果和措施平均间隔时间紧急转诊位置(即急诊科放电)和预约调度与门诊眼科基线vs postintervention。
结果在基线,任命计划意味着(范围)2.8(鹿)天之后推荐位置。在实施干预后的5周,平均(范围)下降到1.3(0 - 4)天,差1.5天(95% CI, 0.20 - -2.74;P= .02点)。这对应于642(95%可信区间,86 - 1173)的日子每年减少病人等待时间。此外,有更少的可变性之间的天数后转诊和预约调度干预与基线相比。
结论和意义眼科门诊预约的结果表明改善效率的紧急调度部门推荐可以通过应用程序的质量改进方法由一个多学科小组代表在这个过程中关键的利益相关者。
200万年ophthalmology-related急诊科(ED)遭遇发生在美国,每年44.3%到76.6%是nonemergent条件要求后续在门诊眼科诊所。1- - - - - -3后续治疗是重要的延续,4纠正误诊,5,6避免返回ED访问,7和过渡到长期眼科护理。然而,文献报道,25.2%到39.0%的病人患的眼科问题不接受推荐的后续护理。2,8陈等人2检查完成后建议门诊随访患一般眼科ED访问和年轻,有医疗补助或保险,增加ED访问之间的时间长度和后续任命,nonurgent条件和最佳矫正视力20/40或更好的因素与失访。这些发现与更广泛的文献一致后门诊随访ED访问的研究发现年龄、性别、保险状况和金融问题的可能性与病人保持后续任命。9- - - - - -14保险状态一直伴随着不仅病人是否接受随访护理,而且后续任命的及时性。12因为更大的ED访问之间的时间长度和诊所预约随访率较低有关,及时性是一个重要的考虑在确保患者获得推荐后续任命。2,10
有许多报道临床医生和卫生系统的活动可以提高后续后评价。15创建预约ED释放之前,9,11,16- - - - - -20.电话提醒,18,21- - - - - -23参与在ED的护理专业临床医生,10,24书面指令,25,26和更大的转诊可访问性27与后续增加利率。此外,多项研究表明,减少或消除障碍护理(如交通、照顾孩子、和成本)与增加的速度成功的后续。10,27例如,墨西拿et al10制作的过程获得专业护理随访ED患者更容易的访问后通过任命实时调度,医生决心紧迫感,输入从专家、电子病历文档的推荐,在专业和免除支付约会。虽然这些干预措施改善预约的数量安排和预约的数量保持,98%的眼科病人保持他们的约会一次计划的可能性高于其他任何专业,研究了8.58倍。这表明可以获得较高的后续完成,系统特征可能会影响完成随访超过个别病人的特点。
我们眼科实践是一个大型学术医学中心的一部分,因此收到许多紧迫和ED nonurgent门诊转诊。虽然管理,医生,和员工一致的重要性,及时提供门诊眼科保健,平行和不一致的沟通渠道,在计划可用性限制,延误保险审批需要越来越多的员工时间建立门诊预约后访问。这导致病人和医护人员的挫折和可能造成负面影响病人访问和结果。因此,我们选择了ED眼科门诊病人注意力转换作为质量改进项目,这是使用A3问题解决过程实现了斯坦福通过团队改进课程质量改进实现改进。28
A3一直是一个有用的工具为卫生保健组织寻求改善服务质量。29日- - - - - -31日A3方法解决问题最初的精益六西格玛战略之一质量改进由丰田汽车公司开发出来。它使用的原则plan-do-study-act循环系统来解决问题,循序渐进的方式。这个项目的目标是提供数据支持的方式可能提高效率在预约调度与紧急门诊眼科转诊ED放电。
这项研究是由斯坦福大学医疗保健、学术医疗中心在帕洛阿尔托,加州斯坦福大学医学院的附属医院。感兴趣的人口由病人在成人教育中所看到的,这是一个一级创伤中心,释放紧急门诊转诊到斯坦福大学眼科学系。在这项研究中使用的数据是以前收集的医疗操作的目的,并提供鉴定的方式,参与者的身份不可能直接或间接地决定。因此,当前的研究是免除制度审查委员会批准和知情同意。这项研究是根据标准进行质量改进报告卓越(乡绅)报告指南。32
组成的多学科团队搭载医学眼科主治医生,手术眼科主治医师、眼科主治医师、眼科病人调度领导头眼科诊所的护士,眼科诊所助理经理领导了这一项目。紧急医学主治医师担任顾问,教练和质量改进提供支持关于质量改进方法的应用程序。
眼科门诊预约调度后的流程图所示进行ED访问图1。医生生成推荐作为放电秩序的一部分,通常在眼科住院医师的建议。一旦金融报道证实,转诊细节是用来确定预约时间表,这是提供给病人。
所有团队成员贡献他们的观点来生成一个基线过程的地图在临床实践中设置,包括沟通渠道和挫折的来源(图2)。团队相信推荐位置和约会之间的流程调度是贡献最员工不满和延迟调度。因此,这一切发生的时候被选为这个项目的结果。这个过程的工作流是独立于所请求的后续区间,使其均匀和类似的病人。此外,它是工作流的一部分为所有新眼科门诊转诊提高效率有望受益患者除了那些努力的重点。之前的证据支持,安排约会是一个眼科病人随访的关键障碍。10
兴趣是缩小到那些推荐的人口是紧急评估结果的目的。这个群体选择关注患者来说,有一个潜在的改善医疗结果获得成功过渡到门诊和减少延迟在约会安排可能是最有效的。
质量改进的基石是测量当前状态,并建立一个目标状态。过程是指从ED门诊的预约调度是由平均的天数从转诊预约安排在紧急眼科推荐ED的前6周的干预(2020年8月9日至9月19日)。团队开发了一个具体的、可衡量的,可实现的、相关的,基于时间的目标是减少推荐位置之间的平均时间(即ED放电)和与眼科门诊预约调度,不到2天。
改进的几个领域被确定使用通道和鱼骨图。泳道图提供了明确相关的责任和问责制的描述与每个角色的过程。它同时也突显出个人或群体之间传递。研究结果显示相当大的矛盾,重复和复杂的工作流。鱼骨图有助于可视化协会和用于识别和分类的障碍阻止每一个涉及方进行预约(图3)。
关键驱动程序流程必须持续发生或结构,必须在目标得到满足。基于简化的流程图(图1)和鱼骨图(图3),我们确定了5个关键因素:(1)常见的引用所需的outcome-meaning位置可靠的医疗记录包含门诊预约建议细节涉及各方知道咨询当协调任命(内部沟通),(2)通过responsibility-meaning明确联系人负责过程每一步,(3)财务及时授权,(4)计划可用性和(5)病人教育和计划的理解(外部通信)。
干预措施是针对开发的工作流眼科居民,艾德,眼科诊所,卫生系统促进每一个关键驱动因素。
共同参考期望结果:标准化教育咨询推荐模板包含开发了眼科的居民对每个病人的咨询记录。细节包括眼科临床医生参与病人的护理,建议后续间隔,附属专业的后续计划,紧急程度,保险。所有的利益相关者可能寻求这些信息是谁提醒其在眼科咨询报告中预期的存在。万博manbetx平台首页
通过责任:眼科诊所护士同意中央联系人接收通知大约隔夜ED患者需要紧急跟进,从患者的ED现场电话随访,并从调度协调解决问题关于推荐订单。眼科居民包括任何通信ED患者的护士。
财务及时授权:病人的保险没有合同与我们的健康系统或推迟批准为谁是预期,金融覆盖政策基于诊断和后续开发的紧迫性。这样的覆盖策略需要批准医疗中心和动态服务无法实现在这个项目的初始阶段。
计划可用性:达成一个协议与诊所管理储备每日预约时间紧急护理诊所可能跟进。这减少了需要创建超额预定时段,减少员工之间的交流和调度器。
病人教育:创建一个模板,所以病人将获得一致的信息关于他们的后续建议ED放电指示。注意,病人被告知时间的随访以及诊所和调度器的联系信息。万博manbetx平台首页而言,他们的保险不是合同的机构,他们建议的势垒,建议寻求他们的初级护理医师或保险的建议在协调保健提供者寻求帮助。模板化ED放电指令编程需要埃德电子医疗记录系统,超出了最初的实现的范围。然而,眼科居民口头告知患者和ED临床医生提供了信息。万博manbetx平台首页
计划是制定和实施,确保成功的干预措施将继续。干预的目标是创建一个标准的ED咨询建议,推荐委派一个诊所接触点,保留对ED随访病人预约时间。ED的咨询建议,标准模板是包含在年度居民取向和居民的手册。也包括在季度患者过渡评论和注释是开放的审计和反馈。其他干预措施是由诊所工作人员维护,包括确保调度器意识到可用于后续的任命。进行半年度审计,以确保足够的任命。
postintervention过程意味着时间从ED紧急门诊预约调度计算的平均天数安排调度任命在紧急眼科推荐ED的5周后全面实施干预措施(2020年10月26日至11月29日)。这个时间是由干预实现的时间和业务分析资源分配给这个项目。允许直接与前六周的时间中基线过程意味着,六周peri-intervention过程意味着计算了包括额外1星期当大多数干预措施实施。预约时间安排比较基线和postintervention之间使用双向转诊t独立样本进行测试。意义是P≤0。。
在6段从8月9日到9月19日,2020年,眼科门诊预约了ED紧急转诊放置后平均2.8天。约会安排时间的变化范围从0到7天。
眼科住院医师或在诊所干预措施实施从9月20日到10月25日,2020年。病人教育和金融覆盖政策要求卫生系统级的干预措施,除了这个项目的时间表和分别被追求。实施干预措施后,定性非正式反馈是由利益相关者试图评估过程感到满意而不是项目团队。眼科门诊诊所工作人员报告说,它是更容易预测和应对问题推荐,消息量减少。新病人调度器表示,有一个一致的参考来源创建约会时很方便,消息量减少。居民报告说,干预需要最少的额外的努力。
在5周后实现,从10月26日到11月29日,2020年,平均天数从转诊到调度下降到1.3天(减少1.5天;95%置信区间,0.20 - -2.74;P= .02点,t独立样本试验)(图4)。变化是0到4天,减少3天。澳元peri-intervention过渡时期,其中包括1周有一个意思(范围)的天数安排调度1.6(- 6),反映出与基线相比减少1.2天。这个扩展到包括病人58(局外人)增加意味着(范围)的天数从安排调度到2.1(0 - 14),减少了与基线相比减少0.7天。考虑到有428年度紧急转诊ED为2020财政年度门诊眼科,1.5天的平均减少调度转化为642(95%可信区间,86 - 1173)天减少病人等待时间。
在这个质量改进研究,A3问题解决过程实现为一个结构化的质量改进计划的一部分来评估变化的平均间隔时间紧急转诊放置在ED和预约调度门诊眼科学术医学中心预约preintervention postintervention。我们确定了计划可用性、保险审批和有效的沟通传递障碍,一个有效的过程在我们的机构。实施干预措施,针对这些关键因素与调度时间的减少。从利益相关者是积极的主观印象。我们的项目实现了目标尽管提出干预措施没有实施,这表明战略目标因素,防止系统运行效率会导致积极成果,即使不是所有的因素都加以解决。这说明了A3过程中一个重要的概念:解决方案的有效性取决于质量的解决方案以及其采用那些参与这个过程。因为我们的干预是适用于现有系统,利益相关者能够更容易适应新的流程。虽然我们现在这是一个有针对性的项目,质量改进是一个长期的工作,需要定期重新评估。截至2022年2月,这些干预持续了1.5年。
尽管分析和干预措施都集中在本地,他们解决一个共同的问题,鉴于超过四分之一的病人被称为门诊眼科医生的ED是没有见过,2,8创建后续任命的及时性是一个重要的因素。2,10我们的干预目标和其他因素与病人随访率增加有关。还有其他潜在的干预措施,杜绝了资源的可用性。例如,确保病人预约安排ED放电前需要门诊调度器的近乎实时的可用性,这是不符合当前异步工作流营业时间。同样,授权放弃的门诊医疗费用需要机构一级的政策变化。其他医疗中心解决的挑战及时门诊服务通过提供当天预约时间在眼科诊所。33,34虽然这降低了迫切的需要后续的ED,它并不能消除它,因为一些眼保健诊所营业时间以外的突发事件发生和患者可能不会意识到需要立即关注什么,可以等待一天门诊医疗。1,3,35
这个项目的一个限制是,因果影响的干预措施不能证明由于缺乏比较没有干预。性能时期是在COVID-19突发公共卫生事件虽然制度规定,门诊卷,和政府限制在基线和postintervention时期相似,差异在COVID-19情况下在此期间可能会影响患者的求医行为,约会,和我们的观察。
按照A3方法,主要结果是一个过程的结果,直接干预的目标。这个项目不包括二次结果,如(理想情况下验证)病人和员工满意度的措施。它也没有评估临床结果。数据及时完成随访预约转诊后,这个项目的总体临床护理的目标操作,并不容易获得,因为患者寻求治疗ED访问后在多个机构。而持续的实践干预超过1年的项目结束后已经证实,缺乏业务分析资源排除了评估如果减少调度时间依然存在。
研究结果显示减少门诊眼科预约调度时间紧迫ED推荐以下应用程序质量改进方法的一个多学科小组代表在这个过程中关键的利益相关者。为我们的机构,而我们选择的干预是定制的这项研究作为一个例子,如何有针对性的干预可能将针在一个复杂的过程,目的是改善病人护理,员工满意度和效率。
发表:2022年3月2日。
网上发表:2022年4月21日。doi:10.1001 / jamaophthalmol.2022.0889
通讯作者:希瑟·e·莫斯,医学博士,斯坦福大学眼科学系2370年华生Ct, MC 5353年,帕洛阿尔托,CA 94303 (hemoss@stanford.edu)。
作者的贡献:莫斯博士已经完全访问所有数据的研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。
概念和设计:棕褐色,Mickelsen Villegas Levina,显示,苔藓。
数据的采集、分析或解释:棕褐色,Mickelsen Villegas,显示,Oruna、苔藓。
起草的手稿:棕褐色,Mickelsen Levina,显示,Oruna。
关键的修订手稿的重要知识内容:Villegas Mickelsen苔藓。
统计分析:Mickelsen、苔藓。
行政、技术或材料的支持:棕褐色,Levina所示,Oruna、苔藓。
监督:Villegas、苔藓。
利益冲突的披露:没有报道。
资金/支持:是由国立卫生研究院提供资金(026877 e)和研究防止失明。
资助者的角色/赞助商:资助者没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。