2008年至2016年美国娱乐性大麻合法化与大麻使用和大麻使用障碍变化之间的关系

要点

问题2008年至2016年，美国娱乐性大麻合法化后，大麻使用和大麻使用障碍发生了怎样的变化?

发现在这项多水平、差异中的差异调查研究中，505 796名受访者比较了美国娱乐性大麻合法化前后的大麻使用情况，12至17岁的受访者报告大麻使用障碍的比例从2.18%增加到2.72%，26岁或以上的受访者报告频繁使用大麻的比例从2.13%增加到2.62%，患有大麻使用障碍的比例从0.90%增加到1.23%。

意义这项研究的结果表明，娱乐性大麻使用合法化后，青少年使用者中大麻使用障碍的风险可能会增加，成年人中频繁使用大麻和大麻使用障碍的风险可能会增加，这可能会引起公共卫生问题，并值得继续进行研究。

重要性对于娱乐性大麻合法化(RML)后大麻使用和大麻使用障碍(CUD)的变化知之甚少。

目标研究2008年至2016年美国RML颁布与大麻使用、频繁使用和CUD变化之间的关系。

设计、设置和参与者这项调查研究使用了来自美国12至17岁、18至25岁和26岁或以上年龄组参与者的全国药物使用和健康调查(2008-2016年)的重复横断面调查数据。

干预措施多水平逻辑回归模型适合于获得颁布RML的州的受访者大麻使用前后变化与其他州变化的估计。

主要成果及措施自我报告过去一个月的大麻使用情况，过去一个月的频繁使用情况，过去一个月的用户中过去一个月的频繁使用情况，过去一年的CUD情况，以及过去一年的用户中过去一年的CUD情况。

结果该研究包括505 796名受访者，其中51.51%为女性，77.24%为26岁或以上的参与者。其中白人占65.43%，黑人占11.90%，西班牙裔占15.36%，其他种族占7.31%。在12岁至17岁的受访者中，RML颁布后，过去一年的CUD从2.18%增加到2.72%，比未颁布RML的州的同一年龄组增加了25%(优势比[OR]， 1.25;95% ci, 1.01-1.55)。在过去一年的大麻使用者中，CUD从22.80%增加到27.20% (OR, 1.27;95% ci, 1.01-1.59)。未测量的混杂因素需要在RML状态中更普遍，并将大麻使用的风险增加1.08至1.11倍才能解释观察到的结果，表明结果对忽略的变量敏感。在18至25岁的受访者中没有发现相关性。在26岁或以上的受访者中，RML颁布后过去一个月的大麻使用从5.65%增加到7.10% (or, 1.28;95% CI, 1.16-1.40)，上月频繁使用2.13% - 2.62% (OR, 1.24; 95% CI, 1.08-1.41), and past-year CUD from 0.90% to 1.23% (OR, 1.36; 95% CI, 1.08-1.71); these results were more robust to unmeasured confounding. Among marijuana users in this age group, past-month frequent marijuana use and past-year CUD did not increase after RML enactment.

结论与相关性这项研究的结果表明，尽管大麻合法化推进了社会正义的目标，但在这项研究中，12至17岁的受访者中，rml后CUD风险的小幅增加，以及26岁或以上成年人中频繁使用和CUD的增加，是一个潜在的公共卫生问题。为了进行预防工作，有必要进行进一步的研究，以评估这些增加是如何发生的，并确定可能特别脆弱的亚群体。

大麻是世界上使用最广泛的精神活性物质之一。2015年，大约有1.83亿人(占世界人口的3.8%)使用大麻。¹虽然偶尔吸食大麻与严重问题无关，但长期大量吸食大麻与心理和身体健康问题有关，^2-4教育程度较低，⁵社会阶层下降，失业，^6，7还有机动车事故。^8，9

在美国，33个州和哥伦比亚特区颁布了医用大麻合法化(MML)， 11个州和哥伦比亚特区颁布了娱乐用大麻合法化(RML)。减少与大麻相关的逮捕和定罪中的种族/民族不平等一直是大麻合法化的一个关键目标。与此同时，关于大麻合法化对大麻使用影响的问题也出现了。¹⁰之前的研究没有发现MML和青少年大麻使用之间的任何联系¹¹；然而，他们确实发现在MML后，成人过去一个月的使用量和大麻使用障碍(CUD)有所增加。^12-19关于MML的发现可能不适用于RML，^20.因为RML可以通过价格变化产生更广泛的影响，²¹访问、可接受性^22，23和广告。

关于RML与大麻使用之间的关系以及它与MML与大麻使用之间的区别，我们所知甚少。在以学校为基础的样本中，一项研究发现，在RML后，华盛顿的青少年在过去一个月的使用有所增加，而科罗拉多州则没有。²⁴另一项研究发现，华盛顿的大学生使用大麻的人数有所增加，²⁵而第三项研究发现，青少年吸食大麻的人数有所下降。²⁶在国家层面上，RML与大麻使用、频繁使用和CUD之间的关系在各个年龄组中仍然未知。此外，RML是否会导致新大麻使用者的扩大，还是会增加现有大麻使用者的问题使用，目前尚不清楚。

在这项研究中，我们使用了2008年至2016年的数据，通过比较RML颁布前后青少年、年轻人和成年人中过去一个月的大麻使用、频繁使用大麻和CUD，解决了这些差距。为了区分RML制定与新大麻使用者的关系与现有使用者中有问题的使用关系，我们检查了整个样本以及使用者中大麻频繁使用和CUD的变化。没有颁布RML的州，不管他们是否颁布了MML，都被纳入了分析，以控制全国大麻使用的趋势。

全国药物使用和健康调查(NSDUH)每年收集超过17 500名青少年(12-17岁)、17 500名青年(18-25岁)和18 800名成年人(年龄≥26岁)的数据。²⁷NSDUH采用50状态设计，每个状态都有独立的多级区域概率样本，从而产生具有州代表性的估计值。截至2013年，所有年龄组的样本量(33%)相同。自2014年以来，26岁或以上的成年人被过度采样(12-17岁的年轻人占25%，18-25岁的年轻人占25%，≥26岁的成年人占50%)，以更准确地估计老龄化吸毒人群中的药物使用情况。这种样本重新设计并没有改变结果变量的流行率估计，也没有改变同样颁布RML和没有颁布RML的州之间估计的精度。

由专业实地采访者进行现场音频、计算机辅助的自我访谈;回复率在55%到75%之间，²⁸这取决于年份。^29，30.从研究参与者获得口头知情同意进行筛选和访谈。这项调查研究得到了纽约哥伦比亚大学梅尔曼公共卫生学院机构审查委员会的批准。

我们的主要暴露变量是科罗拉多州、华盛顿州、阿拉斯加州和俄勒冈州制定的RML。大麻娱乐用途合法化的日期是根据对公开的州政策的审查确定的³¹在以前的MML工作中使用过^{17，20.，24，32-34}并于2017年更新。科罗拉多州和华盛顿州于2012年11月，阿拉斯加州于2015年2月，俄勒冈州于2015年10月颁布了娱乐用大麻合法化。按年份为每个州创建了一个3级变量，编码为0(从未制定RML)、1(在RML制定之前)和2(在RML制定之后)。如果各州在1月1日至6月30日之间颁布了法律，则被标记为“RML颁布后”;如果他们在7月1日至12月31日之间颁布了法律，那么他们在当年被编码为“RML颁布前”，在接下来的几年被编码为“RML颁布后”。在我们的研究期之后(即2016年7月1日之后)颁布RML的州被编码为“在RML颁布之前”。当在我们的研究期间之后颁布RML的州被重新编码为“从未颁布RML”时，结果没有变化。

主要结果是根据NSDUH使用的时间框架，过去一个月的大麻使用情况、过去一个月的频繁使用情况、过去一年的总体CUD情况，以及使用者中过去一个月的频繁使用情况和过去一年的CUD情况。频繁使用定义为在过去一个月内使用20天或以上。受访者被分类为CUD基于一个结构化的仪器，评估症状对应于dsm - iv标准。³⁵结果分别按年龄组(12-17岁、18-25岁和≥26岁)进行检查，以检查青春期、青年期和成年期RML发生与大麻使用之间的具体关联。

州级协变量包括各州男性比例、白人种族/民族个体、年龄在10到24岁之间的人以及年龄在25岁以上没有接受过高中教育的人。州人口统计信息来自美国社区调查。万博manbetx平台首页³⁶个体层面的协变量包括受访者年龄、性别、种族/民族、出生(美国出生或非美国出生)、城市化程度和家庭总收入。

统计分析在2017年12月6日至2019年3月14日期间进行。在描述性分析中，我们计算了2008年至2016年每年的过去一个月大麻使用流行率、过去一个月大麻频繁使用率和CUD，提供了在任何RML颁布之前(即2008-2011年)和在RML颁布之后(即2013-2016年或2015-2016年，取决于居住州)大麻使用趋势的估计。我们计算了三个组的nsduh加权平均值，州级流行率估计值如下:(1)从未颁布RML或MML的州，(2)在我们的研究期间颁布了MML但没有RML的州，以及(3)在我们的研究期间颁布了RML和MML的州，无论何时颁布合法化。摘要按以下3个年龄组分层:12至17岁，18至25岁，26岁或以上，与NSDUH抽样设计一致。人口统计学特征和物质使用测量的缺失数据由NSDUH使用预测平均邻域程序估算。³⁷结果变量的缺失数据从样本的0.5% (CUD)到0.8%(过去一个月的大麻使用和过去一个月的大麻使用者中频繁使用大麻)。按列表顺序删除用于解决结果数据缺失的问题。

我们使用了一系列多水平逻辑回归模型，在控制了整个国家的同期趋势后，获得大麻结果与RML制定变化相关的前后变化的估计。这种方法类似于差异中的差异分析，但考虑到各州制定RML的不同年份。由于NSDUH研究的参与者被嵌套在状态中，因此包含了状态级别的随机效应。结果在个体水平上进行测量。州级的RML制定使用我们的3级状态变量(从未制定RML，在制定RML之前，和在制定RML之后)作为时变协变量来捕获，允许从未制定RML的州和最终将制定RML的州之间的潜在差异。

为了检验RML发生与大麻使用之间的相关性是否因年龄组而异，我们将年龄作为3级变量(12-17岁、18-25岁和≥26岁)，并测试其与暴露变量的相互作用。所有模型通过使用2011年有一个结的分段三次样条函数来控制2008年至2016年大麻使用的同期趋势。³⁸此外，所有模型都控制了个体和州一级的协变量，以解释NSDUH受访者和RML州和非RML州之间的整体州人口中潜在的剩余差异。通过计算比值比(or)和95% ci来估计相关性。这些不包括NSDUH抽样权重，因为该模型直接纳入了所有与抽样设计相关的个人层面变量。³⁹在5%显著性水平下进行分析，检验是双向的。SAS统计软件版本9.2 (SAS Institute Inc)用于分析，并在R软件版本3.6.0 (R Core Team)中创建数据。

在我们的大麻结果rml前和rml后变化的测试中，未测量的时不变状态差异被考虑在内。然而，为了评估随时间变化的未测量混杂的潜在关联，我们计算了e值，这是流行病学研究中越来越多使用的一种敏感性分析。^40-42e值表示未测量混杂因素与暴露(如RML设定)和结果(如大麻使用)的关联的最小强度，如果真正的关联为空，则可以人为地产生观察到的关联和CI的下限(表2和表3)补充)．较小的e值(最低可能为1.0)表明未测量的混杂可以解释观察到的关联;e值越大，表明结果对未测混杂的鲁棒性越强。e值是使用安勤科技R软件中的软件包，3.6.0版本。

这项研究包括505 796名受访者，其中51.51%为女性，77.24%为26岁或以上的参与者。其中白人占65.43%，黑人占11.90%，西班牙裔占15.36%，其他种族占7.31%。表1提供额外的样本特征。中e图1 ~ 3补充显示了2008年至2016年期间过去一个月大麻使用患病率、过去一个月频繁大麻使用和CUD的描述性趋势。2012年之后(即后RML时期的开始，华盛顿州和科罗拉多州颁布了RML)，在颁布RML的州中，26岁或以上的受访者过去一个月吸食大麻的斜率(图1)补充)，以及18至25岁及26岁或以上受访者过去一个月吸食大麻频率的斜率(图2)补充)在只实施MML或不实施RML或MML的组中，坡度比前者更陡。CUD的斜率(图3)补充)在三组之间似乎没有差异。

表2而且表3介绍针对全体人口的主要调查结果(表2)和大麻使用者(表3)．在12岁至17岁的受访者中，在州RML颁布后，过去一个月大麻使用的患病率和过去一个月的频繁使用在整体样本或使用者中没有变化。然而，在RML颁布后，12至17岁受访者中过去一年的CUD患病率略有上升(2.18%至2.72%;或者,1.25;95% ci, 1.01-1.55)。这一增长比没有颁布RML法令的州中相同年龄组的参与者高出25%。在过去一年的用户中，CUD从22.80%增加到27.20% (OR, 1.27;95% ci, 1.01-1.59)。

在18至25岁的群体中，在整个样本中，在州RML颁布后，在过去一个月的大麻使用、过去一个月的频繁使用或过去一年的CUD方面没有发现差异(表2)或在使用者之间(表3)．

在26岁或以上的受访者中，RML颁布后过去一个月的大麻使用从5.65%增加到7.10% (or, 1.28;95% ci, 1.16-1.40) (表2)．此外，过去一个月的频繁使用从2.13%增加到2.62% (OR, 1.24;95% CI, 1.08-1.41)，过去一年CUD从0.90%增加到1.23% (OR, 1.36;95% ci, 1.08-1.71) (表2)．在用户中，过去一个月的频繁使用和过去一年的CUD没有增加(表3)．

年龄的变化(相互作用;表1补充)发现了RML颁布与过去一个月大麻使用之间的关联(F= 23.48;P< .001)，过去一个月频繁使用大麻(F= 11.17;P< .001)，以及过去一年的CUD (F= 5.19;P<措施)。尽管在使用者中，RML的制定与过去一个月的频繁使用和过去一年的CUD之间的关联不随年龄而变化，但在整个样本中，年龄组的差异，3个年龄组的大麻使用水平明显不同(e图1-3)补充)，以及与使用大麻相关的后果与年龄的差异，确保了按年龄分层的所有结果的呈现。

表格2和3补充E-values。在12岁至17岁的受访者中，观察到的OR的小e值和CUD 95% CI的下限(即，总体样本中较低的CI e值为1.11，过去一年的大麻使用者为1.08)表明，不可测量的混杂因素与RML之间的关联以及不可测量的混杂因素与CUD之间的关联可以解释所观察到的RML形成与CUD之间的关联。在26岁或以上的受访者中，较大的e值(即较低的CI e值，1.37-1.59;表格2和3补充)减少了对未观察到的混杂可能解释所观察到的关联的担忧。

在本研究中，2012年至2015年RML颁布后，青少年CUD略有增加，26岁或以上成年人过去一个月大麻使用量、过去一个月频繁大麻使用量和过去一年CUD均有所增加。青少年大麻使用障碍及其相关的长期不良健康、经济和社会后果^{2-6，8，9，43，44}已经引起了人们对这一年龄群体中合法化的意外后果的关注。过去一个月，成年人频繁使用大麻和CUD的增加也是一个重要的公共卫生问题，因为频繁使用大麻和CUD都与相当多的共病和残疾有关。^7，45，46

这项研究从两个重要方面推进了我们对改变大麻法律与大麻使用之间关系的理解。首先，据我们所知，这是第一个全国性的研究，旨在研究州一级娱乐性大麻使用合法化与青少年、年轻人和成年人使用大麻的关系。先前关于RML实施后果的研究要么只关注青少年^{24，26，47，48}或者在没有对照组的单个州。^47-50没有一项研究研究了RML的发生与CUD的关系，而CUD与不良的健康后果密切相关。^{2-6，8，9，43，44}其次，这项研究的结果表明，RML颁布后大麻使用的变化可能因年龄组而异。

青少年在RML颁布后并没有表现出大麻使用或频繁使用的增加。之前的研究没有发现青少年大麻使用的任何mml后的增加。^{11，17，20.，33}一项研究确实发现，在华盛顿的8年级和10年级(但没有12年级)学生中，RML后大麻使用量有所增加，但在科罗拉多州却没有。²⁴我们的研究建立在先前研究的基础上，使用了在校内外青少年的州代表性样本，并在较长时间内检查了4个州颁布RML的后果。我们在使用大麻方面的发现与可得性理论是一致的:因为大麻只对21岁或以上的人合法，我们预计新用户集中在接触大麻最多的人群中(即成年人)，而不是青少年。⁵¹

在青少年大麻使用者中，RML颁布后CUD患病率略有上升。e值分析表明，未测量的时变混杂因素假设在稍微增加大麻使用风险的RML州更普遍(1.08-1.11倍)，可以解释这一发现。这些混杂因素存在的程度尚不清楚，因为我们的“差分中差分”设计考虑了未测量的时不变混杂来源，并根据测量的时变个人和州级人口统计学特征进行了调整。然而，较小的e值保证了对12至17岁参与者CUD增加的保守解释。

CUD对青少年的长期后果的严重性表明，需要在获得更多年份的数据后进行进一步的研究。青少年CUD的小幅增加，但在过去一个月的使用者中使用频率不高，这表明RML的实施可能会影响那些由于精神共病史、创伤性生活事件或物质使用障碍家族史而特别脆弱的青少年⁵²或者大麻合法化后药效的增强。⁵³

在年轻人中，RML的颁布并没有导致过去一个月的大麻使用、过去一个月的频繁大麻使用或过去一年的CUD发生变化。这一发现的部分原因可能与天花板效应有关，因为青年期是包括大麻在内的物质使用风险的高峰发育年龄⁵⁴(图1补充几年来，年轻人普遍认为大麻很容易获得。^30.此外，在年轻人的冒险阶段，在成熟到成年角色，如工作、婚姻和生育之前，对与获取大麻相关的法律问题的担忧可能不那么突出。⁵⁵最后，由于RML允许21岁或以上的人合法获取大麻，18岁至20岁的人缺乏合法获取大麻的渠道，这也可能部分解释了RML颁布与该年龄组大麻使用之间没有关联。^13，17

相比之下，在26岁或以上的成年人中，RML的实施导致过去一个月大麻使用量增加，过去一个月频繁使用大麻，以及过去一年的CUD。机制包括大麻的可获得性和可获得性的增加，大麻价格的下降，^19，21以及与大麻使用相关的风险观念的变化¹⁷也许可以解释RML颁布后成人使用大麻的增加，而合法市场上大麻产品的效力增加⁵³可能会导致CUD的增加研究结果与美国成人使用MML后增加的情况一致;之前的研究发现，成人在mml后使用大麻和CUD的流行率增加。^13，16，17

本研究考察了前4个颁布RML的州的RML颁布与大麻使用之间的关联的平均值。先前关于MML的研究表明，大麻获取形式的差异(例如，零售店的可用性和密度)，可用的大麻产品类型，持有限制，效力，价格和税收法规可能会调节大麻合法化与大麻使用的关系。^51，56随着越来越多的州将娱乐用大麻合法化，关注不同类型的合法化方法的变化值得分析。

这项研究有局限性。首先，这项研究依赖于大麻使用的自我报告，而在大麻合法化后，报告大麻使用的社会可取性可能会发生变化。然而，使用音频、计算机辅助的自我访谈减少了这些担忧，因为受访者在没有与面试官互动的情况下提供了保密的自我报告。²⁹其次，使用频率和CUD只是大麻使用的两个重要维度;未来的研究应该研究更多的措施，例如，几天内的频率和大麻产品中的四氢大麻酚效力，以全面研究RML如何影响大麻使用。第三，这项研究考察了RML颁布后大麻使用的短期变化;一旦数据可用，未来的研究应该研究大麻使用的长期变化，例如商业化之后。第四，NSDUH使用dsm - iv测量CUD的标准，而不是电流第五版标准。因此，CUD的定义不包括对大麻的渴望或戒断。第五，NSDUH排除了无家可归者或居住在机构中的人，这可能低估了大麻使用和相关疾病的流行程度。

我们相信，这项研究为了解美国娱乐性大麻使用合法化后大麻使用的变化提供了一个新颖的、重要的一步。这项研究的许多优点包括在多个年份和主要年龄组中进行大规模的、具有全国代表性的样本，调查设计能够产生准确的州级估计，并使用综合措施和先进的统计方法。娱乐性大麻使用合法化有可能带来重要的社会效益，特别是在刑事司法公平问题上。然而，频繁使用和CUD的可能性是一个重要的公共健康问题，值得对物质使用预防和治疗进行持续研究和投资，以防止意外伤害。

接受出版:2019年8月19日。

通讯作者:Magdalena Cerdá， DrPH，纽约大学医学院人口健康系流行病学部，麦迪逊大道180号，四楼(4-16)，纽约，10016 (magdalena.cerda@nyumc.org)．

网上发表:2019年11月13日。doi:10.1001 / jamapsychiatry.2019.3254

作者的贡献:Mauro博士和Martins博士可以完全访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。

概念及设计:Cerdá， Hasin, Wall, Martins。

数据的获取、分析或解释:Cerdá， Mauro, Hamilton, Levy, santella - tenorio, Wall, Keyes, Martins。

文稿起草:Cerdá， Mauro, Hamilton, Levy, santella - tenorio, Hasin, Wall。

对重要知识内容的手稿的批判性修订:Cerdá， Mauro, Levy, santella - tenorio, Hasin, Wall, Keyes, Martins。

统计分析:Mauro, Hamilton, Levy, santella - tenorio, Hasin, Wall, Keyes。

获得资助:马丁斯。

支持:行政、技术或物质上的支持:马丁斯。

监督:Cerdá， Mauro, Hasin, Martins。

利益冲突披露:所有作者都获得了国家药物滥用研究所(国家卫生研究院)的资助1R01DA037866。Hasin博士报告了从国家药物滥用研究所获得的R01DA048860拨款。没有其他披露的报道。

资金/支持:本研究由国家药物滥用研究所(首席研究员马丁斯博士)的1R01DA037866资助。

资助者/发起人的角色:资助者在研究的设计和实施中没有任何作用;数据的收集、管理、分析和解释;手稿的准备、审查或批准;并决定将手稿提交出版。