要点
问题精神分裂症谱系、情绪或焦虑障碍的诊断是否与2019冠状病毒病(COVID-19)患者死亡风险增加有关?
发现在这项对7348名纽约卫生系统实验室确诊的COVID-19成年人的队列研究中，在调整了人口统计学和医学风险因素后，精神分裂症谱系诊断与死亡风险增加有关。情绪障碍和焦虑障碍与死亡风险增加无关。
意义精神分裂症谱系障碍的诊断可能是COVID-19患者死亡的一个危险因素。
重要性迄今为止，尚未评估2019年冠状病毒病(COVID-19)感染患者的精神病学诊断与死亡率的关系。
客观的评估精神分裂症谱系障碍、情绪障碍或焦虑障碍的诊断是否与COVID-19患者的死亡率相关。
设计、设置和参与者这项回顾性队列研究在2020年3月3日至5月31日期间，在纽约一个大型学术医疗系统中，对7348名连续成年患者进行了45天的实验室确诊COVID-19评估。最终随访日期为2020年7月15日。排除检查前没有医疗记录的患者。
曝光患者的分类依据如下国际疾病统计分类，第十版，临床修订在测试日期之前的诊断:(1)精神分裂症谱系障碍，(2)情绪障碍，(3)焦虑症。有这些诊断的患者与没有精神障碍的参照组进行比较。
主要成果及措施死亡率，定义为严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)检测结果呈阳性后45天内死亡或出院到临终关怀。
结果在26 540名接受测试的患者中，7348名SARS-CoV-2检测呈阳性(平均[SD]年龄，54[18.6]岁;3891名[53.0%]女性)。在符合条件的检测结果呈阳性的患者中，75例(1.0%)有精神分裂症谱系病史，564例(7.7%)有情绪障碍史，360例(4.9%)有焦虑障碍史。在对人口统计学和医学危险因素进行调整后，精神分裂症谱系障碍的发病前诊断与死亡率显著相关(优势比[OR]， 2.67;95% ci, 1.48-4.80)。情绪障碍的诊断(OR, 1.14;95% CI, 0.87-1.49)和焦虑障碍(OR, 0.96;95% CI, 0.65-1.41)与调整后的死亡率无关。与其他危险因素相比，精神分裂症诊断与死亡率的关联强度仅排在年龄之后。
结论与相关性在这项针对纽约大型医疗系统中sars - cov -2检测结果呈阳性的成年人的队列研究中，诊断为精神分裂症谱系障碍的成年人与死亡风险增加有关，但患有情绪和焦虑障碍的成年人与死亡风险无关。这些结果表明，精神分裂症谱系障碍可能是COVID-19患者死亡的危险因素。
2019年冠状病毒病(COVID-19)大流行给全球卫生保健系统带来了前所未有的挑战。识别与不良结果相关的危险因素对于指导临床决策、针对性地加强保护措施和分配有限的资源非常重要。迄今为止确定的危险因素包括年龄较大、男性、心血管疾病和糖尿病。1-5社会经济地位和种族造成的结果差异也受到了关注，5-7强调大流行病可能加剧现有的卫生不平等。然而，评估精神病学诊断为严重或致命COVID-19的潜在风险因素的证据有限。
美国至少有两项全国性队列研究报告了精神障碍患者中COVID-19发病率的增加，8，9在一个样本中，抑郁症和精神分裂症的感染风险最高。8这种关联可能归因于导致接触的社会经济和环境因素(例如，拥挤的住房、机构环境和缺乏个人防护设备)。由于不同诊断的结果可能不同，因此确定哪些感染患者的不良结果风险增加非常重要。在美国一项对1685名COVID-19住院患者的队列研究中，患有任何精神疾病的患者死亡风险都增加，但没有检查具体的诊断。10韩国的一项研究发现，患有任何精神疾病的COVID-19患者与对照患者之间的不良临床事件发生率相似，但患有严重精神疾病的患者发生不良临床事件的风险更高。11据我们所知，精神病学诊断的死亡风险还有待评估。
测验参考ID本研究评估了成年COVID-19患者精神障碍与死亡率之间的关系。精神障碍分为精神分裂症谱系障碍、情绪障碍和焦虑障碍。基于之前对全因死亡率的研究，12我们假设，与没有精神病学诊断的患者相比，所有3个精神病学诊断组的死亡风险都会增加，精神分裂症谱系障碍患者的死亡风险最高，情绪障碍患者的死亡风险中等，焦虑障碍患者的死亡风险最低。
这项回顾性队列研究在纽约大学朗格尼卫生系统进行。该研究由纽约大学格罗斯曼医学院的机构审查委员会批准，基于该观察性研究对患者的风险不超过最小的确定，放弃了知情同意授权。本研究遵循《加强流行病学观察性研究报告》(选通脉冲)队列研究报告指南。
我们在纽约大学朗格尼医疗中心电子健康记录系统中确定了2020年3月3日至5月31日期间连续记录了18岁或以上、患有严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)检测结果的成年患者。医疗系统包括曼哈顿、布鲁克林和纽约长岛的260多家门诊办公室和4家急症护理医院。检测包括鼻咽、口咽和痰样本的实时逆转录-聚合酶链反应测定。如果SARS-CoV-2 RNA检测结果均为阳性，则将结果分类为阳性，如果所有检测结果均为阴性，则将结果分类为阴性。排除2020年3月3日前无就诊记录的患者。为了保密，记录性别不是男性或女性的患者也被排除在外。在指数测试后45天监测临床结果。
对于所有已确定具有SARS-CoV-2检测结果的患者，我们使用账单/遭遇诊断、外部索赔诊断以及在检测遭遇之前的住院问题，从他们的电子健康记录中提取了精神病学诊断代码。患者以等级方式分为3个相互排斥的精神病学诊断类别《国际疾病统计分类》第十版在2020年3月3日之前和COVID-19检测之前记录的代码:(1)精神分裂症谱系障碍，(2)情绪障碍，(3)焦虑症(表1)补充提供了icd -码)。每个类别的患者与2020年3月3日之前没有精神病学诊断记录的所有剩余患者的参考组进行比较。参照组排除了其他原发性精神障碍患者(表1)补充)，但器质性精神障碍患者(icd -代码F00-F09)、药物使用所致精神障碍(icd -编码F10-F19)、智力迟钝(icd -编码F70-79)，以及心理发展障碍(icd -F80-F89)为参照组。
因为icd -精神分裂症谱系障碍的代码包括非特异性诊断代码(F23，急性和短暂性精神障碍;F29，未明确的非器质性精神病)，对所有sars - cov -2阳性的精神分裂症谱系障碍患者进行医疗记录审查，以确定诊断有效性。复查时不考虑结果。继发于神经或医学疾病的精神病患者被分配到参照组。有明确文件表明没有精神分裂症谱系诊断和存在替代精神病学诊断的患者被分配到适当的诊断组。
初步分析包括所有在2020年3月3日之前有记录的精神病学诊断感兴趣的患者。二次分析仅限于在2019年1月1日至2020年3月3日(最近的诊断)期间，最近记录了感兴趣的精神病学诊断。两项分析均使用同一组无精神疾病的患者。
以下患者水平的特征被认为与诊断类别和COVID-19结果潜在相关:年龄、性别、种族、高血压、糖尿病、心肌梗死、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏疾病、吸烟状况和癌症。种族由患者报告确定(汇总为黑人、亚洲人、白人、混血、其他和未知)，并根据不同种族报告的covid -19相关死亡率差异的文献纳入。5-7医疗合并症是从2020年3月3日之前的遭遇中提取的，包括病史、住院和门诊问题清单、账单/遭遇和外部索赔中记录的诊断，遵循先前的报告。2-4，13种族和吸烟状况的缺失数据被归入未知类别。
结果，死亡率，被定义为死亡或出院到临终关怀。测试后对临床结果进行了45天的监测，其中包括截至2020年7月15日的数据。
首次确定了所有接受COVID-19检测的患者和检测呈阳性的患者中精神障碍的患病率。描述性统计被用来报告每个精神病学诊断组与参照组比较阳性检测结果的可能性。
测验参考ID使用比值比(or)比较每个精神病学诊断组和参考组之间的45天死亡率结局:比值比(odds)(精神病学组)/比值比(odds)(参考组)。估计三种类型的or:(1)未调整;(2)根据性别、年龄(18-44岁、45-54岁、55-64岁、65-74岁和≥75岁，其中18-44岁作为参照组)和种族(亚洲人、黑人、白人、混血和其他)进行人口统计学调整;(3)充分调整人口统计学因素加上高血压、糖尿病、心肌梗死、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏疾病、吸烟状况和癌症。采用纳入精神病诊断类别指标(3个指标，以对照组为参考)的Logistic回归模型估计or，并纳入协变量估计3种or;95%的ci是基于这些模型估计的。作为敏感性分析，对于完全调整后的ORs，在候选变量进入和退出标准设置为的情况下，执行逐步选择/排除程序P=。05，采用2尾，未配对检验。所有分析均使用SAS 9.3版(SAS Institute Inc)进行。
在2020年3月3日至5月31日期间，共有31 044名成年患者接受了COVID-19检测。2020年3月3日前，因无诊断记录被排除的患者有2425例;2075人因主要精神病学诊断不符合精神分裂症谱系、情绪或焦虑障碍类别的标准而被排除补充）;排除了4例记录性别非男性或女性的患者。在其余26 540例患者中，7348例(27.7%)有阳性结果(3891例[53.0%]女性;3457[47.0%]男性);平均年龄(SD)为54(18.6)岁。在符合条件的检测结果呈阳性的患者中，75例(1.0%)有精神分裂症谱系病史，564例(7.7%)有情绪障碍史，360例(4.9%)有焦虑障碍史。各组患者的基线特征报告于表1．在诊断组中，精神分裂症谱系组阳性检测的可能性为22.3%，情绪障碍组为25.4%，焦虑障碍组为24.1%，参考组为28.2%补充)．
测验参考ID总体而言，864名患者(11.8%)在SARS-CoV-2检测结果呈阳性的45天内死亡或出院到临终关怀。经年龄、性别和种族调整后，精神分裂症谱系诊断与45天死亡率显著相关(OR, 2.87;95% CI, 1.62-5.08)，并在对医疗危险因素进行额外调整后(OR, 2.67;95% ci, 1.48-4.80)。经人口统计学调整后，情绪障碍诊断为(OR, 1.25;95% CI, 0.98-1.61)和焦虑障碍诊断(OR, 0.97;95% CI, 0.67-1.41)与死亡率无显著相关性(表2)．表3报告与COVID-19死亡相关的风险因素，根据完全调整的logistic回归模型的or大小排序。情绪障碍的诊断(OR, 1.14;95% CI, 0.87-1.49)和焦虑障碍(OR, 0.96;95% CI, 0.65-1.41)与调整后的死亡率无关。逐步选择变量的敏感性分析的结果产生了类似的结果(表3)补充)．
在对最近有精神病学诊断记录的患者的二次分析中，精神分裂症谱系诊断与年龄、性别和种族调整后的45天死亡率相关(OR, 3.13;95% CI, 1.50-6.54)，并在对医疗危险因素进行额外调整后(OR, 2.67;95% ci, 1.26-5.69)。经人口统计学变量调整后，情绪障碍诊断与死亡率相关(OR, 1.52;CI, 1.13-2.03)，但在对医疗危险因素进行额外调整后，相关性不显著(OR, 1.27;95% ci, 0.94-1.73)。经统计学分析，焦虑症与死亡率无相关性(OR, 1.24;95% CI, 0.80-1.93)或附加(or, 1.21;95%置信区间，0.77-1.90)表4)．与精神病学诊断相关的45天死亡率ORs与其他危险因素的相对排名提供于表5．逐步选择变量的敏感性分析的结果产生了类似的结果(表4)补充)．
在这项对7348名确诊COVID-19患者的回顾性队列研究中，在控制了年龄、性别、种族和已知医疗风险因素后，精神分裂症谱系诊断与45天死亡率增加相关。在没有调整的情况下，与参照组相比，成年情绪障碍患者的死亡率增加，但在对人口统计学特征和医学合并症进行调整后，死亡率不再具有统计学意义。焦虑症的诊断与死亡率之间没有显著的相关性。
尽管此前在美国进行的观察性研究报告称，精神障碍患者中COVID-19的发病率增加8，9在广泛定义的任何精神障碍患者队列中，死亡风险都增加了，8，10据我们所知，这是第一个通过精神病学诊断组报告死亡风险的研究。这一分析的结果表明，严重或致命疾病的风险可能因诊断而异。在可能更容易感染的人群中，确定哪些患者的不良后果风险最高对于指导临床决策是必要的，包括需要加强监测和有针对性的干预措施。
在解释这些结果时应注意以下几点。在研究期间，纽约市的流感大流行达到了顶峰。检测主要局限于有症状和高危人群，检测阳性率较高(27.7%)。研究人群仅限于在纽约大学医疗保健系统内接受治疗并接受测试和评估的患者。在人口统计学调整后，最近有情绪障碍记录的患者死亡风险增加，这表明疾病阶段(急性vs稳定)可能有助于发作性精神障碍患者的差异风险。
测验参考ID这项研究最值得注意的发现是与精神分裂症谱系诊断相关的高死亡率，在本样本中检查的所有人口统计学和医学风险因素的相关性强度中排名第二，仅次于年龄。在对已知危险因素进行调整后，精神分裂症谱系障碍患者的死亡几率是其2.7倍。根据先前的全因死亡率研究，精神分裂症谱系诊断的风险更高，但在调整共病医疗风险因素后，增加的幅度是出乎意料的。可能是未测量的医学合并症导致了这一发现，尽管在对多个既定风险因素进行调整后，风险仍然显著增加。寻求治疗的延误或获得护理的机会减少可能导致更糟糕的结果。然而，与参照组相比，精神分裂症谱系组较低的阳性检测结果率反驳了选择偏差作为观察到的较高死亡率的解释。
除了护理和延迟治疗的系统性障碍外，由于与精神疾病或治疗相关的生物学因素，被诊断为精神分裂症谱系的成年人可能更容易受到COVID-19死亡的影响。这一分析的结果与韩国一项全国性研究的结果一致，在这项研究中，政府规定对所有公民进行检测和加强监测。研究人员报告说，精神病患者感染的风险相似，但严重临床结果的风险更高。11虽然这种关联背后的机制尚不清楚，但遗传或获得性危险因素背景下的免疫失调是一种可能。主要组织相容性复合体的变异是精神分裂症易感性全基因组关联研究中复制率最高的发现之一，14-17先前的研究表明，细胞免疫缺陷导致精神分裂症患者T细胞介导的免疫反应功能失调。18，19主要组织相容性复合体I类基因的遗传变异可能导致对COVID-19的免疫反应差异，20.不恰当的t细胞反应与严重感染的病理生理特征有关。21-23炎症细胞因子信号传导紊乱已被报道与精神分裂症有关，24-26这可能会增加COVID-19的严重程度和死亡率。27
这项研究有几个优点。从大量连续的实验室确诊的COVID-19患者中收集了全面的数据。专注于确诊感染的患者，消除了与不同感染率相关的变异性，这可能在有精神病诊断和没有精神病诊断的患者之间存在差异。该队列包括来自医疗保健系统多个地点的人口统计学上多样化的患者。在接受COVID-19检测的患者中，精神病学诊断的患病率与基于全国患病率的预期一致。28允许45天的随访确保大多数患者在研究结束时达到主要结果。通过将精神病史的提取限制在2020年3月3日之前，我们能够确定与发病前精神疾病相关的危重疾病和死亡率的风险，而不是病毒的心理后遗症或与大流行相关的心理压力源。
测验参考ID这项研究也有一些局限性。首先，临床精神病诊断的准确性无法在所有患者中得到验证。精神疾病被分为广泛的类别，以最大限度地扩大样本量;类别内的特定诊断可能存在风险差异。其次，由于动机、社会孤立或耻辱，精神障碍患者可能不太可能寻求医疗，特别是在获得医疗服务存在系统性障碍的情况下。然而，本研究中的所有患者都曾在纽约大学朗格尼健康网络内接受过治疗，并且之前已经建立了医疗服务。第三，这些发现是否可推广到其他患者群体和卫生保健系统尚不确定。这项研究是在COVID-19大流行高峰期间一个面临严重挑战的卫生系统中进行的。此外，在感染时使用的精神药物没有被评估，可能与有害或保护作用有关。
在这项对纽约一家大型医疗系统中sars - cov -2检测结果呈阳性的成年人进行的队列研究中，在控制了人口统计学和医学风险因素后，被诊断为精神分裂症谱系的成年人的死亡风险显著增加。在对人口统计学变量进行调整后，近期有情绪障碍记录的患者死亡风险增加，但在对医疗风险因素进行调整后，这种关联不再显著。焦虑障碍的诊断与死亡率之间没有显著的相关性。据我们所知，这是第一项评估特定精神疾病作为COVID-19患者死亡的独立危险因素的研究。需要进一步研究以确定在其他情况下，特定的精神障碍是否与COVID-19患者致命疾病风险增加有关。严重精神疾病患者可能需要有针对性的干预措施，以防止健康差距恶化。
接受出版:2020年11月23日。
网上发表:2021年1月27日。doi:10.1001 / jamapsychiatry.2020.4442
通讯作者:Donald C. Goff，医学博士，纽约大学朗格尼医学中心精神科，纽约公园大道一号，NY 10016 (donald.goff@nyulangone.org)．
作者的贡献:Namani博士和Goff博士可以完全访问研究中的数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。
概念及设计:内马尼，奥尔夫森，高夫。
数据的获取、分析或解释:所有作者。
文稿起草:内玛尼，布莱辛，高夫。
对重要知识内容的手稿的批判性修订:所有作者。
统计分析:李，拉扎维安，佩特科娃。
支持:行政、技术或物质上的支持:高夫。
监督:李,高夫。
利益冲突披露:戈夫博士报告说，他从Avanir制药公司和武田制药公司获得了研究支持和旅费报销。没有其他披露的报道。