2022年猴痘——临床医生需要知道什么

感染人类的痘病毒从危及生命的天花病毒到传染性很强但良性的传染性软疣病毒。从2022年5月开始，世界上包括美国在内的30多个国家报告了数百例与另一种痘病毒猴痘有关的病例。

猴痘病毒于1958年在丹麦哥本哈根的Statens血清研究所首次从猴子身上分离出来——因此得名;然而，猴痘病毒的自然宿主还包括绳松鼠、树松鼠、冈比亚袋鼠和睡鼠。与许多人畜共患病一样，这种痘病毒在人类遇到受感染的动物时偶然传播给人类。1970年，刚果民主共和国记录了已知的第一例猴痘人间病例。

在2022年之前，很少观察到非洲大陆以外的输入性人间病例。2003年，美国报告了猴痘病例，当时一批受感染的冈比亚袋鼠随后感染了同一设施中的草原土拨鼠，最终感染了71名将这些动物作为宠物收养的人类。¹2018年，两名前往尼日利亚的人将这种疾病带到英国，一名医护人员记录了一次继发性猴痘感染。²在过去5年里，尼日利亚报告了数百例猴痘病例，其中许多病例是男性，其中一些患者有生殖器损伤，这表明通过性接触在人与人之间传播。^3.

目前的疫情表明，通过与含有病毒的病变直接密切接触，很容易在人与人之间传播。自2022年5月初以来，该疾病未流行的多个国家报告了猴痘病例。截至2022年6月9日，全球31个非流行国家报告了1350多例经实验室确认的猴痘病例，⁴大约60%来自三个国家:葡萄牙、西班牙和英国。截至2022年6月9日，美国疾病控制和预防中心(CDC)在15个州和哥伦比亚特区报告了45例病例。⁵

大多数报告病例与流行国家没有旅行相关的联系，而且大多数病例发生在男男性行为者中，这增加了性传播的可能性。虽然猴痘不是典型意义上的性传播感染，但它可以在性接触和亲密接触中轻易传播。病毒通过直接接触、性接触或皮肤与皮肤的接触而接种到皮肤和粘膜表面，甚至可能包括通过毛巾、床上用品和性玩具等污染物传播。

猴痘病毒有2个已知的不同分支，1个在西非流行，1个在刚果盆地流行。刚果盆地分支在历史上造成了更严重的疾病，被认为更具传染性。目前猴痘疫情似乎是由西非分支引起的。

与所有痘病毒一样，猴痘的病理特征是上皮细胞内明显的嗜酸性包体。在表皮观察到的其他变化可能包括气球变性，角化细胞坏死和增生。真皮层表现为淋巴细胞性炎症，溃疡发生时，有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和多核巨细胞浸润。血管周围的炎症(血管炎)也存在。

猴痘潜伏期很长，从5天到3周不等。患者通常表现为发热、发冷、疲劳、头痛、肌肉疼痛、喉咙痛、淋巴结肿大和皮肤损伤。皮肤损伤从斑疹和丘疹演变为水泡和脓疱，溃疡和结痂，几周后愈合。皮肤损伤通常发生在农作物上。最初的病变通常在接种部位，这可能解释了为什么在目前的疫情中，病变位于生殖器或肛门上或附近。大多数情况下，猴痘感染是自限性的，通常持续2至4周。

并发症可能包括肺炎、脑炎和眼部感染，主要发生在8岁以下儿童、孕妇或免疫功能低下者。死亡率估计在1%到11%之间。⁶在2003年的美国疫情爆发期间，一个家庭获得了一只受感染的土拨鼠，表现出了疾病的谱系:一名6岁的儿童因脑炎住院;患儿母亲有症状，有多处皮肤损伤;孩子的父亲接种了天花疫苗，只有两处皮肤损伤和轻微的流感样症状。⁷

猴痘的鉴别诊断包括其他痘病毒和疱疹病毒，包括水痘。猴痘的临床诊断必须使用实验室方法进行确认，目前只有州公共卫生部门可以使用实验室方法，在那里进行聚合酶链反应筛查，阳性病例将被送往CDC进行特定分支的确认。诊断猴痘的样本应使用尼龙、聚酯或涤纶棉签收集，最好从开放性皮肤损伤处获得。擦拭后的标本应置于干燥的无菌容器中，并在测试前冷藏或冷冻。更多详细信息可从CDC和州卫生实验室网站获得。

对于与受感染患者密切接触的个人来说，预防猴痘感染可能具有挑战性。避免直接接触皮肤病变或猴痘患者使用的材料(如衣服、被褥和毛巾)对降低感染风险至关重要。护理皮损患者的临床医生应使用个人防护装备，包括长袍、手套、护眼和合适的N95口罩。疑似或确诊猴痘感染的患者应立即戴上口罩，用长袍或床单覆盖病变，并将其隔离在单人病房。不需要特殊的空气处理，但如果病人住院治疗，他们应该被安置在负压室(如果有的话)。对于环境感染控制，标准的清洁和消毒程序就足够了，但脏衣服应戴手套处理，以避免接触可能存在于衣服上的损伤物质。

天花疫苗被认为对猴痘提供高达85%的交叉保护，尽管持续时间未知。⁸一些公共卫生专家认为，猴痘卷土重来的部分原因是，在1980年天花被根除后，常规的天花疫苗接种结束了。⁹目前在美国有两种获得许可的疫苗可用于预防天花:ACAM2000和JYNNEOS(也称为Imvamune或Imvanex)，这是一种活的、非复制的、改良的痘苗病毒安卡拉疫苗。虽然JYNNEOS是目前美国食品和药物管理局(FDA)批准的唯一一种预防猴痘的疫苗，但免疫实践咨询委员会建议，职业暴露于正痘病毒的个人(例如，研究猴痘病毒样本的研究人员)接受ACAM2000或JYNNEOS疫苗作为暴露前预防。

与猴痘病毒感染者有过密切接触的患者也可接种JYNNEOS暴露后疫苗。美国疾病控制与预防中心建议在暴露后4天内接种疫苗以预防疾病，或在暴露后14天内接种疫苗以减轻疾病的严重程度。⁸目前美国国家战略储备中有超过36 000剂JYNNEOS疫苗。尽管美国疾病控制与预防中心建议向猴痘患者的密切接触者提供JYNNEOS疫苗，但这种疫苗目前不容易获得。

猴痘的治疗大多是对症性的，因为目前没有特定的抗病毒治疗方法。重症患者、免疫功能低下患者、8岁以下儿童和孕妇在咨询CDC后应考虑进行抗病毒治疗。¹⁰目前有两种抗病毒药物可用于猴痘感染:替科病毒胺(tecovirimat)和布奈福韦(brincidofovir)。Tecovirimat通过抑制p37来阻止病毒包膜的形成，p37是所有正痘病毒中高度保守的蛋白质。Tecovirimat于2018年被FDA批准用于治疗天花，美国疾病控制与预防中心持有一项扩大准入-研究新药(EA-IND)方案，允许其用于猴痘病毒等非天花正痘病毒。

Brincidofovir是西多福韦的前药，西多福韦被批准用于治疗艾滋病患者巨细胞病毒(CMV)视网膜炎。在CMV感染的治疗过程中，还没有观察到布尼西福韦的严重肾毒性或其他严重不良事件，因此它可能比西多福韦具有更好的安全性，但临床经验有限。Brincidofovir于2021年被FDA批准用于治疗天花，与tecovirimat一样，美国疾病控制与预防中心持有一份EA-IND，允许用于猴痘病毒。然而，目前在美国国家战略储备中没有brincidofovir。

静脉注射牛痘免疫球蛋白(VIGIV)可考虑用于严重猴痘感染患者，或作为天花疫苗禁忌症的t细胞免疫缺陷暴露者的预防。然而，目前尚不清楚这些猴痘感染患者是否会从抗病毒药物或VIGIV治疗中获益。要获得任何这些猴痘疗法，临床医生应联系他们的州和地区卫生当局，他们可以从疾病控制与预防中心紧急行动中心(404-488-7100)获得建议。

猴痘病毒是一种高度传染性的正痘病毒，目前正在全球范围内爆发，主要在男男性行为者中爆发。控制这一日益严重的国际疫情需要公共卫生官员、临床医生和社区之间的密切协调，以传播信息，获得适当的诊断检测，实施接触者追踪，并确保受影响的个人及其接触者获得医疗护理。万博manbetx平台首页

通讯作者:Jeannette Guarner，医学博士，病理科和检验医学系，埃默里大学医学院，亚特兰大克利夫顿路1364号，佐治亚州30322 (jguarne@emory.edu）.

网上发表:2022年6月13日。doi:10.1001 / jama.2022.10802

利益冲突披露:del里约热内卢博士报告说，他的研究所收到了美国国立卫生研究院/国家过敏和传染病研究所的赠款。没有其他披露的报道。