成本效益Antiseptic-Impregnated中央静脉导管导管相关血流感染的预防

上下文最近的一项随机对照试验和荟萃分析表明,中央静脉导管浸渍洗必泰的杀菌组合和磺胺嘧啶银盐有效减少导管相关血流感染的发病率(CR-BSI);然而,最终的临床和经济后果的使用还没有正式评估。

客观的估计增量与使用相关的临床和经济后果antiseptic-impregnated vs标准导管。

设计决定使用随机对照试验的数据分析模型,荟萃分析,和病例对照研究,以及从美国食品和药物管理局的安全数据。

设置和病人假设的高危群住院病人导管相关感染(例如,病人在重症监护病房,免疫抑制患者,和病人接受全静脉营养)要求中央静脉导管的使用。

干预短期使用(2 - 10天)chlorhexidine-silver sulfadiazine-impregnated multilumen中央静脉导管和nonimpregnated导管。

主要结果测量预计CR-BSI发病率和死亡归因于antiseptic-impregnated和标准导管使用;对这两种类型的导管直接医疗费用。

结果基本情况分析,使用antiseptic-impregnated导管导致CR-BSI的发病率减少2.2%(5.2%为标准vs 3.0% antiseptic-impregnated导管),降低死亡的发生率为0.33%(0.78%为标准vs 0.45% antiseptic-impregnated),和降低成本196美元的导管使用标准antiseptic-impregnated vs 336美元(532美元)。减少CR-BSI范围从1.2%到3.4%,减少死亡范围从0.09%到0.78%,并且节省成本范围从68美元到391美元在一个多元的敏感性分析。

结论我们的分析表明,使用chlorhexidine-silver sulfadiazine-impregnated中央静脉导管在高危患者导管相关性感染的发生率降低CR-BSI和死亡并提供显著节省成本。应该考虑使用这些导管作为一个综合性医院感染控制计划的一部分。

中央静脉导管是必不可少的在照顾许多危重的病人住院,需要反复静脉访问。尽管他们使用的优点,如管理药物和大量流体的能力,中央静脉导管与机械和重大传染性并发症有关。¹导管相关血流感染(CR-BSI)发生在3%到7%的导管和影响超过200000患者每年在美国。^2,3CR-BSI由于死亡率的范围从约10%至25%,与CR-BSI与住院时间显著增加和医疗保健费用。^{4- - - - - -7}

策略评估减少CR-BSI的发生率,包括使用透明敷料,^8,9严格遵守适当的无菌技术和洗手,^10,11silver-impregnated导管袖口,^12,13局部防腐解决方案,^14,15和常规导管的变化。^16,17这些干预措施表明承诺,但CR-BSI仍然是一个重要原因住院病人的发病率和死亡率。^18,19

小说CR-BSI的预防策略是使用中央静脉导管浸渍洗必泰的杀菌组合和磺胺嘧啶银盐(antiseptic-impregnated导管)。^20.这些导管的设计是为了减少的发生率CR-BSI通过抑制细菌殖民化的导管表面。²¹几乎所有的随机对照试验评估这些导管^{22- - - - - -36}有报道减少CR-BSI的发病率,但有一些不确定性关于这些试验的功效,因为只有1²³统计上显著的减少。然而,最近的一项荟萃分析这些研究发现CR-BSI的发病率显著降低,并表明,大多数先前的试验评估CR-BSI发病率动力不足。³⁷

使用antiseptic-impregnated的临床和经济影响中心静脉导管尚未正式评估。鉴于最近的荟萃分析的结果总结来自随机对照试验的证据,新的过敏反应的报道这些导管在日本,^{38- - - - - -40}和当前使用的兴趣,保证成本效益分析来协助决策方面采用的新技术。¹⁹我们使用决策分析技术来评估增量与使用相关的临床和经济后果antiseptic-impregnated vs标准在住院病人中心静脉导管。

创建了一个决策模型评价结果与使用标准antiseptic-impregnated导管与导管(图1)。分析的时间范围的住院和角度是医疗付款人。在决策模型中,一个antiseptic-impregnated或者标准导管可用于病人要求中央静脉导管。使用导管的类型可能导致(1)CR-BSI(定义为一个完全相同的生物分离外周血文化和殖民导管),³⁷(2)导管殖民没有血液感染,或(3)没有感染性并发症。我们假设一些殖民导管(没有血液感染)将与局部感染的迹象,如脓或红斑在插入站点,因此需要更换;我们没有包括这一结果导管没有殖民根据初步计算表明增量的影响是很小的。过敏反应是包括作为一个潜在的不良事件与antiseptic-impregnated导管相关。所有患者的最终结果是生命或死亡。

模型中假设的病人队列由导管相关性感染的高危患者住院需要的短期使用(2至10天)multilumen中央静脉导管。我们选择这个群体,因为大多数病人在临床试验评估antiseptic-impregnated导管等高危人群的患者在重症监护病房(icu),免疫抑制患者,和病人接受全静脉营养,³⁷这些病人的主要接受者中央静脉导管在临床实践中。绝大多数(99%)的临床病人收到multilumen导管。导管插入术2到10天的时间被选中,是因为一些试验排除导管在不到1天,导管在试验的平均持续时间为7.9天,和这些导管的疗效超出10天内没有得到充分的研究。^23,37

中使用的临床事件的发生概率决策模型所示表1。CR-BSI和导管殖民的概率是基于一个荟萃分析³⁷的13个随机对照试验^{22- - - - - -34}中央静脉导管比较antiseptic-impregnated和标准。而不是利用研究,总结优势比我们计算总结风险比率(RRs)因为决策分析使用概率的估计,或风险,而不是机会。⁴¹优势比和RRs略有不同,因为优势比估计的RR和取决于感染的患病率。摘要RR CR-BSI,使用Mantel-Haenszel计算方法,⁴²为0.58(95%置信区间CI, 0.40 - -0.85)。测试试验中治疗效果不显著的异质性(P= .80),表明个体试验测量相似的治疗效果。导管殖民总结RR (0.61;95%可信区间,0.51 - -0.73)决心以稍微不同的方式比荟萃分析:只有出现的导管包括殖民没有相关血液感染,和试验的一个子集^{22- - - - - -24,28,30.,32,33}产生一个总结测量无统计学异质性的证据(P使用= 10)或发表偏倚。

CR-BSI的概率与标准导管(基线风险)派生的数据池的比例标准导管与CR-BSI有关。⁴³与标准导管导管殖民的概率是派生以类似的方式。CR-BSI antiseptic-impregnated导管是确定的概率乘以CR-BSI的RR antiseptic-impregnated导管通过与标准导管(CR-BSI的概率表1)。与antiseptic-impregnated导管导管殖民的概率是派生的类似。我们估计,一半的殖民地导管与局部感染的迹象。^31日

死亡的概率归因于CR-BSI是基于先前的报道。由Pittet等匹配的病例对照研究⁶血液感染的86例外科ICU发现由于死亡率的35%(95%置信区间,25% -45%)。然而,由于死亡率的一个子集20与中心静脉导管相关血流感染患者为25%。⁴⁴由于CR-BSI其他报告的超额死亡率从28%危重病人⁷为病人程序的10%到25%。^4,23我们使用由死亡率15%基本情况场景和探索在敏感性分析从5%到25%不等。

虽然没有过敏反应的报道chlorhexidine-silver sulfadiazine-impregnated中央静脉导管在美国(p·约翰逊,箭头国际,书面交流,3月18日,1999),13例直接过敏反应的报道在日本,包括1可能相关的死亡。^{38- - - - - -40}有117000 antiseptic-impregnated导管在日本使用之前暂停销售,因为这些情况。假设所有报告病例是由于antiseptic-impregnated导管、近似发病率每售出一导管,在日本是每100000人11.1例。我们用这个估计基本情况分析,以确保从antiseptic-impregnated导管被充分捕捉潜在风险(表1)。死亡由于过敏反应的概率是基于日本的13例中1例死亡。高和低的概率估计得到翻倍,减半,分别。我们假设机械并发症的发生率在两种导管类型都是一样的。

Pittet等⁶报道平均额外收费医院内菌血症患者在ICU在1990年为33268美元,8天的过量住院ICU和6天在普通病房。多余的ICU停留CR-BSI患者幸存下来是6.5天,平均额外收费是28690美元。⁴⁴我们选择来估计当前的CR-BSI可归属成本乘以多余的当前每日对这些病人住院的医院成本。华盛顿大学医学中心的成本加护病房,一天一天的在病房(分别为1152美元和375美元)估计每日房间费用乘以适当的cost-to-charge比率(0.631)。⁴⁵这些每日成本不包括程序成本或专业费用。每日医院成本,增加的额外的天呆沃德(6.5 ICU天,6天),给CR-BSI额外的总成本为9738美元,这是使用的基本情况分析(表1)。CR-BSI的估计成本低,4869美元是通过基本情况成本减半,类似于通货膨胀⁴⁶成本估计为CR-BSI 6005美元的患者报告的程序•阿诺和同事。⁵高估计,19476美元,基本情况成本的两倍,但明显小于Pittet文策尔⁴⁴估计转化为成本和通货膨胀调整的⁴⁶(44864美元)。

antiseptic-impregnated导管的额外成本比标准导管averaged-sized医院大约是25美元。^23,29日,47我们估计一个过敏反应需要皮下肾上腺素和静脉注射皮质类固醇、苯海拉明和西咪替丁。这些物品的治疗费用大约是华盛顿大学医学中心40美元。我们假设1将需要额外的天在ICU的总成本为1192美元。高、低估计被加倍派生和基本情况的治疗费用减半。假设一个本地感染导管插入站点没有血液感染的迹象将会由插入一个新的导管。管理这种并发症(210美元)的成本估计通过增加血培养的成本在华盛顿大学医疗中心(24美元)的成本取代中央静脉导管(186美元)来自一个使用antiseptic-impregnated导管感染控制研究。⁴⁷

以下主要结果措施计算为每个导管类型:CR-BSI发病率,死亡归因于CR-BSI发病率和/或过敏反应,和直接医疗费用。增量值为每个这些措施被减去的结果确定标准导管antiseptic-impregnated导管。局部感染与导管相关殖民也决定。

我们进行了一系列敏感性分析来评估中的不确定性分析。评估不确定性的影响在所有参数的模型,我们进行了多变量敏感性分析进行蒙特卡罗模拟。⁴⁸这样的计算提供了一个估计的总体不确定性通过模拟多个导管在临床的使用概率和成本是随机从概率分布表示每个参数的不确定性。参数的概率分布符合这样的手段是类似于基本情况和中央山脉与范围表1。一般来说,物流正态分布是用来模拟临床概率和伽玛分布模型被用来成本。⁴⁹10000年使用导管模拟,平均和中央范围包含值增量成本的95%,CR-BSI发病率和死亡的发生率确定。

我们还进行了一系列的1路的敏感性分析来评估个体概率的不同的效果和成本。这些分析都是由不同的1一次参数,同时保持其他固定。最后,进一步测试结果的鲁棒性,我们在模型中所有参数设置为支持标准导管超过antiseptic-impregnated导管在最糟糕的情况下。

基本情况的分析,使用一个antiseptic-impregnated导管与导管的标准导致了预期节省成本196美元的导管(表2)。CR-BSI的预期发病率从5.2%下降为3.0%标准导管antiseptic-impregnated导管、绝对减少2.2%和42%的相对减少。预期的死亡归因于发病率CR-BSI和/或过敏反应的组合从0.78%下降到0.45%,绝对减少0.33%和42%的相对减少。局部感染的发病率从12.4%下降到7.5%。增量成本效益比率的计算(例如,每死亡成本避免)并非因为干预主要进行:更大的疗效和降低成本。^50,51

Antiseptic-impregnated导管仍然是占主导地位的战略(降低成本和增加功效)的中心范围值计算多变量敏感性分析(表2)。这些结果为最坏的情况,即消毒导尿管导致等于成本(0)美元的增量成本,减少CR-BSI的发生率(0.6%)和死亡(0.03%)。

对增量成本的影响最具影响力的个人参数显示在一系列的1路的敏感性分析图2。最大的变化结果与CR-BSI成本;结果从−−408美元91美元不等。CR-BSI成本的阈值是687美元。换句话说,在基本情况的场景中,antiseptic-impregnated导管将节省成本只要一集CR-BSI的可归属成本超过687美元。另一个最有影响力的变量是CR-BSI的RR和CR-BSI的发病率。antiseptic-impregnated导管的额外成本只有一个小对增量成本的影响;基本情况的阈值是221美元的场景和30美元在最坏的情况。当RR CR-BSI将1.0但导管的RR殖民保持不变,antiseptic-impregnated导管的使用导致了预期成本高于15美元一个标准的导管。

增量的发病率死亡的概率依赖于死亡归因于CR-BSI (图3);结果从−−0.11% 0.54%;参数阈值为0.2%。CR-BSI RR也有影响,产生的结果−−0.12% 0.47%。此外,CR-BSI的基线风险有显著影响,−−0.25% 0.41%。过敏反应的可能性,探索了在给定的范围内表1,几乎没有可辨别的影响死亡的增加发病率。过敏反应会出现4.2%的antiseptic-impregnated导管生产等于死亡的发生率为导管类型;这是基本情况值的350倍以上。相当于阈值在最坏的情况是0.2%。

我们使用决策分析技术来评估使用的临床和经济后果antiseptic-impregnated中央静脉导管CR-BSI高危住院病人。我们的分析表明,antiseptic-impregnated导管的使用在这个病人人口导致降低医疗成本,减少CR-BSI的发病率,降低死亡的发生率与使用标准的导管。这些结果适用范围广泛的临床和经济假设。基本情况分析表明,每300 antiseptic-impregnated导管使用,约59000美元将被保存,CR-BSI避免7例,1例死亡。

本文提供的分析不同于之前的非正式的成本估计^{23,29日,47,52}antiseptic-impregnated中央静脉导管在几个方面。首先,我们利用决策分析技术为我们提供了一个正式的框架分析。第二,我们评估死亡的发生率与中央静脉导管的使用。第三,估计用于antiseptic-impregnated导管的功效是基于一系列的随机对照试验的证据,而不是一个单一的研究。第四,我们包括过敏反应与antiseptic-impregnated导管相关的潜在不良事件。最后,一个广泛的成本和概率在1路的探索和多变量敏感性分析。临床试验证实了研究结果是需要的,但可能是昂贵的;例如,一个随机试验以90%功率检测显著降低死亡率将需要超过10000名患者在每个研究部门根据效果和发病率估计在这个研究。

为什么antiseptic-impregnated导管等导致显著的成本节省?这些导管的使用实际上是一个疾病防治策略。CR-BSI疾病在这种情况下,发病率约为5%,导致额外的医疗保健费用约为10000美元。干预成本增加25美元,减少疾病的发病率约40%,与许多预防策略不同,其使用的好处几乎立即。一个等价的药物干预将是高度重视。除了防止CR-BSI,而节省的成本降低的成本节省,因为需要将新的导管。^23,29日,47在我们的模型中,我们估计,仅在局部感染减少导致的成本节省大约10美元/导管。虽然antiseptic-impregnated导管似乎是有效的初级预防CR-BSI,关键是适当的感染控制措施¹⁸之后,在临床试验,观察预期的效益。

我们的研究结果并不适用于所有的病人需要中央静脉导管。我们的研究的荟萃分析包括临床试验的结果为基础的多数患者导管相关性感染从高危人群如ICU病人,病人接受全静脉营养和免疫抑制的病人。我们分析的参数基线CR-BSI和由于死亡率的风险和成本的CR-BSI也反映这个病人的人口。因此,政策影响的分析应限于类似的患者群体。如果医院政策为所有患者提供这些导管要求中央静脉导管,节省成本可能不会抵消antiseptic-impregnated导管的额外成本。还需要进一步的研究来更清楚地识别高危患者的导管插入术和适当的时间antiseptic-impregnated导管。

CR-BSI用于我们的基线风险分析类似于公布价格。疾病控制和预防中心平均CR-BSI利率2.8到12.8每1000人感染catheter-days(所有ICU类型值,1.8 - -7.1)和平均汇率4.5到6.1感染每1000 catheter-days(中位数,4.6 - -5.3)医疗/外科ICU。⁵³的范围值的基线风险CR-BSI探索我们的分析是每1000人4.9到8.2感染catheter-days(基于导管插入术的平均持续时间为7.9天),和成本阈值是0.4每1000 catheter-days感染。这些结果表明,antiseptic-impregnated导管可能会节省成本在其他高风险、ICU设置。然而,医院的疾病控制和预防中心样本往往是大型教学医院不代表大多数美国医院,和这个分析报告的好处可能无法看到机构中央线是CR-BSI率显著降低。

数的不确定性在我们的研究中使用的参数的优点的讨论。的可归属成本CR-BSI对分析结果有显著的影响。因为我们我们的估计基于ICU过剩保持报道的一项研究中使用1988 - 1990年的数据,因为住院的平均时间已经下降了15%到25%在过去的5到10年,⁵⁴这些成本可能高估了,支持antiseptic-impregnated导管。然而,我们使用的每日医院成本不包括过程成本或专业费用,因此可能保守足以弥补适度降低住院的长度。我们使用了一个保守的估计由于死亡率的CR-BSI (15% vs 25%的报道研究Pittet文策尔⁴⁴)和探索各种值占这个估计的不确定性。的可归属成本和死亡率CR-BSI尚未充分研究和精心设计的相匹配的病例对照研究患者导管长度除了疾病严重程度等参数是必需的。与此同时,我们的研究结果表明,antiseptic-impregnated导管应该节约成本CR-BSI由于成本的合理范围和死亡率在高风险患者。

直接的过敏反应的发生与使用chlorhexidine-silver sulfadiazine-impregnated导管是潜在的问题。已经有4个在日本出现过敏反应的报告,3在英国,没有以来在美国食品和药物管理局警告信件³⁸1998年3月发布(p·约翰逊,箭头国际书面交流,3月18日,1999)。过敏反应的几率更高在日本可能是由于更高的病人在日本之前曝光洗必泰或遗传倾向。³⁸缺乏任何过敏反应在美国最近的报告表明,美国和日本之间的差异不是由于不同级别的医生意识。因为我们使用过敏反应的发生率在日本作为我们的基本情况估计,我们的研究结果可以为病人在美国被认为是保守的。

最后,我们分析的角度进行医疗付款人。分析从社会的角度来看,这可能包括间接成本,如病人的下班时间损失,将导致更大的成本比这里提到的保存。此外,我们有限的时间框架分析的住院治疗。如果这个时间框架扩展到包括住院医疗费用后,CR-BSI发病率下降可能导致额外的成本节约将减少家庭护理等医疗保健需求。

应用先进的导管技术antiseptic-impregnation和antibiotic-coating等^{55- - - - - -57}可能节约成本或成本效益的各种导管的类型和患者群体和认股权证研究。重要的是,需要细致的病人监测确定过敏反应的风险因素和频率chlorhexidine-silver sulfadiazine-impregnated导管。同时,尽管没有证据表明细菌耐药性的发展,²³antiseptic-impregnated导管的使用应该监视这个潜在的严重并发症,可以抵消长期使用的好处。

我们的分析表明,antiseptic-impregnated中央静脉导管的使用结果在降低成本和减少发病率和死亡率在住院病人导管相关性感染的风险很高。这一结论适用范围广泛的临床和经济假设。使用antiseptic-impregnated中央静脉导管在高危患者应被视为综合医院感染控制计划的一部分。