艾滋病筛查和预曝光预防指南:证据后

医生练习快速发展的地区的医疗、保健和政策制定者控支持,都受益于通知关于测试指导,新的治疗方法,在疾病预防和创新。艾滋病毒治疗和预防方法都得到了改善这样的访问指导。临床医师照顾艾滋病患者遵循新发布的或提供的数据,受人尊敬的专家的意见,由政府或私人组织和指导方针。指导组织各种“规则”有关专家意见的包容,允许哪些出版物,批判那些研究报告是怎么评价的。万博ManBetX网页临床医生期望准则快速将新数据,许多立即使用指导方针,提高照顾病人。

政策制定者也依靠发表指导。他们的决定通常影响人口众多和用来决定哪些药物,测试,或策略将由公共和私人来源。因为实施政策需要相当长的时间,需要建立共识不同组织和疾病之间争夺资源,政策指导方针常常倾向于保守和严格的关于证据的强度和所需的支持数据的质量。政策指导方针可能有限工作或发表的随机试验的结果和更优厚的可能体重大样本大小和期望自由从几种类型的研究设计偏差。专家意见主要是贴现政策指导方针。

在艾滋病毒治疗和预防,不同的性质和使用指南非常明显。作为一个例子,治疗指南,反映出更多的专家意见,建议更早开始抗逆转录病毒治疗的疾病阶段,最终包括所有被感染的人不管CD4细胞计数。¹相比之下,政策方针好几年才达到这一结论,并没有发生,直到出版的大型随机临床试验。²临床医师提供照顾艾滋病患者划分;一些支持治疗,而其他人则反映了更为谨慎的立场,也选择了等待这些数据。更医疗决策和数据驱动的方法治疗的合并和政策指导一直强烈支持什么通常被称为循证医学。作为临床医生越来越要求占成本和结果的保健,这个运动对更严格的证据显然正蓄势待发,尽管频繁的批评,一些医生专家认为是不必要的缓慢过程。

美国预防服务工作组(USPSTF),一个独立的,志愿者的身体(与政府资金的支持,但它的建议是不受政府雇员)负责开发以证据为基础的初级保健医生对临床预防服务的建议。它的范围是广泛的,旨在影响政策,改善保健和预防的结果。随着许多其它疾病的建议,工作小组,多年来,关于艾滋病毒治疗和预防的建议。USPSTF发展指导使用方法,密切遵守国家医学科学院的建议。发表时,USPSTF指南提出建议,给出信等级反映的数据质量和强度的建议;那些有一个“A”级代表应该提供服务或提供,因为有一个“高确定性的净效益是十分可观的。”

在这个问题上《美国医学会杂志》在线发表,USPSTF提出了两个重要建议声明,关注艾滋病,连同3委托评审的证据。^{3- - - - - -7}2建议语句包括3 a级的建议。成年人,青少年艾滋病筛查指南地址,和孕妇(更新以前的指南),也包括一个新的指导方针在使用抗逆转录病毒药物预曝光预防预防艾滋病(预科)。新的指导方针显示成熟的证据和政策在艾滋病药物和越来越多的人达成共识影响应用程序中,不仅在美国,而且在世界范围内。提出的问题的指导原则和证据继续反映USPSTF方法和当前应加强实践。尽管新建议似乎安全,继续研究几乎肯定会让进一步细化。

这条指导原则建议HIV筛查的年龄在15到65年,所有的孕妇和给建议一个年级。从某种意义上说,建议,和2证据审查,只有部分是筛选和更直接的治疗遵循基于这些发现艾滋病毒感染筛查。USPSTF的解决了压倒性的证据,艾滋病毒治疗有好处在预防艾滋病毒感染的发病率和死亡率和伤害的风险(小)个人从目前抗逆转录病毒药物治疗。艾滋病毒治疗不仅有利于受感染的人但也是非常有效的防止传染给性伴侣,胎儿和婴儿。指南提到了高质量的证据表明早期艾滋病毒治疗,包括与CD4细胞计数超过500人/毫米³的好处,把USPSTF的建议直接支持世界卫生组织指南和其他全球指导方针,建议治疗的感染艾滋病毒的人。⁸

USPSTF符合先前的指导方针,最新推荐声明HIV筛查并没有解决具体问题,如在艾滋病毒治疗首选药物或治疗多久的推行问题应该启动诊断后,与一个越来越明显的趋势,尽快开始治疗,甚至在同一天确认HIV病毒感染。⁹其他方针的重要实现问题不解决,包括方法来优化进入护理诊断后,意味着实现完整的病毒抑制,或方式保留在护理人员接受艾滋病治疗长期利益和预防进一步传播。发现证据不足,指南也没有推荐有关的最佳间隔重复艾滋病筛查。

关于怀孕期间治疗HIV,抗逆转录病毒治疗的指南总结了卓越的功效在怀孕期间支持指南早些时候从这个组。在美国,不到75艾滋病毒感染婴儿出生2017年,¹⁰在许多低收入和中等收入国家,围产期传播率也拒绝substantially-but挑战仍然存在。的艾滋病毒感染率新生儿感染艾滋病毒的母亲仍居高不下在世界的一些地区,因为较低的治疗指南的实施。在考虑怀孕期间艾滋病毒治疗的可能风险,项目组发现一些证据的增加早产,但没有链接在婴儿出生缺陷暴露于抗逆转录病毒药物在子宫内。最后一个问题凸显了审议USPSTF方法的局限性。由于证据收集当前推荐的声明中,博茨瓦纳的一份报告¹¹发现神经管缺陷的发生率高于预期在婴儿艾滋病毒治疗的女性中包括常用概念整合酶抑制剂,dolutegravir, 4对426名婴儿神经管缺陷发生。报告导致国际治疗指南和快速变化被认为是最紧迫的问题关于治疗孕妇感染艾滋病毒,但它不是USPSTF指南中讨论。如果数据出现,证实或反驳这一观点,这可能会包括在未来的迭代的建议,特别是因为USPSTF非常细心的危害,比大多数审议机构。

虽然第一USPSTF在HIV筛查指南是一个温和的更新的工作之前,预曝光预防(预科)指南是新的。建议声明非常及时,鉴于国家主动结束艾滋病毒流行,¹²以及随之而来的证据报告显示准备既安全又高效的预防艾滋病毒感染的收购。USPSTF的,故意让其推荐;预科,丸结合泰诺福韦disoproxil延胡索酸酯和恩曲他滨是美国食品和药物管理局在2012年批准和第一推荐的疾病控制和预防中心在2014年。虽然吸收的预防策略一直在增加在美国,实现挑战仍然存在,部分由成本和访问。目前,只有不到10%的患者准备接受这种药物的迹象。¹³指示和使用之间的差距是最明显的黑人和拉丁美洲人与男性发生性关系的男性,尽管这些团体更多的艾滋病毒诊断。¹³工作组开发的证据支持的新指南,强烈推荐,应该成为促进政策,扩大准备访问这些风险,包括与男性发生性关系的男性,女性,注射毒品的人。

USPSTF的声明准备表明所有临床医生必须提高艾滋病毒的评估并购风险识别所有个人来说,这个预防工具是合适的,不管他们的人群和活动的风险。虽然承认这些问题,许多建议重构准备评估作为更大战略的一部分支持性健康,远离“风险”框架鼓励吸收。¹⁴此外,虽然没有直接解决在这个工作组报告,目前的个人行为风险评估往往低估了真正的风险,特别是对重点人群如黑人男性行为,所以需要进一步细化。¹⁵

工作组建议声明还指出,预备,在一些试验中,已经完全有效预防艾滋病毒感染,但前提是药物治疗依从性不断高。坚持支持临床和临床前员工——准备拥有必要的阿喀琉斯之踵,特别是对青年和妇女其中依从性低。¹⁶尽管如此,医生担心预备候选人可能不完全附着不应该停止这种药物使用,因为这样做可能进一步添加已经存在的差距在艾滋病毒预防的最高需要。模型研究表明,准备报道,即使依从性不佳,是最重要的因素,避免新的艾滋病毒感染。¹⁷

准备的建议,添加USPSTF的充分认可,是非常重要的,需要扩大的访问和使用有效的艾滋病病毒预防战略。而更新的进展,包括新配方的替诺福韦或使用注射长效药物,并不包括在此建议声明,这些治疗策略可能包括将来如果支持的高质量证据要求的特遣部队。

2新USPSTF声明强调预防和治疗艾滋病病毒感染的显著进步。艾滋病毒治疗的健康收益,减少由此产生的传播,和准备提供必要的工具来结束艾滋病流行。成功下一章在应对这种流行病要求这些工具被广泛接受和使用。USPSTF的语句应该有助于实现这一目标。

通讯作者:,医学博士Paul a . Volberding艾滋病研究所,加州大学旧金山,550年16圣,三楼,旧金山,CA 94158 (Paul.Volberding@ucsf.edu)。

利益冲突的披露:Volberding博士报道在默克公司的数据和安全监测委员会。没有其他信息披露报告。