影响区域与全身麻醉在老年患者术后谵妄的发生率髋部骨折手术:拉格随机试验

要点

问题老年人髋部骨折进行手术修复,区域麻醉是降低术后谵妄的发生率与全身麻醉吗?

发现在这个随机临床试验,其中包括950老年人,术后谵妄的发生率在区域麻醉镇静与使用全身麻醉,6.2% vs 5.1%的差异没有统计学意义。

意义区域麻醉与全身麻醉相比没有显著减少老年人术后谵妄的发生率和严重程度进行脆弱性髋部骨折修复。

重要性在成人髋部骨折手术,区域麻醉可能减少术后谵妄,但其有效性的不确定性。

客观的调查,老年人髋部骨折进行手术修复,区域麻醉的影响与全身麻醉相比术后谵妄的发生率。

设计,设定和参与者allocation-concealed随机,非盲、多中心临床试验的950名患者,65岁及以上的,有或没有既存的痴呆,脆弱性髋部骨折需要手术修复9大学教学医院在中国东南部。参与者参加2014年10月和2018年9月之间;2018年11月30天随访结束。

干预措施病人被随机分配接受区域麻醉(硬膜外脊髓,或这两种技术结合没有镇静;n = 476)或全身麻醉(静脉注射、吸入的或复合麻醉制剂;n = 474)。

主要结果和措施主要结果是谵妄的发生率在第一次术后7天。次要结果分析在本文中包括谵妄严重程度、持续时间、和亚型;术后疼痛评分;住院时间;30天的全因死亡率;和并发症。

结果在950个随机患者(平均年龄76.5岁;247(26.8%)的男性),941年被可评价的主要结果(6取消手术,3撤回同意)。术后谵妄发生在29个区域麻醉组(6.2%)和24(5.1%)在全身麻醉组(未调整的风险差异(RD) 1.1%;95%可信区间,-1.7%到3.8%;P=相关性较高;未经调整的相对危险度(RR), 1.2(95%可信区间,0.7 - 2.0);P= .57])。谵妄的严重性评分的平均值23.0和24.1,分别(未经调整的差异,-1.1;95%可信区间,-4.6 - 3.1)。单个谵妄事件发生在16(3.4%)和10(2.1%)(未经调整的RD, 1.1%;95%可信区间,-1.7%到3.9%;RR, 1.6(95%可信区间,0.7 - 3.5))。亢奋的亚型在11(37.9%)和5 (20.8%)(RD, 11.5;95%可信区间,-11.0%到35.7%;RR, 2.2(95%可信区间,0.8 - 6.3))。糟糕的疼痛评分中位数为0 (IQR, 0到20)和0(0到10位差)(差0; 95% CI, 0 to 0). Median length of hospitalization was 7 days (IQR, 5 to 10) vs 7 days (IQR, 6 to 10) (difference 0; 95% CI, 0 to 0). Death occurred in 8 (1.7%) vs 4 (0.9%) (unadjusted RD, –0.8%; 95% CI, –2.2% to 0.7%; RR, 2.0 [95% CI, 0.6 to 6.5]). Adverse events were reported in 106 episodes in the regional anesthesia group and 102 in the general anesthesia group; the most frequently reported adverse events were nausea and vomiting (47 [44.3%] vs 34 [33.3%]) and postoperative hypotension (13 [12.3%] vs 10 [9.8%]).

结论和意义65岁及以上患者髋部骨折手术,区域麻醉没有镇静没有明显减少术后谵妄的发生率与全身麻醉。

试验注册ClinicalTrials.gov标识符:NCT02213380

在中国城市,年龄标准化髋部骨折的发生率是177每100每100  000名女性和99 000人2016年,尽管总髋部骨折的绝对数字55岁以上的人增加约4倍从2012年到2016年,由于人口老龄化。¹几乎所有的髋部骨折患者进行手术治疗,这需要区域轴索的块使用全身麻醉或全身麻醉代理。

术后谵妄是一种急性神经综合症增加发病率,死亡率,和医疗保健成本。在老年人髋部骨折手术后谵妄发生频繁²和与预防医院发病率相关³和死亡率。

测验Ref ID诱发因素包括年龄、认知障碍、脆弱和复杂的并发症虽然紧急手术,痛苦,精神药物是重要的诱发因素。⁴麻醉药物与术后谵妄的发展,⁵虽然病理生理学仍不清楚。

全身麻醉的风险增加有关术后谵妄在一个大的老年人以人群为基础的队列研究。⁶系统回顾和荟萃分析^7,8的随机临床试验没有发现证据表明使用区域或全身麻醉影响术后谵妄的发生率。然而,确定性的证据被评为使用推荐的评分很低,评估,开发和评估(年级)框架。⁹之前的随机试验的局限性包括术后谵妄的缺乏标准化的诊断,排除现有的老年痴呆症患者和精神错乱,不一致的报告中使用的镇静区域麻醉组,过时的麻醉实践中,小样本大小,和糟糕的报告,从而避免了足够的评估偏差的风险,如随机化和致盲的评估员。^10,11

在拉格(区域麻醉、全身麻醉)多中心、随机临床试验,这是假设在髋部骨折老年患者接受手术修复,局部麻醉与全身麻醉会减少术后谵妄的发生率。

我们进行这个务实、随机、allocation-concealed,开放与这些相应平行的组织、多中心试验9在中国东南大学教学医院。试验设计的协议和统计分析计划试验调查和网上(补充1和补充2)。这次审判是由第二附属医院和温州育英儿童医院医科大学;这是研究伦理委员会批准的机构(2014 - 02)和在每个参与中心的机构审查委员会。书面同意从病人,获得他们的近亲,或法定代表人。审判监督是提供的独立审判指导委员会和数据监测和伦理委员会成员回顾积累整个试验结果和安全数据的3倍。

测验Ref ID患者65岁及以上的脆弱性髋部骨折(股骨颈、股骨头、股骨粗隆间,或转子下骨折),美国麻醉医师协会(ASA) I - IV身体状况(我(健康),二世温和的系统性疾病,三世(严重系统性疾病),四(严重的全身性疾病,是一个常数威胁生命]),和安排手术修复试验是合格的。患者被排除在外,如果他们有多个创伤或骨折,为地区或全身麻醉禁忌症,恶性高热,或参加另一个随机临床试验。

同意后,符合条件的患者被随机分配使用一个基于web的安全电子中央随机系统。随机化是由中心分层,患者年龄(65 - 80年,> 80岁),术前谵妄的存在与否,存在与否既存的痴呆,确保平等治疗组之间的平衡。精神错乱诊断使用混乱的评估方法(CAM)。积极或消极的结果与凸轮取决于四个标准:(1)急性发作和波动的课程;(2)注意力不集中;(3)思维紊乱;(4)改变的意识水平。凸轮被认为是积极的精神错乱的存在如果两个特性1和2存在,至少有一个3或4的特性。¹²是认知功能的测量细微精神状态检查35分(分数范围,清廉严重障碍,11日至20日,中度损伤,21 - 25日(轻度损伤),26 - 30日[认知正常])。¹³我们使用这个得分和调整病人的教育水平为痴呆术前认知功能障碍定义为一个代理(< 24教育不到高等教育,< 23低于中等教育;< 20不到小学教育,或< 18文盲)。^14,15参与者被随机使用最小化以1:1分配(地区或全身麻醉图)。培训结果评估和数据收集器失明组分配在整个研究。

区域麻醉包括脊髓硬膜外或合并脊髓硬膜外技术提供了没有镇静。类型、剂量和使用神经阻滞的顾问麻醉师的自由裁量权。

全身麻醉诱导使用静脉诱导代理人和维护使用静脉或吸入的麻醉药物。气道管理和通风方式的选择根据顾问的偏好选择麻醉师负责患者的护理。

测验Ref ID两组,单一的研究方案强烈推荐应用注射或连续的局部麻醉剂注入外围神经阻滞技术,如髂筋膜3-in-1块,股神经阻滞或后腰丛块。任何药物损害认知功能,包括苯二氮卓类或氯胺酮,是禁止的。术后镇痛是按当地规定的实践。

主要结果是谵妄的发生率在第一次术后7天,每天使用凸轮评估被评估在面对面的评估结合直接回顾医疗和护理notes数据提取方法前24小时。¹⁶二次结果集、严重性和谵妄的亚型;最严重的疼痛分数在第一个术后7天;住院时间;30天的全因死亡率;预定义的标准不良事件;6个月和1年随访谵妄发生率、类型和严重程度;认知功能、生活质量和死亡率;和住院费用。的严重程度和亚型谵妄是基于严重的精神错乱量表-修改- 98(分数范围,0(没有精神错乱)39(最高严重性的谵妄))活跃,性欲减退,或混合谵妄的亚型。¹⁷谵妄评估的评估是完全由精神病顾问训练实验的合作者。视觉模拟量表(0(没有痛苦)100(最严重的疼痛))用于测量疼痛。不良事件的预定义的标准是恶心、呕吐或缺氧(氧饱和度< 88%或间歇性补充氧气),或事件的持续时间超过5分钟,低血压(收缩压小于90毫米汞柱)、高血压(血压≥140毫米汞柱,舒张压≥90毫米汞柱),心动过缓(心率< 60次/分钟),心动过速(每分钟心率> 100次)。所有不良事件严重程度分类,结果,和与麻醉技术。分析经济和后续的数据超出30术后天并不在本文中报道。

事后结果包括亚综合征谵妄(任何凸轮特性与缺乏完整的syndromal谵妄)和谵妄症状(亚综合征谵妄+ syndromal谵妄)。¹⁸

观察性研究在中国报道,术后第三天发生谵妄的发生率在11.1%和23.3%之间。^19,20.允许10%丢失的主要结果数据由于死亡或错过了评估,所需的总样本量980名参与者提供80%功率检测的相对风险0.7对主要结果接受区域与全身麻醉的病人在一个α值为0.05(双向)。²¹后正式审查要求的数据监控和伦理委员会,样本量是修正以反映损耗率低于预期(见eAppendix补充3)。最后计划样本大小,夸大了实际损耗率为6.6%,是950年(每组475例)。

统计分析计划中可用补充2之前,已经出版。²²患者根据随机化分析组在全分析集(所有病人随机分配接受麻醉技术包括)。分类数据提出了频率和百分比和分析使用2-tailedχ²测试或Fisher精确检验。计算相对风险(RR)与95%独联体使用log-binomial模型分类变量。连续变量被当作手段和SDs如果正态分布和中位数,如果不差。组相比t测试如果正态分布和Mann-Whitney测试如果没有。我们进行了事后分析使用线性和逻辑mixed-effects技术评估麻醉治疗组在术后谵妄的发生率和4指定二级结果(谵妄的短片、严重性、亚型,30天死亡率),以及事后的结果亚综合征谵妄和精神错乱的症状。这些模型的固定影响麻醉治疗组,年龄、术前谵妄,先前存在的痴呆。中心之间可能存在的差异考虑在内,每个中心在事后被当作一个随机效应分析。绝对风险差异(RD)和平均或中位数差异报告独联体为95%。因为潜在的错误由于多个比较,发现二次分析的结果应该解释为探索性。

我们执行一个指定按方案分析和亚组分析,匹配的分层变量(中心、年龄、既存的痴呆,和术前谵妄)。任何微分影响评估通过添加变量组与治疗组的交互模型。没有归责技术申请了缺失的数据。所有统计测试是双向的P值小于0。被认为是具有统计学意义。统计分析使用R (R软件3.5.3)。

流的病人通过试验详细图。招聘发生在2014年10月和2018年9月9日中心大学教学医院在中国东南部(eTable 1补充3)。术后随访参与者在2018年11月结束。

2229名参与者中筛选合格,950答应了,被随机分配接受区域麻醉(n = 476)或全身麻醉(n = 474)。在每一组中,471名患者接受了手术。主要结果数据用于局部麻醉组471人和470名参与者在全身麻醉组(图)。使用麻醉技术的细节所示eFigure (补充3),违反协议所示的数量图,药物使用的详细信息和剂量eTable 2所示(补充3区域麻醉和eTable 3 ()补充3全身麻醉。

整体基线和病人的临床特点(表1),大多数的术中特征(表2)以及群体之间的平衡。然而,有增加数量的2.5倍经验的术中低血压的患者全身麻醉组(369[78.3%])与区域麻醉组(149[31.6%]),未经调整的风险差异(RD) 46.7%(95%可信区间,41.6%到52.4%;P<措施),在调整了年龄、术前谵妄,先前存在的痴呆和随机中心影响,仍明显差异(RD, 47.6%(95%可信区间,10%至53.6%);P<措施)。

测验Ref ID参与者的数量出现谵妄的发生率在1或更多场合第一次术后7天是29区域麻醉组(6.2%)相比,24(5.1%)在全身麻醉组(未调整的RD, 1.1%(95%可信区间,-1.7%至3.8%);P=相关性较高;未经调整的相对危险度(RR), 1.2(95%可信区间,0.7 - 2.0);P= .57)。事后分析调整中心,RD为1.0%(95%可信区间,-2.3%到4.4%;P= .51;表3)。按方案分析主要结果产生了相似的结果(未调整的RD, 1.1%(95%可信区间,-2.0%至4.3%);未经调整的RR, 1.2(95%可信区间,0.7 - 2.1);eTable 4补充3)。亚组分析显示治疗组和患者亚组之间没有显著的交互作用(eTable 5补充3)。

术后谵妄的多个事件的发生率相似,发生在13(2.8%)参与区域麻醉组和14个(3.0%)在全身麻醉组(未调整的RD, 1.1%;95%可信区间,-1.7%到3.9%;RR 1.6;95%可信区间,0.7 - 3.5)。测验Ref ID比较区域麻醉组和全身麻醉组类似的活跃谵妄的发生率(55.2% vs 66.7%;未经调整的RR, 1.0(95%可信区间,0.5 - 2.0)),亢奋的谵妄(37.9% vs 20.8%;未经调整的RR, 2.2(95%可信区间,0.8 - 6.3)),以及混合运动风潮(6.9% vs 12.5%;未经调整的RR, 0.7(95%可信区间,0.1 - 4.0))(未经调整的RD, 11.5%;95%可信区间,-11.0% - 35.7%)(表3)。没有明显差异的区域麻醉和全身麻醉组最严重的精神错乱的严重程度评分(平均(SD), 23.0(7.76)和24.1 (7.26);未经调整的风险差异,-1.1(95%可信区间,-4.6 - 3.1)),最严重的疼痛评分(0 (IQR, 0到20)和0 (IQR, 0到10);中位数差异,0 [95% CI, 0到0]),和住院时间(7天(差,5到10)和7天(IQR 6到10);中位数差异,0 [95% CI, 0到0])。摘要疼痛分数分布在第一次手术后3天提出了eTable 6补充3。全因30天死亡率8区域麻醉组(1.7%)相比,4全身麻醉组(0.9%),显示无显著差异(未经调整的RD, -0.8%(95%可信区间,-2.2%至0.7%);未经调整的RR, 2.0(95%可信区间,0.6 - 6.5);表3)。按方案分析取得了类似的结果(eTable 4补充3)。调整后中心或年龄、术前谵妄,先前存在的痴呆,中心,继续存在组之间没有显著差异数量的事件,亚型,谵妄的严重性,30天死亡率。

亚综合征发生谵妄的发生率在13个参与者区域麻醉组(2.9%)相比,17个参与者(3.8%)在全身麻醉组,组间无显著差异(未经调整的RD, -0.9%(95%可信区间,-3.1%至1.5%);未经调整的RR, 0.8(95%可信区间,0.4 - 1.6)),和谵妄症状的发生率没有显著差异区域麻醉组(42[8.9%])与全身麻醉组(41[8.7%])(未经调整的RD, 0.2%(95%可信区间,-3.9%至4.0%);未经调整的RR, 1.0(95%可信区间,0.7 - 1.5;表3)。

整体的不良事件报告率是17.6%区域麻醉组全身麻醉组为16.8%。表4显示了相似的分布和严重不良事件的事件模式和受影响的器官系统。三个病人出现急性心肌梗死,急性左心衰竭,在局部麻醉组和急性胃穿孔,肺部感染2例在全身麻醉组和中风。不良事件的严重程度和结果及其与eTable 7中给出的麻醉技术补充3。

在这个多中心随机临床试验,区域麻醉镇静与全身麻醉相比没有明显减少术后谵妄的发生率在第一个7天时间均在脆弱髋部骨折患者年龄超过65年。事件的严重性,频率或亚型7天术后谵妄,坏的疼痛评分,住院的长度,或30天的全因死亡率没有显著不同。

这个试验有很多优点与先前的研究相比。^8,10,23首先,据我们所知,这个试验是最大的研究涉及区域麻醉镇静没有髋部骨折手术与术后谵妄作为一个结果,它有一个低风险的选择偏见通过严格分配隐藏。患者登记9髋关节外科手术中心大型大学教学医院在中国东南部和治疗人口代表典型的髋部骨折人口在亚洲。

第二,试验应用有效的评估工具来诊断精神错乱和诊断精神错乱的严重程度和亚型。²⁴结果评估被当地的精神病医生专门训练之前准确地应用这些评估工具试验和对参与者的团体仍不清楚在审判期间分配。

第三,试验有广泛的入选标准,包括术前痴呆和精神错乱加强普遍性,务实的态度,反映了当前的实际麻醉实践而阻碍了区域内镇静麻醉的使用和其他药物导致认知障碍。

这个试验的参与者的平均年龄(77年)是大大年轻与来自其他国家的学生相比(平均年龄84岁)。^25,26最近,一个多中心、随机临床试验(恢复试验)²⁷报道,作为一个次要结果,术后谵妄的发生率20%,60天,这是类似脊髓麻醉和全身麻醉组。然而,几乎所有病人的区域麻醉组镇静,23%的人接受氯胺酮和44%收到咪达唑仑,与谵妄。²⁸只有30%的恢复试验参与者,与80%的这个试验的患者相比,亚撒二世或更少的物理状态,这与术后谵妄风险较低与高ASA状态(RR, 0.56(95%可信区间,0.51 - 0.59);P<措施)。^29日还值得注意的是,虚弱,这是一个精神错乱的主要风险因素,据报道,在中国是低于其他低收入,中等收入国家和美国。此外,试验人口主要来自中国农村,报告脆弱患病率低于在城市地区。^30.这些原因可以解释试验比较谵妄的发生率较低。

在中国文化中,术后护理,包括护理、营养、呼吸练习,和物理治疗,通常是由亲密的家庭成员。在一个随机临床试验的老年人发生重大非心脏手术在中国,^31日术后谵妄发生在2.6%的参与者收到定制,家庭医院的生活程序干预与常规治疗对照组的19.4%。干预阻止了16.7%的患者术后谵妄。物理和认知功能下降患者住院期间显著低于干预组;效果持续放电后30天,住院时间显著降低(12和16天;P<措施)。

这个试验的30天死亡率低于来自其他国家的学生,³²这是符合试验谵妄的发生率较低。它并不少见,事件率随机临床试验远低于文献报道。^26,33此外,缺乏国家标准在髋部骨折管理在中国防止检查是否有基于证据的围手术期护理对精神错乱的风险的影响超出了避免药物损害认知功能。²³在英国,值得注意的是,国家临床指南和最佳实践关税时间手术,营养,和老年评估和康复可能是导致近期改善患者的结果。³⁴

指导委员会已经谨慎地建议区域麻醉应除非禁忌。^{35- - - - - -37}然而,支撑这些建议的证据十分疲软,由于缺少足够的随机临床试验。³⁴这项试验的结果表明这种建议是为时过早。国际网络脆弱性骨折Delphi 2020共识和髋部骨折的管理指导方针由大不列颠和爱尔兰麻醉师协会考虑麻醉的小心交付可能比麻醉了的类型和更重要的建议“麻醉应按照约定标准在每个医院,使用适龄的剂量,早期的目标是促进病人再活化,reenablement和康复”。^23,38,39

这个实验也有一些局限性。首先,术后谵妄的发生率诊断使用混乱的评估方法在西方人口变化在22%和50%之间^23,40和更低的为期3天的术后谵妄发生率在11.1%至23.3%的中国人口。^19,20.这个试验的样本量计算是基于一个保守的估计26%的中国人口从数据相关。²²然而,观察术后谵妄的发生率远低于预期,5.1%到6.2%,这被认为是不太可能的审判可能实现预期的30%与统计学意义相对减少。从历史上看,精神错乱的定义和确切的时间点的参与者评估差异很大或者不清楚,和此前报道发生率从0.9%到54%不等。¹⁰术后谵妄的发生率低于预期可能反映了诱发因素从年龄,ASA物理状态、文化和卫生保健系统,而不是低估,虽然错过了不能排除诊断。第二,大多数参与者招募从一个医院,虽然招聘中心包含在事后分析模型作为随机效应,结果从1医院的影响可能仍然存在。

65岁及以上患者髋部骨折手术,区域麻醉没有镇静没有明显减少术后谵妄的发生率与全身麻醉。

相应的作者:方高史密斯博士,伯明翰急症护理研究中心研究所的炎症和老化,伯明翰大学研究实验室,睡床上,伯明翰大学,英国伯明翰去往B15 2 wb (f.gaosmith@bham.ac.uk);清泉丽安博士,麻醉学和围手术期医学、第二附属医院和育英儿童医院的温州医科大学,1111年温州大道,龙湾地区,温州325038年,浙江,中国(lqq13889@163.com)。

发表:2021年12月1日。

网上发表:2021年12月20日。doi:10.1001 / jama.2021.22647

更正:本文修正2022年3月22日,修正数值在表2,表3,eTable 4在线补充。

作者的贡献:Drs Ting李和史密斯已经完全访问所有的数据研究和负责数据的完整性和数据分析的准确性。

概念和设计:Yeung j . t . Li Li丹尼尔斯金,史密斯,丽安。

数据的采集、分析或解释:元,j . t . Li Li金泽国际,江,丹尼尔斯,梅赫塔王,杰克逊,旋律,姚,Jimin吴,陈,史密斯,丽安。

起草的手稿:金泽国际j . t . Li Li,江,丹尼尔斯,梅赫塔金,姚,Jimin吴,史密斯,丽安。

关键的修订手稿的重要知识内容:梅塔元,江,丹尼尔斯王,杨,杰克逊,旋律,陈,史密斯,丽安。

统计分析:江,史密斯梅赫塔。

获得资助:j . t . Li Li,史密斯,丽安。

行政、技术或材料支持:t . Li元,金泽国际吴、王旋律,姚,Jimin吴、陈,史密斯,丽安。

监督:j·李,丹尼尔斯梅塔,杨,史密斯,丽安。

利益冲突的披露:丹尼尔斯博士的报告收到由美国国立卫生研究院的研究(NIHR)。梅赫塔报告收到NIHR的资助。Yeung博士报告收到NIHR的资助。杰克逊博士报告收到从NIHR赠款,英国研究创新(UKRI)和英国医学研究理事会(MRC)。夫人收到的资助NIHR旋律报告。金博士的报告收到浙江科技奖项和国家自然科学基金的资助。史密斯博士的报告收到从NIHR赠款,UKRI,英国医学研究委员会和中国的国家自然科学基金;和NIHR高级调查员个人奖项。没有其他信息披露报告。

资金/支持:这个试验是由招聘项目的全球专家,中国;浙江省基本公共福利研究项目(LGF21H250004);浙江卫生和计划生育委员会计划(2014 pya015);一个NIHR高级调查员奖;浙江省卫生委员会;浙江省科学技术部门;由第二附属医院和育英儿童医院的温州医科大学。

资助者的角色/赞助商:资助者和赞助商没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。

组信息:万博manbetx平台首页审判管理集团成员的完整列表,审判指导委员会,数据监控和伦理委员会,和参与网站提供了eAppendices 2、3和4补充3而在补充4。

数据共享声明:看补充5。