家族性特发性扩张型心肌病的患病率和累积风险

要点

问题特发性扩张型心肌病(DCM)患者家族性疾病的患病率如何?按种族和民族划分，其一级家庭成员患DCM的终生风险如何?

发现在这项基于家庭的横断面研究中，1220名DCM患者及其1693名家庭成员的家族性DCM患病率估计为29.7%，家庭成员80岁时DCM风险估计为19%。

意义这些发现表明，家族性DCM在患者中普遍存在，在一级家庭成员中DCM的终生风险较高。

重要性特发性扩张型心肌病(DCM)在家庭中聚集，在高危家庭成员中早期发现可以提供在疾病晚期之前开始治疗的机会。大多数研究只包括白人患者，然而黑人DCM患者有更高的心力衰竭相关住院和死亡风险。

客观的评估家族性DCM在DCM先验者中的患病率，以及跨种族和民族群体一级亲属中DCM的年龄特异性累积风险。

设计、设置和参与者一项基于家庭的横断面研究，由25个美国心脏衰竭项目的多地点联盟进行。参与者包括DCM患者(先证者)，定义为左室收缩功能障碍和左室增大，排除通常的临床原因后，以及他们的一级亲属。2016年6月7日开始招生;先证者和家庭成员的登记分别于2020年3月15日和2021年4月1日结束。

曝光先证者体内存在DCM。

主要成果及措施家族性DCM定义为至少1个一级亲属有DCM;扩大型家族性DCM，定义为至少1名一级亲属存在DCM或无已知原因的左室增大或左室收缩功能障碍。

结果该研究招募了1220名先证者(中位年龄52.8岁[IQR, 42.4-61.8];43.8%的女性;43.1%的黑人和8.3%的西班牙裔)，并筛查了1693名一级亲属的DCM。每个家庭筛查的一级亲属中位数为28% (IQR, 0%-60%)。先证者中家族性DCM的粗患病率为11.6%。在一个典型的美国晚期心力衰竭项目中，如果所有在世一级亲属都接受筛查，那么基于模型的家族性DCM患病率估计为29.7% (95% CI, 23.5%至36.0%)。黑人先证者家族性DCM的估计患病率高于白人先证者(差异为11.3% [95% CI, 1.9%至20.8%])，但在西班牙裔先证者和非西班牙裔先证者之间无显著差异(差异为- 1.4% [95% CI， - 15.9%至13.1%])。扩大家族性DCM的估计患病率为56.9% (95% CI, 50.8%至63.0%)。基于入组时的年龄特异性疾病状况，典型美国晚期心力衰竭计划一级亲属在80岁时DCM的累积风险估计为19% (95% CI, 13%至24%)，扩展型DCM包括部分表型的累积风险估计为33% (95% CI, 27%至40%)。非西班牙裔黑人先证者一级亲属的DCM风险高于非西班牙裔白人先证者一级亲属(风险比，1.89 [95% CI, 1.26 - 2.83])。

结论与相关性在美国的一项横断面研究中，先证者中有大量估计的家族性DCM患病率，并在他们的一级亲属中模拟了DCM的累积风险。

试验注册ClinicalTrials.gov标识符:NCT03037632

扩张型心肌病的定义是收缩功能障碍和左心室增大。^1，2在心力衰竭临床试验中，将患者分为缺血性扩张型心肌病和非缺血性扩张型心肌病，后者占40% ~ 50%。^1，2非缺血性扩张型心肌病的临床原因包括瓣膜病、内分泌紊乱、暴露于心肌毒素和其他原因。^1，2但大多数患者的临床原因无法确定。这样的患者被归类为特发性扩张型心肌病(DCM)。DCM患病率的准确测量仍然是难以捉摸的。^1，2虽然20世纪80年代的研究表明DCM很罕见，^3.，4最近的报告表明DCM的患病率可能是1 / 250。^1，2，5DCM也会在家族中聚集，这表明有遗传原因。^1，5

本研究旨在确定家族性DCM的患病率。基于23项研究的荟萃分析得出了23%的估计值，个体估计值从2%到65%不等。⁶这项研究还试图确定家族性DCM在黑人和白人患者中的患病率，因为DCM和随之而来的心力衰竭在黑人患者中更为常见，且与更高的住院和死亡风险相关^7-10并归因于高血压或不利的健康社会决定因素。^8，9，11尽管在黑人患者中存在这些不良结果，但大多数基于家庭的DCM研究仅包括白人家庭。

本研究还试图使用入组时DCM状态的横断面年龄特异性数据，定义一级亲属DCM的年龄特异性累积风险。随着DCM的患病率随着年龄的增长而增加，这些知识可能有助于临床医生激励家庭成员参与临床筛查。万博manbetx平台首页种族信息对黑人DCM患者及其家人的护理也特别有帮助。

DCM精准医学研究是一项多站点、以财团为基础的横断面研究，涉及25个美国临床站点的家庭(图1)补充1)．¹²DCM患者(先证者)和家庭成员发生于2016年6月7日至2020年3月15日(先证者)和2021年4月1日(家庭成员)。俄亥俄州立大学和所有临床场所的机构审查委员会批准了该研究的初始阶段，随后宾夕法尼亚大学的机构审查委员会进行了监督。所有参与者均获得书面知情同意。

所有先证者均符合由左室收缩功能障碍(LVSD;左室射血分数<50%)和排除其他常见临床原因的左室增大(LVE)，如前所述。¹²如果至少1个在世一级亲属有符合相同标准的DCM诊断，先证者被定义为具有家族性DCM。一级亲属谁有LVSD或LVE而不知道原因被称为有部分DCM表型。¹³因为家族性DCM是根据一级亲属的临床证据分配给先证者的，所以还考虑了家族性DCM的扩展定义，即要求至少1名在世一级亲属患有DCM或无已知原因的LVSD或LVE。这两种定义都局限于在世的一级亲属，因为在死者中获取医疗记录以建立结论性DCM诊断的成功是高度可变的。

入组时，研究人员在标准化访谈中收集心血管病史和谱系。由于种族和民族与健康结果的相关性，研究参与者使用结构化种族(非裔美国人、亚洲人、美国原住民或阿拉斯加原住民、夏威夷原住民或太平洋岛民、白人、1个以上种族或未知)和西班牙裔种族(是、否或未知)类别进行自我报告。先证者被要求通知该研究的所有在世一级亲属，并寻求他们的口头许可，以便与研究人员取得联系。¹²研究人员随后寻求一级亲属的登记，他们提供了口头联系许可。对于先前没有临床心血管筛查的一级亲属，大多数病例在DCM联盟站点获得基于研究的心血管导向病史和检查、心电图和经胸超声心动图。或者，使用家庭成员的医生完成的临床筛查结果作为推荐临床护理的一部分。采用结构化病历查询表提取先证者及家属心血管病史信息。万博manbetx平台首页¹²

先证者和家庭成员的临床数据被集中判定，以确定在入组时或入组前是否存在DCM和部分表型。¹²中央裁决，包括心电图解释，由俄亥俄州立大学现场首席研究员(G.J.H.)在不了解家庭/谱系关系或遗传信息的情况下进行。万博manbetx平台首页研究超声心动图由研究现场人员在现场解释。

统计方法的技术描述已在别处提供(e附录)补充1)．所有分析均在SAS/STAT 15.2版本软件、64位Windows SAS系统(SAS Institute Inc)的9.4版本(TS1M7)和R版本4.0.2 (R Foundation)中进行。所有统计检验和置信区间均为2侧α = 0.05。

粗略的家族性DCM患病率估计为先验者中有1个或1个以上登记的一级亲属患有DCM的比例，用于描述目的。由于不可能在未登记的一级亲属中观察或确认疾病，家族性DCM的粗患病率可能低估了真正的家族性DCM患病率，这在一定程度上取决于一级亲属的参与(见附录)补充1)．如果所有活着的一级亲属都被筛查，估计真正的家族性DCM患病率需要建模筛查的DCM一级亲属数量和可能未观察到的DCM活着的一级亲属数量之间的关系。该方法假定一级亲属参与和疾病风险仅取决于先证者或家庭特征，这在一定程度上是必要的，因为缺乏未登记一级亲属的协变量数据。

粗患病率还取决于样本的组成，因为在DCM联盟站点的患者群体中存在异质性。为了解释疾病状态的异质性和家族内相关性，使用最大似然拟合β -二项混合模型。该模型将一级亲属的边际疾病概率表示为先证者特征的函数，包括对种族和民族群体、入组年龄四分位数和性别的固定效应，以及对地点和地点内种族和民族群体的随机效应。除了比较特定地点各组的条件优势比外，该模型拟合还用于获得典型美国晚期心力衰竭项目先验者家族性DCM患病率的边际标准化估计，如下所述。

对于每个筛选的一级亲缘关系，在入组时可以确定是否存在DCM或部分表型。这种观察方案产生了当前状态数据，一种间隔截尾生存数据^14，15这可以用来模拟特定年龄的累积风险。为此，通过比例风险模型，假设一级亲属发病时的未观察年龄具有边际分布，其威布尔基线幸存者函数受协变量和随机效应的影响。协变量包括先证者种族和族群、诊断四分位年龄、性别和一级相对性别;随机影响包括站点、种族和站点内的民族群体。该模型拟合为广义估计方程型广义线性混合模型^16，17以复合对称工作相关结构来解释家族内相关性。在这个框架内的估计假设，给定协变量和地点，一级相对参与不依赖于疾病状况，登记时的年龄不依赖于发病时的年龄。除了比较特定地点各组的条件风险比外，该模型拟合还用于获得典型美国高级心力衰竭项目一级亲属年龄特定累积风险的边际标准化估计，如下所述。

对于临床医生来说，在他们的项目中寻求了解不同群体的风险，对美国单一晚期心力衰竭项目的家族性DCM患病率和年龄特异性累积风险的条件估计是最相关的。^18，19为了便于广泛应用，在美国，一个典型的晚期心力衰竭项目的条件估计，定义为一个项目处于描述此类项目总体的随机效应分布的均值或模态，^16，18-21提出了。关于这种方法的更详细的解释已经提供(e附录)补充1)．

采用边际标准化，即根据假设的协变量分布对每个协变量组合的条件估计值加权平均，以获得代表性亚人群中家族性DCM患病率和年龄特异性累积风险的条件估计值。²²所假设的协变量分布的详细描述已在相应的表注或图例中提供。对于家族性DCM患病率，它是活着的一级亲属数量的函数，边际标准化涉及对该数字的假定泊松分布取加权平均。delta法²³用于为所有边际标准化量提供标准误差。

研究队列包括1220例DCM患者(先证者)，其中43.1%为黑人，8.3%为西班牙裔，43.8%为女性。先证者入组时年龄中位数为52.8岁(IQR, 42.4-61.8)，入组时一级亲属在世中位数为4人(IQR, 3-6)。中位数为28% (IQR, 0%-60%)的这些家庭被登记和筛选，产生了1693个一级亲属(图2)补充1)，其中59.8%为女性。先证者和一级亲属的种族和民族特征表1．

家族性DCM的粗患病率和家族性DCM的扩展定义在队列中分别为11.6%和24.1% (表2)．家族性DCM的粗患病率在非西班牙裔黑人中为10.9%，在非西班牙裔白人先证者中为12.0%，扩展定义的家族性DCM在这些组中分别为19.8%和27.6%。如方法部分所述，必须谨慎解释粗流行率，特别是因为家庭成员参与在种族和民族亚群体之间有很大差异(表1)．

在一个典型的美国心衰计划中，如果所有在世一级亲属都被筛查，那么基于模型的DCM患者家族性DCM患病率的总体估计为29.7% (95% CI, 23.5%-36.0%)。黑人先证者家族性DCM的估计患病率(39.4%)高于白人先证者(28.0%)(差异为11.3% [95% CI, 1.9%-20.8%])，西班牙裔先证者与非西班牙裔先证者相比无显著差异(95% CI，−15.9% - 13.1%)(表2；表2补充1)．非西班牙裔黑人先证者的一级亲属相对于非西班牙裔白人先证者的一级亲属患DCM的几率更大(优势比，1.67 [95% CI, 1.14-2.46];表1补充1)．还考虑了家族性DCM的扩展定义，包括具有部分表型的一级亲属以及患有DCM的一级亲属。家族性DCM扩展定义的估计患病率为56.9% (95% CI, 50.8%-63.0%)，黑人先证者和白人先证者之间的差异减弱至4.3% (95% CI， - 3.9% - 12.5%) (表2；表4补充1)．

在典型的美国晚期心力衰竭计划中，诊断为DCM的患者一级亲属的DCM年龄特异性累积风险的基于模型的估计值，是从登记时DCM状态的横断面数据中获得的。一级亲属诊断DCM的估计累积风险随着年龄的增加而增加，DCM在80岁时达到19% (95% CI, 13%-24%)，考虑到DCM和部分表型时达到33% (95% CI, 27%-40%) (数字， A).非西班牙裔白人先证者一级亲属80岁时DCM的估计累积风险为16% (95% CI, 11%-22%)，非西班牙裔黑人先证者一级亲属的估计累积风险为28% (95% CI, 18%-38%) (数字， B).非西班牙裔黑人先证者一级亲属的DCM风险高于非西班牙裔白人先证者一级亲属的DCM风险(风险比，1.89 [95% CI, 1.26-2.83];表3)．此外，在年龄最大的四分位数诊断年龄中，先证者一级亲属的80岁DCM累积风险估计为13% (95% CI, 6%-19%)，而在年龄最小的四分位数诊断年龄中，先证者一级亲属的80岁DCM累积风险估计为26% (95% CI, 16%-36%)。数字， C).在最年轻的诊断年龄四分位数中，先证者的一级亲属的DCM风险高于最年长四分位数中先证者的一级亲属的DCM风险(风险比，2.19 [95% CI, 1.19-4.00];表3)．

在美国一项基于家庭的横断面研究中，DCM先验者中有大量的家族性DCM患病率估计，并在他们的一级亲属中建立了DCM的累积风险模型。这些发现与DCM患者家属的护理相关，并为在美国高级心力衰竭项目中执业的临床医生估计患者一级亲属中DCM或部分表型的累积风险。研究结果还表明，非西班牙裔黑人先证者或年轻时被诊断为先证者的一级亲属患DCM的风险更高。

虽然DCM通常直到疾病晚期才表现出沉默，通常表现为心力衰竭，但常规药物治疗已被证明可减轻无症状DCM。²⁵因此，这些发现证实了心肌病指南:在诊断时应告知先证者家族风险，一级亲属应进行临床筛查。²⁶虽然本研究尚未确定遗传学和基因检测的产量和可能的临床效益，但家族聚集数据支持这些基于表型和家庭的建议，因为DCM的临床检测可以促使一级亲属进行干预，而不管是否可能进行遗传分析。

主要研究终点为家族性DCM，仅需要来自在世家庭成员的心血管临床数据来确定诊断。虽然在通常的临床遗传学护理中，已故家庭成员的DCM家族史被适当地整合到风险评估中，但通常无法实现用医疗记录验证支持此类DCM诊断。因此，本研究的家族性DCM定义虽然更具限制性，但提供了在临床实践中可以实现的家族性DCM患病率的保守但严格的估计。此外，在无其他已知心血管疾病的家庭成员中，部分DCM表型被简单地定义为LVSD或LVE。这种部分DCM表型的使用与之前对DCM患者家庭成员的评估一致。¹³该研究确定了15.5%的LVE无LVSD的家庭成员和2.7%的LVSD无LVE的家庭成员;其中20%的患者在中位随访57个月后进展为DCM，只有这2项临床发现与未来DCM的风险独立相关。第二项研究对无缺血性疾病的患者进行了超过11年的随访，观察到左心室体积增加1 SD与危险因素调整后的心力衰竭风险比为1.47相关。²⁷对这一群体的长期随访，其规模更大，具有更大的多样性，可能为这些先前的发现提供额外的见解。

solve预防试验²⁵显示无症状的非缺血性DCM患者，左室射血分数小于35%，随机接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗，可降低住院率和死亡率。在随后的30年里，未对临床可检测但无症状的极早期DCM的一级亲属进行随机研究，²⁸或由部分表型指示的早期DCM，以防止DCM的症状期。现在可以考虑这样的研究，可能使用先进的成像(如经胸超声心动图或先进心脏磁共振左室应变)来发现非常早期的疾病。

非西班牙裔黑人先证者一级亲属的风险更大，这一发现与现有的关于该人群心血管风险的研究一致。参加HyperGEN的高血压黑人患者更有可能出现孤立的左室射血分数降低。²⁹此外，意外心衰在50岁以前的黑人中更为常见，特别是当存在收缩功能障碍时。^7，30.尽管如此，目前的研究并没有为这种风险升高提供明确的解释。DCM精准医学研究的核心假设是，大多数DCM，无论是家族性还是非家族性，都有遗传基础。¹²这一发现可能表明在非西班牙裔黑人人群中存在额外的遗传风险。与此同时，遗传和生物学之外的环境因素也影响疾病的表现和进展。例如，在黑人中观察到的心力衰竭风险增加归因于高血压、糖尿病和其他不利的健康社会决定因素的发病率更高。¹¹尽管心衰是DCM最常见的表现，但DCM与心衰的诊断是完全不同的，心衰也可以由DCM以外的疾病引起。此外，将DCM的风险与心力衰竭风险分离是复杂的，特别是当考虑到心力衰竭综合征的开始是DCM的最终终末期进展时。²⁸此外，从遗传学的角度来看，心力衰竭的开始可以被认为类似于对DCM的发展或进展增加的生物或环境侮辱。

虽然与白人一级亲属相比，黑人的DCM风险增加，但当包括部分表型的家庭成员时，这种风险较低。对这一观察结果的解释仍不确定，尽管在这项基于家庭的研究中，由于有更公平的机会识别DCM的早期迹象，健康的不利社会决定因素的影响可能已经减弱。

不管上述潜在原因的不确定性，非西班牙裔黑人先证者的一级亲属患DCM风险增加的发现强调了对这一人群进行高危家庭成员临床筛查的重要性。这是特别相关的，因为DCM的终末期，心力衰竭，在黑人患者中有明显更高的发病率和死亡率。^7，31特别是，黑人患者心力衰竭死亡风险增加，在SOLVD治疗和预防试验中，即使在调整了疾病严重程度和治疗后，相对风险也为1.25至1.36。³¹

这项研究有几个局限性。首先，尽管在所有临床站点使用了标准化的招募流程和程序，但非西班牙裔黑人先证者的一级亲属注册比例低于其他先证者群体，这可能是由于注册时间的差异或对医学研究的不信任。³²这种入组差异表明，在完全确定一级亲属的情况下，家族性DCM粗患病率的种族差异可能并不能反映真实患病率的差异。然而，在考虑入学、家庭规模和其他因素的基于模型的估计中，它不太可能影响种族差异。

其次，临床数据显示，非西班牙裔黑人先证者往往比非西班牙裔白人先证者病情更严重，而登记的非西班牙裔黑人家庭成员先前有DCM诊断的可能性略高。先证者或家庭成员的疾病严重程度是否影响研究入学的可能性尚不清楚。如果这些观察结果表明病情较重的黑人家庭优先登记，那么黑人家庭一级亲属家族DCM的估计患病率和年龄相关累积风险可能被高估了。然而，这些相同的观察结果也可以用代表性抽样来解释，反映出黑人中DCM的发病率和患病率更高，^7，31在这种情况下，就不会有高估。

第三，本研究仅在活着的先证者及其一级亲属中进行，以获得更好和一致的表型。由于一些一级亲属在研究之前可能已经死于DCM，因此一级亲属中家族性DCM的患病率和年龄特异性累积风险可能被低估了，疾病负担的真实程度可能更大。由于非西班牙裔黑人一级亲属在研究前死亡的比例略高(表7)补充1)，这一群体的低估可能更大，这表明实际的种族差异可能更大。

第四，估计的年龄特异性累积风险是使用入组时的年龄特异性疾病状态数据而不是前瞻性队列数据建模的。需要对该队列进行长期随访，以验证和扩展这些发现。

第五，这项研究是在多个具有地理代表性的晚期心力衰竭和移植项目中进行的，在将结果推广到初级保健机构时应谨慎。研究需要包括DCM患者和学术医疗中心以外的家庭，以扩展这些发现。

第六，这种分析依赖于统计建模和各种假设。家庭成员自我选择偏倚、在晚期心力衰竭项目中评估的DCM家庭中多基因背景升高、健康社会决定因素的非遗传家族聚集等因素可能影响估计。此外，边际标准化的选择并不是唯一可能的选择，而是旨在获得具有最广泛适用性的估计值。

在美国的一项横断面研究中，DCM先验者中有大量估计的家族性DCM患病率，并在他们的一级亲属中模拟了DCM的累积风险。

通讯作者:Ray E. Hershberger，医学博士，俄亥俄州立大学韦克斯纳医学中心，第12大道460西，生物医学研究塔304室，哥伦布，OH 43210 (Ray.Hershberger@osumc.edu)．

接受出版:2021年12月22日。

作者的贡献:金纳蒙博士和赫什伯格博士可以完全访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。哈金斯博士和金纳蒙博士作为共同第一作者贡献相同。

概念及设计:哈金斯，金纳蒙，哈斯，霍夫迈耶，克拉斯多夫，欧文斯，洛斯，特拉亨伯格，希门尼斯，菲什拜因，倪，伯克，赫什伯格。

数据的获取、分析或解释:哈金斯、金纳蒙、哈斯、乔丹、霍夫迈耶、克兰斯多夫、埃瓦尔德、莫里斯、洛斯、斯托勒、唐、加格、特拉亨伯格、沙阿、帕姆布基安、斯韦策、惠勒、威尔考克斯、卡茨、潘、吉梅内斯、阿隆森、菲什拜因、斯玛特、王、戈特利布、法官、摩尔、米德、尼、赫什伯格。

文稿起草:哈金斯，金纳蒙，霍夫迈耶，克兰斯多夫，米德，赫什伯格。

对重要知识内容的手稿进行批判性修订:哈金斯、金纳蒙、哈斯、乔丹、霍夫迈耶、克拉斯多夫、埃瓦尔德、莫里斯、欧文斯、洛斯、斯托勒、唐、加格、特拉亨伯格、沙阿、帕姆布基安、斯韦策、惠勒、威尔考克斯、卡茨、潘、希门尼斯、阿隆森、菲什拜因、斯玛特、王、戈特利布、法官、摩尔、尼、伯克、赫什伯格。

统计分析:金纳蒙，米德，赫什伯格。

获得资金: Hofmeyer, Lowes, Tang, Fishbein, Hershberger。

行政、技术或物质上的支持:哈金斯、哈斯、乔丹、霍夫迈耶、克拉斯多夫、洛斯、加格、沙阿、斯韦策、威尔考克斯、潘、王、法官、赫什伯格。

监督:哈金斯、金纳蒙、霍夫迈耶、克拉斯多夫、埃瓦尔德、欧文斯、洛斯、沙阿、斯韦策、希门尼斯、菲什拜因、赫什伯格。

利益冲突披露:金纳蒙博士报告说，他接受了国家心肺血液研究所(NHLBI)的资助。哈斯博士报告说，他接受了美国国立卫生研究院(NIH)的资助。莫里斯博士报告说，他接受了NHLBI的资助。欧文斯博士报告说，他接受了Bristol Myers Squibb、Cytokinetics和辉瑞的咨询费用。洛斯博士报告说他接受了国家卫生研究院的资助。唐博士报告说，他从美国国立卫生研究院获得了资助，并从Sequana Medical AG、Owkin Inc、Relypsa Inc、preCARDIA Inc、Cardiol Therapeutics、Genomics PLC、施普林格Nature和美国内科检查委员会获得了个人费用。Trachtenberg博士报告说他获得了国家卫生研究院的资助。Shah博士报告说，他从美国国立卫生研究院、默克、雅培、罗氏和拜耳获得了资助，并从默克和Procyrion获得了个人费用。惠勒博士报告说，他接受了辉瑞、百时美施贵宝和诺华的资助。威尔科克斯博士报告说，他曾从安进和诺华获得演讲酬金，从雅培获得咨询费，并担任Cytokinetics和Abiomed的顾问委员会成员。 She has a patent for LMNA-related dilated cardiomyopathy. Dr Katz reported receiving personal fees from Salubris Bio. Dr Smart reported receiving grants from the NIH and The Ohio State University. Dr Judge reported receiving grants from the NIH and personal fees from 4D Molecular Therapeutics, ADRx, Cytokinetics, Pfizer, and Tenaya Therapeutics. Dr Ni reported receiving grants from the NIH. Dr Hershberger reported receiving financial support for a clinical trial from Pfizer/Array and Myocardia/Bristol Myers Squibb. No other disclosures were reported.

资金/支持:本出版物中报道的研究得到了美国国立卫生研究院NHLBI的家长奖的支持。R01HL128857发给赫什伯格博士，其中包括国家人类基因组研究所的补充。

资助者/发起人的角色:资助者在研究的设计和实施中没有任何作用;数据的收集、管理、分析和解释;手稿的准备、审查或批准;并决定将手稿提交出版。

免责声明:内容仅为作者的责任，并不代表NIH的官方观点。

额外的贡献:我们感谢参与这项研究的扩张型心肌病患者家庭，没有他们，这项努力是不可能的。我们感谢对这项研究提供监督的NIH项目人员的支持:Patrice Desvigne-Nickens医学博士，James Troendle博士，NHLBI的Yi-Ping Fu博士，以及国家人类基因组研究所的Lucia Hindorff博士。这些NIH人员没有得到上述R01奖的直接支持。DCM精准医学研究由俄亥俄州立大学人类遗传学数据管理平台分部和俄亥俄超级计算机中心提供的计算基础设施支持。