成人青光眼的筛查：美国预防服务工作组的最新证据报告和系统评价

重要性2013年美国预防服务工作组(USPSTF)的两项系统综述发现，没有足够的证据来评估成人原发性开角型青光眼(OAG)筛查的利弊。

客观的更新2013年关于青光眼筛查的综述，告知USPSTF。

数据源Ovid MEDLINE, Cochrane中央对照试验注册库和Cochrane系统评价数据库(截至2021年2月);直到2022年1月21日。

研究选择筛查、转诊和治疗的随机临床试验(rct);以及筛选试验诊断准确性的研究。

数据提取与合成一名调查人员提取数据，另一名检查准确性。两名研究者独立评估研究质量。

结果纳入83项研究(N = 75 887)(30项试验和53项诊断准确性研究)。一项随机对照试验(n = 616)发现，接受筛查的体弱老年人的视力结果与未接受筛查的老年人没有差异，但跌倒风险明显增加(相对风险[RR]， 1.31 [95% CI, 1.13-1.50])。没有研究评估转诊到眼科专业人员。对于青光眼的诊断，光谱域光学相干断层扫描(提供高分辨率的横截面成像;15项研究，n = 4242)的敏感性为0.79 (95% CI, 0.75-0.83)，特异性为0.92 (95% CI, 0.87-0.96)， Humphrey视野分析仪(用于视野测量或视野测量;6项研究，n = 11 244)，敏感性为0.87 (95% CI, 0.69-0.95)，特异性为0.82 (95% CI, 0.66-0.92);眼压计(用于测量眼压;13项研究(n = 32 892)敏感性较低(0.48 [95% CI, 0.31-0.66])。高眼压药物治疗和未经治疗的青光眼与眼压降低和青光眼进展可能性降低显著相关(7项试验，n = 3771;Rr, 0.68 [95% ci, 0.49-0.96]; absolute risk difference −4.2%) vs placebo, but 1 trial (n = 461) found no differences in visual acuity, quality of life, or function. Selective laser trabeculoplasty and medical therapy had similar outcomes (4 trials, n = 957).

结论与相关性本综述发现，青光眼筛查的直接证据有限，与疗效无关联。筛查试验可以识别青光眼患者，治疗与青光眼进展风险降低相关，但仍缺乏视力、生活质量和功能改善的证据。

青光眼是美国不可逆失明的第二大原因，也是黑人和拉丁裔人群的主要原因，^1，2早期阶段也会影响生活质量和功能。^3.2011年，估计有271万人患有开角型青光眼;预计到2025年，这一数字将达到430万。⁴

2013年，美国预防服务工作组(USPSTF)得出结论，证据不足以评估成人原发性OAG筛查的利弊(I声明)。2013年两次回顾^5-7尽管治疗与降低眼压(IOP)和减少视野缺陷进展相关，但没有直接证据表明筛查的益处，也没有充分证据表明治疗对视力受损或生活质量的影响。本报告是为了更新2013年的审查，以通知USPSTF更新的建议。

详细的方法和额外的研究细节，包括有限证据的筛查试验的诊断准确性(扫描源光学相干断层扫描[OCT]，视盘摄影，眼科检查/生物显微镜/立体检查，厚测术，传入乳头缺陷和远程医疗筛查干预)，可在完整的证据报告中获得。⁸图1展示了指导审查的分析框架和关键问题(KQs)。

检索了2011年1月至2021年2月9日期间的Ovid MEDLINE、Cochrane中央对照试验注册库和Cochrane系统评价数据库(方法1)补充）.检索的补充是相关研究的参考文献综述;来自先前USPSTF审查的研究^5-7符合纳入标准的予以延续。进行持续监测以确定自2021年2月以来发表的可能影响结论或对证据的理解和相关USPSTF建议的主要研究。最后一次监测是在2022年1月21日进行的，没有发现影响审查结论的研究。一项回顾性观察性研究¹⁰在监测期间发现了青光眼筛查与未筛查的比较，但由于观察设计和严重的方法学限制(对照组为非参与者/无反应者，研究未控制潜在的混杂因素)，因此不符合纳入条件。

两位研究者使用预定义的资格标准(方法2)独立审查了标题、摘要和全文文章补充）.接受筛查的人群为40岁及以上且无已知OAG的成年人;对于有OAG或疑似青光眼的患者进行治疗。

筛查试验包括全面的眼科检查或各种组成部分，以及影像学检查;本文的重点是光谱域OCT(提供包括视网膜和视神经在内的眼部结构的高分辨率横断面成像，这是青光眼变化的主要部位)，视野测试(评估视野是否存在缺陷;在青光眼中，周围视力通常在中心视力之前丧失)和眼压测量(测量眼压)。在治疗方面，本文主要关注一线药物治疗(前列腺素类似物、β受体阻滞剂、α-2激动剂和碳酸酐酶抑制剂)与安慰剂、选择性激光小梁成形术(SLT)与一线药物治疗或不治疗，以及最近批准的药物与一线药物。结果包括IOP、视野丧失、视力、视神经损伤、视力障碍(定义为视力<20/70或<20/100)、生活质量、功能和危害。纳入筛查和治疗的随机临床试验以及筛查试验诊断准确性的队列和横断面研究;由于潜在的谱偏倚，排除了使用病例对照设计的诊断准确性研究。¹¹纳入仅限于英文文章，仅以摘要形式发表的研究被排除在外。

一名研究者对每项研究的研究设计、患者群体、环境、干预措施、分析、随访和结果等细节进行了摘要。另一名研究者为了准确性审查了抽取的数据。两名独立研究人员使用预先确定的标准(方法3)对每项研究的质量进行了良好、一般或较差的评估补充)由USPSTF开发。⁹分歧通过协商一致得到解决。根据USPSTF程序手册，由于关键的方法学限制而被评为质量差的研究被排除在外。

根据USPSTF程序手册中描述的方法，根据研究局限性、一致性、估计精度、报告偏倚和适用性，对所有kq的总体证据强度被评为“高”、“中等”、“低”或“不充分”。⁹

进行meta分析以总结治疗效果和筛查试验的诊断准确性。meta分析方法的详细内容见《方法4》补充。简单地说，在治疗方面，我们使用随机效应模型来汇总一线治疗与安慰剂或不治疗青光眼进展可能性(基于视野丧失的进展，有无视神经改变)、严重不良事件、不良事件引起的停药以及平均IOP差异的研究。分析按药物类型分层，并对青光眼状态(OAG、高眼压或混合型)、质量、基线IOP和随访时间进行预先指定的研究水平亚组分析。为了提高诊断准确性，采用双变量logistic随机效应模型，同时总结青光眼筛查试验的敏感性和特异性，同时纳入敏感性和特异性之间的相关性。根据对照类型(健康眼、疑似青光眼或高眼压)和研究质量进行分层分析。

所有meta分析均使用Stata/SE 14.2或16.1版本(StataCorp)进行。统计异质性评估采用我²统计。¹²双侧检验P值<。05were considered statistically significant.

在所有关键问题中，纳入了83项研究(在96份出版物中报道，总共75 887名参与者)(30项试验和53项诊万博ManBetX网页断准确性研究)(图2）.^13-108有16项研究延续了2013年的综述，67项研究是新的。

关键问题1。筛查OAG与不筛查对(a) IOP、视野丧失、视力或视神经损伤或(b)视力损害、生活质量或功能有何影响?

一项未纳入2013年综述的体弱老年人试验(n = 616)发现，视力筛查与未筛查在远距离视力方面无显著差异(最小分辨角的平均对数[logMAR]， 0.27 vs 0.25;P= .32)，近视敏锐度(平均logMAR， - 0.01 vs - 0.03;P= .26)或1年后视力相关生活质量(表1-2)补充）.⁹⁵筛查由验光师进行，包括识别青光眼的组件(IOP、直接检眼镜和视野);筛查阳性患者的干预措施包括转介眼科护理、职业治疗或两者兼而有之。去年，72%的对照组患者去看了眼科医生，这可能会降低筛查的潜在好处。

关键问题2。筛查OAG与不筛查有何危害?

KQ1中描述的试验发现，筛查与未筛查相关的跌倒风险显著增加(发病率比为1.57 [95% CI, 1.20-2.05];1次或1次以上跌倒的风险，65% vs 50%;相对危险度[RR]， 1.31 [95% CI, 1.13-1.50])。筛查与骨折风险增加相关，但无统计学意义(RR, 1.74 [95% CI, 0.97-3.11])。在这项试验中，46%的患者在过去一年中摔倒了。⁹⁵

关键问题3转诊与不转诊对(a) IOP、视野丧失、视力或视神经损伤或(b)视力障碍、生活质量或功能的影响是什么?

没有研究涉及这个KQ。

关键问题4。筛查诊断OAG的准确性如何?

53项研究评估了筛选试验的诊断准确性(在59篇出版物中报道，n = 65 464)万博ManBetX网页补充）.^{13-15，18-20.，23，24，26-30.，32-36，38-40，45-47，49，50，54，57-59，61-64，66-74，78，79，82，83，85，88，91，93，94，96，98-102，108}大多数研究评估了光谱域OCT(29项研究，n = 11 434)、眼压测定(17项研究，n = 49 742)和视野评估(10项研究，n = 11 633)。没有研究评估全面眼科检查的诊断准确性。7项研究被评为质量良好，^{15，18，32，39，71，73，85}其余的被评为质量一般(表5)补充）.在质量公平的研究中，方法学的局限性包括筛选试验对参考标准的非独立评价以及指标试验与参考试验之间的不确定区间。

基于15项研究(n = 4242)，使用视网膜神经纤维层厚度的光谱域OCT识别青光眼的总灵敏度为0.79 (95% CI, 0.75-0.83)，特异性为0.92 (95% CI, 0.87-0.96)补充);在16项研究(n = 4060)的基础上，受试者工作特征曲线下的合并面积为0.90 (95% CI, 0.86-0.93)。基于9项研究[n = 1522]，使用神经节细胞复合体厚度的光谱域OCT的结果相似(合并敏感性为0.74 [95% CI, 0.68-0.80]，特异性为0.91 [95% CI, 0.80-0.96])补充];受试者工作特征曲线下的合并面积为0.88 [95% CI, 0.84-0.92]，基于6项研究[n = 765])。基于6项研究(n = 11 244)，Humphrey视野分析仪的总灵敏度为0.87 (95% CI, 0.69-0.95)，特异性为0.82 (95% CI, 0.66-0.92)补充）.基于13项研究(n = 32 892)，血压计测量眼压的总敏感性为0.48 (95% CI, 0.31-0.66)，特异性为0.94 (95% CI, 0.90-0.96)补充）.根据对照类型(健康眼睛、疑似青光眼或高眼压)或研究质量(表1和表2）.

关键问题5。用于识别OAG高风险患者的仪器的准确性如何?

2013年综述中未纳入的一项中等质量的横断面研究(n = 145)发现，一份调查问卷在识别青光眼患者方面具有低敏感性(0.20 [95% CI, 0.03-0.56])但高特异性(0.96 [95% CI, 0.91-0.99])补充）.⁷⁹

关键问题6。对于(a) IOP、视野丧失、视力或视神经损伤或(b)视力障碍、生活质量或功能，OAG的医学治疗与安慰剂或不治疗有何影响?

17项试验(n = 4665)评估了OAG与安慰剂或无治疗的药物治疗。^{56，86，89，107}9个试验^{37，48，53，55，56，76，89，90，107}在2013年的评估中⁶8次试验^{21，22，41，84，86，87，97，106}表9在补充）.^{21，22，41，84，86，87，97，106}两项试验招募了未经治疗的新诊断的OAG患者，^22，413项试验纳入混合人群(OAG或高眼压);^{21，87，106}12项试验纳入了高眼压患者。除早期未经治疗的OAG患者外，所有试验的平均基线IOP范围为19.6至27.3 mm Hg(≥22 mm Hg)^22，41）.10项试验评估β受体阻滞剂，5项试验评估碳酸酐酶抑制剂，1项试验评估前列腺素类似物，1项试验评估α受体激动剂。⁹⁷一项试验允许各种局部治疗，目标IOP为24毫米汞柱或更低或20%或更高IOP降低。⁵⁶随访时间为1.5个月^22，84至120个月⁴⁸(10次试验1年)。4个试验被评为质量良好^{41，53，77，90}12 .质量公道^{21，37，48，55，56，84，86，87，89，97，106，107}(表10补充）.在质量公平的试验中，方法学上的限制包括不明确的随机化报告、分配隐藏和盲法方法;在一些研究中出现了高流失率。

与安慰剂或未治疗相比，治疗与IOP降低显著相关(16项试验，n = 3706;平均差为−3.14 mm Hg [95% CI，−4.19 ~−2.08];我²= 95%)(图5补充）.按药物类别有亚组差异(P< .001)，尽管估计对所有药物类别的治疗都有利。IOP的平均差异范围为- 3.75 mm Hg (95% CI， - 5.43至- 2.06;我²β受体阻滞剂(9项试验，n = 455)至碳酸酐酶抑制剂(4项试验，n = 1635)的- 1.20 mm Hg (95% CI， - 2.30至- 0.61)。局部治疗也显著降低青光眼进展的风险(定义为视野缺损的进展，^37，41视野缺损进展或视盘改变;^56，76，77或在高眼压患者中进展为青光眼诊断^48，53，89) vs安慰剂或不治疗(7项试验，n = 3771;Rr, 0.68 [95% ci, 0.49-0.96];我²= 53%;绝对风险差(ARD)， - 4.8% [95% CI， - 8.5%至- 1.0%])(见图6补充）.药物类别的亚组差异无统计学意义。对于这两种结果，尽管存在一些亚组差异，但根据基线状态(OAG、高眼压或混合)、基线IOP或研究质量分层的分析结果一致支持治疗(表3）.

英国青光眼治疗研究(UKGTS)的一项试验(n = 461)发现，拉坦前列素与安慰剂在视力方面没有差异(logMAR， - 0.01 vs - 0.02;P= .9)或24个月时的一般或视力相关生活质量。^41，51

关键问题7。药物治疗与安慰剂或不治疗相比有什么危害?

医学治疗与安慰剂或无治疗的8项试验(发万博ManBetX网页表在9篇出版物中)报告了危害(见《医学文献》中的表9)补充）.^{21，37，41，56，76，77，87，90，106}严重不良事件发生风险差异无统计学意义(3项试验，n = 3140;Rr, 1.14 [95% ci, 0.60-1.99];我²= 32%)(图7中的补充)，^{41，56，76，77}因不良事件而停药(5项试验，n = 648;Rr, 2.40 [95% ci, 0.71-19.32];我²= 0%)(图8中的补充)，^{21，37，41，90，106}或任何不良事件(2项试验，n = 1538;Rr, 1.56 [95% ci, 0.59-4.03];我²= 82%)。^41，76，77然而，估计是不精确的，任何不良事件的估计都有实质性的统计异质性。两项试验发现，治疗与安慰剂相比，眼部不良事件(最常见的是局部瘙痒、刺激、干燥或味觉问题)的风险增加(RR, 1.21 [95% CI, 1.10-1.33])^76，77RR, 3.52 [95% CI, 2.46-5.02]⁵⁶在多唑胺的试验中)。

关键问题8。美国食品和药物管理局(FDA)新批准的药物治疗(拉坦前列汀布诺和奈沙地尔)与旧的药物治疗在(a) IOP、视野丧失、视力或视神经损伤或(b)视力障碍、生活质量或功能方面的影响是什么?

8项试验(n = 4113)比较了拉坦前列腺素或奈他舒地尔与一种较老的青光眼药物在OAG或高眼压患者的混合人群中的疗效(表11)补充）.^{16，17，25，52，60，75，92，103-105}除3例随访时间为1个月外，其余均为3个月¹⁰⁴或者12个月的随访。^25，52三个试验^{16，75，105}5个试验被评为质量良好，5个试验被评为质量一般(表12)补充）.^{25，52，60，92，104}在质量公平的试验中，方法学上的限制包括不明确的随机化报告、分配隐藏和结果评估者的盲法;一些试验也有高的和不同的损耗。

所有的试验都集中在眼内压上。在5项试验中(n = 2860)，奈沙地尔对IOP的影响不低于或与老年青光眼药物相似。^{16，52，60，92}三项试验(n = 1253)发现，与较老的青光眼药物相比，拉坦前列腺素与更大程度的IOP降低显著相关(平均差异为- 1.0至- 1.3 mm Hg)。^103，104这些试验没有评估视力损害、生活质量或功能。

关键问题9。fda新批准的药物治疗与旧的药物治疗有什么危害?

KQ8中描述的试验也报告了危害。三项试验(n = 1875)发现，与替莫洛尔相比，奈沙地尔与眼部不良事件的风险增加相关。^52，60，92最常见的眼部不良反应是结膜红肿或出血、角膜沉积(角膜斑状，通常无症状)、视力模糊、流泪和瘙痒。奈沙地尔组眼部不良事件发生率为73% ~ 88%，替莫洛尔组为41% ~ 50%;3 ~ 12个月的rr为1.51 ~ 2.07 (ARDs为26% ~ 38%)。奈沙地尔与拉坦前列素的1项试验(n = 480) (RR, 1.76 [95% CI, 1.50-2.07])²⁵拉坦前列腺素与替莫洛尔的2项试验(n = 840)(合并RR, 1.72 [95% CI, 1.22-2.42])。¹⁰³同时发现较新的治疗方法与眼部不良事件的风险增加显著相关。与替莫洛尔相比，奈沙地尔与因不良事件而停药的风险显著增加相关(3项试验，n = 1875;rr范围为4.73 ~ 38.20;ARDs从8%到34%不等。^52，60，92或拉坦前列素(2项试验，n = 985;3个月时RR为7.40 [95% CI, 2.94-18.65]¹⁶1次试验，n = 480;12个月时RR为12.82 [95% CI, 4.71-34.85]²⁵）.拉坦前列素与拉坦前列素对比(1项试验，n = 413)¹⁰⁴)或替马洛尔(2项试验，n = 840);¹⁰³由于不良事件引起的停药估计没有差异或不精确(见表11)补充）.

关键问题10。激光小梁成形术治疗OAG与不进行小梁成形术或药物治疗对(a) IOP、视野丧失、视力或视神经损伤或(b)视力障碍、生活质量或功能的影响是什么?

4项试验(5篇出版物;万博ManBetX网页n = 957)评估了SLT与局部前列腺素类似物(表13和14)补充）.^{42，43，65，80，81}除1外的所有试验⁶⁵是为这次更新添加的。最大的研究是高质量激光治疗青光眼和高眼压试验(LiGHT)，该试验招募了718名OAG(77%)或高眼压(23%)患者，视力约为20/120或更好;平均基线IOP为24.5 mm Hg。^42，43LiGHT发现360°SLT和药物治疗对IOP、视力、视野、总体生活质量、青光眼特异性效用、症状和3年生活质量的影响相似。三个较小的、中等质量的试验(n = 32,40和167)也发现SLT和药物治疗在4至12个月和5年的IOP降低中具有相似的相关性^65，80，81;这些试验没有评估其他眼部和健康结果。

关键问题11。激光小梁成形术治疗OAG与不进行小梁成形术或药物治疗有什么危害?

LiGHT试验发现SLT和药物治疗在任何不良事件的可能性(73%对72%)、眼部不良事件(52%对61%)或严重眼部不良事件(2.2%对1.7%)方面没有差异补充）.^42，43来自其他试验的关于SLT与药物治疗的危害的证据由于报告不理想和不精确而受到限制。^65，80，81

表4总结了为本次更新审查的证据。尽管一项试验发现视力筛查(包括青光眼诊断成分)与不筛查在视力结果或视力相关生活质量方面没有差异，⁹⁵视力筛查干预并不是针对青光眼的，影像学也没有作为筛查干预的一部分，而且接受青光眼治疗的患者比例很小。此外，潜在的好处可能已经减弱，因为大多数患者在前一年都看过眼科医生。出乎意料的是，试验发现筛查与跌倒风险增加和骨折风险增加有关。原因尚不清楚，但可能部分是由于对体弱多病的老年人的评估，他们有很高的跌倒风险，或难以适应大范围的视力矫正或使用多焦镜片。没有研究评估转诊与不转诊的相关结果。

在诊断准确性方面，与全面的眼科检查相比，光谱域OCT和使用Humphrey自动视野分析仪的视野评估在识别青光眼方面具有中等到较高的准确性。虽然视野评估通常在眼科专业机构进行，但OCT可以从初级保健诊所订购。扫描源OCT是一种较新的OCT技术，具有更高的扫描速度和分辨率，似乎可以改善眼部结构的可视化，但目前青光眼诊断准确性的证据有限。¹⁰⁹眼压测量具有高特异性但低敏感性，这与数据显示相当大比例的青光眼患者IOP正常一致。正如完整报告中详述的那样，其他筛查试验的证据有限，包括扫描源OCT、视盘摄影、检眼镜和生物显微镜以及厚测术。⁸鉴别青光眼风险工具的证据仅限于1项敏感性较低的研究⁷⁹;因此，目前还没有经过充分验证的风险评估工具。

与2013年的评估一致⁶告知先前USPSTF关于该主题的建议，此更新发现一线药物治疗与低IOP相关;与安慰剂或未治疗相比，药物治疗对平均IOP的影响一般在2至3 mm Hg之间。基于视野或视盘的改变，药物治疗也与青光眼进展风险降低相关。关于治疗对视力和视力相关功能或生活质量的影响的新证据，最值得注意的是来自UKGTS，⁴¹将拉坦前列素与安慰剂进行比较，发现两年后的视力、整体或视力相关生活质量没有差异。然而，由于视力变化和对生活质量的相关影响是青光眼进展的后期发现，因此有必要进行更长的随访时间的大型研究来充分评估这些结果。关于局部药物治疗的危害的数据有限，但没有表明严重不良事件的风险增加，尽管它们与非严重的眼部不良事件(如发红、刺激、瘙痒、灼烧、撕裂)有关。新批准的青光眼外用药物(奈沙地尔和拉坦前列素布诺)与旧药物相比具有相似或更大的降低眼压效果，但不良事件风险增加。对于SLT与药物治疗，LiGHT发现在IOP、视力、视野和生活质量方面的效果相似，在严重不良事件或眼部不良事件方面没有差异。^42，43有关治疗的发现最适用于高眼压患者或早期未经治疗的OAG患者，这些人群通常参加了试验。

本证据综述有几个局限性。首先，在药物治疗与安慰剂或不治疗对IOP的影响的汇总分析中存在统计学异质性。然而，不一致的是作用的大小，而不是作用的方向，这有利于在所有研究中进行药物治疗，并且药物类别在降低内压效果方面的差异很小(1至2毫米汞柱)。此外，由于预期的异质性，我们使用随机效应模型进行合并。其次，敏感性和特异性的汇总分析也存在统计异质性。然而，在诊断准确性研究中，用于测量统计异质性的标准双变量方法并没有考虑到与阈值效应相关的敏感性和特异性估计的可变性，并且在分层和敏感性分析中结果是稳健的。第三，关于筛查与不筛查的利弊以及治疗与不治疗高眼压或早期OAG对视力损害、生活质量和功能的影响的直接证据仍然非常有限。第四，通过图表或统计方法评价发表偏倚受到研究数量少或统计异质性的限制。然而，本综述并未发现可能影响研究结果的未发表研究。第五，非英语研究被排除在外，这可能会引入语言偏见。 However, no relevant non–English-language studies that appeared likely to affect conclusions were identified.

本综述发现，青光眼筛查的直接证据有限，与疗效无关联。筛查试验可以识别青光眼患者，治疗与青光眼进展风险降低相关，但仍缺乏视力、生活质量和功能改善的证据。

通讯作者:Roger Chou，医学博士，俄勒冈健康与科学大学，3181 SW Sam Jackson Park Rd，邮编:BICC, Portland, OR 97239 (chour@ohsu.edu）.

接受发表:2022年4月4日。

作者的贡献:周博士对研究中的所有数据有完全的访问权，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。

概念与设计:周,乔纳斯。

数据的获取、分析或解释:Chou, Selph, Blazina, Bougatsos, Jungbauer, Fu, Grusing, Tehrani。

手稿起草:Chou, Selph, Blazina, Bougatsos, Jungbauer, Fu, Grusing。

对手稿重要知识内容的批判性修改;周，布拉齐娜，乔纳斯，德黑兰。

统计分析:周，Selph, Blazina, Fu。

获得资助:周，布加索斯，乔纳斯。

行政、技术或物质支持:布拉齐娜，布加特索斯，荣鲍尔，格鲁辛，乔纳斯，德黑兰。

监督:周，乔纳斯，德黑兰。

利益冲突披露:没有报道。

资金/支持:本研究由合同HHSA-290-2015-00011-I资助，任务令75Q80119F32015，由美国卫生与人类服务部卫生保健研究与质量局(AHRQ)根据合同支持美国预防服务工作组(USPSTF)。

资助者/保荐人的角色:调查人员与美国预防服务工作组成员和AHRQ工作人员合作，为本次审查制定了范围、分析框架和关键问题。AHRQ在研究选择、质量评估或综合中没有作用。AHRQ工作人员提供项目监督，审查报告以确保分析符合方法标准，并分发草稿供同行审查。否则，AHRQ在研究的进行中没有任何作用;收集、管理、分析和解释数据;和准备，审查，或批准手稿的发现。本文仅代表作者个人观点，不代表AHRQ或美国卫生与公众服务部的官方立场。

额外的贡献:我们感谢以下个人对本项目的贡献:太平洋西北循证实践中心图书管理员Tracy Dana, MLS;医疗保健研究和质量医疗官员机构，贾斯汀米尔斯，医学博士，公共卫生硕士;以及美国预防服务工作组。我们也感谢为专题审议作出贡献的过去和现任USPSTF成员。USPSTF成员、外部审稿人和联邦合作伙伴审稿人没有收到他们的贡献的经济补偿。

附加信息:万博manbetx平台首页该证据报告的草案经过了4位内容专家的外部同行评审(April Maa, MD, Emory University School of Medicine, Emory Eye Center;亚特兰大退伍军人医疗中心;Nancy Weintraub医学博士，加州大学洛杉矶分校David Geffen医学院;Jennifer Evans，博士，硕士，伦敦卫生和热带医学学院;以及1名未披露的审稿人)和代表疾病控制与预防中心的联邦合作伙伴。意见在USPSTF审议证据期间提交给了USPSTF，并在准备最终证据报告时予以考虑。

编辑免责声明:该证据报告作为支持随附USPSTF建议声明的文件提交。在提交后没有进行额外的同行审查《美国医学会杂志》。