商业保险的病人在不知情的情况下收到网外护理在紧急情况下或在一个网内设施可能面临“惊喜法案”,临床医生的费用和保险公司之间的平衡是网外允许的数量。德州禁止意外费用网外紧急和非紧急服务辅助服务在网络设施完全保险健康计划资金,2020年1月1日生效。1在本法中,病人支付网络成本分摊和健康计划和网外临床医生或应急设施通过一个独立的解决分歧付款争议解决(IDR)的过程。法律为设备提供不同的过程和临床服务,和本研究的重点是临床医生。
德州IDR过程从电话会议开始尝试解决。如果成功,这样升级仲裁。每一方提供了一个最终支付金额。仲裁者必须选择其中一个提供10个因素进行考虑后,包括80的费用和保险公司的中值相同的网络支付服务(s)的地理区域。德州部门独立非营利保险使用支付基准的公平健康与医疗保险合同法和认证的个人经验仲裁者。
我们评估了德州IDR支付仲裁结果为临床医师和比较基准。
德州IDR病例发生从多个保险公司,从2020年1月到2021年3月由超过一半的完全保险覆盖住在德克萨斯州进行了分析。保险公司提供的服务水平(当前程序的术语代码)数据在这项研究中,包括服务的类型,电荷,首次允许数量,最终允许数量,当地平均网络允许数量,和80的收费公平健康的数据库,以及是否该案件或仲裁解决。允许数量包括直接计划支付给医生和病人费用分摊金额。
我们计算IDR最终允许数量的比例公平健康的平均网络允许数量和每个服务费用的80。我们计算这些值和差的比率在所有服务和单独的定居点和仲裁。分析在占据版本15 (StataCorp)。的补充提供了额外的数据和方法的细节。
研究样本包括280 47 服务水平观察从294年32 独特IDR临床医生的案件。服务主要是急诊医学(80%)和麻醉(12%)。
有争议的服务在样本平均费用(2306美元)以上的平均公平健康的第80个百分位收费基准(1944美元)和平均首次允许数量(192美元)以下的意思是公平的健康值网络允许基准(634美元)(图1)。意味着IDR允许数量的结果(635美元)对齐与网内公平的健康值允许数量指标。总体而言,74%的有争议的服务是通过电话会议解决;平均费用,首次允许数量,仲裁基准,和印尼盾结果相对类似的定居和仲裁案件。
IDR最终允许数量的平均比例公平的健康值网络允许数量为1.06(差,0.89 - -1.25)和第80百分位的费用比例为0.37(差,0.30 - -0.46)(图2)。IDR最终允许数量的平均比例公平健康网内平均允许数量小幅上扬仲裁(1.12(差,0.97 - -1.28))比定居点(1.03[差,0.84 - -1.24])。
中位数最终允许大量来自德克萨斯州的印尼盾过程略高于基准网内公平的健康值允许数量却远低于基准的80的费用。最终允许数量在德克萨斯州造成IDR低于纽约和新泽西,仲裁者中等网络价格没有显示,此前的研究发现,意味着奖项反映了收费基准的80。2,3
开始于2022年1月,联邦法案禁止没有惊喜惊喜计费和印尼盾。最初的监管指导指示仲裁者锚网内平均价格的决定,虽然持续的医院和医生团体诉讼寻求阻止它的实现。德州IDR结果表明仲裁者锚网内平均价格基准,即使他们不是指示如何权衡各种因素。
研究局限性包括政策执行后的短时间内,样品可能并不适用于其他保险公司。
发表:2022年3月28日。
通讯作者:艾琳·崔西博士,南加州大学,伦纳德·d·谢弗中心卫生政策和经济学,635年唐尼,VPD 412 d,洛杉矶CA 90089 - 3333 (etrish@usc.edu)。
作者的贡献:Duffy博士和阿德勒先生有完全访问所有的数据研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。
概念和设计:所有作者。
数据的采集、分析或解释:所有作者。
起草的手稿:达菲。
关键的修订手稿的重要知识内容:阿德勒Chartock,崔西。
统计分析:达菲,阿德勒,崔西。
获得资助:崔西。
行政、技术或材料支持:阿德勒。
监督:阿德勒。
利益冲突的披露:崔西博士报道收到阿诺德公司和联邦基金资助;收到蓝十字蓝盾协会的个人费用,雪松西奈医疗体系,基础研究,Multiplan, Premera,瓦里安医疗系统,和Centene;的编辑委员会美国管理式医疗杂志》上和医疗研究和审查和编辑的审查委员会调查。没有其他信息披露报告。
资金/支持:这项研究是由阿诺德企业。
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