健康和生活质量的变化在美国专业护理设施COVID-19暴露身份于2020年

要点

问题健康和我们的生活质量如何专业护理设施(snf)改变COVID-19大流行期间?

发现在这个回顾性观察研究,包括数据从864年985  长期护理resident-years 477年15 snf在2018 - 2020年,snf活动性COVID-19例经历了显著的死亡率和功能下降的第一年大流行期间与prepandemic时期相比,大幅增加在减肥和抑郁症状发生在snf活跃COVID-19 snf和没有已知COVID-19病例。

意义在专业护理设施在美国从2020年1月至11月,不利变化发生在一些健康和生活质量的措施在第一年的流感大流行和可用性COVID-19疫苗接种前,与prepandemic段相比2018年和2019年1月到11月,甚至在设施没有已知COVID-19病例。

重要性COVID-19大流行期间,美国联邦政府要求专业护理设施(snf)接近游客和消除公共活动。尽管这些政策旨在保护当地居民,他们可能有意想不到的负面影响。

客观的健康状况评估snf有和没有已知COVID-19病例。

设计,设定和参与者我们回顾性观察研究使用医疗保险索赔和最小数据集3.0在每年1月到11月开始,2018年结束2020年包括15 477美国snf 2 985 864 resident-years。

曝光2018年1月到11月的日历年,2019年和2020年。COVID-19诊断被用来分配snf分成2互斥组不同成员在2020年月:活跃COVID-19 (≥1 COVID-19诊断在当前或过去一个月)或者没有已知COVID-19(当月没有观察到诊断)。

主要结果和措施每月的死亡率、住院、急诊(ED)访问,和每月的日常生活活动的变化(ADLs),体重,和抑郁症状。每个SNF在2018年和2019年担任自己的控制为2020。

结果在2018 - 2019年、月平均死亡率为2.2%,住院3.0%,ED访问率2.9%。2020年,在积极COVID-19 snf与自己的2018 - 2019年基线相比,死亡率增加了1.60%(95%可信区间,1.58%到1.62%),住院下降了0.10% (95% CI,−−0.12% 0.09%),和ED访问率下降了0.57% (95% CI,−−0.59% 0.55%)。在没有已知COVID-19 snf,死亡率下降了0.15% (95% CI,−−0.13%) 0.16%,住院0.83% (95% CI,−−0.81% 0.85%),和ED访问了0.79% (95% CI,−−0.81% 0.77%)。所有更改都具有统计学意义。在2018 - 2019年,在所有snf,居民需要帮助一个额外的0.89 ADLs 1月和11月间,失去了1.9磅;有27.1%的抑郁症状恶化。2020年,居民积极COVID-19 snf所需援助与一个额外的0.36 ADLs (95% CI, 0.34 - 0.38),失去了3.1磅(95%可信区间,3.2−−3.0磅)更多的体重,和4.4%(95%可信区间,4.1%到4.7%)更可能有抑郁症状恶化,所有统计上显著的变化。2020年,居民没有已知COVID-19 snf ADLs无显著变化(−0.06(95%可信区间,−0.12 - 0.01]),但失去了1.8磅(95%可信区间,2.1−−1.5磅)体重和3.2%更有可能(95%可信区间,2.3%到4.1%)有抑郁症状恶化,两个显著变化。

结论和意义专业护理设施在美国期间的第一年COVID-19流行和可用性COVID-19疫苗接种前,死亡率和功能下降显著增加设施与活动COVID-19病例与prepandemic时期相比,虽然适度显著降低死亡率观察到设施从未有过一个已知COVID-19情况。减肥和抑郁症状显著增加在第一年的专业护理设施的大流行,无论COVID-19地位。

专业护理设施(snf)显著影响COVID-19大流行。¹snf COVID-19有很多漏洞,尤其是长期护理(LTC)居民。这些人年龄的增长,生活在近距离,和许多人痴呆或其他严重疾病,COVID-19的所有风险因素更严重的症状。截至2022年2月,居住在疗养院经历超过175 000 COVID-19-related死亡。²

除了COVID-19的直接影响,也有间接的发病率和死亡率的担忧COVID-19-related政策和卫生系统的变化。³从2020年3月到2021年11月,联邦政府和州政府对snf实施一系列措施减少COVID-19的传播,包括关闭所有访客的前提和消除公共餐厅和其他集体活动。⁴这些政策实施隔离级别,可能恶化认知和生理功能。^{5- - - - - -7}大流行也导致人员短缺⁸和破坏的门诊,^9,10医院,^11,12和外科治疗¹³可能也影响医学复杂LTC居民。

总的来说,这些变化意味着即使在snf没有COVID-19爆发,LTC居民2020年开始面临许多新的挑战。虽然越来越多的文献记载COVID-19在疗养院的影响,减少对健康结果的证据在LTC居民没有合同COVID-19然而忍受压力和隔离在大流行期间。理解pandemic-related政策变化的影响是至关重要的定义涉及当面对未来的流行浪潮。

解决这一证据缺口,本研究使用医疗保险行政索赔评估健康和生活质量的结果snf没有COVID-19暴发,这将仅反映政策和卫生系统变化,以及在活跃暴发期间snf的更改将反映COVID-19结合政策变化。

本研究通过人类研究政府的办公室哈佛T.H.陈公共卫生学院的。知情同意是放弃。

本研究使用医疗保险行政索赔和最小数据集(MDS) 3.0版本(一个联邦法律规定的所有患者的临床评估SNF)从1月到11月的2018年到2020年。MDS尚未完成2020年12月数据分析的时候,我们比较了相同的月prepandemic时期。SNF居民资格进入LTC队列分析如果他们医疗保险受益人登记与12个月的连续部分A和B部分医疗费覆盖在一个日历年度。样品确认LTC居民(与短时病人SNF暂时postacute保健)使用之前发表的算法依赖SNF入境日期和最后在MDS评估记录。^14,15LTC居民归因于SNF基于SNF的住宅的每个公历年1月1日。因此,每个SNF有一个固定的LTC居民在每个日历年,可以减少死亡率。没有新的LTC居民被允许在一年内进入队列,和任何LTC居民离开他们的设施被保留在样品原始SNF归因。这些要求是实施以避免承认的潜在偏见或放电阈值LTC居民改变随着时间的推移,在2020年与2018年相比,2019年。

snf被分为2互斥组2020年每月:活跃的爆发(≥1 COVID-19诊断在当前或过去月[s])没有任何已知的爆发(没有COVID-19诊断包括当月)。因此,每个小组成员不同的逐月。COVID-19诊断被定义为的存在国际疾病分类和相关的健康问题,十修订任何诊断领域中的代码U07.1住院医疗保险索赔,门诊,SNF或载体文件。一旦snf COVID-19诊断他们的第一个居民,他们从没有已知转换为主动爆发状态,无法回到没有已知COVID-19组状态。与自我报告的数据相比snf联邦国家医疗安全网络,^16,172爆发组故意青睐的定义分类snf活跃,以确保没有任何已知COVID-19爆发集团准确确定设施没有活跃的或近期感染(eTable 1补充)。

snf的每月2组COVID-19爆发在2020年被分配到同一组的几个月在2018年和2019年。例如,一群SNF活跃疫情于2020年4月也分类活性基团的2018年和2019年4月。每一组的成员每个月都不同,但在每个月,SNF成员相同的2018年,2019年和2020年。

使用医疗保险索赔,3健康和利用的结果被月评估每个SNF组如前所述的文学^18,19:死亡率,急性护理住院和急诊(ED)访问不是导致住院治疗。结果被计算成每月的比例居民住院或有ED访问至少一次在所有snf在分析组。

MDS生活质量评估数据被用来测量3结果:功能状态、体重变化、和抑郁症状恶化。MDS的评估发生在承认,季度(包括每年额外的信息),并显著改变临床状态。万博manbetx平台首页^20.这些结果被抓获如下:功能状态评估日常生活活动的数量(ADLs)居民无法执行;居民在磅体重(磅转换为公斤,乘以0.45);和抑郁症状识别使用的MDS实现病人健康Questionnaire-9 (phq - 9),²¹常用的规模评估抑郁症状。为每个病人MDS评估在一个给定的某一年,每月分析跨SNF病人包括每个病人ADLs要求援助的变化(从0,独立,4,完全依赖),改变重量,是否phq - 9分(从0,没有症状,27岁的最大症状)恶化与最近的评估前一年相比(例如,2020年在2019年评估一个月)。因此,只有完成了MDS患者评估在任何给定月月度结果SNF组。

病人特点包括年龄、种族和民族,性别,医疗补助资格,一些慢性疾病(用27旗帜的个体诊断慢性病数据仓库研究数据库),²²及指标病人虚弱或患有老年痴呆症(定义在以前的出版物)。万博ManBetX网页^23,24种族和民族,由医疗保险受益人的自我医疗保险登记,包括控制潜在的差异COVID-19结果与种族有关。²⁵SNF特征测量使用数据从养老院比较和LTCFocus数据集,在全国范围内全面的公共数据集在养老院护理。^26,27这些特征包括SNF利润状态(盈利、非营利组织、公共)、地理(城市与农村、州),床,连锁会员,和医疗保险总体星评定量表(从1、贫穷、5,优秀的)。

snf的特点和LTC居民比较snf之间积极COVID-19 vs没有已知COVID-19 2代表时间点,2020年6月和11月。未经调整的结果绘制总体SNF组,95%的CIs估计假设的正态分布均值的结果。

模型结果的差异归因于今年流行穿越,对于每个SNF组,独立的线性回归模型估计resident-month水平。每个模型控制SNF固定效应和受益人特征(年龄、性别、种族和民族,医疗补助资格,27慢性病)的指标。在所有模型中,2018年和2019年曾作为指标的参照群体,这样每个SNF本身在2020年与2018年和2019年作为一个控制。大集团2020年关键指标的系数是解释为变化归因于COVID-19感染以及SNF-level政策和卫生系统的变化。没有已知的COVID-19爆发,系数可以被解释为改变归因于2020年所有SNF-level变化除了COVID-19感染。

健康结果的线性回归模型横跨11个日历月,1月到11月,包括每月的固定效应控制期间允许时间变化。感兴趣的关键量是2020年的一项指标的系数,这提供了一个估计每个月平均变化的健康结果归因于发生在2020年和2018 - 2019年的所有更改。

生活质量的结果,同样的模型估计之间的交互条款还包括一组日历月和2020年而不是2020年的一个指标。对生活质量的关键量结果系数在2020年11月之间的交互(最新的月数据)和一个指标2020 vs 2018 - 2019。每个月的生活质量结果反映的变化相比,最近的MDS以前年度评估;因此,这个量感兴趣的反映了累积变化在2020年11月通过。

没有丢失数据;受益人与未知的种族和民族(< 1%)被归类为“其他”或“未知。“分析SAS 9.4版本(SAS研究所有限公司)。周围的95%可信区间估计报道反映了每个尾巴(0.025)或双向的估计P≤0。。因为潜在的错误由于多个比较,发现应该解释为探索性。

我们进行了一系列敏感性分析检查爆发的替代分类组织的影响我们的结果。我们复制上面的分析为snf分组(1)从未vs过COVID-19情况,(2)爆发3组(没有COVID-19情况下,1到5个月的工作状态,在活动状态或≥6个月)与常量成员逐月,(3)积极组织排除月1或没有COVID-19情况下,和(4)相同的分组为主要分析但分成子组由美国人口普查局地区。我们也检查了结果趋势前爆发SNF-months定义为没有COVID-19诊断两个或更多个月,通过定义只可能在2020年3月开始。

有44 314 SNF-years 2 985 864 LTC resident-years从2018年到2020年,包括在这项研究。在2020年,有997 418居民,其中66 291(66.2%)是女性和755 045(75.7%)是白色的非西班牙裔患者平均年龄81年(IQR, 71 - 88年)。snf的特点及其居民类似2018 - 2019年和2020年之间(eTable 2的补充)。

76年1月至2020年11月,878年 SNF-months(41.4%)归类为活跃COVID-19月,和97年 412(52.4%)没有已知COVID-19月。其余11 434 (6.2%)SNF-months被归类为前COVID-19月(eTable 3补充)。

由于月SNF COVID-19地位不同、特点对比SNF截面选择月作为例子。2020年6月,6935活跃COVID-19 snf,与7239年相比没有已知COVID-19 snf,有更多的床(128.8 vs 89.7),经常是盈利性(75.0% vs 65.4%)和城市(85.5% vs 59.3%),以及位于美国东北部(25.5% vs 9.5%);表1。有较小的差异在这两组之间的患者群体,虽然患者在积极COVID-19 snf的可能性较小,白色比任何已知的COVID-19 snf (311 585 [69.0%] vs 286 019 [84.1%])。这些模式是一致的在活跃COVID-19和没有已知COVID-19 snf 2020年11月(eTable 4的补充)。

总的来说,snf月度LTC居民死亡率明显高于2020年比前几年,高峰在2020年4月(3.96%(95%可信区间,3.92% - -3.99%)和2.48%(95%可信区间,2.33% - -2.62%)在2018年和2019年;图1)。然而,住院和ED访问率显著降低2020年比前几年。例如,2020年4月,snf住院2.60%(95%可信区间,2.57% -2.63%)的居民,这一比例为3.46%(95%可信区间,3.32% -3.61%)2018年4月和2019年4月,并送1.72%(95%可信区间,1.69% -1.74%)的居民的2020年4月,这一比例为3.32%(95%可信区间,3.18% -3.46%)2018年4月和2019年4月。然而,总体住院也拒绝从2018年的3.21% (95% CI, 3.18 - -3.24)到2.96%(95%可信区间,2.92% -2.99%)2019年总体而言,表明prepandemic住院下降趋势的存在。

生活质量的显著结果更糟的是在2020年在LTC snf的居民比前几年。2020年11月,SNF居民需要帮助更多的ADLs比2018年和2019年,平均增加1.08 (95% CI, 1.06 - -1.10)和2020年的0.81 (95% CI, 0.80 - -0.82) 2018 - 2019 (图2),与之相比,最近的评估比上年。

同样,居民有显著较高的体重由2020年11月(−4.26磅(95% CI, 4.36−−4.16磅))与2018年和2019年(−1.36磅(95% CI, 1.41−−1.31磅))。2020年11月,一个更高比例的SNF居民抑郁症状恶化比他们最近的以前年度评估,32%(95%可信区间,31.8% -32.3%)相比,2018年11月和2019年(27.2%(95%可信区间27.1% - -27.3%))。然而,phq - 9的成绩开始恶化在2020年之前,建议prepandemic趋势。

在2018 - 2019年、月平均死亡率为2.2%,月平均住院率为3.0%,月平均所有snf (ED拜访率为2.9%图2和表2)。2020年,在积极COVID-19 snf与自己的2018 - 2019年基线相比,死亡率增加了1.60%(95%可信区间,1.58%到1.62%),而住院率下降了0.10% (95% CI,−−0.12% 0.09%),和ED访问率下降了0.57% (95% CI,−−0.59% 0.55%)。在没有已知COVID-19 snf与自己的2018 - 2019年基线相比,死亡率下降了0.15% (95% CI,−−0.13%) 0.16%,住院下降了0.83% (95% CI,−−0.85% 0.81%),和ED访问下降了0.79% (95% CI,−−0.81% 0.77%)。所有更改都具有统计学意义。

在2018 - 2019年,在所有snf,居民需要帮助与一个额外的0.89 ADLs 1月和11月间平均和平均损失了1.9磅;27.1%的居民有抑郁症状恶化。2020年,居民积极COVID-19 snf所需援助与一个额外的0.36 ADLs (95% CI, 0.34 - 0.38),失去了3.1磅(95%可信区间,3.2−−3.0磅)更多的体重,和4.4%(95%可信区间,4.1%到4.7%)更可能有抑郁症状恶化同比snf的2018 - 2019年基准,统计上的显著变化。2020年,居民没有已知COVID-19 snf没有显著改变ADLs要求援助的数量(−0.06 (95% CI, 0.12−0.01]),但失去了1.8磅(95%可信区间,2.1−−1.5磅)体重和3.2%更有可能(95%可信区间,2.3%到4.1%)有抑郁症状恶化,两个显著变化。

比较2020年和2018 - 2019年,snf没有最近病例COVID-19(原COVID-19集团)的存在降低了死亡率更低的住院率和ED访问和体重明显下降(eFigure eTable 5补充)。替代爆发分组使用从未和组和积极COVID-19组,排除与1个月或没有的情况下,显示出类似的结果主要分析(eTable 6补充)。分组与常数SNF会员也有定性相似的结果当比较组和组,从未有过6或更积极的爆发主要活性基团的分析,除了一个更大的住院率下降(eTable 7中补充)。定性也有类似的结果子组snf的人口普查区域,与变化的大小变化的结果(eTable 8补充)。

2020年,COVID-19接种疫苗的广泛可用性之前,在全美snf LTC居民死亡率大幅增加和多个指标的生活质量恶化。虽然显著衰减健康被认为与活跃COVID-19暴发snf的居民,snf从未记录COVID-19情况和那些只有以前的情况下也经历了显著的下降,健康,减肥评估,在较小的程度上,抑郁症状。

总的来说,这些发现表明,2020年大流行政策和卫生系统的变化与负面变化SNF居民的身心健康不暴露COVID-19感染,抵消了更低的死亡率和住院率。

当许多封锁政策实施早期COVID-19大流行,政策制定者和临床领导人不能预见,这些政策将持续几个月。继续封锁和尽可能多的人认识到保护的重要性,从接触COVID-19医学上脆弱的人,越来越多的意想不到的影响的担忧锁定LTC居民。有猜测称,增加隔离和孤独在疗养院封锁可能会恶化SNF居民的身心健康,³但没有数据来量化这一在全国范围内。这些发现表明,上述担忧是合理的,pandemic-related SNF的封锁政策与变化有关SNF居民的幸福感,主要由减肥和一个较小的程度上反映了抑郁症状。减肥特别关注,因为虚弱和sarcopenia,可加剧了减肥在这个脆弱人群,是增加发病率和死亡率的危险因素。^{29日- - - - - -31日}

与衰减的生活质量,增加死亡率LTC居民在大流行期间完全限于设施与活跃COVID-19暴发,而snf没有COVID-19和之前那些COVID-19适度降低死亡率。死亡率下降的原因尚不清楚,但一些衰减可能归功于严格的感染控制政策,可能降低其他院内感染的传播,snf比COVID-19大流行的一个长期问题。^{32- - - - - -35}还有其他的合理机制。例如,增加隔离可能也在疗养院居民流动性有限,导致更少的瀑布和糟糕的生活质量的结果。

死亡率的下降发生在存在大幅下降的住院和ED使用,可能由于更高的阈值发送LTC居民COVID-19飙升期间去医院。^11,12流感大流行期间观察到的变化表明,一些医院使用snf几乎没有死亡率受益。这是有关措施,以减少snf过度住院,这一直是一个主要的焦点养老院软件质量工作多年。^{36- - - - - -38}

本研究也有一些局限性。首先,研究人群仅限于患者医疗费用保险,只代表的一些长期snf的居民。因此,这些结果不能推广到所有SNF居民。第二,衡量COVID-19暴露在SNF级别可能没有捕获的所有情况下,因为样本只包括观察COVID-19诊断的医疗保险索赔,而不是直接观察测试结果或其他指标。可能还有偏见从时间COVID-19诊断之间的不匹配可能出现在索赔与真实出现症状。这种分析也不包含数据SNF工作人员感染,这可能影响SNF组成员。第三,生活质量的措施依赖within-resident MDS评估之间的差异,这可能会改变在时间和是异构的。第四,与任何观察分析,有无边无际的混淆的风险,主要是相关设备之间的差异,对没有COVID-19暴发。然而,使用每个SNF作为自己的控制和观察模式的相似性没有已知COVID-19和前COVID-19 SNF加强这些发现并不受混淆的可能性。下降的同时,结果在前COVID-19 snf表明差异snf活跃和没有已知COVID-19并不是完全由未被注意的混淆,因为所有snf前COVID-19集团曾经在活动爆发的定义。 Fifth, the clinical relevance of some of the smaller changes observed, such as higher rates of worsened PHQ-9 symptoms, is still unclear. Sixth, the data and analyses are based on a time frame during the pandemic without use of vaccination and without clear definition of the role of other therapies (antivirals, steroids, monoclonal antibodies). Because of these early SARS-CoV-2 variants, it is uncertain whether or how these findings may be applicable to COVID-19 infections in 2022. Seventh, this analysis is not able to isolate which specific policy or policies may have been most harmful or exclude the possibility that other health system changes (eg, reduced staffing or increased staff turnover) may be driving some of these results. However, this analysis provides evidence on the trade-offs that may be inherent in aggressive infection control policy when considering guidance for future pandemics.

专业护理设施在美国期间的第一年COVID-19流行和可用性COVID-19疫苗接种前,死亡率和功能下降显著增加设施与活动COVID-19病例与prepandemic时期相比,虽然适度显著降低死亡率观察到设施从未有过一个已知COVID-19情况。减肥和抑郁症状显著增加在第一年的专业护理设施的大流行,无论COVID-19地位。

通讯作者:Michael l . Barnett博士,女士卫生政策和管理系,哈佛T.H.陈公共卫生学院的亨廷顿大街677号,411年责任,波士顿02115 (mbarnett@hsph.harvard.edu)。

发表:2022年8月10日。

网上发表:2022年8月29日。doi:10.1001 / jama.2022.15071

作者的贡献:Barnett博士已经完全访问所有数据的研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。

概念和设计:巴内特,爱泼斯坦,Joynt马德克斯。

数据的采集、分析或解释:所有作者。

起草的手稿:Barnett Joynt马多克斯。

关键的修订手稿的重要知识内容:所有作者。

统计分析:巴内特,唤醒,郑,Orav。

获得资助:巴内特,爱泼斯坦,Joynt马德克斯。

行政、技术或材料支持:Epstein Joynt马多克斯。

监督:Barnett Joynt马多克斯。

利益冲突的披露:Barnett博士报道接受国家老化研究所的支持下,卫生保健研究和质量,退休研究基金会。格拉博夫斯基博士报告接收AARP的个人费用,分析集团圣杯LLC医疗律师PLC,医疗保险支付顾问委员会,RTI国际外提交的工作。Joynt马德克斯博士报道接受资助的国家心脏,肺和血液研究所,国家老龄问题研究所和国家护理研究所;研究胡玛纳公司的支持;和个人收费服务的健康政策顾问委员会Centene公司没有其他披露报告。

资金/支持:这项工作是K23赠款支持AG058806和R01 AG060935国家衰老研究院的美国国立卫生研究院(Drs Barnett爱泼斯坦,格拉博夫斯基、Orav Joynt Maddox)。

资助者的角色/赞助商:国家衰老研究所没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。

免责声明:博士Joynt Maddox的副主编《美国医学会杂志》,但她并没有参与任何决策有关的手稿或其认可。