去甲替林和人际关系心理治疗作为维护治疗复发性抑郁症:随机对照试验的患者59岁以上

上下文老年抑郁症患者复发风险高,增加死亡率,和慢性残疾。

客观的确定维修盐酸去甲替林的功效和人际心理治疗(IPT)在预防复发主要抑郁发作患者59岁以上。

设计一个2×2的随机、双盲、安慰剂对照临床试验,由治疗师分层。

设置大学校园精神病学研究诊所。

病人共有187名患者的复发nonpsychotic单极抑郁(平均年龄,67年;三分之一年龄≥70岁)通过临床咨询和媒体招募公告,107年完全恢复后开放与去甲替林和IPT治疗急性和延续。这些患者被随机分配到1 4维持治疗的条件。

干预措施每月与盐酸去甲替林治疗诊所(80 - 120 ng / mL稳态水平)(n = 24);药物与安慰剂诊所(n = 29);月度维护IPT与安慰剂组(n = 21);和月度维护IPT与去甲替林(n = 22)。

主要结果测量主要抑郁发作的复发。

结果时间严重抑郁发作的复发3积极治疗明显优于安慰剂。在3年复发率如下:去甲替林和IPT, 20%(95%可信区间(CI), 4% - -36%);去甲替林和药物治疗诊所,43%(95%可信区间,25% - -61%);IPT和安慰剂,64%(95%可信区间,45% - -83%);和安慰剂和药物治疗诊所,90%(95%可信区间,79% -100%)。综合治疗与去甲替林和IPT优于IPT和安慰剂,显示趋势对去甲替林单药治疗(Waldχ卓越的功效²= 3.56;P= 0。06)。受试者70岁以上有更高和更快速比60到69岁的复发。

结论在老年患者复发性抑郁症,维护与去甲替林治疗或IPT优于安慰剂预防或延迟复发。结合使用这两个似乎是最佳的临床治疗策略保持复苏。

老年抑郁症是普遍,影响了至少1 6例一般医疗实践以及更高比例在医院和疗养院。^{1- - - - - -3}抑郁,尤其是在晚年,有严重的健康后果,包括增加医疗费用,⁴自杀死亡率增加有关⁵和医学疾病,^6,7和放大与医学有关的残疾和认知障碍。⁸世界卫生组织最近的一项研究得出的结论是,单相抑郁症和自杀占总数的5.1%在1990年全球疾病负担,使抑郁第四残疾的全球负担的最重要原因。⁹研究还表明,抑郁症造成疾病负担的重要性随着年龄的增加加权和预计将进一步增长到2020年,基于人口变化对更大比例的人口老化的成年人,尤其是非常古老。

老年抑郁症可以有效治疗在急性和继续治疗在6到12个月。^10,11然而,为了满足老年抑郁症带来的公共卫生挑战未来20年,干预研究的一个主要重点是找到维护治疗和预防复发的长期疗效。本研究的目的是评估抗抑郁药物的疗效(盐酸去甲替林)和人际心理治疗(IPT)¹²在帮助老年抑郁患者维持复苏和防止或延缓复发。老年抑郁症的长期预后一般被认为是复杂的,只有四分之一到三分之一的病人强劲在1到3年的随访中自然主义的研究。^13,14患者年龄超过70年似乎特别脆弱的反应是容易复发和长期临床管理的特殊挑战。¹⁵此外,其他研究已经表明,老年最初发病增加复发的风险,无症状的时间间隔越短,复发的风险就越大。^{16- - - - - -18}因此,一旦有效治疗,如何老年抑郁症患者(特别是复发性抑郁症)保持好吗?已经被当前的研究解决的主要问题。

直到现在,没有维护心理治疗老年人抑郁的研究,或者用药物治疗和心理治疗相结合。不过,我们认为它重要的心理治疗方法的开发和评估与维修研究的药物治疗,特别是对于抑郁老不能或不愿接受抗抑郁治疗的患者,以及对患者来说,社会心理因素,如丧亲之痛,角色转换,人际冲突是临床意义重大。

本研究建立在弗兰克等人的工作,¹⁹证明了有效性的三环抗抑郁药(TCA)盐酸丙咪嗪和IPT的预防或延缓复发抑郁症的中年患者。我们推测,复发率会明显高于安慰剂条件比任何的积极治疗条件,复发时间会短的安慰剂条件比任何积极治疗条件,结合治疗与去甲替林和IPT将优于单独治疗预防复发。

这项研究是在大学校园进行geropsychiatric研究诊所。在7年时间内,我们招募了187名老年患者复发,nonpsychotic, nondysthymic,单相抑郁症,其中180在开始治疗后(表1)。60岁以上患者需要和满足专家临床判断和诊断标准的研究,所建立的结构化面试的时间表情感性精神障碍和Schizophrenia-Lifetime版本,^20.non-psychotic单极抑郁复发。病人也需要至少在第二集,一生的interepisode健康间隔不超过3年,汉密尔顿抑郁量表(测量表)17分或更高版本,²¹细微精神状态检查和Folstein得分27或更高。²²所有科目提供书面知情同意。

我们筛选687例取得187年的研究小组。的500例排除在外,119单的重度抑郁,63年interepisode健康间隔超过3年,43提出医疗禁忌症使用去甲替林、23和心境恶劣以及抑郁症。额外排斥的原因包括:12岁未能达到研究标准,与妄想抑郁24,135与其他精神病诊断。排除患者提供治疗在老年中心Benedum匹兹堡医疗中心大学的宾夕法尼亚州匹兹堡。可靠的数据关于治疗历史没有投入使用。的病人开始积极治疗,48.7%是临床上称,42.6%是通过媒体和社区招募演讲,和8.7%的口碑营销的研究。²³

病人接受开放治疗最初使用盐酸去甲替林的组合(血浆稳态水平的80 - 120 ng / mL)和每周IPT达到缓解抑郁症状,所定义的10分或更少的测量表汉密尔顿抑郁量表。在治疗急性92(51.1%)的180名患者接受了辅助药物治疗与锂或奋乃静,其他地方的报道。¹¹28(18.4%)的159名患者急性和延续治疗未能完成汇款,或者显示稳定的缓解和被判定为抵抗治疗。¹¹成功的急性治疗后,患者进入治疗16周时间的延续,以确保稳定的缓解和痊愈。由去甲替林和IPT延续治疗,使用相同的剂量的去甲替林在急性期使用,但随着IPT的频率减少到每隔一周。缓解稳定16周的患者被随机分配到1的4维持治疗条件:(1)药物治疗诊所用盐酸去甲替林(80 - 120 ng / mL);(2)与安慰剂治疗诊所;(3)每月维护IPT和去甲替林;或(4)月度维护IPT与安慰剂。去甲替林和安慰剂的平板电脑是相同的大小(直径9毫米)、体重(250毫克),和外观。患者随机分配到维护安慰剂条件、去甲替林在6周的双盲的条件下慢慢停止。病人仍在维持治疗3年或复发严重抑郁发作之前,哪个先发生。

生成的随机化进度是项目统计学家的开始试验和研究药剂师。个人随机化是由治疗师和分层单位4科目的阻塞。生成的方法分配计划是一个Fortran程序使用数字VAX / VMS操作系统随机化基于置换过程被弗莱斯的子例程。²⁴只有药剂师和公开监督委员会(J.M.P.和贝)的随机分配知识去甲替林或安慰剂。治疗团队,评估结果,数据分析师是盲目的治疗任务。

所示图1124(68%)的180患者恢复和被随机分配到治疗病情维持治疗。其中13例复发的过渡时期,维护(也就是说,在双盲停止去甲替林和替换的安慰剂)和107年完全恢复患者维持治疗开始的。

我们选择去甲替林原因2。首先,我们回顾一下关于老年抑郁症的治疗的文献得出可用的数据库支持去甲替林是最好的抗抑郁的功效。²⁵第二,我们的飞行员工作支持去甲替林的有利不利影响在老年人。同样的,我们选择了IPT,因为最初由Klerman开发等,¹²它包括特定的焦点在悲伤,人际纠纷,和角色转换,在我们的病人问题普遍人口和抑郁症的发病相关。

每个病人被认为是由相同的维持治疗期间每月2临床医生治疗他/她在治疗急性和延续,nonphysician临床医生和coinvestigator精神病学家,都忽视药物治疗任务。患者在药物治疗诊所条件被认为30分钟的访问;他们没有收到具体的心理治疗,但是查询关于他们的症状和任何可能的不利影响。血液样本为去甲替林被吸引在每个诊所访问。高效液相色谱法测定血浆去甲替林水平。²⁶所有访问,包括药物临床和心理治疗,包括直立的血压和脉搏决心,体重,和临床评分(汉密尔顿抑郁量表、贝克抑郁量表、全球评估量表,和Asberg副作用量表)。^{21,27- - - - - -29日}综述了这些数据由nonblind监控委员会(J.M.P.和贝),调整剂量的盐酸去甲替林,以确保稳态水平的80 - 120 ng / mL。

病人分配到每月维护IPT被认为在50分钟的会议由经验丰富的临床医师(2社会工作硕士学位,1与硕士学位教育咨询与临床心理学博士学位和1)。心理咨询师都是经过训练的研究水平的能力和获得持续的监督调查的4 (E.F.,S.D.I.林祖嘉,和M.D.M.). These same clinicians also provided medication-clinic management to patients randomly assigned to medication clinic. All medication clinic and monthly maintenance IPT sessions were audiotaped for rating of elements specific to IPT and to medication clinic to ensure treatment integrity and compliance with manual-based treatment delivery procedures.^30.我们通过教育监测符合药物治疗病人和家庭成员,药房药丸数,每周提醒和检查,通过检查去甲替林level-to-dose比率。^31日

复发的一个主要的抑郁发作,诊断标准所定义的研究,是由结构化精神科访谈由研究护士和独立临床确认由资深精神科医生。没有协议偏离按计划学习。

我们使用kaplan meier和log-rank生存分析统计测试的不同的生存功能维持治疗组,其次是因果成对比较。两两比较我们使用Cox比例风险模型与3虚变量代表的4个治疗组,允许比较风险函数。Cox模型还允许我们测试和控制等协变量的影响可能年龄的研究,之前的重度抑郁,治疗的急性期,社会支持(人际支持评估列表³²慢性医疗负担(累积),为老年疾病评定量表³³)。考克斯的比例假设模型进行了测试使用安慰剂组作为参考。模型的适应也用鞅残差评价。

共有107名患者完全恢复开始维持治疗。递归分析进行数据从这些科目(图2和表2)。因为5科目仍活跃在最终结果分析(3去甲替林和IPT 2在去甲替林和药物治疗诊所),表2介绍了与活动主题审查结果数据。这5个病人都完成至少2年的维持治疗不复发。

生存分析显示一个高度显著的影响在积极治疗安慰剂在预防复发主要抑郁发作(日志等级= 34.31;P<措施)。最好的结果是分配给联合治疗条件的患者中观察到,剩余depression-free为80%。Cox比例风险模型使用3虚变量代表4治疗组当时作为协变量符合年龄。比例的假设测试和满足。成对分析,每个积极治疗条件明显优于安慰剂在预防复发:去甲替林和IPT (P<措施);药物治疗诊所与去甲替林(P<措施);与安慰剂(IPTP= 03)。综合治疗优于IPT和安慰剂(P= .003)和显示趋势卓越的功效与去甲替林治疗诊所(瓦尔德χ²= 3.56;P= 0。06)。去甲替林和药物治疗诊所vs IPT和安慰剂没有差别(P= 16)。大多数复发发生在治疗的第一年表3)。17个复发的病人服用维护去甲替林、9与不服从有关推断level-to-dose比率的变化。^30.六17复发病情去甲替林药理指标不相关的不服从。在剩下的2例,数据是不完整的。患者在综合治疗的比例是一样的不合格(3/9)和兼容(2/6)的患者。

我们检查了3年的结果在60到69岁的患者(n = 69)在那些70岁或以上(n = 38)使用kaplan meier生存分析方法。所示图3和表4,老年是关联到一个更高、更快速的递归在第一年的维护与去甲替林和药物治疗诊所,IPT和安慰剂,安慰剂和药物治疗诊所的条件。只有结合治疗与去甲替林和IPT有效预防复发在维持治疗的第一年,70岁或更老。在60到69岁,每个单一药物疗法和联合治疗的第一年期间同样有效预防复发。

几个临床变量与更高的责任自然主义的研究老年抑郁症的复发。这些包括老年索引集,以往,慢性医疗负担和相关的残疾程度,缓解时间,和社会的支持。高年龄研究入口与复发责任更大(P= . 05),但没有其他的措施是重要的协变量Cox比例风险模型。也没有推荐来源和结果之间的关系,与类似的复发率观察患者临床和self-referred。

磨损的原因除了在维持治疗抑郁症的复发很低。6(10%)的58个科目维护去甲替林条件被取消,因为中途发生的医疗问题禁忌去甲替林的进一步使用,与之相比,安慰剂0(0%)的61。四个(6.6%)的61例维护安慰剂条件离开研究对医学上的建议,与1相比(1.7%)的58去甲替林。一个病人自杀离开研究后1年医疗建议。

据我们所知,这是第一个维护药物治疗和心理治疗的安慰剂对照研究老年抑郁症。数据证实了我们的假设,维护去甲替林和IPT,单独在一起,将优于药物治疗诊所访问,没有药物治疗在预防或延迟复发主要抑郁发作。另外,我们观察到在单一疗法综合治疗的临床显著影响复发的预防。这种效应是明显的在维持治疗的第一年,当大多数复发,尤其在70岁或以上的患者。当前数据扩展弗兰克的观察等¹⁹在中年到老年,复制他们的发现复发性抑郁症患者上级维护柠檬酸(丙咪嗪)和IPT的功效。然而,结果中的一个重要的区别是,目前的研究表明一个临床显著优势的结合药物和心理疗法药物在老年人,在中年研究优势不明显。晚期的数据也支持增加责任的概念在研究递归的函数老年条目,正如尤其是脆性反应的受试者70岁或以上的老人在维持治疗的第一年。我们没有检测到显著的影响慢性医疗负担或时间来缓解复发的责任。

发表的两项研究支持延续的功效或维护老年人抑郁症的药物治疗对预防复发。Georgotas等³⁴报道的复发率为17%去甲替林和20%硫酸苯乙肼在老年抑郁症患者4到8个月的持续治疗。老年抑郁症的利益集团在英国³⁵报道称,老年抑郁症患者的2.5倍降低复发抑郁症服用盐酸dothiepin维护(2年75 mg / d)比服用安慰剂。在随后的安慰剂对照的比较去甲替林、苯乙肼1年维持治疗,Georgotas et al³⁶报道说,“病人服用苯乙肼(n = 15)也明显好于13.3%复发患者注射去甲替林(n = 13;53.8%复发)或安慰剂(n = 23日65.2%复发)。”It is important to note that the nortriptyline window used in the study by Georgotas et al³⁶是50到170 ng / mL,外公认的治疗范围。

虽然当前结果的适用性被初级护理的病人或其他非精神医生尚不清楚,病人如现在这些在我们的研究更有可能出现在惯例设置,管理式医疗革命以来。同样,很大比例的老年患者(至少119 687本研究筛查)体验一次抑郁发作。尽管治疗这些病人不是解决在这项研究中,最近的数据从弗林特和里³⁷表明,这类患者也有高复发责任甚至两年后成功的维护药物治疗。有何影响,目前的研究一般医疗实践?

我们建议继续联合药物和心理疗法可能是最好的长期治疗策略保持复苏老年患者复发性抑郁症。老年患者的临床特点可能提供线索为什么联合治疗是一种有效的策略来维持健康的高复发抑郁症的责任。老年抑郁症患者,无论是初级保健或精神实践中,常常为高水平的医学疾病,受损的主观睡眠质量,和丧亲之痛的常出现问题,角色转换,人际冲突。高水平的慢性医疗负担,受损的睡眠质量和心理枯竭资源突出的挑战这样的病人,让他们自由的抑郁。换句话说,抑郁症的临床上下文在晚年是复杂的医学和社会心理,导致观察到的脆性增加的长期反应,特别是在70岁之后。¹⁵联合治疗方法可能是最适合处理生物和心理社会老年抑郁症的基质。它也可能鼓励更好的符合药物治疗。因此,我们建议所有老年患者复发性抑郁症被称为心理治疗,即使药物治疗管理的初级保健医生。

更多的数据需要从研究70岁或以上的病人,所强调的最近更新的美国国立卫生研究院老年忧郁症共识发展会议。³⁸此外,尽管去甲替林仍然是有用的,临床实践中,特别是在初级保健设置,已经发展在过去的十年里从见面到选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂。许多医生不愿开见面会上,老年病人。因此,控制维修效果的评估5 -羟色胺再摄取抑制剂的老年人是必要的,因为不存在这样的数据。更多的异构研究人群,包括更广泛的认知障碍患者和医疗疾病,将有助于提高结果的普遍性对老年抑郁症的长期治疗策略。除了普遍性问题,然而,决定治疗的选择必须不仅取决于效率也相对成本。我们假设的延续药物和心理疗法相结合将是最有效的长期这样的患者的治疗策略和成本效益比率将倾向于使用单一疗法结合治疗。所强调的世界卫生组织报告的全球负担残疾,⁹寻求办法使老年患者的depression-free需要成为一个高公共卫生优先满足人口变化带来的挑战,将发生在未来10至15年。