初级保健结果由护士或医生治疗的病人:一项随机试验

上下文研究表明,初级保健的质量由护士医生的=。然而,这些研究没有衡量护士实践有同样程度的独立作为比较医生实践,也没有先前的研究提供直接的比较结果病人与护士或医生提供商。

客观的比较结果对患者随机分配为初级保健护士或医生随访和持续的护理后紧急部门或急诊访问。

设计随机试验进行了1995年8月至1997年10月,在6个月后病人访谈初次约会和卫生服务利用率数据记录在初次约会后6个月和1年。

设置四个以社区为基础的初级保健诊所初级保健诊所医生(17)和1(7护士)在一个城市学术医疗中心。

病人最初的3397名成年人筛选,1316名患者(平均年龄45.9岁;76.8%的女性;90.3%的拉美裔)没有定期的护理和来源保持最初的初级保健任命为随机和护士(n = 806)或医生(n = 510)。

主要结果测量病人满意度在初次约会(基于15个问卷);健康状况(医疗成果研究的短小精悍的36),满意度,和生理测试结果6个月后;和服务利用率(从电脑记录)初次约会1年后,相比类型的提供者。

结果没有发现显著差异在病人的健康状况(护士和医生)在6个月(P= .92)。糖尿病患者生理测试结果(P= .82)或哮喘(P= .77点)没有不同。对于高血压患者来说,舒张压值有统计学显著降低护士病人(82 vs 85毫米汞柱;P= .04点)。没有发现显著差异在卫生服务利用6个月或1年。在满意度评分中没有差异,在初次约会(P整体满意度= .88点)。满意度评级在6个月1 4不同尺寸测量(提供者属性),与医生额定高(4.2 vs 4.1, 5 =优秀;P= . 05)。

结论门诊的情况下,患者被随机分配到护士或者医生,和护士有同样的权力,责任,生产力和管理要求,初级保健医生和病人,病人的结果具有可比性。

美国卫生保健系统许多压力,而更多地关注健康促进和预防促使争论初级保健劳动力需求和各种类型的卫生保健专业人员的角色。作为护士试图定义他们的利基在这种环境下,它们的有效性和适当的范围常常质疑的练习。一些研究在过去的2年^{1- - - - - -4}建议初级保健的质量由护士医生的=。然而,这些早期的研究没有直接比较护士和医生在初级保健实践相似的责任和病人面板。

随着时间的推移,支付政策和国家护士实践行为,限制了护士的角色已经发生了变化。现在在一半以上的州,护士实践没有任何要求医生监督或协作,在所有国家护士开药有一定程度的独立权力。⁵此外,护士现在资格直接在每个州医疗补助报销,直接报销医疗保险B部分服务作为1997年平衡预算法案的一部分,⁶初级保健服务和商业保险报销范围内的国家法律。最后,国家法律确定护士有资格获得医院承认特权,通过调节访问在州一级或允许当地医院董事会来决定。权力的结合开药,直接报销大部分纳税人,医院承认特权创建一个情况下,护士和初级保健医生可以有同等的责任。目前的研究是一个大型随机试验设计比较病人结果护士和医生功能同样初级保健提供者。

机会比较两种类型的提供者是通过一些实践和政策创新在纽约长老会医院的哥伦比亚长老会中心在纽约市。在1993年医疗中心寻求建立新的初级保健卫星诊所在社区里,护士的教职员工被要求1网站独立成人初级护理。这种专门护士实践是类似于诊所的医生。都位于同一个小区,服务来自多米尼加共和国的主要家庭医疗补助,并遵循医学中心的政策和程序。中心的护士实践,先进的实践中,在1994年的秋天。

纽约州法律允许护士实践与合作协议,要求医生护士寻求咨询时做出回应。合作不需要医生在合作网站,只需要季度会议评审情况下选择护士和医生。国家还授予护士全权开药,以及由医疗补助报销以同样的速度是医生。医学委员会授予护士在护理学院教员医院承认特权,从而使基本门诊服务,付款,和提供者的责任一样的护士和医生初级护理实践。此外,护士和医生在研究中受到同一家医院政策效率和覆盖率,和同样数量的病人被安排在每个诊所每个会话。

虽然已经提出,护士有一个差异化的实践模式专注于预防和长期访问,⁷这个研究是故意设计比较护士和医生作为初级保健提供者在传统医疗框架内同样的医疗中心,所有其他元素的保健都是相同的。护士提供所有流动的初级保健,包括24小时电话,并做出独立决定推荐专家和住院治疗。护士和医生的西班牙语言能力是相似的,尽管医生更好的平均西班牙设施。所有的护士(n = 7)和大部分的医生(n = 11)西班牙的有限知识,和6个医生流利或双语。员工担任口译员在每个研究网站。中央假说是:选择的结果不会护士和医生患者之间的不同。

1995年8月至1997年10月,成年患者连续在急诊中心1和2急诊医学中心的一部分。患者先前报道的诊断哮喘,糖尿病,和/或高血压、紧急访问,不管原因是采样过量创建一个队列的患者来说,初级保健会影响病人的结果,已经在先前的研究假设。^8,9患者接受双语病人招聘人员,问如果他们没有目前的初级保健提供者参与招聘的时候和计划在接下来的六个月。这项研究是通过哥伦比亚长老会医学中心的机构审查委员会。口头解释的同意书之后,获得了书面知情同意从每个病人(英语和西班牙语的解释和形式都可用)。

那些提供知情同意被随机和盲目地分配给护士或医生实践的1。不同的分配比率在招聘期间使用。最初的比例是2:1,更多的病人分配到护士实践,因为它打开后医生实践,能够接受更多的新病人。随后,改为1:1比例的增加护士练习耐心的面板。尽管这种变化,平均天数之间的紧急访问患者复诊是相似的(8.6天患者分配给护士比病人分配到医生8.9天)。

招募病人然后给下一个可用的指定诊所,和项目的工作人员提醒电话的前一天预约。病人错过了约会在分配的实践提供了另外一个约会。患者保持最初的任命之后,他们被认为参与研究和资格后续数据收集。

病人被告知供应商集团他们分配给随机化后,和类型的提供者无法掩盖的护理。病人拒绝参与或被认为不合格的研究给出了后续初级保健研究招聘人员任命的相同的做法。此外,在研究期间,所有实践得到了新的病人通常来源如医院排放,朋友和家人的推荐,推荐从其他医生,病人自己的直接访问,和广告。研究不需要登记病人护理或文档的不同过程。

首次访问时,病人成为护士或医生实践的一部分普通病人小组,所有后续约会、保健、和治疗通过实践的安排分配初级保健护士或医生。初级护理的护士和医生有相同的权限规定,查阅、参考,承认病人。此外,他们使用相同的池的专家,住院单位,紧急部门。没有试图区分研究病人从实践或影响其他病人参与护士和医生的实践模式。然而,患者可以自由改变他们的医疗保健在研究来源。目前在纽约医疗补助费用和病人可以去其他供应商,直接去专家,或者使用应急部门没有通知他们的初级护理医师。大约3%的患者(n = 43)保持第一个随机分配后去另一家诊所约会,和9% (n = 116)去多个初级保健诊所在6个月期间。

在招聘的时候,病人提供人口和联系信息和完成了医学研究结果36-Item短小精悍的健康调查(SF-36)。万博manbetx平台首页在最初的初级保健访问之后,面试官联系登记病人通过电话或面谈,如果有必要,管理满意度调查问卷。六个月后这个初次约会,登记患者再次联系,要求完成,再面试。决定采访患者6个月后最初的初级保健访问是基于之前调查的经验,这个病人的人口。¹⁰初级护理病人的医疗中心主要是移民和经常改变住宅,纽约和原籍国之间旅行,和在电话服务中断。试图找到所有登记患者随访,包括那些无法找到初始满意度访谈。在6个月的采访中,重复SF-36和满意度问卷,其他问题被问及卫生服务利用率。研究护士陪同面试官,为病人诊断哮喘,糖尿病,高血压,生理数据收集。

所有卫生服务利用率数据分配实践和所有其他医疗中心网站获得医疗中心的电脑记录招聘前6个月和6个月和1年之后最初的初级保健的约会。收集这些数据对所有病人登记,包括那些无法找到6个月的后续面试。利用数据也可供患者招募但不让他们最初的初级保健任命,因此没有参加这项研究。对于这些患者,前6个月的数据收集招聘和日期后6个月和1年他们在招聘给错过的约会。

SF-36作为基线,后续测量健康状况。这个乐器抒发病人反应36用来衡量8健康概念问题(一般健康、身体功能、role-physical,情绪,社会功能,身体的疼痛,活力,和心理健康)¹¹或创建2总结成绩总结(总结物理组件和精神组件)。¹²的起源和逻辑项目的选择,以及心理测验学和临床有效性测试,已报告了调查的开发者。^13,14此外,调查的效用监测一般和特定的人群,测量治疗的好处,和比较不同疾病的负担已经被记载在371项研究发表在1988年和1996年之间。^15,16例如,SF-36被用来测量功能差异慢性病患者和没有共病焦虑障碍患者¹⁷;表明,它可以检测健康状况的变化对应于临床资料4常见的条件¹⁸;和显示,它反映健康状况的变化对应于一个预测对选择性外科手术病人的临床过程。¹⁹

病人满意度是衡量使用“特定于提供程序”项目从15个满意度问卷用于医学研究结果。^20.三项相关诊所管理在调查中提供关于病人的医疗中心管理与信息感知的诊所,但这些物品不用于供应商的比较。万博manbetx平台首页

调查研究中使用的仪器是用英语写的,然后翻译成西班牙语。双语的研究小组回顾了西班牙语版本,以确保意义并没有改变。大约80%在6个月内招聘(78.8%,83.7%)的采访是在西班牙进行的。

生理研究护士采取的措施包括针对疾病的临床测量的时候6个月后续面试。高血压患者的血压测定,最大流量对于那些患有哮喘,并为那些糖尿病患者糖化血红蛋白。

利用数据包括住院、急诊,急诊中心访问,访问专家,和初级保健中访问哥伦比亚长老会医学中心系统。只访问一个护士或医生在一个初级保健网站算作初级护理。专业访问被定义为访问医疗专业诊所或专家医生办公室。应急部门和紧急护理中心访问之前结合分析。

招聘和招生目标建立了基于估计所需的样本量检测5分的差距在100点范围内的SF-36分数在所有尺度当比较两组重复的措施。随机化比率预计变化过程中研究和可用性的约会,这是预计,最后两组之间的比例是1病人医生组每1.5病人的护士。不平等的团体的样本量估计推断从这些仪器的开发人员组,假定α= . 05,2-tailedt测试和80%的力量。差异超过5点被认为是临床和社会有关,根据调查的解释指南。¹¹

基线人口统计学和健康状况的护士和医生群体随机化和登记后使用χ相比²和t测试。十12满意度的问题进行了因素分析(第11个问题问病人是否会向家人和朋友推荐诊所被作为一个单独的项目;一项关于药物说明是下降了,因为它并不适用于大多数的受访者没有规定任何药物在他们第一次访问)。有3个因素特征值大于1,表明他们代表合理的结构。第一,“提供者属性”(克伦巴赫α= .80)额定提供者的技术技能,个人的方式,时间与患者在5范围内从贫穷到优秀。“整体满意度”(克伦巴赫α= .86)是创建的因素从2项在接受治疗的质量和整体满意度。“通信”因子(克伦巴赫α= .59)联合5地区哪些患者可能有问题理解供应商的评估和建议。意味着对每个因素的分数计算。

使用收集的数据在招聘,意味着基准分数的SF-36尺度和总结分数用于建立可比性的护士和医生群体的健康状况。四种类型的分析进行了使用SF-36作为测量结果。第一个2包括t测试比较平均分数对护士和医生患者在6个月随访(未调整和调整基线人口统计学和健康状况)6个月变化和基线的分数。第三个是一个亚组分析设计比较重病患者。患者基线分数的物理组件总结SF-36在底部四分位数(病情)研究样本选择,和6个月随访SF-36分数相比使用相同的分析用于总样本。

第四分析分类患者分类根据基线的变化在每个病人随访的个人总结措施的成绩。这个分析是仿照比较患者的健康维护组织和服务收费系统。²¹测量的SE是用于创建3类:“相同”(变化不大于预期的机会),“更好”(改善超过预期),和“糟”(下降超过预期)。¹²虽然这些定义是基于统计构造,它们提供的结果可能是临床相关比平均成绩或平均分数随时间的变化。一个χ²测试被用来比较护士和医生病人的分布在这些组。此外,整个样本的变化从基线到后续使用成对比较t测试。

范围和平均值获得的生理措施,和两组的平均值进行比较t测试。

卫生服务利用率的分析,数据的获得招聘日期前6个月,6个月后,1年之后第一个初级保健的访问。无论是招聘访问还是分配初级保健访问是包括在内。护士和医生之间的比较患者的卫生服务利用后使用χ招生了²测试(未调整)和泊松回归(调整)。比较前利用招聘后,签署等级测试使用。

159例(12.1%),在第一次访问后,要么去另一家诊所或分配给多个初级保健诊所维持最初分配组的分析,与intent-to-treat分析一致。所有分析都重复没有这些159例,结果是一样的。

3397名患者的筛查和随访约会,41.6%的人不是随机的,因为他们拒绝参与(11.2%)或不符合筛选标准(30.4%)。1981名患者被随机分配,1181(59.6%)被分配给护士诊所医生诊所,800 (40.4%)。随机化患者的平均年龄为44.4岁,74.6%是女性;84.9%是拉美裔,8.8%是黑人,1.1%是白人。没有统计上显著的差异在人口或健康状况的病人随机分配到护士或医生(表1)。

1316名患者(66.4%)保持最初的初级保健任命后随机化被认为参与了这项研究。这个速度堪比正常的预约率(65%)保持在参与诊所(p .克雷格,妈,RN,电子邮件消息,8月4日,1999)。与665名患者(32.4%)相比并没有使他们约会,那些(登记病人)在基线在几个方面显著不同。登记患者年龄(45.9 vs 41.3年);比例是女性(76.8% vs 70.2%)和西班牙(90.3% vs 82.9%);报道比例更高的历史1或更多的选择慢性疾病(53.7% vs 45.0%);他们不得不等待少天复诊(7.8和10.7)。这些研究结果是一致的与其他研究病人的行为相对于保持或失踪的任命。^{22- - - - - -24}

我们的分析数据的患者并没有使他们的初级护理预约后没有发现卫生服务利用率的差异1年患者中指派给医生护士组和组。

保留利率之间的差异招聘和注册护士组(68.2%)和医生组(63.8%)是统计学意义(χ²₁= 4.3,P= .04点)。然而,登记的患者和那些未能保持其任命护士和医生群体之间显著不同的基线人口统计学,SF-36分数,或者patient-reported之前选中的慢性疾病的诊断(表1)。

看到护士的患者中,59%为所有初级保健提供者访问第一年在最初的访问与54%的医生患者相比,和这种差异没有统计学意义(χ²₁= 2.7,P=厚)。

初始满意度访谈完成后90.3% (n = 1188)的病人进行了首次诊所访问(90.8%的护士组和89.4%的医师组)。几乎92%的采访发生在6周内完成最初的约会。

六个月的访谈完成后所有登记患者的79%(80.5%的医生护士组和76.7%组)。这个完成率被认为是高瞬态移民人口和相当或比通过其他研究在该地区的医疗中心。大多数完成访谈(91.4%)发生在180年和240年之间天后初次约会。追踪损失的最常见的原因是无法定位病人(65.9%)或病人已经搬出区域(17%)。少数患者护士组(23(2.8%)和16(3.1%)医生集团)拒绝完成采访时联系。五个病人(2.9%)位于但却无法完成面试由于物理限制或精神疾病,死亡3例(1.1%)。图1总结了参与率在每个主要阶段的研究。

没有明显差异的分数之间的护士和医生的满意度因素后第一个访问(表2)。在6个月的面试没有在统计上有显著差异的“整体满意度”或“通信”因素或在诊所指他人的意愿。平均评分的差异“提供者属性”因素,然而,是重要的,医生组评级提供商高于护士组(4.22 vs 4.12的5个;P= . 05)。提供者属性包括病人的评级提供商的技术技巧,个人的方式,并与病人的时间。0.1的临床意义差异在5.0范围内是不可能的。

总的来说,健康状况的研究小组从基线到后续改善,改进是统计学意义在每个量表(表3)。

有护士和医生患者之间没有显著差异在任何规模或总结分数在6个月。这是真的为未经调整的分数和分数调整人口结构和基线健康状况。额外的分析总结分数的(没有显示),使用改变类别的“相同”,“更好”和“差”来形容每个病人的临床过程,还揭示了提供者类型之间没有显著差异。

最后,152年护士病人和103年被定义为医生病人病情最严重的时候(健康状况得分底部四分位数的样本在基线)和他们的成绩分别进行了分析。再一次,没有护士和医生患者之间的差异量表分数或总结措施在6个月(未调整和调整),也没有分数的变化从基线到后续的护士和医生病人团体之间的不同。

当时的生理措施的采访报道的患者1选择慢性疾病之间在统计学上没有显著不同的护士和医生患者哮喘和高血压。平均最大流量测量为64年医生哮喘患者292 L / min,与297年相比107年护士病人(L / mint测试=−0.29,P= .77点)。糖化血红蛋白值的46个医生糖尿病患者为58 9.4% vs 9.5%护士患者(t测试=−0.22,P= .82)。

高血压患者,没有统计上的显著差异在收缩期阅读:139 mm Hg 145医生病人和211年护士病人(137毫米汞柱t测试= 1.08,P=陈霞)。平均舒张压阅读,然而,在统计学上显著降低护士的患者在82毫米汞柱比医生病人(85毫米汞柱t测试= 2.09,P= .04点)。

我们比较的结果分析利用医疗服务的护士和医生纳入本研究的患者通过保持他们最初的初级保健的约会。没有统计上显著的差异的护士和医生病人任何类别的服务在前6个月或后第一年的初始初级保健访问未经调整或调整使用利率(表4)。当利用率分析重复“病重”患者的子集定义在上面的“自我报告健康状况”一节中,没有发现差异之间的卫生保健服务利用的护士和医生患者(表5)。在6个月和1年在最初的初级保健访问之后,登记患者两组更多的初级护理和专业访问和更少的紧急/紧急访问比6个月前招聘。登记病人住院的比例没有显著不同的6个月或1年在最初的初级保健的约会。

本研究旨在比较的有效性与医生护士,都是作为初级保健提供者在同样的环境,同样的权威。假设预测类似的病人结果强烈支持的发现在自我报告健康状况没有显著差异,2的3针对疾病的生理措施,除了1 6个月后,病人的满意度因素的初级保健,卫生服务利用率在6个月和1年。

护士和医生患者之间的差异意味着评级满意提供者属性很小但具有统计学意义。这可能归因于这样一个事实:护士实践2年后被调到一个新的网站,招聘和数据收集前完成;医生实践在研究期间没有移动。当“提供者属性“子量表分数的护士和医生患者6个月随访期内重叠此举相比,评级由护士患者显著低于相应的医生病人(4.16 vs 4.36;P= .04点)。没有显著差异在评级病人不受移动。需要进一步的研究来确定是否这是一个持续的差异或者条件独特的这项研究的结果。

具有统计学意义,但小,区别是以为高血压患者的平均舒张压,与护士组平均读6个月略低。鉴于这种变化的大小和缺乏自我报告健康状况的差异,似乎没有一个明显的原因不同。

虽然辨别差异一直是统计能力不足问题的先前的研究比较护士和医生,本研究的样本容量足够测试假设相似性的护士和医生组织。在研究结束时,功率计算被重复使用最后的样本大小和手段和SDs从这些数据。这些表明,样本容量是足够的检测之间的差异从基线到后续2病人组小于5分6 8级(3.2一般健康;3.3活力;3.4心理健康;3.4社会功能;4.2,身体上的疼痛),不到6点2尺度(5.9 role-physical和情绪)。这种大小的区别是类似于研究比较差异通常报告组^21,25和1组内随时间变化的研究。^17,26

有证据表明,选择的结果测量是敏感足以辨别任何重要的差异。SF-36是一种广泛使用的测量结果及其灵敏度已经被记载在几项研究。^11,18,27在这项研究中,有相当大的和显著的变化对护士和医生的病人在所有尺度分数和总结从基线到后续措施。一些改善预期,甚至有或没有超过6个初级保健,急诊后访问的主题发生招聘;SF-36做检测的改进。利用指标在横向和纵向研究中广泛使用。除了数量的住院治疗,两组保持不变,随着时间的推移这些措施也发生了重大的变化。

本研究的优势包括足够的样本大小和随机化患者的能力相当于临床设置和提供者以同样的责任。然而,也有一些局限性。

病人不能随机初始接触点的提供者。因为护士和医生实践地点地理位置不同,病人必须随机招募时在急诊室或紧急护理中心给他们后续的约会安排在不同的位置有不同的约会。这时间和地点差距可能造成的损失几乎三分之一的样本之间的随机化和登记。虽然这是实质性的,报道范围内类似的随机试验。²⁸

虽然损失率是护士和医生组明显不同,没有理由怀疑,这是一个系统性的违反协议或任何妥协的随机化。病人退出之前接受护理,辍学率较高的分配给医生护理的传统模式。这表明分配护士护理的新模式并没有负面影响病人的行为。没有证据的选择性偏差在人口没有明显差异,基线健康状况,或prerecruitment卫生服务利用模式护士和医生之间的随机化患者,那些注册或那些没有保持他们的任命。

SF-36 1年随访,病人满意度比采取这些措施会更有用的6个月。在某种程度上,我们认为有限的人口获得卫生保健将显示这些措施在6个月内的变化。但更有影响力决定后续的知识,这种人口很难跟踪,因为改变地址,更改为医疗补助资格,和频繁的延长旅行的国家。虽然我们有服务利用率数据为6个月和1年,满意度和自我感觉健康状况数据没有收集1年。

最后,研究了一些限制结果的普遍性特征。在医学隶属进行,以社区为基础的初级保健诊所,可能不同于单个提供商或小组实践。提供者是教师从大学医学中心,因此不一定是典型的非学术实践设置。患者主要移民来自多米尼加共和国的医疗补助和许多的人不讲英语。这不同于许多商业保险患者的设置得到初级保健,但像其他学术,公共和安全网提供者,他们服务的人口医疗补助。在设置和患者人群的局限性,他们也允许随机赋值和一个环境中,护士和医生能够函数同样初级保健提供者。能力做这种类型的研究中,即使在一个设置非典型对一些病人来说,体重显著增加之前的研究结果证明了护士的能力。

提供初级保健是一个重要的政策问题。全国的护士获得权威与商业保险和医疗保险的人口现在访问护士护理,进一步的研究应该包括这些数量。成本和质量问题弥漫在管理关怀的公开辩论,那些一线卫生保健提供者成为新兴的卫生保健系统的关键资源。护士评估作为初级保健提供者已经超过25年了,但直到现在还没有评估研究护士和医生在类似的实践使用大规模、随机化设计。这项研究的结果强烈支持的假设,使用传统的医疗模式的初级护理,病人结果护士和医生提供初级保健不不同。

利益冲突的披露:Mundinger博士报告董事会成员和股东联合健康公司。

资金/支持:格兰特本研究支持是来自护理部门,卫生资源和服务管理局,美国卫生和人类服务部;风扇福克斯和莱斯利·r·塞缪尔基金会;和纽约州卫生部。

确认:本研究将不可能没有合作的管理,网站管理员,病人的代表,和提供者(护士和医生)的网络公司在纽约长老会医院门诊。教师在护理学院的成员参与的早期发展护士实践和评价研究。这些包括理查德·加菲尔德,认为;特蕾莎Doddato EdD;帕特里克•Coonan EdD;玛丽·简·科伦博士;和朱莉Sochalski博士。我们也感激地承认的贡献的员工评价华盛顿高地的初级护理项目:数据经理苏珊仙童,英里,林和苏珊小秦,英里/小时;项目协调员蒙特瓦格纳,BSN;助理协调员侯赛因Saddique,英航,月之女神Wun,废话; patient recruiters and interviewers Delmy Miranda, BA, Niurka Suero, Hendricks Vanderbilt, Eddy Spies, Ana Sanchez, Tamara Ooms, BSN, Eileen Coloma, BSN, Maricruz Polanco, BA, Hector Caraballo, BS, and Carlos Tejada; research nurses Michele Megregian, MS, Carina Ryder, MS, Jennifer Cotto, MS, Milan Gupta, MS, Patricia McGovern, MS, Joshua Vendig, MS, FNP, and especially Kate Hogarty, MS.

通讯作者和再版:玛丽o . Mundinger认为,哥伦比亚大学护理学院630 W 168圣,纽约10032(电子邮件:mm44@columbia.edu)。