要点
问题使用粉末在生殖器区域与患卵巢癌的风险?
发现在这个分析,数据从4组共有252 745名女性,自我报告之间的联系的风险比以往使用vs从未使用的粉末在生殖器区域和事件卵巢癌为1.08 (95% CI, 0.99 - -1.17)。
意义女性从4潜在群体,没有统计学意义之间的联系使用粉在生殖器区域和卵巢癌,但是研究可能是动力不足来识别一个小风险的增加。
重要性使用粉生殖器区域之间的关系和卵巢癌并不成立。积极的协会报道病例对照研究群组研究尚未证实。
客观的估计之间的关系在生殖器区域使用粉使用未来的观测数据和卵巢癌。
设计,设定和参与者数据汇集从4大,美国军团:护士健康研究(招生1976;后续1982 - 2016;n = 81 869),护士健康研究II(招生1989;后续2013 - 2017;研究n = 61 261),姐姐(招生2003 - 2009;后续2003 - 2017; n = 647)、和妇女健康倡议观察研究(招生1993 - 1998;后续1993 - 2017;n = 73 267)。
曝光,长期(≥20年),频繁的(≥1 /周)在生殖器区域使用粉末。
主要结果和措施主要分析研究了之间的联系用的粉生殖器区域和自我报告的事件卵巢癌。Covariate-adjusted风险比率(小时)和95%独联体使用Cox比例风险模型估计。
结果集中样本包括252名 745名妇女(平均年龄在基线,57年)以38%的自我报告在生殖器区域使用粉末。百分之十的长期使用,22%报道频繁使用。在平均11.2年的随访(380万人每年风险),2168名妇女发展卵巢癌(58例/ 100 000组)。卵巢癌的发病率是61例/ 100 000人每年在用户和55例/ 100 000人每年在没有用户(估计风险差异为70岁,0.09% (95% CI,−0.02%至0.19%);估计人力资源,1.08(95%可信区间,0.99 - 1.17))。频繁和从不使用估计人力资源为1.09 (95% CI, 0.97 - 1.23)和长期vs从不使用,人力资源为1.01 (95% CI, 0.82 - 1.25)。子群为10个变量进行了分析;测试的异质性为任何这些比较没有统计学意义。虽然估计人力资源之间的联系用粉的女性生殖器区域和卵巢癌风险专利生殖系统是1.13 (95% CI, 1.01 - 1.26)P值交互比较vs没有专利的女性生殖道是酒精含量。
结论和意义在此汇集数据的分析从女性4我们军团,没有统计学意义之间的联系用生殖器区域的粉和卵巢癌。然而,这项研究可能是动力不足来识别一个小风险的增加。
测验Ref ID一些女性粉应用于自己的生殖器,无论是通过直接应用程序或内衣,卫生棉,膜片或卫生棉条。大多数粉产品包括一些矿物滑石。1滑石首次研究了基于关系的致癌物质石棉,已知的致癌效应2和可能开采在同一位置。然而,所有美国化妆品制造商滑石同意在1976年禁止石棉,3和国际癌症研究机构已经得出结论,只有“可能的”证据,会阴使用talc-based身体粉可能会致癌。1
测验Ref ID这种分类从观察性研究主要是基于证据。病例对照研究报道积极的关系曾经使用粉在生殖器区域和卵巢癌,估计有优势比为1.24的集中分析4和1.31的荟萃分析。5然而,这些研究结果可能会影响到回忆偏倚,6,7和最近激增talc-related诉讼和媒体报道8,9增加了这种可能性。因此,它是至关重要的评估talc-ovarian癌症协会使用未来的数据。
到目前为止,三大群组研究评估使用粉生殖器区域之间的关系和卵巢癌的风险,和不一致的结果。10- - - - - -12然而,卵巢癌是一种罕见的疾病在美国终生危险性(1.3%),13和个人群组研究不够动力检测适度的关联,特别是如果局限于易感人群,如专利的女性生殖道(即有一个完整的子宫和输卵管结扎手术)。
为了更好的研究之间的联系使用粉在生殖器区域和卵巢癌的风险,4大型美国军团,收集必要的信息被确认:护士的健康研究(NHS),护士健康研究II (NHSII),姐姐(SIS)研究,妇女健康倡议观察研究(WHI-OS)。万博manbetx平台首页而生殖器之间的联系使用粉末和卵巢癌的风险已报告3 (NHS, WHI-OS SIS),10- - - - - -12集中研究结果将更新数据,包括额外的情况下和更长时间随访。
的研究设计这四个美国军团已经详细描述了其他地方。14- - - - - -16简单地说,英国国民健康保险制度(n = 121 700)登记注册护士住在美国,1976年,NHSII (n = 116 429)在1989年做了同样的事情。研究协议的机构审查委员会批准的布莱根妇女医院,哈佛T.H.陈公共卫生学院和参与的注册要求。所有参与者提供书面知情同意。虽然初始问卷没有询问生殖器使用粉、参与者查询关于粉使用在1982年国民健康保险制度和2013年NHSII问卷。我们只包括问卷对使用后的随访时间粉在生殖器区域管理并将参考问卷,评估粉作为基线在所有4研究保持一致的语言。
测验Ref ID生殖器使用粉在入学评估SIS在2003年和2009年之间 (n = 884), 1993年和1998年之间WHI-OS (n = 93 676)。女性资格SIS如果他们有一个妹妹以前但没有个人被诊断出患有乳腺癌的诊断乳腺癌在招生。合格的参与者在WHI-OS绝经后女性居住接近40个临床中心之一。研究都是通过相关的机构审查委员会和所有参与者提供书面知情同意。
在他们要求参与者如何使用人群不同的粉(eAppendix生殖器区域补充)。NHS参与者被问及他们是否“以往常用的滑石,婴儿爽身粉或脱臭粉”在他们的“会阴(私人)区”(不,< 1 /周,1 - 6次/周,每日)或卫生棉(yes / no)。NHSII问卷要求女性报告使用只有发生至少每周“生殖器/直肠区域或卫生棉,卫生棉条,或内衣”,如果是这样的话,多长时间(< 1年,1 - 10 - < < 10年,20年,30 + 20 - < 30年,年)。姐姐,这个问题特别关注使用滑石粉和应用”卫生巾,内衣、隔膜或子宫帽,或者直接向阴道区”在去年或年龄在10到13年。参与者查询关于他们的使用频率在今年之前登记(永远,< 1 / mo, 1 - 3次/ mo, 1 - 5次/周,> 5次/周),以及使用年龄在10 - 13(没有使用,有时,经常)。WHI-OS女性被要求如果他们曾经使用粉“私处(生殖器区域)”(yes / no)和多长时间使用它(< 1年,1 - 4年,5 - 9年,10 - 19年,20年以上),与类似的问题粉使用膜片或卫生巾。
协调整个4的研究中,我们把女性定义为vs从未粉在生殖领域的用户。为姐姐,曾经在去年使用包括使用或在10到13岁。我们还可以研究长期使用,我们定义为利用粉对生殖器至少20年(NHSII和WHI-OS)或使用在10到13岁,去年(SIS)。频繁的用户是那些报道使用粉的生殖器区域每周至少一次(NHS, NHSII),每周至少一次在去年,或“经常”年龄在10到13年(SIS)。
NHS和NHSII随访问卷分发每2年,此时参与者被要求报告最近的癌症诊断。这些报道事件的癌症被要求授权访问他们的医疗记录,综述了确认诊断和疾病的细节。额外的病例中死去的参与者通过国家死亡索引搜索。SIS的协议是相似的,除了每年随访问卷收集和大多数参与者提供病理报告而不是完整的医疗记录。WHI-OS参与者还被要求自我报告癌症在年度问卷调查,但只有医学确诊病例数。所有4研究分类肿瘤起源于卵巢,腹膜,输卵管卵巢癌症。
NHS, NHSII,姐姐,延迟确认流程和不完整的医疗记录检索意味着并不是所有的自我报告的情况下可以得到医学上的证实。我们跑敏感性分析局限于医学确诊病例,但包括所有在我们主要分析自我诊断。亚型分析仅限于医学确诊病例。
所有4研究大量的协变量的数据,我们统一到一个共同的潜在的混杂因素或影响修饰符。下面的数据包括:基线(连续),年龄种族(白人,黑人,其他),教育(≤高中,一些大学,完成大学),身体质量指数(BMI(计算用体重(公斤)除以身高(米)的平方),限制三次样条),平价(未生育过的,出生1 2出生、≥3出生),吸烟状态(没有,前、当前),口服避孕药使用(/没有),激素疗法使用(/没有),输卵管结扎手术状态(yes / no),子宫切除状态(yes / no)和绝经情况(绝经前和绝经后)。种族自我报告的参与者,提供基于类别。这被认为是一个重要的“因为卵巢癌症发病率13和生殖器粉使用因种族而异。只有基线水平的这些不被认为是混杂因素,虽然我们认为postbaseline绝经情况的变化在评估效果修改。
随着年龄的增长我们使用Cox比例风险模型作为主要的时间尺度来估计风险比率(小时)和95% CIs测量生殖器之间的联系使用粉和事件的卵巢癌,调整了潜在的混杂因素。我们选择潜在混杂因素用一个有向无环图的框架,17协变量考虑可能与使用粉的生殖器区域以及卵巢癌的风险。
我们排除了女性卵巢癌或双侧卵巢切除术前基线,或被粉使用或丢失信息时代在卵巢癌诊断。万博manbetx平台首页对于回归分析,我们另外排除女性失踪的协变量数据1或更多。妇女接受了后续从基线年龄在卵巢癌诊断之前,审查在双边卵巢切除术,随访结束时,或死于卵巢癌以外的原因。一个例外是为WHI-OS因为postbaseline卵巢切除术数据没有收集。参与者在SIS和WHI-OS不再积极应对后续请求审查在去年联系的时代,虽然他们的后续继续通过连锁全国死亡指数。
更好地控制不同,不同的研究,我们允许不同人群的基线风险函数实现study-stratified Cox模型。我们检测研究异质性进行似然比检测比较模型,没有研究×粉交互方面。主要分析vs从没粉使用和卵巢癌的风险,我们另外效应估计和计算P值从一个随机的荟萃分析异质性。18比例风险假设通过似然比检验测试粉×时间互动的条件。
因为开放需要有直接粉应用领域和卵巢之间的物理通路,我们假设一个先天,拥有专利的女性生殖道的影响将更容易粉用于卵巢癌的生殖器区域。因此,我们进行了分析局限于这群。当估计的影响持续时间的粉末用于卵巢癌的风险,我们比较长期(≥20年)和non-long-term用户从来没有用户。同样,我们比较频繁的用户(≥1 /周)和nonfrequent用户从来没有用户。我们进行了测试使用这些变量的顺序形成趋势。
我们还进行了探索性分析,检查是否粉用于生殖器区域之间的联系和卵巢癌不同子群。这些分类是根据现有文献选择或假设潜在的生物机制,包括年龄、种族、更年期激素疗法使用,BMI和奇偶校验。我们还考虑时变绝经情况和随访时间效应修饰符和更多的正式定义的子组子宫切除术相比,输卵管结扎和开放状态。我们评估异质性在每个潜在影响的地层修饰符进行似然比的因素的相互作用和粉用生殖器区域。
卵巢癌的分析局限于医学确诊病例中,我们审查的未经证实的情况下在他们的自我诊断的时代。对于特定类型的分析,医学确诊病例进一步除以侵袭性状态(侵入性、边界),肿瘤位置(卵巢上皮、腹膜或输卵管),或histotype(浆液性、endometroid粘液,透明细胞,或其他)。对于另一种histotype分析,我们高档浆液性定义为2到4浆液性或成绩3年级到4 endometroid肿瘤。19我们估计每小时的亚型使用联合Cox比例风险模型,20.利用似然比检测比较模型适合模型,和不允许主要影响估计不同亚型。这些测试结果报告P值的异质性。
在敏感性分析中,我们试图孤立参与者可能暴露于asbestos-contaminated滑石通过限制分析女性WHI-OS NHS,大多数都是在1945年之前出生的。年龄调整和完全调整模型,我们另外估计累积70岁的卵巢癌风险和评估之间的绝对风险差异vs从没粉的用户在使用‘健康的生殖器区域的方法。21
统计测试是双向的,P值小于0。被认为是具有统计学意义。因为潜在的错误由于多个比较,发现小组应解释为探索性和敏感性分析。所有在SAS 9.4中进行了分析。
初步排除后,我们有数据从257年 044名妇女,包括发达事件卵巢癌(2213人表1)。使用粉生殖器区域整体很常见(39%),但不同的组有53%的参与者报告用于WHI-OS, 41%在NHS, NHSII SIS的27%和26%。长期使用WHI-OS报道16%和6%在SIS和NHSII;据报道27%在NHS,频繁使用在SIS在NHSII 26%, 7%。
经过进一步排除女性失踪(<反是所有参与者的3%),2168名参与者与卵巢癌(1884医学证实)和250 577没有卵巢癌。大多数国民健康保险制度和WHI-OS参与者出生在1915年和1944年之间,大多数NHSII和SIS参与者在1945年或以后出生(eTable 1的补充),似乎是一个世代的趋势在生殖器区域使用粉,和年长的同伴更可能使用。总的来说,这是一个受过高等教育的群体(大多数完成学院)和大多数参与者是白人(84%每个队列的-98%)。而没有用户,用户的粉生殖器区域更有可能是黑色的(6% vs 3%;eTable 2补充),肥胖(26% vs 19%),或子宫切除术(22% vs 18%),也不太可能使用口服避孕药(57% vs 64%)。
共有2168名女性发达卵巢癌(每100 58例000组;表2)。符合平均年龄在招生,发病率最高的WHI-OS(每100 000组63例)和最低NHSII每100 000组(34例)。合并样本,估计原油累积卵巢癌的发病率为70岁为1.3%,风险较高的参与者在NHS(1.3%)和姐姐(1.4%)比NHSII(0.7%)或WHI-OS (0.9%)。
考虑所有4组,卵巢癌的发病率估计是61每100 000人每年在用户和55在没有用户。估计调整累计70岁的卵巢癌风险未曝光的参与者为1.16%,据估计covariate-adjusted风险差异0.09% (95% CI,−0.02%到0.19%)比较与那些被暴露。有没有粉之间的联系的人力资源使用和事件卵巢癌为1.08 (95% CI, 0.99 - 1.17;表2)。没有证据表明军团之间的异质性(P值异质性=结果)并没有证据表明比例风险假设违反(P> 0)。人力资源从随机模型估计为1.07 (95% CI, 0.98 - 1.17;P值异质性=点)。
局限于女性专利生殖道时基线,人力资源为1.13 (95% CI, 1.01 - 1.26)和估计covariate-adjusted风险差异为0.15%(95%可信区间,0.01%到0.29%)。没有专利的女性生殖道,估计人力资源为0.99 (95% CI, 0.86 - 1.15)P值异质性比较结果对女性有开放和没有酒精含量(图)。剩下的也提出了分层分析图和在eTable 3补充。
covariate-adjusted风险差异长期(≥20年)和从不使用为0.01%(95%可信区间,−0.21%至0.24%),和人力资源为1.01 (95% CI, 0.82 - 1.25;P值趋势= .57;表3)。频繁使用covariate-adjusted风险差异(≥1 /周)和没有是0.10%(95%可信区间,−0.05%至0.25%),和人力资源为1.09 (95% CI, 0.97 - 1.23;剂量反应P值= .20)趋势。covariate-adjusted风险差异频繁粉使用之间的相关性和卵巢癌女性生殖道专利为0.22%(95%可信区间,0.02%到0.42%),和人力资源为1.19 (95% CI, 1.03 - 1.37;P值趋势= 03)。
结果局限于医学确诊病例时,人力资源是减毒(表4;人力资源,为1.05 (95% CI, 0.96 - 1.16)使用vs从不使用)。没有显著差异,估计入侵状况、肿瘤位置、或histotype。这也适用于分析仅限于女性生殖道(eTable 4的专利补充)。当有限的年长的人群(NHS WHI-OS),估计集中人力资源为1.09 (95% CI, 0.99 - 1.19)使用vs从未使用。估计人力资源从年轻组(NHSII和SIS)为0.97 (95% CI, 0.75 - 1.26)。
测验Ref ID在此汇集分析四大军团,自我报告的使用之间没有显著相关性的粉末在生殖器区域和卵巢癌的风险。没有明确的剂量反应趋势持续时间和频率的粉用生殖器区域与卵巢癌的风险。尽管检测微小变化的研究存在不足风险,据我们所知,这是迄今为止最大的研究这个话题,相信没有其他大型前瞻性群组粉收集数据暴露生殖器区域。
生殖器使用研究的主要驱动因素之一talc-based产品和卵巢癌的滑石和石棉之间潜在的联系,这可能发生在自然。旧的分析局限于同年龄组的女性可能已经开始使用粉1976年石棉禁令之前,估计效果保持一致,没有协会在年轻人群。然而,最近指出,某些产品可能含有石棉1976年之后,这意味着可能没有一个明确的时间talc-based产品或没有包含石棉。22进一步,尽管大多数化妆品粉末产品包括一些矿物滑石的数量,1比例因人而异,23和接触石棉(通过滑石)也将取决于所使用的产品的类型和方法的应用程序(例如,内衣和隔膜)。
来刺激上皮卵巢或输卵管24直接,粉可以诱导炎症反应即使没有石棉。这可能引发一连串的氧化应激水平增加,DNA损伤,细胞分裂,从而导致致癌作用。25在这个分析,有可能与专利生殖道女性积极的协会(没有子宫或输卵管结扎)的历史,虽然因为协会没有明显不同于观察nonpatent女性生殖道,应该考虑这一发现只有探索性和假设生成。这个观察成果支持了假设粉有或没有石棉可以生殖系统和导致发炎,明显是有直接的物理路径所需的生殖器和输卵管或卵巢。26测验Ref ID盆腔炎性疾病之间的积极关系和卵巢癌27衣原体感染和卵巢癌28还支持一个inflammation-mediated机制,定期服用阿司匹林和之间的逆卵巢癌。29日
的一个主要担忧之前的病例对照研究这个主题是回忆偏倚的可能性,这将导致如果情况下参与者更有可能报告使用粉比控制参与者。正如Trabert强调的,7非裔美国人癌症流行病学研究6发现证据支持这一现象。基于时间的第一个主要滑石诉讼,30.Schildkraut等6分层结果年的采访(早于2014 vs 2014或更高版本),观察,采访前,女性生殖器区域中使用粉是那么紧密与卵巢癌相关(比值比(或),1.19(95%可信区间,0.87 - 1.63))比女性采访之后(或者,2.91(95%可信区间,1.70 - 4.97))。这种差异是由增加报道粉使用率情况下参与者(36.5% vs 51.5%的女性早期和后来采访),而自我报告的使用在控制partcipants保持稳定(34.0% vs 34.4%)。然而,大多数的病例对照研究检查了这个协会招募了2014年之前,和一个大池分析2013年出版的报告或1.24 (95% CI, 1.15 - 1.33)。4对当前分析,避免了回忆偏倚排除既存的卵巢癌患者。
本研究的优点是大样本大小和长时间随访。主要分析包括2168例卵巢癌病例,超过380万人每年。这远远超过前一个荟萃分析的NHS出版,姐姐,和WHI-OS结果(超过182 000组)890例。5然而,权力调查链接腹膜或输卵管癌histotypes浆液以外还低。改善肿瘤类型的分类可能贡献的新见解,尤其是输卵管癌症,这可能是真正的原点对于大多数浆液性卵巢癌。24这和其他subtype-specific协会应该在未来更好的检查。
本研究也有一些局限性。首先,包括如何评估暴露组差异很大,特别是粉的持续时间和频率使用。没有证据表明之间的异质性的池或荟萃分析的模型使用vs从未使用过,但是因为2最大的研究缺失的信息持续时间(NHS)和频率(WHI-OS)粉使用,剂量反应分析是主要动力不足与结果,因此难以解释。万博manbetx平台首页第二,使用粉生殖器区域不能评估作为一个时变因素,如没有4研究收集的数据在使用基线。
第三,特定的曝光windows无法检查,也不能使用的粉末类型或开放状态时粉使用。如前所述,粉末暴露的信息通常是更多的有限队万博manbetx平台首页列研究和病例对照研究相比,尤其对使用剂量和持续时间。31日因此,持续的或未来的群组研究应该收集关于这些主题的详细信息。万博manbetx平台首页
第四,如同所有的观察性研究,残余混杂是可能的。所有4包括研究记录的详细信息在许多潜在的混杂因素,在多变量协调跨组和调整的模型。万博manbetx平台首页然而,残余混杂可能仍然存在协变量如果协调不充分捕捉或者任意键混杂因素的关系都没有。
第五,研究普遍性有限。所有4组主要包括白色,受过良好教育的女性,其中大约一半的体重指数小于25岁,这可能提高概括性的担忧,特别是因为这些因素可能与粉使用。然而,这些研究高保持率和准确的自我报告数据,增加内部效度。
第六,混杂的迹象是另一个潜在的限制,它将发生如果女性与其他基础疾病,与卵巢癌也更容易在生殖器区域使用粉末。也有可能,如果粉使用与其他妇科疾病的风险增加(例如,子宫肌瘤,卵巢囊肿),它能影响女性是否接受卵巢切除术,子宫切除,或输卵管结扎和改变患卵巢癌的风险。第七,因为测试确认明显没有执行,可能不是所有女性分为有专利生殖系统在分析真正专利管。
在这种混合数据的分析从女性4我们军团,自我报告的使用之间没有显著相关性的粉生殖器区域和卵巢癌。然而,这项研究可能是动力不足来识别一个小风险的增加。
通讯作者:凯蒂·m·奥布莱恩流行病学部门、国家环境健康科学研究所,27709数控(三角研究园obrienkm2@niehs.nih.gov)。
发表:2019年11月16日。
作者的贡献:O ' brien博士已经完全访问所有数据的研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。联合的高级作者:Drs桑德勒和Wentzensen。
概念和设计:O ' brien,罹患,桑德勒,Wentzensen。
数据的采集、分析或解释:所有作者。
起草的手稿:O ' brien Weinberg Trabert Wentzensen。
关键的修订手稿的重要知识内容:O ' brien,罹患,哈里斯,安德森,Trabert, Kaunitz, D 'Aloisio,桑德勒,Wentzensen。
统计分析:O ' brien罹患,哈里斯,Trabert。
获得资助:桑德勒。
行政、技术或材料支持:O ' brien罹患,哈里斯Kaunitz D 'Aloisio。
监督:桑德勒,Wentzensen。
利益冲突的披露:罹患博士报道收到资助来自美国国防部卵巢癌研究项目(OCRP)和美国国立卫生研究院(NIH)在研究行为和外提交的工作。安德森博士报道收到美国国立心肺血液研究所(NHLBI)期间进行的研究。博士Kaunitz佛罗里达大学的报道提供咨询服务,获得研究资金的公司参与产品相关避孕和治疗更年期症状;辉瑞的个人咨询服务费用(注射避孕),AMAG(治疗生殖器萎缩),密特拉(避孕和更年期激素产品),和默克(植入和阴道环避孕),但是没有公司参与粉的销售;从现时的特许权使用费;并通过佛罗里达大学的资助的临床试验从360年药物(子宫内的设备),爱力根(治疗子宫肌瘤),Myovant(治疗子宫肌瘤),和Endoceutics(治疗生殖器萎缩)。没有其他信息披露报告。
资金/支持:这项工作得到了校内研究项目,国家卫生研究院,国家环境卫生科学研究所(博士Z01-ES044005 Sandler);美国国家癌症研究所的校内研究项目;美国国防部OCRP (w81xwh - 12 - 1 - 0561);国家卫生研究院(听UM1 CA186107, P01 CA87969,听UM1 CA176726,和R01 CA67262[护士健康研究{NHS}和护士健康研究II {NHSII}));NHLBI, NIH /美国卫生和人类服务部(HHSN268201600018C, HHSN268201600001C, HHSN268201600002C、HHSN268201600003C HHSN268201600004C[妇女健康倡议观察研究{WHI-OS}));和国家环境卫生科学研究所(妹妹研究(SIS))。哈里斯博士是由一个国家卫生研究院资助(K22 CA193860)。统计分析服务Westat(北卡罗来纳州达勒姆)通过提供一个支持合同从国家环境健康科学研究所的社会和科学系统(北卡罗来纳州达勒姆)。
资助者的角色/赞助商:没有赞助商的角色研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。
附加信息:万博manbetx平台首页统计分析被Westat复制,一个独立的承包商(北卡罗来纳州达勒姆)。
额外的贡献:我们要感谢参与者和员工参与的人群对他们有价值的贡献以及以下国家癌症登记他们的帮助在NHS / NHSII:阿拉巴马州,亚利桑那州,阿肯色,加利福尼亚,科罗拉多,康涅狄格,特拉华州,佛罗里达州,乔治亚州,爱达荷州、伊利诺斯州、印第安纳州、爱荷华州Kentuckyy,路易斯安那州、缅因、马里兰、麻萨诸塞州,密歇根州,内布拉斯加、新罕布什尔州、新泽西、纽约、北卡罗来纳、北达科塔州、俄亥俄州、俄克拉何马州、俄勒冈州、宾夕法尼亚州、罗德岛州,南卡罗来纳,田纳西,德克萨斯州,弗吉尼亚州,华盛顿,和怀俄明州。作者承认钱宁分工网络医学,医学部门,布莱根妇女医院,NHS的家和以下WHI的研究人员,从NHLBI,马里兰州贝塞斯达莎丽,医学博士,acquesrossouw Ludlam,英里,琼·麦高文博士莱斯利·福特,医学博士和南希·盖勒博士;弗雷德哈钦森癌症研究中心,西雅图,华盛顿罗斯·普伦蒂斯,石榴石安德森博士,博士,安德里亚·拉克博士和查尔斯•Kooperberg博士;布莱根妇女医院、哈佛医学院、波士顿,马萨诸塞州认为,医学博士,乔安·e·曼森();MedStar保健研究所/霍华德大学,华盛顿特区,芭芭拉诉霍华德博士;斯坦福大学的预防医学研究中心、斯坦福、加州Marcia l . Stefanick博士;俄亥俄州立大学哥伦布丽贝卡·杰克逊,医学博士;亚利桑那大学图森/凤凰辛西娅·a·汤姆森博士路;布法罗大学,布法罗,纽约Jean Wactawski-Wende博士;佛罗里达大学盖恩斯维尔/杰克逊维尔马里兰州,玛丽安Limacher;爱荷华大学爱荷华市/达文波特珍妮弗·罗宾逊,MD英里/小时;宾夕法尼亚州匹兹堡大学、匹兹堡认为,医学博士,刘易斯库;维克森林大学医学院的温斯顿塞勒姆,北卡罗莱纳萨利,舒马克博士和马克Espeland博士;和内华达大学里诺罗伯特•布伦纳博士学位。没有提到的个人收到赔偿他们的角色在本文中。