缺血性中风发病率无症状颈动脉严重狭窄患者不需要手术干预

要点

问题什么是无症状严重的颈动脉狭窄患者的中风率没有外科手术吗?

发现这回顾性队列研究包括了3737名参与者,70%到99%的无症状的颈动脉狭窄发现在2008年和2012年之间,随访到2019年不接受手术治疗。估计的侧carotid-related急性缺血性中风5年以上4.7%。

意义这些发现可能通知决策关于治疗无症状颈动脉严重狭窄患者。

重要性优化管理患者无症状严重颈动脉狭窄是不确定的,由于医疗技术的进步和缺乏当代数据比较医学和外科治疗。

客观的估计中风的结果在医学上治疗无症状严重的颈动脉狭窄患者没有接受手术治疗。

设计,设定和参与者回顾性队列研究,包括3737名成人参与者与无症状严重(70% - -99%)颈动脉狭窄诊断之前在2008年和2012年之间,没有干预或身体的同侧的神经活动的前6个月。人接受随访到2019年,我们所有成员的一个集成的区域卫生系统服务450万个成员。

曝光成像诊断无症状的颈动脉狭窄的70%到99%。

主要结果和措施发生同侧carotid-related急性缺血性中风。审查发生与死亡、disenrollment或身体的同侧的干预。

结果在94 822例符合条件的成像研究,4230 3737年动脉(平均年龄73.8 (SD 9.5年);57.4%男性)患者动脉满足选择标准包括2539 2314年患者从未接受了干预。后续在这个群体的平均值为4.1年(SD 3.6年)。任何干预之前,与年平均有133侧中风中风率为0.9%(95%可信区间(CI), 0.7% - -1.2%)。身体的同侧的中风的kaplan meier估计5年是4.7%(95%可信区间,3.9% -5.7%)。

结论和意义在以社区为基础的无症状颈动脉严重狭窄患者没有接受手术治疗,估计的侧carotid-related急性缺血性中风5年以上4.7%。这些发现可能通知决策关于手术和治疗无症状颈动脉严重狭窄患者。

出版以来,随机的临床试验在1995年和2010年,无症状的颈动脉疾病的最佳治疗涉及选择性干预。^1,2此后,药物治疗的进展,并报告了改善结果与单独药物治疗,质疑的绝对增量效益无症状患者的干预,防止中风。^{3- - - - - -5}

无症状颈动脉疾病的中风风险没有外科血管再生是很难确定,因为数据源仅限于非手术组临床试验,罕见的前瞻性研究,还是小intervention-based研究。^{6- - - - - -8}此外,鉴于这些研究的年龄,他们不占人口减少心血管风险的最新进展。本研究的目的是描述的长期风险中风患者无症状的颈动脉狭窄严重不进行干预的一个更现代和种族和种族多元化的社区人口。

这个项目被批准的Kaiser Permanente加州北部(KPNC)与指定的机构审查委员会的同意放弃纯数据的回顾性研究。KPNC是一个综合卫生保健系统,服务超过450万的会员在21日医疗中心和医院。人口的卫生系统与更广泛的人口比较保险的病人在该地区。⁹

先前所描述的方法识别存档的颈动脉疾病卫生系统中的成像数据用于队列组装。¹⁰严重颈动脉狭窄患者(70% - -99%根据超声波的放射科医生的社会共识标准超声研究¹¹和北美症状性颈动脉内膜切除手术试验(NASCET)标准轴成像¹²从2008年- 2012年)被确定。如果2研究在短时间内进行,结果是不同的轴向研究通常用于定义狭窄的范畴。如果2超声波进行类似的时期,第二个如果信息和使用不同于第一个。如果从第二个超声波狭窄类别是不到70%,动脉是排除在当前的研究中。分层子类的高档狭窄基线和随访期间,高档超声阈值指定了一个内部颈动脉收缩期峰值速度为350 cm / s或大或NASCET年级90%到99%的病变在轴向成像。排除标准如下:(1)患者没有积极健康计划加入前1年指数研究;(2)nonatherosclerotic颈动脉的病变(如解剖、肌纤维发育不良、创伤);(3)同侧颈动脉干预(颈动脉内膜切除手术和颈动脉支架使用当前程序Terminology-4代码和国际疾病分类,第九次修订,临床修改(ICD-9-CM),ICD-10-CM程序代码)之前任何时间指数研究;(4)中风或短暂性脑缺血发作,使用ICD-9-CM和ICD-10-CM诊断代码前6个月内指数研究。临床指出,手工图审查的报告和其他相关文档进行确认一侧,定时和无症状病变的存在。合格的动脉随访到2019年12月31日,在死后与审查,会员disenrollment,同侧颈动脉或干预。

收集基线特征,包括人口统计、相关并发症、心血管药物、和血压数值和实验值。获得的值接近的日期索引研究作为基线。种族和民族,由病人在常规医疗报告图表基于固定的类别,包括帮助读者理解社区群体的多样性。先前组装的内部¹³和外部¹⁴验证疾病指数作为一般风险调整分数(合并症点分数,版本2 [COPS2])的患者,根据诊断代码和自动化的生理数据采集。

基线心血管药物的使用(如他汀类药物,降压药)被定义为至少一个填补处方前的12个月内学习条目。药物治疗依从性评估的持有率(MPR)确定从门诊药房记录。基线MPR计算的总天数除以分发门诊处方提供前一年的365天。在随访期间,这个计算是修改包括天提供在所有分发药物到年底后续每个研究作为研究分子和最大随访时间或作为分母。MPR连续计算百分比,二分分析目的,的MPR(以下称为大于80%MPR80)被定义为附着。¹⁵

主要结果被定义为急性缺血性中风同侧颈动脉病变。每个确定的事件是由血管外科医生手动审查或中风神经学家;分歧被一致裁决。可用成像(ct、磁共振成像)报道,从神经或血管手术咨询报告,综述了或其他相关文档。中风被证实,然后分配偏重、位置和病因学适当的临床证据。缺血性中风亚型的分类使用发布标准。¹⁶图像数据信息时,存在缺血性损伤的诊断成像是即使算作中风症状的持续时间小于24小时。¹⁷尽管multispecialty中风保健方法,某些情况下无法明确指定,所以这些身体的同侧的病例保守分配给主要结果的类别。在审判期间,如果有一个假定的腔隙中风侧颈动脉狭窄,它被认为是与颈动脉病变有关。此外,中风的病因不明或多个可能的病因,同侧颈动脉病变的利益被包括在主要的结果。二次结果包括狭窄进展优质或闭塞,药物处方,坚持服药,血压、低密度脂蛋白(LDL)水平,和全因死亡率。

由于本研究的描述性的性质,没有计算样本大小计算,选择和群体大小是固定的标准。充足的样本容量评估了CIs的主要点估计。

基线特征的组接受干预eTable 1中描述的补充和投资人在结果在KPNC卫生系统曾被报导过,不报道。¹⁸缺失的数据,包括血压、肌酸酐,高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白、比容、甘油三酯和身体质量指数(计算是用体重(公斤)除以身高(米)的平方),被替换为中间值数据性的研究参与者。这些特征比较无症状的干预组和没有与χ干预组²为分类变量或Fisher精确测试合适,和连续变量使用独立2-sample组间比较t测试。使用Mann-Whitney COPS2分数进行比较U(Wilcoxon rank-sum)测试。

在双边无症状严重狭窄的情况下,每个侧动脉的动脉进行了分析独立。原油的结果利率计算,生命表法(间接法没有对照组)和执行侧中风kaplan - meier生存分析。我们还研究了中风的危险,占死亡和干预的竞争风险。¹⁹competing-risks模型是使用非参数累积发病率函数来确定开发的累积发病率侧中风。在存在竞争的事件,如死亡率,累积发病率的故障率函数依赖于感兴趣的事件(中风)以及故障率的竞争事件(s)。竞争风险的累积发病率函数可以使用Aalen-Johansen估计量的估计。这个模型占死亡和干预的竞争事件决定的累积发病率的主要结果。

Cox比例风险模型被用来确定风险因素的主要结果。协变量的回归分析确定基于重要的联系感兴趣的结果,以及临床意义。模型中的变量包括包括年龄、性别、高档狭窄、侧中风史,COPS2得分,糖尿病、抗凝或他汀类药物使用和依从性,和血压,低密度脂蛋白,高密度脂蛋白和甘油三酯的水平。比例风险假设的协变量Cox模型评估基于累积的鞅在后续剩余工资^20.并通过扩展Schoenfeld残余的情节。²¹虽然年龄比例风险的测试是重要的(P= 03),高档狭窄,(P= .02点)和高密度脂蛋白(P= . 01),表明非线性,Schoenfeld剩余地块为这些变量表示只有轻微的变化风险比率随时间(小时)。自从偏离比例风险假设为这些变量很小,我们报告估计小时比例风险下的假设和解释这些变量的效应估计平均小时在随访。

所有分析使用SAS 9.4 (SAS研究所Inc)的阈值设定在一个双向的意义P值小于0。。因为潜在的错误由于多个比较,发现二次分析的终点应该解释为探索性。

图1说明了感兴趣的群体的组装。总的来说,3737年4230年与无症状动脉严重狭窄患者包括在最终的队列。基线特征的组接受干预了表1和eTable 1补充。总之,这些患者没有得到干预往往年纪偏大,女性和一个更大的整体疾病负担反映在COPS2得分在基线。队列的平均年龄是73.8(标准差9.5)年,58.1%是男性,73.0%是白人。与2539年的3737名患者,2314例患者包括动脉前没有进行干预研究终点。患者没有会议主要终点或进行干预,1553名(36.7%)患者死亡,268名(6.3%)患者disenrolled健康计划在研究期间。

129年有133侧carotid-related缺血性中风患者,与中值时间从研究进入中风事件24.8(差,7.9 - -46.5)个月。中风的报告为主要结果,3例腔隙在自然界中,18例有多个可能的病因,13例有未知或未定义的病因。原油(调整)年度侧中风率为0.9%(95%可信区间,0.7% -1.2%)。在133侧中风事件,35例(27.1%)接受后续干预和86名(66.7%)患者在30天内死亡(各种原因)包括15和19个额外的中风患者1年内。有43个通过研究期间中风后患者幸存了下来。生存中值后同侧中风,包括那些接受干预,为25.3(差,9.7 - -54.5)个月。

未经调整的总体平均每年利率和累计5年中风的风险类型所示表2。侧颈动脉的累积风险相关中风5年kaplan meier分析4.7%(95%可信区间,3.9% -5.7%)(表2,图2)在病人的干预,这是4.1%(95%可信区间,3.3% -5.0%)的患者没有接受干预。当占死亡风险和干预竞争无症状的疾病,身体的同侧的中风的累积发病率为1.0%(95%可信区间,0.8% -1.4%)1年和2.7%(95%可信区间,2.2% -3.2%)在5年(表2,图2B)。

在多变量Cox回归分析,重大侧缺血性中风相关的独立变量包括年龄(每增加10年期:调整人力资源,1.25(95%可信区间,1.02 - -1.53);P=),03高档病变在基线(调整人力资源,1.73(95%可信区间,1.06 - -2.84);P=),03和nonipsilateral中风史(调整人力资源,2.81(95%可信区间,1.63 - -4.84);P<措施)。使用他汀类药物在研究随访与降低患中风的风险(调整人力资源,0.38(95%可信区间,0.21 - -0.72);P= .003)。协变量的综合列表中使用回归模型eTable 2中看到的补充。

在整个无症状组3737例患者中,493(13.2%)举行了双边严重颈动脉狭窄满足选择标准。4230年的动脉,473个(11.2%)被认为是优质基线,1185(28.0%)出现中度狭窄侧,1002名(23.7%)侧严重狭窄,和173年(4.1%)有一个侧颈动脉闭塞在基线(表1)。

在3078动脉接受1或更多额外的成像研究随访期间,1815人的病人没有得到干预。这些严重的但不是高档狭窄动脉,391(21.5%)发展到优质的随访中,153(8.4%)发展到阻塞。在216年与高档动脉狭窄中基线也不进行干预,61(28.2%)进展闭塞。

七十七的133侧中风(57.9%)伴有严重的基线狭窄没有进展,32(24.1%)与发展为高档狭窄有关,和19(14.3%)与基线高档狭窄有关。163(3.9%)的动脉,观察间隔颈动脉闭塞,17(12.8%的133侧carotid-related中风)动脉观察与临床变化与同侧carotid-related中风(10基线严重狭窄;与基线高档狭窄7)。

未经调整的全因死亡率为51.4% (表2),平均每年原油率为13.6%(95%可信区间,12.6% -14.7%)在(SD)随访时间的平均值是4.1(3.6)年。生命表分析提供未经调整的累积概率因任何原因死亡的1年(9.9%(95%可信区间,9.0% - -10.9%))和5年(45.2%(95%可信区间,43.4% - -46.9%))。

队列的平均基线血压(独特的病人)130毫米汞柱(IQR, 120 - 140毫米汞柱),收缩压和68毫米汞柱(IQR, 60 - 76毫米汞柱),舒张期,包括71.8%的人至少有1基线血压低于140/90毫米汞柱。平均基线的低密度脂蛋白是87 mg / dL (IQR, 72 - 108 mg / dL),和活动中的吸烟率已知吸烟患者基线的历史数据为13.7% (455/3319)。附加的描述性特征中表1。

百分之七十四的病人(n = 2768)处方他汀类药物在基线,基线前45.2%的他汀类药物依从性基线。在随访中,任何他汀类药物使用与他汀类药物依从性提高到91.1%增加到70.7%。的3299患者抗高血压药物规定的一年学习条目之前,82.2% (n = 2711)证明药物依从性在基线。规定的3526患者抗高血压药物在随访中,88.5% (n = 3120)证明了药物治疗依从性。图3(面板通过D)演示了时间观察每年药物一起使用,这些药物的依从性相关的测量血压和低密度脂蛋白的水平。这些数据所示,指数似乎是控制和在研究期间低于推荐的目标水平。

在以社区为基础的无症状颈动脉严重狭窄患者没有接受手术治疗,估计侧carotid-related急性缺血性中风率低于历史报告。据我们所知,这研究是当前最大和最长期侧缺血性中风风险的评估,并提供洞察与中风相关的因素中重要的死亡率的高危人群。

此外,这项研究提供了洞察真正在这个人口中风的危险,因为使用的竞争风险模型结果的分析可以更准确比传统比例风险模型,占死亡和颈动脉介入竞争事件而不是审查患者在随访期间死亡或有干预。这种差异在病人尤其有关人口与许多相应并发症和死亡率高。事件的更常用的kaplan meier分析治疗死亡率作为审查事件和错误地假设那些审查与那些不相同的中风的风险,从而高估了中风的累计发病率。^19,22

数据结果的现代医学治疗无症状颈动脉疾病是稀疏的。最大的前瞻性研究在这方面是无症状的颈动脉狭窄和中风的风险(钢芯铝线)的研究中,⁸共招收了1121名患者狭窄50%至99%来自美国以外的中心从1998年到2002年。观察这群有130侧事件其中59例中风。此外,这项研究证明了一个疾病进展和中风的风险之间的联系。⁶一本研究的批判是狭窄的分组在50%和99%之间,因为传统我们实践和术前风险咨询将这一类的社会放射科医生在超声波标准划定。在当前的研究中,入选标准指定一个狭窄70%到99%的符合研究条目。当前实践也通知延期组的无症状的颈动脉手术试验1 (ACST-1),随机患者从1993 - 2003年60%到90%狭窄立即或延迟治疗。利用生存分析,研究发现10%的任何nonperioperative中风的风险延迟组5年。²

相比之下,最近有报道关于降低患中风的风险。2009年的一项荟萃分析显示持续下滑风险无症状的患者在1990年以后发表的研究比随机试验的时代。⁴结论,现代医学治疗的效果现在类似于程序干预减少中风风险的影响是有争议的;有担忧中度狭窄纳入计算风险,这可以说是稀释一些患者中风的危险也不考虑干预。²³目前的研究报道中风的风险在一群手术相关的颈动脉狭窄使用最近的共识标准。²⁴

在这个群体中,系统中风报告标准化,导致检测结果的高保真事件。中风保健KPNC区域化,所有中风病例得到证实的医疗记录和计费视角作为核心实践指南的一部分。此外,嵌入式电子健康记录的性质和低disenrollment率允许全面的随访和细粒度的评估相关的变量。自由的方法估算中风率,可能包括未知和腔隙中风分子在计算侧中风率作为病因可能存在不确定性。这一类包括病人没有大脑成像和2个或更多的病因临床时可能的(例如,心律失常和颈动脉狭窄)。因此,真正的中风率由于颈动脉疾病可能会低于估计。研究群体的广泛代表性和KPNC人口意味着这些结果可能适用于保险病人在美国类似的地理区域。

有几个狭窄进展和动脉阻塞之间的关联与中风的发病率。比例风险模型显示,在基线或高档病变进展的严重病变高档狭窄或闭塞与中风的风险增加相关。尽管这种联系还没有在随机临床试验证明,这些结果呼应钢芯铝线报告的研究结果。⁸这些研究结果的含义表明,实际的队列的患者中风的风险更大,因此合理干预候选人可能远小于现行标准规定。

研究设计包括时间变化因素的修改。在无症状的颈动脉狭窄的时间研究和ACST-1审判入学,没有建立协议减少危险因素,也没有广泛使用他汀类药物降脂治疗和减少心血管疾病的风险。但是,他汀类药物治疗能降低中风的风险和心血管结果在初级和二级预防。^25,26KPNC有建立项目医学管理这个高危人群和有一个健壮的跟踪机制,药物治疗依从性及其他相关参数。²⁷因此,降压和降脂药物的细节,在基线和随访期间,都包括在内。虽然坚持是不完美的,相关指标(血压、低密度脂蛋白)一般控制出现。在多变量模型中,任何使用他汀类药物治疗显著降低患中风的风险。总死亡率高,可能反映了努力,包括所有患者颈动脉疾病和患者不仅被认为可以接受的手术候选人可能会看到在一个intervention-based研究。

本研究也有一些局限性。首先,没有一个实际的方法来评估原始影像数据进行临床试验,也没有综合信息在血管实验室认证或质量保证在研究期间。万博manbetx平台首页此外,没有关于斑块特征的信息,不管是通过超声和磁共振成像,更在国际惯例。万博manbetx平台首页²⁸

第二,阿司匹林不是评估,因为它是一种非处方药物,而不是专门追踪的药房数据库或电子健康记录。

第三,尽管中风诊断编码在电子健康记录被发现全面的评估记录短暂性脑缺血发作是不可靠的,因此在队列组成和短暂性脑缺血发作的影响结果不能完全占了。困难与短暂性脑缺血发作诊断和文档之前已经报道过在这个卫生系统。^29日

第四,存在选择性偏差在这样的回顾性队列研究干预时已知和未知原因。不能占治疗决策和资源利用率。这种方法允许上游分析异常患者颈动脉成像,而不仅仅是那些被称为专业实践,获取更广泛的组患者。因此,eTable 1中概述的不同特征(补充)之间的组接受干预和患者没有接受干预说明治疗策略的偏好差异的病人和照顾者。

第五,尽管这个队列的《盗梦空间》现在是12到13岁,它可能仍然是相关的当今时代,因为中风保健卫生系统研究开始以来没有明显改变。

在以社区为基础的无症状颈动脉严重狭窄患者没有接受手术治疗,估计的侧carotid-related急性缺血性中风5年以上4.7%。这些发现可能通知决策关于手术和治疗无症状颈动脉严重狭窄患者。

通讯作者:Robert w . Chang医学博士Permanente医疗集团Kaiser Permanente加利福尼亚州北部,部门的研究,1200年埃尔卡米诺真实,三楼,南旧金山94080 (robert.w.chang@kp.org)。

发表:2022年3月14日。

作者的贡献:Chang博士有完全访问所有的数据研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。

概念和设计:Chang Nguyen-Huynh。

数据的采集、分析或解释:所有作者。

起草的手稿:Chang, Rothenberg旷,弗林特。

关键的修订手稿的重要知识内容:Chang,塔克罗斯伯格、Faruqi弗林特市Avins Nguyen-Huynh。

统计分析:Chang,塔克罗斯伯格、旷Avins。

行政、技术或材料支持:Chang Rothenberg Faruqi,燧石,Nguyen-Huynh。

监督:Chang Avins。

利益冲突的披露:没有报道。

资金/支持:本研究Permanente医疗集团交付科学和医生研究项目(加州北部)。

资助者的角色/赞助商:Permanente医疗集团提供科学和医生研究项目没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。

会议介绍:数据从这个手稿提出了以抽象的形式在血管外科学会的年度会议上,国家港口,医学博士,2019年6月。