医院协会参与捆绑支付护理改进奖励先进的医疗保险支出和医院

要点

问题之间的联系是什么医院参与捆绑支付护理改进先进(BPCI-A)和“老年医保”开支和医院奖励?

发现694年法研究参与和2852年不参加的医院2013年至2019年,BPCI-A与净增加2.792亿美元医疗保险支出。医院更大比例医院比例和更高比例的患者医疗补助受益人和种族和少数民族获得更高的奖金。

意义医院参与BPCI-A与整体增加医疗保险支出;奖金预提医院边缘化社区服务。

重要性捆绑支付护理改进先进(BPCI-A)是一种医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)倡议,旨在产生金融储蓄激励临床支出减少。激励包括金融奖金CMS CMS医院或医院支付的罚款。

客观的探讨医院协会参与BPCI-A与支出,并描述医院接受金融奖金和处罚。

设计,设定和参与者法和横断面分析4 754 139病人集使用2013 - 2019年美国医疗保险索赔694参与和2852不参加的医院与医院和市场特征。

曝光BPCI-A模型1和2年(从2018年10月1日,12月31日,2019年)。

主要结果和措施医院的每集支出,CMS和净支出总额,分配给每个医院的动机。

结果参与这项研究确定了694医院。分析观察−175美元的变化意味着每集的支出(95% CI,−28)到378美元和一个聚合支出变化−7510万美元(95% CI,−1.621亿到1200万美元)在428年BPCI-A 670集模型年1和2。然而,CMS支付3.543亿美元(95% CI, 2.12亿到4.96亿美元)的奖金比它收到处罚。医院参与BPCI-A与CMS的净亏损2.792亿美元(95% CI, 1.35亿到4.23亿美元)。医院的医疗补助天收到的最低四分位数平均罚款041万美元;(95%可信区间,009万到072万美元),而在最高四分位数收到平均奖金157万美元;(95%可信区间,109万到208万美元)。类似的模式观察医院医院在四分位数的增加不成比例的份额比例,从种族和少数民族的患者。

结论和意义在我们医院测量在2013年至2019年之间,参与BPCI-A明显与净CMS支出的增加有关。奖金应计不成比例的医院提供照顾边缘化社区。

美国医保支付政策转向替代支付模型,寻求减少医疗支出,提高护理质量和效率。¹2018年,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)推出了捆绑支付护理改进先进(BPCI-A)。医院或医生组织参与实践,选择接受目标价格的保健开支,从入学开始和结束90天出院后。如果事件开支减少低于一个参与者的个人目标,CMS与金融参与者奖励和奖金;如果支出超过目标,CMS的参与者支付罚款。

之前的研究表明,BPCI-A与临床支出减少参与医院。²据我们所知,没有同行评议的研究评估医院参与BPCI-A是否与净储蓄CMS相关,可能只有在减少临床支出超过奖金支付。此外,某些医院是否更有可能得到奖金或支付罚金没有被调查。医院分配更高的目标价格更有可能获得奖金,因为他们有更多的机会来减少支出通过postacute保健等过程改进优化。^{3- - - - - -7}相反,从边缘化社区医院服务更多的病人更有可能面临处罚由于困难与削减开支低社会经济地位和其他社会因素与更高的支出和昂贵的再入院。^{8- - - - - -11}

了解医院协会参与BPCI-A CMS财政和医院奖励可能以来股市的政策和影响CMS程序参与强制计划从2024年开始。¹²因此本研究使用国家医疗保险数据来估计CMS的净变化与第一个两年BPCI-A模型相关的支出,持续15个月,调查医院特点与性能相关的程序。

密歇根大学的机构审查委员会批准了这项研究,放弃了要求知情同意。我们首先估计BPCI-A协会的变化意味着每集的支出通过执行法分析所有集所有住院条件可参与。我们增加的值法模型集的总数在干预期评估临床支出的变化归因于BPCI-A。然后我们将这种变化在临床支出与奖金和罚款计算净金融改变CMS。另外,我们计算每个医院的和解支付(奖励或处罚)和使用线性回归模型来评估医院特征之间的关联与和解支付。

我们确定了医院参与的第一个两年模型BPCI-A(2018年10月1日,2019年12月31日)从CMS使用公共数据。¹³医院选择参与在任何29 (eTable 1住院条件补充)。医院、市场、和收入特点有关的2013 - 2019年美国医院协会年度调查,区域卫生资源文件,和小面积的收入和贫困估计文件从美国人口普查数据,分别与事件发生的一年。缺失的特征与前一年的数据。我们排除了医院与缺失的数据,我们无法转嫁。我们确定了排放之间的2013年1月1日,12月31日,2019年,20%的医疗保险费用受益人样本来估计目标价和实际支出模型集。数据包括所有住院、门诊和专业要求与这一事件有关。

对于医院来说,主要结果是改变意味着BPCI-A每集支出状况。我们也调查了和解支付每个医院,等于部分医院的目标价格之间的差异和实际集支出后BPCI-A的开始。积极的和解支付意味着金融奖金去医院(即从CMS的资金流动医院);负付款一个点球由CMS的医院支付。CMS,主要结果是净支出,定义为临床支出的变化观察到的区别在BPCI-A(总消费)和净和解支付(积极的和消极的和和解支付)。积极的消费变化CMS意味着金融损失CMS(即从CMS的资金流动医院);一个消极的支出变化意味着储蓄的CMS。

计算医院的和解款项需要比较他们的目标价格与实际事件开支。我们首先计算目标价为每一个条件,每个医院选择参与。为此,我们跟随CMS方法和估计如下:(1)的复合对数正态回归模型医院的历史90天集支出之间的排放1月1日,2013年12月31日,2016年,其中包括病人治疗和医院特点;(2)线性模型的同辈群体的消费趋势医院具有类似特征。^{14- - - - - -16}获取/ CMS方法,治疗时使用了年龄、并发症(通过分层条件类别),残疾医疗保险福利的原因,双重资格的医疗保险和医疗补助。医院特点包括位置、田园风光,教学状态和安全状态(定义为CMS 60%的医疗保险受益人是否会医疗补助)。¹⁵与先前的研究一致推荐的CMS,我们计算目标价只有住院条件20或更多的观测基线期。^{14- - - - - -16}

然后我们医院的实际计算90天集花在第一个两年BPCI-A模型。我们发现每个BPCI-A 29集住院条件使用eTable 1组为基础的付费方式补充)。/ CMS方法,我们包括医疗费已参加医疗保险受益人A和B部分临床事件的持续时间。我们排除了集之间的病人获得医疗保险的基础上,终末期肾病,其主要付款人没有医疗保险,有几个排除诊断,或死于指数(eTable 2的承认补充)。¹⁵我们标准化的支出差异在跨地区和类型的医院医疗保险支付。¹⁷/ CMS方法,我们在1和99百分位数winsorized支出的集中支付。

对于每个每个医院的条件,我们减去所有的总支出条件与条件的目标支出总额(eFigure 1补充)。¹⁸我们总结这些值在所有选择的医院条件计算初步和解金额。鉴于和解金额取决于体积和,我们的数据是20%的样本的受益者,我们和解金额乘以5估计医院的临时和解总付款。我们这个值减少了10%基于医院的性能质量度量(全因发生率以及90年患者安全指标,基于复合住院安全事件,以及30天的全因死亡率risk-standardized冠状动脉旁路移植包)。/ CMS规则,我们限制临时和解目标支出总额的20%支付所有条件选择的医院来计算最终的和解款项。我们的分析通货膨胀调整的和结果被发表在2019美元。

我们估计BPCI-A之间的联系和变化在医院的平均每集支出通过法的方法,分析了支出在2013年和2019年之间。我们的机密医院没有参与BPCI-A对照组提供反事实的。patient-episode级别的模型估计和控制患者年龄、性别、种族、种族、及并发症,以及医院固定效果和特点(教学状况、利润状况、大小和比例的医疗补助和医疗保险天)和虚拟变量代表29 BPCI-A住院条件。目视检查(eFigure 2的补充(eTable 3)和统计测试补充)透露小,无意义的差异preintervention集支出为集BPCI-A vs比较医院。然而,我们调整preintervention趋势产生这些差异的一个保守的估计BPCI-A协会的参与与支出(eTable 4集的变化补充)。¹⁹我们与多个替代模型规范进行了敏感性分析,其中包括逆概率加权(eTables 5 - 6治疗补充)。

我们增加医院的变化意味着每集的支出在干预期集的总数估计总临床变化归因于BPCI-A支出。我们将这个值与净和解款项的大小来计算的净变化CMS财政与医院参与BPCI-A有关。

我们分别评估医院特征之间的关联与和解支付。使用线性回归模型,我们测试了目标价格,是否调整为参与特定的住院条件,与和解支付有关。这种分析没有调整其他病人或医院因素,这已经占目标价格。

我们还利用线性回归模型来检验边缘化的措施之间的联系(地区贫困率和医院的医疗补助的日子,从种族和少数民族比例的患者,医院和不成比例的份额比例,获取医院的低收入的患者和无报酬的保健)与和解支付。这种分析没有调整参与具体住院条件或其他医院的特点,因为它没有试图确定的因果影响患者的社会背景,但相反,它捕获的和解款项的发病率在医院不同的社区服务。种族和民族定义根据受益人的自我选择的种族类别的医疗保险登记。我们包括这些变量由于研究证明医院为病人从种族和少数民族比例面临罚金在许多价值付款程序。^20.种族和少数民族被定义为亚洲、非西班牙裔黑人,西班牙裔,北美土著或其他。

我们都进行了分析使用占据16.0版(StataCorp LLC)。我们认为是2-tailedP统计上显著的价值小于0。。因为潜在的错误由于多个比较,应解释为探索性研究结果。

在第一个两年模型的程序,85 734 BPCI-A集观察在694医院在我们的群体中,排除2医院与缺失的数据,我们无法转嫁(表1)。在参与医院的数据是估算的,48 810集(56.9%)是由女性患者,患者和15.5%的种族和少数民族;15 436集(18.0%)开始在教学医院和24 034(28.0%)在医院有500或更多的床。BPCI-A医院病人初始集有较高的并发症负担(平均等级条件参与医院类别数的3.9 vs 3.6不参加的医院)。

医院中最选择条件参与BPCI-A是充血性心力衰竭(51.3%)、脓毒症(44.7%),和简单的肺炎和呼吸道感染(39.2%)(eTable 7中补充)。在住院条件,意味着集目标价格高在参与医院(26美元 959)比不参加的医院(26 184美元)。与未参加者相比,参与医院更有可能以营利为目的,提供照顾高比例的病人从种族和少数民族,在县和更多的专业护理设施床。

4 754 139的法分析临床事件在2013年和2019年之间观察到−175.1美元(95% CI,−378.3 - 28.1美元)的变化意味着每集的支出和估计变化在临床−7510万美元的支出(95% CI,−1.621亿到1200万美元)在428年实现时期( 670集表2;eTable 4的补充)。此外,CMS支付了7.623亿美元的奖金与集医院支出低于其目标价和获得了4.08亿美元的罚金从医院支出高于目标价格;奖金超过3.543亿美元的处罚(95% CI, 2.12亿到4.96亿美元)(eTable 8的补充)。因为净和解支付超过临床支出的减少,BPCI-A与2.792亿美元的净亏损,CMS (95% CI, 1.35亿到4.23亿美元)。

和解款项的分布在医院正倾斜(平均支付,002万美元(IQR−077万美元至131万美元);意味着(SD)支付050万美元(274万美元))(eFigure 3中补充)。医院目标价格的最低等分(意思是目标价格,16 065美元)−意味着和解支付的损失056万美元(95% CI,−−094万美元017万美元;即一个点球),而医院的最高的目标价等分(意思是目标价格,44 029美元)获得了意味着和解支付304万美元;(95%可信区间,216万到391万美元;例如,奖金)(图1)。此外,医院在3日、8日和10日十分位数目标价收到不同的和解款项,尽管类似支出(eTable 9集的变化补充)。

医院提供照顾更大比例的边缘化患者接受更高的目标消费价格(图2)。更高的目标价格与和解支付更高的利息。医院在医疗补助的最低四分位数的日子里,提供照顾最少的病人在贫困中,而平均和解支付−041万美元(95% CI,−−072万美元009万美元),同时医院提供照顾贫穷的大多数病人收到意味着和解支付157万美元(95% CI, 109万到206万美元)(图2)。类似的模式观察医院增加四分位数的患者从种族和少数民族比例医院百分比。

从2018年到2019年,医院参与BPCI-A与CMS支出的整体提升;奖金返回参与医院的大小超过了削减开支的大小。此外,有一个预定的目标价与和解支付之间的关系。医院提供照顾低收入患者更高的股票,从种族和少数民族的人更容易成功。

据我们所知,这是第一个经过同行评议的研究来评估之间的联系医院参与BPCI-A CMS支出和净变化。这也是第一个调查的公平分配财务激励模型。结果的结果是一致的,一般来说,捆绑支付模型与小或没有减少临床支出。^{2,3,5,21- - - - - -27}削减开支在很大程度上是由削减postacute保健作为其效用尚不清楚对于某些患者,并减少其服务并不直接影响医院的财务状况。^2,3,26,28此外,参与者发现奖金超过临床储蓄一直在观察其他支付模型。^{29日- - - - - -31日}

本研究的结果强调的一个重要区别BPCI-A和大多数其他价值支付项目。医院提供照顾历史上被边缘化的人群往往面临处罚在大多数价值支付项目,其中大部分医院之间的性能比较,而不是比较医院对他们自己的绩效。^8,20.,32,33相比之下,BPCI-A巨额奖金提供给医院提供照顾的病人更大份额较低的收入和种族和少数民族。

许多BPCI-A特性可以解释为错误的目标价。首先,目标价格差集支出模型预测年。这一发现表明,目标价格不是真正的反设事实,突出前瞻性地确定目标价格的CMS所面临的困难,即它必须设立一个支出削减目标通过使用历史轨迹预测未来支出支出。²⁶通过使用经验贝叶斯估计目标可以改善。¹⁶其次,更高的目标与成功相关的价格,提供更多的空间削减开支而较低的目标价格。结果,参与医院经历了类似的事件减少支出而获得很大程度上不同的和解款项按照预定的目标价格。第三,由于医院不成比例的选择参与BPCI-A更高的目标,¹⁴更多的医院比预期支出目标和收到奖金,导致经济损失的CMS。

BPCI-A分配目标价格上涨,部分医院具有较高历史支出(和部分基于其他特征,如地理位置,大小,和教学状态)。¹⁵一些病人的危险因素,包括贫困、独立与更高的支出。³⁴BPCI-A因此更高的目标价格提供给医院为穷人和其他边缘化社区,这是与这些医院的成功模型年1和2。CMS允许医院暂停参与模型三年级(2020)由于COVID-19大流行,它修改了政策目标价格计算模型4年(2021年)将回顾支出组件来帮助制定更合适的目标价格。³⁵独立评估的政策变化将不可能在不久的将来由于常规延迟CMS数据可用性,和长期分析由于COVID-19 BPCI-A同样必须推迟。因此,CMS和决策者参与修订目标价的关键注意大型股票影响这个程序可以忍受,尤其是如果它满足合格标准为扩张强制参与。³⁶

本研究也有一些局限性。首先,参与BPCI-A是自愿的;有非随机参与医院,获得奖金的机会。¹⁴因此,结果可能不是可概括的一个强制性的计划。而法分析占病人和医院特点,有可能混淆来自未被注意的选择偏差的结果。其次,分析是根据20%的医疗保险受益人的样本,有微小的变化,从统计模型的CMS的方法用于计算目标价。¹⁴然而,研究结果是一致的与研究人员进行类似的计算,有100%的样本。^2,23第三,类似的工作在捆绑后付款,^{2,14,23,37,38}本研究没有探讨医师小组实践活动(PGP)参与,因为PGP流体医生成员和复杂的计费安排复杂精确集分配给PGP的能力,和CMS本身笔记。^23,39情节PGP发起BPCI-A-nonparticipating医院可能导致PGP效果对比组,向零偏置的结果,导致低估了协会的参与BPCI-A削减开支。然而,研究结果同意从CMS分析师,那些能够PGP原因参与这个项目。²³

在我们医院测量在2013年至2019年之间,参与BPCI-A明显与净CMS支出的增加有关。奖金应计不成比例的医院提供照顾边缘化社区。

通讯作者:安德鲁·赖安博士布朗大学公共卫生学院的121年代主要圣普罗维登斯,国际扶轮02903 (andrew_m_ryan@brown.edu)。

发表:2022年9月20日。

作者的贡献:瑞安博士有完全访问所有的数据研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。

概念和设计:Shashikumar Gulseren,、柏林、霍林,瑞安。

数据的采集、分析或解释:所有作者。

起草的手稿:Shashikumar Gulseren,、柏林、霍林,瑞安。

关键的修订手稿的重要知识内容:所有作者。

统计分析:Gulseren,柏林,瑞安。

获得资助:Shashikumar霍林,瑞安。

行政、技术或材料支持:瑞安。

监督:霍林,瑞安。

利益冲突的披露:Shashikumar先生报告收到Sarnoff心血管研究基金会的拨款外的提交工作。Gulseren先生报告收到国家衰老研究院的资助(NIA)。柏林博士报道个人费用的收据(酬金)外的医疗保健价值评估研究财团提交工作。霍林博士报道收到拨款NIA期间进行的研究。Joynt马德克斯博士报道收到资助国家心脏、肺、血液研究所(NHLBI)和NIA;研究项目的参与胡玛纳;从Centene公司和个人费用(圣路易斯,密苏里州[服务健康政策顾问委员会])。Ryan博士收到拨款NIA报道。没有其他信息披露报告。

资金/支持:Shashikumar先生收到研究Sarnoff心血管研究基金会的支持。Gulseren先生收到NIA研究支持(R01 AG 047932 01 A1)。霍林接收博士研究NIA (R01AG068074)的支持。博士Joynt马德克斯从NHLBI接收研究支持(R01HL143421), NIA (R01AG060935),和Centene公司。Ryan博士从NIA接收研究支持(R01 AG 047932 01 A1)。

资助者的角色/赞助商:NIA Sarnoff心血管研究基金会、NHLBI Centene公司没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。

免责声明:博士Joynt马德克斯是一个副主编《美国医学会杂志》,但她并没有参与任何决策有关的手稿或其认可。