过去几十年最引人注目的科学成就之一是开发了直接作用抗病毒药物(DAAs)，可以治愈95%以上的丙型肝炎感染者。但是，在美国首次批准这种治疗9年后，简单的8- 12周口服治疗并没有达到240多万慢性丙型肝炎感染美国居民的很大一部分。1每年有超过15 万美国居民不必要地死于丙型肝炎。在其2024财年预算提案中，拜登-哈里斯政府提出了一项大胆的5年计划，以使美国走上消除丙型肝炎的道路。
丙型肝炎未经治疗的后果可能很严重:肝硬化、肝功能衰竭、肝细胞癌和死亡。治愈性治疗可以阻止传播，预防肝癌和肝衰竭，并挽救生命。通过避免昂贵的肝衰竭和肝癌治疗，它甚至可能节省成本。那么，为什么这不是一个公共卫生的成功案例呢?一个主要原因是，许多丙型肝炎患者难以获得医疗保健，并经历其他慢性健康和社会不平等。丙型肝炎对没有保险的个人、美洲印第安人和阿拉斯加土著人、非西班牙裔黑人、涉及司法的人群以及使用非法药物的人的影响尤为严重。2
治疗需要诊断，但估计只有40%的慢性丙型肝炎感染者意识到自己感染了丙型肝炎。3.美国疾病控制与预防中心和美国预防服务工作组建议对所有成年人、孕妇和任何已确定有危险因素的人进行丙型肝炎筛查，但实际应用有限。一个主要的限制是丙型肝炎的检测现在需要两个步骤:开始治疗，首先是抗体测试，以检测之前的感染，然后是RNA测试，以确定感染是否活跃。检查结果可能需要几天或几周的时间，然后需要第三次就诊来开始治疗。
在确诊患者中，丙型肝炎的治疗覆盖率远远低于实现消除目标所需的治疗覆盖率。只有大约三分之一的丙型肝炎患者在有私人保险、医疗保险或医疗补助的情况下得到治疗，而没有保险的人得到治疗的比例可能更低。4这在一定程度上是由于当前的限制，例如要求患者戒毒，要求记录肝纤维化的证据，以及限制只能接受专家治疗，这些都是由公共和私人保险公司针对DAAs的高成本(最初每位患者90 万美元，目前仍约为20 万美元)而实施的。低治疗率也可能反映了在我们的医疗保健提供系统中，穿越整个护理级联的复杂性。
抓住这一错失的机会可以挽救生命和金钱。全国性的努力可以建立在路易斯安那州和华盛顿州、切罗基民族、退伍军人健康管理局和联邦监狱局等司法管辖区推出的项目的经验教训之上。例如，自2014年以来，退伍军人健康管理局已经治疗了超过920,000名患有丙型肝炎病毒的退伍军人，治愈率超过90%。5这些举措的一个关键教训是，要想取得成功，既需要管理药物成本，也需要开展全面的公共卫生工作，以确定丙型肝炎患者并将他们与护理联系起来。
为了将这些努力推广到全国范围，拜登-哈里斯政府呼吁国会接受其提出的在美国消除丙型肝炎的5年计划。该计划是在与政府内外的主要利益相关者(包括患者团体、医生团体和联邦机构)广泛协商后制定的。该计划旨在显著扩大美国丙型肝炎感染的筛查、检测、治疗、预防和监测，特别关注感染风险最高的人群。如今，丙型肝炎是导致肝癌的最常见原因，因此这一倡议是对拜登总统癌症登月计划的重要贡献。
国家规划有三个主要优先事项:第一，加快提供即时诊断测试。目前，POC丙型肝炎RNA诊断测试可在美国以外的地区进行，使一次访问即可实现检测和治疗方法。政府提案将支持美国食品和药物管理局(fda)和国立卫生研究院(National Institutes of Health)之间的独立技术评估计划(Independent Technology Assessment Program)，以加快对此类测试的审批或批准，就像该小组对COVID-19 POC测试所做的那样。6这种POC测试的可用性将改变单次访问丙型肝炎项目的游戏规则，特别是在社区卫生中心、药物使用障碍治疗诊所、惩教机构、急诊科和流动货车等高影响环境中。
第二，该计划旨在广泛提供治疗性丙型肝炎药物。一个关键因素将是一种全国订阅模式，为那些目前服务特别不足的人购买DAAs:医疗补助受益人、涉及司法的人群、没有保险的人，以及通过印第安人健康服务接受治疗的美国印第安人和阿拉斯加原住民。通过路易斯安那州首创的这种药品采购方式，7联邦政府将与制造商协商，为指定群体中的所有人购买尽可能多的治疗。制药行业可以期望为这些人群提供比现在更多的DAAs收入，但每个患者的成本要低得多。这是双赢。除了订阅模式，该计划还将寻求为医疗保险受益人提供额外的自付援助。还将大力鼓励私营保险公司扩大丙型肝炎检测和治疗的覆盖范围，并在可能的情况下限制自付费用。
第三，该计划将包括一项全面的公共卫生工作，以参与、告知、识别和治疗丙型肝炎患者。通过支持基层组织和值得信赖的社区伙伴，这项工作将建立信任，并为更多人寻求检测和护理创造条件。该计划将支持将普遍筛查作为常规护理的一部分，并将寻求使现有检测地点多样化，包括在可能的情况下利用药房网络。为了建立治疗基础设施，该项目将利用社区医疗成果推广项目等创新模式，扩大对临床医生(包括医生、执业护士和医生助理)的培训项目。这些临床医生将为不断增长的治疗站点网络提供工作，其中许多站点将能够提供快速的检测和治疗服务。将探索的创新护理模式包括移动治疗、远程保健治疗、初级保健治疗以及在医生专家的支持下的先进药学实践模式。认识到丙型肝炎患者的多种需求，该项目将支持社区接驳点，包括联邦合格的卫生中心，并使用病例管理人员、社区卫生工作者和围产期病例协调员将患者与治疗和其他所需服务联系起来。该计划还寻求重振疫苗研究，这可能会因mRNA平台的出现而加速。8丙型肝炎可通过注射毒品的易感人群迅速传播，而DAAs不能防止再感染。但是，由于可以获得预防和减少伤害的服务，治疗后再感染并不常见。尽管如此，疫苗仍将是未来最好的保险。
该计划的领导将设在卫生与公众服务部的助理卫生部长办公室，以确保主要联邦机构之间的关键有效协调，包括疾病控制和预防中心、医疗保险和医疗补助服务中心、食品和药物管理局、卫生资源和服务管理局、印第安人卫生局、国家卫生研究院。以及药物滥用和精神健康服务管理局。将制定一项强有力的宣传计划，以启动国家规划，包括与受影响社区协调设计的临床医生和公众宣传运动。实时跟踪检测和治疗将能够根据需要密切监测实施情况和调整。这项推广工作的成本将在5年内达到数十亿美元——这是一笔可观的投资，但低于经济学家预测的未来通过预防数万例昂贵的肝衰竭和肝癌病例而产生的节省。最近的数据还显示，治疗丙型肝炎的益处不仅限于肝病，还包括糖尿病和肾脏疾病，这使得从治疗中节省的资金可能更大。9
有机会使用简单而安全的口服药物来消除致命疾病是很罕见的。但这就是美国丙型肝炎所面临的情况。国会的支持可以使一项历史性的公共卫生倡议成为可能，它可以预防痛苦，挽救生命，并最终节省资金，使所有美国居民受益。我们怎么能不这样做呢?
通讯作者:Francis S. Collins，医学博士，总统特别项目特别顾问，总统执行办公室，白宫办公室，1650宾夕法尼亚大道西北，华盛顿特区，20006 (Francis.s.collins@who.eop.gov）.
网上发表:2023年3月9日。doi:10.1001 / jama.2023.3692
利益冲突披露:没有报道。