要点
问题颅内压(ICP)监控有效的管理严重穿透脑损伤(PBI) ?
发现在这个相对有效性研究涉及596名患者,ICP监测与死亡率下降和增加的长度在重症监护室患者严重PBI。
意义研究发现挑战的概念普遍贫穷的平民PBI后结果,可以保证未来的随机临床试验,评估在PBI ICP监测的有效性。
重要性平民穿透脑损伤(PBI)与高死亡率相关。然而,鲜有文献可以指导neurocritical保健PBI的监视和管理。
客观的检查协会颅内压(ICP)监测与死亡率、重症监护室(ICU)的长度保持(洛杉矶),和外在结果PBI患者严重。
设计,设定和参与者这创伤的疗效比较研究分析数据质量改进项目的国家创伤数据银行在美国从1月1日,2017年,2019年12月31日。PBI患者被发现,那些16岁和60岁遇见这些入选标准包括:ICU洛杉矶超过2天,格拉斯哥昏迷评分(GCS)得分低于9到达在24小时内,规模和缩写损伤头地区3到5分,低于3身体的其他地区。患者双边固定的学生或不完整的数据被排除在外。1:1倾向得分匹配(PS)被用来创建一个亚组病人。患者被分为2组:vs没有ICP监测。2022年9月至12月之间的数据进行了分析。
曝光颅内压监测与监控。
主要结果和措施结果死亡率,撤军,ICU洛,性格的结果。措施是年龄、初始收缩压、初始氧饱和度水平脉搏血氧计,最早GCS评分、GCS评分在24小时,缩写受伤量表得分,中线移位,瞳孔反应。
结果共有596名患者(505男性(84.7%);意味着(SD)时代,包括32.2[12.3]年),其中220(36.9%)死亡,288例(48.3%)有ICP监测。PS匹配产生了466名患者在每组(233 vs没有ICP监测)。整体死亡率为35.8%;72例ICP监测(30.9%)死亡人数比95个病人(40.8%)没有ICP监测。ICP监测患者更有可能存活下来(优势比[或],1.54;95%置信区间,1.05 - -2.25;P= .03点;数量需要治疗,10)。没有良好的放电的性格差异。PS-weighted分析包括所有596例,发现ICP监测患者更有可能比那些没有生存(OR, 1.40;95%置信区间,1.10 - -1.78;P= .005)。的价值或从PS-matched计算数据集是1.79。此外,ICP监测vs没有监测与中位数的增加(差)ICU洛(15.0[8.0 - -21.0]天vs 7.0天(4.0 - -12.0);P<措施)。
结论和意义在这个相对有效性研究、PBI管理指导下ICP监测与降低死亡率和提高ICU洛,挑战性的概念普遍贫穷的平民PBI后的结果。随机临床试验,评估疗效PBI的ICP监测是必要的。
超过48 000仍然是死亡发生在美国2021年,报道数量自1994年以来最高的。1,2平民穿透脑损伤(PBI)主要影响小于40年,死亡率为40%至90%。1,2研究基于全国全国创伤数据库示例程序(NTDB),其中包括超过8000成年人firearm-inflicted头部损伤之间的2003年和2012年报告的意思是36岁患者死亡率为55%。3另一项研究使用创伤质量改进计划(TQIP)数据库,其中包括000年在26日 PBI患者从2010年到2014年,还发现意味着病人36岁和44%的死亡率。4尽管高患病率和病态的结果的可能性与PBI有关,身体的知识与管理和预后PBI已收到小贡献自《盗梦空间》指南的管理贯穿2001年脑损伤。5,6鉴于PBI大多数随机临床试验是一个排除标准(相关的)的严重创伤性脑损伤(TBI),从钝穿透损伤知识的普遍性是有限的。7
颅内压(ICP)监测和ICP-guided管理的基石钝严重创伤性脑损伤的方法。8颅内高血压与观察组死亡率有关。9- - - - - -12此外,一些研究已经表明,护理专业中心实践protocol-driven抗菌治疗包括ICP监测是降低死亡率和严重脑外伤患者更好的结果。13- - - - - -18报告的好处并不普遍,然而,随着几项研究已经发现没有任何好处或伤害从ICP-guided管理。19- - - - - -23相比,玻利维亚和厄瓜多尔一个随机对照试验进行ICP监测没有监测管理的严重创伤性脑损伤和报告发病率或死亡率没有明显的群体间的差异以6个月postinjury。24
鉴于这些发现,脑外伤基金会的最新的迭代准则发布IIb级推荐(低质量证据)的ICP监测减少住院和postinjury死亡率2周。25这一建议是完全基于报告冲创伤性脑损伤,有足够的数据来支持治疗标准的使用在PBI ICP监测。26由于缺乏证据,我们从NTDB提取数据进行倾向得分(PS)移植物PBI的比较效益研究管理监控与引导。27我们旨在研究协会的ICP监测与死亡率、重症监护室(ICU)的长度保持(洛杉矶),和外在结果PBI患者严重。
这个观察比较研究使用的数据有效性的TQIP NTDB,前瞻性,策划创伤注册跟踪和创伤护理的提供信息的目的和结果。万博manbetx平台首页NTDB是世界上最大的创伤数据存储库,有超过750万电子记录来自900多个创伤中心在美国。27芝加哥大学的这项研究机构审查委员会认为免除制度审查委员会审查和放弃了知情同意的要求,因为这项研究是一个完全的回顾性分析鉴定数据库。我们跟着加强流行病学的观察性研究报告(选通脉冲)和国际社会经济学和成果研究ISPOR)报告指南。此外,依照ISPOR报告准则比较效益研究,我们进行了灵敏度分析,估计混杂的水平,推动回零假设的结果。28
NTDB数据为2017年1月1日,在2019年12月31日进行调查。这3年被选为包括当代的数据集,包括脑外伤后获得的数据基础指南是在2017年更新,并最小化丢失的关键变量,如瞳孔反应和中线转变发生在前几年。我们确定了11个 401例PBI使用国际疾病分类和相关的健康问题,十修订,代码(eTable补充1)与数据相应的损伤机制从创伤中心参与TQIP穿透。从这个人口,1504例符合入选标准:ICU洛杉矶超过2天,格拉斯哥昏迷评分(GCS)得分低于9到达,24小时(分数范围:3 - 8),规模和缩写损伤(AIS) 3 - 5的比分头地区和低于3身体的其他地区。病人年龄在16 - 60年的包括(n = 1392)。双边固定学生患者被排除在外,留下634的观察。患者不完整或错误的数据感兴趣的干预(ICP监测状态),感兴趣的结果(例如,医院处置,ICU洛杉矶,和撤回维持生命的治疗[WOLST]),和感兴趣的变量(例如,收缩压(SBP);排除如果< 20毫米汞柱),氧饱和度(排除如果<脉搏血氧计)20%、GCS评分和数据在中线移位和瞳孔反应)也被排除在外,产生一个数据集与596例(表1和图1)。这些患者,288例(48.3%)有ICP监测。
颅内压监测被定义为存在一个intraparenchymal监视器或外部心室流失。感兴趣的变量如下:年龄、初始SBP初始氧饱和度水平,首先记录GCS评分在30分钟或更短的时间到达,GCS评分在24小时(定义为总GCS评分最高的日历天到来后指数医院),AIS得分,中线移位(定义为> 5毫米在24小时内的损伤),和瞳孔反应的到来。这个变量选择遵循海德尔的建议等29日学习时死亡率和包括神经因素,如瞳孔反应、中线移位、GCS评分最高的24小时。
感兴趣的结果是死亡,WOLST, ICU洛和外在结果出院定义的位置。死亡率被定义为死亡的时候出院或放电临终关怀。30.NTDB不包括成本数据;实验室值;和长期的结果,包括再入院和功能的结果。出于这个原因,我们选择将不利的外在结果定义为死亡或放电临终关怀机构,长期急症护理医院或专业护理设施。良好的外在结果包括对医疗建议离开;转移到法院、执法或精神病院;或放电,短期或中期保健医院,或急性康复机构。
2022年9月至12月之间的数据进行了分析。数据集被分为2组:病人或病人没有ICP监测。使用参数未配对进行了统计分析,2-tailedt测试连续数据和皮尔森χ2分类数据的测试。完整的信息在所有变万博manbetx平台首页量可供596名患者。标准平均差(SMD)被用来检查两组之间的协变量分布平衡(有或没有ICP监测)。一个双向P<。05was considered to be statistically significant.
我们使用PS匹配协变量创建一个亚组病人其中分布在一个平衡的时尚和减少偏见的估计治疗效果。31日,32逻辑回归进行定义接受ICP监测的概率。PS分析中使用的变量包括年龄、初始GCS评分,初始SBP, GCS评分在24小时,头部电脑断层上的中线移位,损伤严重程度评分,瞳孔反应,WOLST率。分布的变量和SMD结果并给出了匹配的队列表2。
PS计算使用逻辑回归之后,我们使用了MatchIt图书馆R,版本2022.07.2 (RStudio)和完全匹配,最近邻匹配和精确匹配。使用逻辑回归方法计算PS,后跟一个最近邻匹配方法取得了良好的匹配所建议的SMD测试对比研究(表2)。在一对一的基础上执行匹配。最后协会ICP监测与死亡率、ICU洛,外在的结果是通过一个简单的逻辑回归计算匹配的队列,每组233例患者(有或没有ICP监测)。
在一个单独的分析,包括原始数据组(596例),我们使用PS的计算数据集获得逆概率PS重量、逆概率权重= 1 / PS和1 / (1−PS),分别对患者没有ICP监测。逆概率PS权重引入加权多个逻辑回归模型研究ICP监测状态之间的关系和利益的结果。
敏感性分析来评估潜在的无边无际的或不受控制的混杂和确定的健壮性ICP监测和死亡率之间的联系。33协会的价值被定义为最小强度之间需要一个无边无际的,“ICP监测和结果完全解释具体的治疗和结果之间的联系,根据测量协变量。隐藏偏见的灵敏度分析是用来评估可能影响PS-matched的结果分析。
的11个 NTDB 401 PBI确定患者在研究期间(从2018年3810年从2017年开始,3782年,从2019年和3809年),1504年入选标准和596年被包含在目标人群(图1)。这些病人由505年的男性(84.7%)和91名女性(15.3%)平均32.2(12.3)岁(SD)。二百二十例(36.9%)死亡。二百八十八名患者(48.3%)有ICP监测,与中值(差)时间放置1 (1 - 1)。表1和表2提供病人的数量和分布的结果。
在三年的研究期间,ICP监测使用利率相对类似(2018年51.2%,2017年为47.6%,2019年的45.9%;P= 56)。PBI的机制仍然是在558名患者(93.6%),其余病例归咎于低速机制。GCS评分分布在两组之间是不同的,24小时有更高比例的患者没有ICP监测的GCS评分3与ICP监测患者相比(42.2%(308名患者的130)和31.6%(288名患者的91);P=措施)(表1)。病人没有ICP监测不太可能有中线移位比ICP监测患者头部电脑断层扫描(64.6%(199例)和55.6%(160例);P=)(03表1)。
所有的患者纳入分析,466年PS-matched在每组(233)。图2显示了PS前后分布匹配。表2显示变量的SMD的兴趣匹配的队列。所有变量除了GCS评分到达互相在不到0.1 SMD (SMD < 0.1被认为是可以忽略不计)。31日
PS-matched队列,总死亡率的35.8%,72名患者(30.9%)与ICP监测的死亡人数比95个病人(40.8%)没有监控。ICP监测患者更有可能存活下来(优势比[或],1.54;95%置信区间,1.05 - -2.25;P= .03点;数量需要治疗,10)。没有区别的放电处理之间的观察组(OR, 1.07;95%置信区间,0.57 - -1.55;P=点)。类似于1:1 PS-matched断代分析,逆概率PS-weighted分析,包括所有596例ICP患者证明监测比病人更容易生存没有(OR, 1.40;95%置信区间,1.10 - -1.78;P= .005),没有良好的放电性格差异被发现(OR, 0.97;95%置信区间,0.77 - -1.22;P= .77点)。的价值或计算匹配的数据集是1.79。颅内压监测vs没有监测与中位数的增加(差)ICU洛(15天(8.0 - -21.0)和7天(4.0 - -12.0);P<措施)(表2)。WOLST率没有明显不同的两组之间,的值(差)6(十)天演讲(表2)。之间没有区别的放电处理观察患者与没有ICP监测(131年(56.2%)和135年(57.9%);P=尾数就)(表2)。
鉴于PS-matched数据集内,到达时GCS评分仍有点不平衡,我们添加了入院时GCS评分的逻辑回归模型。调整后PS-matched入院时GCS评分的数据集,ICP监测仍与生存相关(OR, 1.61;95%置信区间,1.09 - -2.39;P= .02点),而不是与有利的结果(OR, 1.08;95%置信区间,0.74 - -1.56;P= i)。
在这个比较效益研究,混杂的迹象是使用两种不同的方法解决倾向得分。34匹配组(466例),病人ICP监测(死亡率30.9%)对病人没有监测(死亡率40.8%)显著降低死亡率在1:1 PS匹配(OR, 1.54;95%可信区间,1.05 - -2.25)和PS-weighted分析(OR, 1.40;95%可信区间,1.10 - -1.78)。此外,ICP监测增加ICU洛但不是性格的结果。
PS-matched样本的分析试图个随机对照试验的近似,实现个体间平衡测量因素收到ICP监测和那些没有。逆概率加权,PSs用于计算统计重量为每个单独创建一个示例中,潜在的混杂因素的分布是独立于ICP监测。32确定目标人群,导致PS方法是临床相关的应用程序,我们强调以下入选标准:GCS评分在9日入院时和最高记录在第一个24小时,ICU洛杉矶超过48小时(排除早期轻度伤害或死亡不可救药的伤害或WOLST), AIS分3 - 5头地区和低于3身体其他地区(评估患者相对封闭的头部受伤),和至少1反应学生(双边三分之二的患者反应学生)。
在解释结果,注意,本研究使用ICP监测区分管理方法来监测患者和那些没有被匹配选择的临床特点。万博manbetx平台首页没有其他的治疗干预措施的信息。而不是显示ICP监测的有效性,研究结果应解释为显示死亡率受益于护理包,其中包括ICP监测与监控。它经常被平民PBI的死亡率高达90%。35,36这么高的比例可能反映了所有人,包括患者从来没有让它去医院或在极端情况下,不久死去。在目前的研究中,我们排除这样的病人。我们也排除患者双边不起化学反应的学生和非常低的初始值血压和血氧饱和度。这些排除可以解释35.8%的死亡率,这是低于其他当代研究报道。重要的信息从这发现是一种虚无主义的方法对患者严重PBI基于损伤的机制是不合理的,应进行适当抢救措施,随后在选定的病人通过有针对性的neurocritical和神经外科护理。这一发现与改善PBI的报告结果是一致的,与积极的多学科治疗在现代军事军团。37- - - - - -40
之前的研究14,19,41,42混合结果试图检查ICP监测和洛杉矶之间的关系在严重创伤性脑损伤。趋势的扩展ICU洛杉矶ICP监测患者被发现在一个荟萃分析的相关的和7个群组研究。43高或低水平的ICP患者和损伤严重程度可能会经历较短的ICU停留。这一结果可能没有反映,除非一个适当的时间数据的分析(ICP)和事件时间数据(ICU放电)或联合进行建模。44没有NTDB放电时间数据。虽然我们匹配的患者按特征反映损伤程度和WOLST,分析不能提供进一步的解释增加的ICU洛除了保健的假设包包括ICP监测导致增加治疗的强度和长时间的课程。
管理指导方针渗透脑损伤是超过2年前出版的。5这些指导方针没有发现足够的数据来支持任何对ICP监测。26我们认为目前的研究提供了温和的证据支持ICP监测质量选择严重PBI患者。精度是影响周围的确定性程度大小估计对于一个给定的结果,我们倾向得分的两种不同方法进行了显示出类似的结果。证据从这项研究可能提供适度的信心的真实有效性ICP监测患者的同一特征的目标人群。至少,应该鼓励未来的相关评估结果在PBI ICP监测的有效性。
本研究也有一些局限性。首先,NTDB不包括成本数据,实验室值,或长期功能结果27;因此,我们使用外在结果基于放电位置从医院。应该使用外在结果只是一个粗略的代理功能结果在出院,但没有重大结论可以因为放电位置可能受到社会经济因素的影响。短期和长期使用验证尺度功能结果,比如格拉斯哥结果Scale-Extended,需要在将来的研究中是一个高优先级的PBI患者。45,46
第二,每个参与者的PS是基于可用的测量病人的特点,和未经调整的混杂可能仍然存在如果无节制的因素改变了治疗选择。一个荟萃分析Maragkos et al47在民用PBI包括17日观察性研究(1774名患者)和预后因素与死亡率相关。年龄增加,企图自杀,GCS评分较低,双边瞳孔放大,硬脑膜的渗透,bihemispheric multilobar损伤与死亡率的增加有关。虽然没有NTDB受伤轨迹数据,我们为中线移位匹配病人,GCS评分最高,瞳孔反应,代表最接近的近似整体损伤的严重程度,并可能与导弹轨迹有关。然而,我们不能排除无边无际的混杂因素无关。出于这个原因,我们进行了灵敏度分析,取得了1.79的价值。这价值意味着观察或赞成ICP监测可以解释为一个无边无际的糊涂与ICP监测和死亡率相关的或1.79倍,超出测量混杂因素,但较弱的混淆无法这样做。不可能找到这样一个不相关的结果变量,考虑到口服补液盐观察到邓小平et al3在死后的多变量分析的因素仍然是PBI NTDB。
在这个相对有效性研究、PBI管理,包括ICP监测与死亡率下降和增加ICU LOS PS-matched群严重PBI患者在研究期间(2017 - 2019)。目标人群包括16岁到60岁的患者ICU洛超过48小时,主要是孤立的头部受伤,和至少1被动的学生。混杂的信号是通过1:1 PS, PS权重和敏感性分析。结果,与总体死亡率和外在结果观察,挑战主流的观念普遍贫穷的平民PBI后的结果。积极的临床护理,包括ICP监测平民firearm-inflicted脑损伤后可能会降低死亡率。未来相关的评估需要ICP监测PBI的功效。
发表:2023年1月12日。
发表:2023年3月24日。doi:10.1001 / jamanetworkopen.2023.1077
开放:这是一个开放的分布式根据文章CC-BY许可证。©2023曼苏尔et al。狗万体育下载地址《美国医学会杂志》网络开放。
通讯作者:克里斯托拉扎里迪斯博士Neurocritical分工保健、神经病学与神经外科部门,芝加哥大学的医学,5841年代马里兰大街,芝加哥,60637 (lazaridis@uchicagomedicine.org)。
作者的贡献:Drs拉扎里迪斯和曼苏尔完全访问所有的数据研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。
概念和设计:曼苏尔,霍洛维茨,戈登伯格,拉扎里迪斯。
数据的采集、分析或解释:曼苏尔,罗Powla,拉扎里迪斯。
起草的手稿:曼苏尔,拉扎里迪斯。
关键的修订手稿的重要知识内容:所有作者。
统计分析:曼苏尔。
获得资助:拉扎里迪斯。
行政、技术或材料支持:曼苏尔,Powla。
监督:霍洛维茨曼苏尔,罗,戈登伯格,拉扎里迪斯。
利益冲突的披露:没有报道。
资金/支持:这项研究由芝加哥大学转化医学研究院。
资助者的角色/赞助商:资金没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;并决定提交出版的手稿。
数据共享声明:看到补充2。
额外的贡献:西奥多Karrison博士研究公共卫生学系教授在芝加哥大学的,提供了重要的建议和输入统计方法。他收到没有额外的补偿,他通常的工资之外,他的贡献。