要点
问题2019是冠状病毒病(COVID-19)与早期手术死亡率和并发症?
发现在这41手术患者的队列研究COVID-19和82紧密匹配控制病人没有COVID-19,显著差异是记录有关的早期死亡率和并发症,肺炎和血栓性并发症与COVID-19显著相关,和不同的模型识别COVID-19作为第一个变量与手术相关的并发症。
意义只要有可能,应该推迟手术患者COVID-19因为它是一个额外的手术风险因素,超过传统的。
重要性有有限的数据2019年冠状病毒疾病患者死亡率和并发症率(COVID-19)接受手术。
客观的评估早期患者的手术结果COVID-19在不同的细分专业。
设计,设定和参与者这个匹配的队列研究进行了一般,血管和胸手术,整形,和神经外科单位Spedali Civili医院(包括意大利布雷西亚)病人手术治疗2月23日至4月1日,2020年,有积极的测试结果为COVID-19之前或后1周内手术。妇科小手术被排除在外。COVID-19患者与患者没有COVID-19 1:2的比例性、年龄,美国麻醉医师学会分数,并存病记录在美国大学外科医生的手术风险计算器国家外科质量改进计划。患者年龄比65年还为临床脆弱规模匹配分数。
曝光COVID-19积极的结果,患者接受手术和手术病人匹配没有感染。筛查COVID-19进行反向transcriptase-polymerase连锁反应检测鼻咽拭子,胸部x线摄影,和/或计算机断层扫描。COVID-19的诊断是基于积极至少1的这些调查。
主要结果和措施主要终点是早期手术死亡率和并发症患者COVID-19;次要终点是并发症的建模的重要性来确定COVID-19相比其他手术的风险因素。
结果41例(333年的同期接受操作)主要接受紧急手术,33例(80.5%)有积极的结果COVID-19术前和8(19.5%)5天内手术有积极的结果。联合组的123名患者(78名妇女(63.4%);平均(SD)的年龄,76.6[14.4]年),30天死亡率明显高于无COVID-19 COVID-19而控制患者(优势比[或],9.5;95%可信区间,1.77 - -96.53)。并发症也明显高于(OR, 4.98;95%置信区间,1.81 - -16.07);肺是最常见的并发症(OR, 35.62;95%置信区间,9.34 - -205.55),但与COVID-19血栓性并发症也显著相关(OR, 13.2;95%可信区间,1.48 -∞)。不同的模型(累积链接模型和分类树)确定COVID-19为主要变量与并发症有关。
结论和意义在这个匹配的队列研究,手术死亡率和并发症高没有COVID-19 COVID-19患者与患者。这些数据表明,只要有可能,应该推迟COVID-19患者手术。
我们正处于小说的冠状病毒疾病全球2019 (COVID-19)爆发,但有限的数据对患者进行手术治疗,要么积极结果COVID-19或者手术后不久,开发它。1意大利布雷西亚位于伦巴第,该地区由当前流感大流行的影响最大;它经历了第一次正式案例2月23日,2020年。2,3Spedali Civili医院成为1 3地区转诊中心重大创伤,神经外科,骨科,流域面积超过300万人。4
医院迫切改变其组织,创建专用的住院患者的路线和手术室COVID-19。虽然大多数选择性手术是停止,有些患者COVID-19不得不接受紧急或紧急手术,而其他人则成为症状1周内选择性外科手术。因为对这些患者可用数据有限和全球流行病的爆发,我们感受到了紧迫性分享的经验治疗这些患者。
在这个回顾性队列研究中,患者手术COVID-19被匹配的患者同样的手术团队Spedali Civili医院。我们的主要目标是研究外科患者早期手术死亡率和并发症发生率COVID-19而紧密匹配的对照组。二级目标包括COVID-19如何比较的调查与其他著名的外科手术的危险因素。
病人手术治疗2月23日至4月1日,2020年,在Spedali Civili医院和积极的结果为COVID-19术前或发达后1周内手术是包括在这项研究。病人小程序,如表面伤口缝合,气管造口术,腰椎穿刺,被排除在外;由于特异性的人口(如只有女性,主要是在怀孕期间),妇科手术也被排除在外。
手术前患者普遍筛查COVID-19后,系统3月8日,2020年。严重急性呼吸系统综合症冠状病毒筛查2 (SARS-CoV-2)进行反向transcriptase-polymerase连锁反应在鼻咽拭子检测;胸部x线摄影和/或计算机断层扫描进行调查肺异常。COVID-19的诊断是基于积极至少1的这些调查。
COVID-19患者匹配在1:2比例不受影响但相同的外科病理学那些经历了相同的治疗同样的团队。在可能的情况下,他们选择在同一研究时期;否则,第一个历史匹配选择。
这项研究是由当地伦理委员会批准(COVID-SURG-BS;NP 4059)。书面或口头通知病人同意也获得手术时使用的数据为科学目的或在随访时可能的。
这项研究的主要终点是30天的手术死亡率和并发症患者COVID-19而紧密匹配的对照组。二级目标包括调查如何COVID-19比较与其他知名的风险因素。
以下数据记录为所有手术患者COVID-19和匹配控制(表1):性别、年龄、并发症和成绩所考虑的美国外科学院国家外科质量改进计划5手术风险计算器,6包括美国麻醉医师协会(ASA)类和病理类型的手术;患者年龄比65年还根据临床分类和匹配脆弱的规模7,8(表1)。
对所有患者(这些术前数据记录表2):胸部x线摄影(Brixia得分COVID-19肺炎9,10记录前和术后检查进行研究期间),在承认呼吸功能,血小板计数、白细胞和淋巴细胞计数、c反应蛋白(CRP)、肺动脉栓塞,纤维蛋白原水平。类型和持续时间的麻醉和手术时间(表2)也被收集。据Clavien-Dindo并发症记录分类11,12和它的连续版本,综合指数(CCI)并发症。13,14他们分为血栓性出血性,肺,心脏,神经系统,和地方。住院的长度(细分在重症监护室(ICU) sub-ICU,和ward)也被记录下来。
数据集包括123例(41 COVID-19(33.3%)和82名对照[66.7%])对53个变量。优势比是计算使用的Fisher精确检验统计数据(CIs) 95%;血栓性并发症的vs COVID-19,确切的逻辑回归基于马尔可夫链蒙特卡罗迭代与20000年和2000年老化(CIs) 95%计算。描述性统计是整个数据集的计算,由集团分层(COVID-19 /控制)(表1和表2)。
因为所有定量变量(夏皮罗测试非正态的分布P价值,<措施),Wilcoxon测试使用。一个χ2拟合优度检验被用于测试命令的名义变量和趋势。
CCI被翻译成了一个序数变量3类(CCI_ord):
CCI = 0:没有
0 < CCI≤20.9:温和
CCI > 20.9:严重
描述性统计是再次计算,分层对CCI_ord (eTable补充);克鲁斯卡尔-沃利斯等级测试是用于定量变量。使用这种分层,10个变量的子样品(集团、年龄、性别、ASA类,全身败血症,呼吸机依赖、呼吸困难、呼吸功能在承认,c反应蛋白,和纤维蛋白原)与CCI_ord被确认(eTable有关补充)。这些累积的协变量10 (clm)用来解释CCI_ord链接模型。15事实上,在我们的初步分析使用一个匹配的像分组变量,participant方差是0。实现模型的收敛一些,一个是组(COVID-19 /控制)。调查的重要性与并发症,似然比检验(轻轨)是用于比较所获得的模型嵌套一个,组的变量被排除在外。最好的模型选择的观察P价值,也为小Akaike控制信息准则(AIC)。万博manbetx平台首页
在clm克服遇到的收敛问题,非参数方法属于监督机器学习方法,即分类树。16这种方法能够处理不同性质的变量(定性和定量)含有缺失值和多重共线性的问题。算法协变量空间划分成区域尽可能均匀的结果。分区是基于分割准则,允许选择最佳的协变量在每个树节点和它的分界点。16分类树使用CCI_ord作为运行的结果和与之相关的变量(eTable反是补充)。由此产生的树结构提供了路径从根节点到叶子,这代表的经验法则是有用的识别与并发症相关的最重要的变量和协变量之间的交互。分类树的一个有趣特性是提取变量重要性的可能性(VI),衡量一个变量分类结果的能力。计算每个变量的VI的总和减少杂质考虑水平的变量选择的算法。这些措施规范化0到100的范围内。最高的变量减少杂质的分数为100分,其余的人有更低的分数。获得的排名从最最重要的变量。所有与R,分析版本4.0.0 (R)的基础。统计学意义是P<。05年在本文的表和数据P<。01的模型。
四十一COVID-19患者(333名患者接受外科手术在研究期间的单位参与这项研究)和82控制被包含在研究(78名妇女(63.4%);平均(SD)的年龄,76.6 [14.4])(表1和表2)。41岁的病人主要是紧急/紧急手术(37[90%]),33)阳性SARS-CoV-2术前(80.5%)和8(19.5%)5天内COVID-19手术的积极成果。
COVID-19患者匹配主要与历史控制,因为只有11相同的研究期间被发现。COVID-19之间没有显著差异明显,对照组考虑基线特征用于匹配除了全身败血症(尽管几率比[或],3.04;95%置信区间,0.85 - -11.54;P= 0。06)和插管地位(尽管或者∞;95%可信区间,0.85 -∞;P= .04点)(表1)。
表39,10报告上的数据52名患者在研究期间COVID-19筛查鼻咽拭子和/或胸部x光照片(仅少数患者进行ct和排除在分析),调查这两个变量之间的关系和并发症(CCI_ord)。拭子检测(在入学或放电)与CCI_ord无关(or, 1.68;95%置信区间,0.25 - -13.00;P=。69和OR, 2.07; 95% CI, 0.30-24.51;P分别为= 0.68;表3),而CXR Brixia分数9,10(在入院和出院)显示对应高并发症明显高于中位数(克鲁斯卡尔-沃利斯检验:P=。01和P=。003年,分别;表3)。
患者COVID-19, 22岁的41个(53.65%)接受了整形手术,而其余治疗血管(7[17.1%]),神经(6[14.6%])、通用(5[12.2%]),和胸(1[2.4%])外科医生(表2)。均值(SD)手术时间是101(76)分钟(平均70.00分钟;范围内,15 - 333分钟)(表2)。
程序进行全身麻醉下20例(49%);区域麻醉用于16的21例(76%),主要是脊髓。均值(SD)麻醉持续时间是146(88)分钟(平均120分钟;范围,40 - 450分钟)(表2)。这些特性是不同的患者COVID-19 vs控件(表2)。
死亡率明显高于COVID-19组(8例(19.51%)和2例在对照组(2.44%);或者,9.5;95%置信区间,1.77 - -96.53)(表2)。并发症(如果CCI得分= 0,0;否则,1)也更频繁(OR, 4.98;95%置信区间,1.81 - -16.07)(表2和eTable补充)。
肺部并发症(如果肺部并发症,不,0;否则,1)是最常见的和患者明显高于COVID-19 (OR, 35.63;95%置信区间,9.34 - -205.55)(表2)。手术前患者肺部并发症,只有那些恶化肺炎手术后(即恶化Brixia CRX分数)认为,尽管那些肺部并发症持平或改进并没有考虑。
出血性并发症,主要由输血的必要性,是第二个最常见的术后副反应,但与对照组相比无显著差异被记录(OR, 0.90;95%可信区间,0.38 - -2.09)。输血排除时,两个主要的出血性并发症的COVID-19集团(thromboembolectomy急性血栓形成后腹主动脉的术后第3天(POD);慢性硬脑膜下血肿后POD 2)但没有显著差异明显。
四个COVID-19组血栓性并发症记录;其中包括1外围血栓POD 4和3动脉血栓形成后POD 1 thromboembolectomy急性下肢缺血。精确的逻辑回归基于马尔可夫链蒙特卡罗迭代(20000和2000年老化)证实了协会(表2COVID-19之间)和血栓性并发症(P= . 01;或者,13.2;95%可信区间,1.48 -∞)。
心脏并发症相对较少,伴有严重的肺部并发症。也罕见的神经系统并发症和瞬态(如精神错乱)如果神经外科患者被排除在外;在后者的族群,神经恶化是由于术后再出血。当地的并发症(如外科手术部位感染和裂开)是相对罕见,没有不同于对照组。
因为死亡是一个极其不平衡的变量(vs出院死亡,8.1%,91.9%),这是不可能的模型。因此,注意力都集中在并发症(CCI_ord),作为一个结果在CLM链接分对数函数。
十个变量与CCI_ord(集团、年龄、性别,ASA类,全身败血症,呼吸机依赖、呼吸困难、呼吸功能在承认,c反应蛋白,纤维蛋白原;eTable在补充CLM)作为协变量。因为收敛问题(参数的确定不是唯一的),该模型是基于协变量(组,年龄,和呼吸功能在入学),允许模型的收敛性。
COVID-19患者约13倍更有可能比控制并发症(表4)。年龄是并发症的重要因素;对于每个额外的一年,有1.04高或并发症(表4)。
理解的重要性COVID-19在这个模型中,一个轻轨交通应用生成的一个嵌套模型没有组变量。因为P似然比检验值小于措施,更大的模型(集团+年龄+呼吸功能录取)是首选的嵌套,从而证实COVID-19的重要性(AIC = 224.23为完整的模型嵌套一个vs AIC = 255.11)。
在CLM克服遇到的收敛问题,使用分类树,CCI_ord作为一个结果,10术前功能与之关联的(表2)不(图)。算法自动选择首先分割组变量,从而将控件从COVID-19患者(图)。VI提取分类树(视频)确认COVID-19 (VI = 100)和年龄(VI = 42.96)是最手术并发症的重要变量。
SARS-CoV-2首次发现是在武汉,中国,2019年12月,然后蔓延全球,与世界卫生组织认证大流行的3月11日,2020年。COVID-19重要数据积累,引起的疾病,从许多不同的角度(例如,流行病学,诊断和治疗)。还有有限的数据对外科病人COVID-19有积极的结果或手术后很快开发它。Aminian等17报道称,2 3例死于术后的结果发烧和平凡的选修课一般手术后肺部并发症在伊朗COVID-19爆发之初。Lei等1报道了34个病人选择性外科手术在COVID-19潜伏期4医院位于武汉从1月1日到2月5日,2020年。所有患者手术后不久出现肺炎、15(44.1%)需要进加护病房,7例(20.5%)并最终死亡。李等人1813日报道病人选择性胸手术死亡率为38.5%。
在本系列中,患者治疗不同的细分专业(神经外科、骨科、通用、胸和血管手术)在一个医院,Spedali Civili,位于布雷西亚,在意大利伦巴第,该地区最受COVID-19。小程序和妇科手术被排除在外。在这些严格的标准,41名患者识别和包括在这项研究中。他们与1:2比例的年龄,性别,并发症包括在美国外科医生学院国家外科质量改进计划手术风险计算器,5,6临床脆弱量表得分,7,8类型的病理和手术(表1和表2)。在基线匹配是令人满意的,唯一的区别是严格与COVID-19有关,造成败血症和/或呼吸衰竭3例术前期间需要插管(表1)。在入院,患者的呼吸功能更糟糕COVID-19 (表2)。
在常规术前测试期间,c反应蛋白和纤维蛋白原与COVID-19显著相关(表2),据他人。19- - - - - -23当52手术患者队列中,在研究期间SARS-CoV-2感染筛查评估,积极发现术前胸部x线摄影(Brixia得分9,10COVID-19(患者)明显恶化表3)。
本系列的患者的死亡率COVID-19低于先前的报道17,18但仍然很高(19.5%)。这种差异可能是由于高度怀疑的心理指标,导致早期诊断的许多情况下温和的术后间质性肺炎。患者立即筛查COVID-19术后期间如果有任何暗示疾病迹象明显。手术后8个病人的积极成果,豆荚内所有收到诊断5。我们相信手术压力可能导致COVID-19可能窝藏SARS-CoV-2患者术前。在这个小的子样品,并发症仍明显高于控制和无统计差异与患者手术前COVID-19 (eAppendix 1的补充),尽管严重的并发症在后者更频繁。
患者的死亡率和并发症明显更频繁COVID-19 (表2和表4)即使不包括脓毒症患者,或呼吸机依赖手术前(eAppendix 2补充)。特别是,肺部并发症最常见,据其他人,1,17,18并导致术后急性呼吸衰竭患者6的41 COVID-19 (14.6%) (表2)。有趣的是,与COVID-19血栓性并发症也显著相关(表2)。三个4 COVID-19提出动脉血栓形成患者在豆荚1 thromboembolectomy急性下肢缺血后,只有1技术问题(部分内膜的皮瓣),这可能部分合理的并发症。最近的文章强调了可能COVID-19患者的凝血状态。24- - - - - -26
不同的模型确认COVID-19与并发症密切相关。CLM-identified集团(COVID-19 vs控制)和年龄与并发症显著相关,但模型无法估计其余变量的参数(收敛性问题)(表4)。问题是克服非参数分类树,正在越来越多地用于医学27;这个工具确认主COVID-19的重要性,强调控制和患者之间的差异SARS-CoV-2感染(图)。获得的排名第六,从分类树中提取,确定COVID-19作为主要与手术结果相关的变量(视频)。因此,COVID-19面具的重要性众所周知的手术风险因素通常被认为是在手术决策。这些数据支持建议推迟手术,只要有可能,COVID-19患者。28- - - - - -35
本研究也有一些局限性。随访期内有限(意味着(SD), 36[17]天),只有早期的结果可以调查。匹配的控制主要是历史,因为它是可能的匹配只有少数病人来自同一研究期间。理论上虽然没有明显的回顾,我们不能排除,有些病人可能死于COVID-19疫情期间的附带损害的结果。
数据收集来自不同细分专业,使用分类(Clavien-Dindo11,12和它的连续版本13,14),没有被验证的。最后,主要的限制是由一群病人很小,不允许详细的分组人口分析。然而,本研究关注COVID-19协会与手术结果,一项单中心研究的优势和严格匹配控制人口。未来的研究与更大的群组研究中需要确定的影响COVID-19在不同手术细分专业和临床场景(如败血症)。
这匹配的队列研究文档,手术死亡率和并发症COVID-19患者血压要高得多。肺和血栓性并发症显著相关。不同的模型(CLM和分类树)COVID-19与并发症相关,证明这是手术决策中要考虑的主要因素。
发表:2020年6月2日。
相应的作者:费德里科•Gheza, MD,普通外科,临床和实验科学,布雷西亚大学那里Spedali Civili 1,意大利布雷西亚,25123 (federico.gheza1@unibs.it)。
网上发表:2020年6月12日。doi:10.1001 / jamasurg.2020.2713
作者的贡献:Drs Doglietto Vezzoli有完全访问所有的数据研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。Drs Benvenuti Portolani Bonardelli,米兰,锁定,Calza, Fontanella同样导致了这项研究。
概念和设计:Doglietto、Gheza Lussardi、Domenicucci Zanin, Panciani, Maroldi, Portolani, Bonardelli,米兰,锁定,Fontanella。
数据的采集、分析或解释:Doglietto, Vezzoli、Gheza Domenicucci、Vecchiarelli Zanin,•萨拉瑟诺年青男子,卡斯泰利,拉苏洛Benvenuti,米兰,Calza。
起草的手稿:Doglietto、Vezzoli Lussardi、Domenicucci Zanin Benvenuti。
关键的修订手稿的重要知识内容:Doglietto、Vezzoli Gheza, Domenicucci、Vecchiarelli•萨拉瑟诺年青男子,Panciani,卡斯泰利,Maroldi,拉苏洛Portolani, Bonardelli,米兰,锁定,Calza Fontanella。
统计分析:Doglietto、Vezzoli Calza。
行政、技术或材料支持:Panciani Domenicucci、Zanin•萨拉瑟诺。
监督:Doglietto、Gheza Domenicucci Zanin,年青男子,Panciani,卡斯泰利,Maroldi,拉苏洛Portolani, Bonardelli,锁定,Fontanella。
利益冲突的披露:博士卡斯泰利赠款从基列在提交工作报告。没有其他信息披露报告。